肝移植

很多肝移植病友出院后，都会长期服用一种药：他克莫司（Tacrolimus）有些病友叫它：“抗排斥药”“保肝药”“救命药”其实，它确实非常重要。因为肝移植成功以后，人体免疫系统会把新肝脏当成“外来者”，产生攻击。而他克莫司的作用，就是：帮助身体“接受”新的肝脏，减少排斥反应。但同时，这种药也有一定副作用。很多病友术后出现：手抖肾功能变差血糖升高高血压腹泻都可能和它有关。今天这篇文章，就用最通俗的方式，带大家全面了解：肝移植后，他克莫司到底该怎么吃？一、为什么肝移植后必须长期吃他克莫司？很多病友会问：“我现在恢复很好，还需要一直吃吗？”答案是：绝大多数患者需要长期甚至终身服用。因为：新肝脏不是自己原来的器官免疫系统天然会排斥它如果擅自停药可能出现：急性排斥肝功能迅速恶化移植肝损伤甚至再次肝衰竭所以：他克莫司不能随便停！二、吃他克莫司最怕什么？其实就怕两个极端：太低或太高，前者导致容易排斥而后者容易中毒。所以医生经常会要求：定期抽血查“他克莫司浓度”。这非常重要。三、为什么总让你抽“谷浓度”？很多病友会发现医生总强调：“吃药前抽血。”这是因为要检查的是：“谷浓度”也就是：下一次服药前，血液里剩余药物的最低浓度。这样才能准确判断：药量够不够是否存在毒性四、最常见副作用：肾功能受损这是他克莫司最重要的问题。很多病友术后：肌酐升高尿量减少肾功能下降都可能与它有关。为什么会伤肾？因为他克莫司会导致：肾血管收缩肾脏供血减少时间长了：可能形成慢性肾损伤。出现这些情况要警惕：1.尿量明显减少2.下肢水肿3.肌酐升高4.血压升高日常如何保护肾脏？多喝水（医生限制饮水除外）避免：脱水长时间腹泻不乱吃止痛药，尤其：布洛芬双氯芬酸这些药容易加重肾损伤。不自行加减药有些病友看到肌酐升高，自己偷偷减药。这是非常危险的。因为：排斥反应有时比肾损伤更可怕。五、为什么很多病友会“手抖”？这是非常典型的副作用。很多人表现为：拿筷子发抖写字不稳手指细微震颤尤其：血药浓度高时更明显。严重时还可能出现：头痛失眠焦虑注意力下降极少数甚至：抽搐意识异常出现手抖怎么办？轻度：先不要紧张，及时复查：Tac浓度电解质即可。明显加重：要尽快联系移植医生。有时需要：调整剂量更换方案六、为什么移植后容易血糖高？很多病友术后发现：“以前没有糖尿病，现在怎么血糖高了？”这也可能和他克莫司有关。因为它会影响：胰岛功能胰岛素分泌导致：移植后糖尿病常见表现：口渴多尿体重下降空腹血糖升高日常注意：少喝甜饮料少吃精制糖控制体重必要时需要：降糖药胰岛素七、腹泻为什么特别危险？很多病友不知道：腹泻会影响他克莫司吸收。导致：血药浓度忽高忽低严重时：甚至可能中毒。所以如果出现：持续腹泻一天多次水样便一定要：尽快联系移植团队，不要自己扛。八、吃他克莫司后最怕感染因为免疫系统被压制，所以：普通人轻微感染，在移植患者身上可能发展很快。常见感染：肺部感染尿路感染CMV病毒感染真菌感染特别提醒，移植患者感染时：有时不一定高烧，哪怕只是：低热乏力食欲差也要提高警惕。九、这些食物千万要注意西柚（葡萄柚）是最经典“危险食物”。因为它会：明显升高他克莫司浓度。增加中毒风险。另外：很多中药、保健品也可能影响药物代谢。所以不要轻易吃偏方，不要自行服中药。十、肝移植后，最重要的是“规律”很多长期生存十几年、二十几年的病友，真正做对的其实就三件事：1.按时吃药，固定时间。早9点晚9点不要漏服。2.定期复查包括：肝功能肾功能Tac浓度血糖血压3.有问题及时联系医生不要：自己停药自己减量听信偏方最后想告诉所有肝移植病友：肝移植不是结束，而是新生活的开始。规范用药的人，往往能长期稳定生活很多年。希望每位病友：肝功能稳定少排斥少感染平安长期生存本文仅作科普参考，不能替代医生面诊。具体用药剂量、血药浓度目标和复查频率，请以所在移植中心医生的建议为准。

肝脏是人体内再生能力最旺盛最强大的器官之一，这也是为什么我们可以进行亲体肝移植手术。维护良好的移植肝随着人体的生长会不断地利用强大的再生能力适应日益增长的生理需要。同样的，做供体手术的爸爸/妈妈的肝脏也会逐渐生长。当然长出来的肝脏跟原来的形状会不太一样，但是这部分的功能是完全正常的

很多肝移植术前病人最担心的可能就是换肝后排异问题了，对这一问题的错误理解会影响患者的最终决策。从1963年第一例肝移植以来，经过半个多世纪的发展，目前肝移植从技术到抗排异治疗都已非常成熟，正是新的抗排异药物的不断出现，使得肝移植成功跨过了免疫屏障，使排异问题已经不是一个需要特别关注的问题。患者仅需要像治疗高血压一样规律服用药物，而且随着移植术后时间的延长，服用的抗排异药物也会逐渐减少，甚至部分患者可以完全停药。肝移植术后常见的排异可大致分为早期的急性排异和晚期的慢性排异，在有经验的肝移植中心，急性排异现在发生率已经很低，而且由于肝脏的再生能力很强，多数急性排异都能完全逆转，对患者的长期生存不构成威胁。慢性排异发生率更低，其病因相对更加复杂，如长期免疫抑制不足，胆道并发症影响等，而且发生时间会更迟，可能是术后十年甚至20年以后的事情。因此，因病情需要肝移植治疗的终末期肝病，对排异问题不必过于担心，只要在医生指导下规范治疗，并不会构成较大威胁。分享一例最近遇到的急性排异的治疗。患者中年男性，体重300斤，因肝硬化合并肝癌术后可疑复发行肝移植手术，手术顺利，术后抗排异方案采取了：无激素方案+单抗诱导+FK+MMF的对联方案，术后约第六天FK浓度升到8左右，但第七天突然胆红素反跳，从60左右升到了160，第二天升到了240，但转氨酶在持续下降，该患者由于病情转变发生在周末就未行肝穿刺明确，凭经验第二天给予了激素冲击治疗，500mg甲强龙连续冲击两天，胆红素下降到100左右，效果显著，激素递减后患者顺利出院。

所有的小儿患者，如果化验指标提示肝功能失代偿，均应进入肝移植术前评估程序，如果出现以下情况一项或者多项时，应列入肝移植等待名单。1.难治性胆汁淤积。2.门静脉高压合并或者不合并曲张静脉破裂出血。3.反复发作反流性胆管炎。4.合成功能障碍（凝血机制障碍，低蛋白血症，低胆固醇血症）。5.生长发育缓慢和营养不良。6.顽固性腹水。7.肝性脑病。8.生活质量较差，如上学困难，顽固性瘙痒。9.代谢缺陷，可以通过肝脏移植纠正和/或预防不可逆的中枢神经系统损伤。10.肝病虽稳定，但发生威胁生命的并发症，如肝肺综合征。

不一定，不是所有患者都适合进行肝移植手术。肝移植是尿素循环障碍的重要治疗手段，移植后患者不再需要饮食管理和降氨药物治疗。但对于药物控制较好、饮食不需要严格控制者，不建议肝移植。那么，那些患者是需要肝移植呢？（1）规范治疗下（营养、药物治疗下）未达到预期治疗目标、生活质量差，无严重神经损伤的患者，应尽量在代谢状态稳定下进行肝移植。（2）对于考虑进行肝移植患者，应在>3月龄且体重超过5kg时，尽早在1岁以内进行肝移植对患者更为有利。但值得注意的是，肝移植不能逆转已发生的神经系统损伤，且肝移植围手术期期间，术前禁食、全麻手术等可能会诱发尿素循环障碍急性发作，需进行围手术期管理。目前发现尿素循环障碍患者肝移植后生存率更高，亲属活体肝和已故捐献者肝均可作为肝源。但有症状的OTCD杂合子不能作为活体肝移植供体。因此，是否进行肝移植需要个体化的决策过程。

介入治疗联合靶向抗癌药可以使超标准的晚期肝癌降期后再换肝。在这里分享一个病例5年前，陈先生突然出现上腹痛，去医院检查发现肝脏上长了一个12cm的较大肝癌，旁边还有几个小肿瘤，同时肿瘤还侵犯了肝脏大血管，被诊断为肝癌晚期（CNLCⅢa）。陈先生这种情况自然生存期通常只有3~5个月。陈先生这种情况超出了肝移植的手术标准。医生评估陈先生的病情后，建议他接受介入治疗和靶向抗癌药治疗。陈先生担心靶向抗癌药的副作用，先接受了2次介入治疗，肿瘤大面积坏死。2个月后复查发现肿瘤有进展，再次做介入治疗，并开始服用靶向抗癌药。1个月后复查CT发现肝肿瘤无明显活性。医生评估后建议陈先换肝。陈先生接受了肝移植手术，术后顺利康复。至今，接受手术已5年多，陈先生未出现肝肿瘤复发，肝功能正常，工作生活如常。陈先生感激医生给了他第二次生命。得了晚期肝癌不要放弃，介入治疗联合靶向药可能使晚期肝癌降期，从而接受肝移植。

肝脏是可再生的器官，但总有人做了肝脏部分切除后不能存活，这主要取决于以下两点：第一，肝脏切除的范围：完全正常的肝脏可耐受70%的肝切除，极限情况下甚至耐受80%的切除，残余的肝脏可以在3-6个月内长到接近原来的大小。但这有个前提，流入流出残留肝脏的血管胆管保留完好。而且，新的肝脏并非跟原来一模一样，比如切了右半肝，右半肝不可能再生长出来，而是左边的肝脏会增大，增大到接近整个肝脏大小。第二，肝硬化的严重程度：肝硬化越严重，能耐受的切除范围越小。这个很好理解，肝硬化严重者，不切都不够用的，已经在悬崖边缘，切很小一部分都会跌落悬崖，一命呜呼。因为肝硬化都是整个肝脏病变，而不会某一部分硬化，剩下的完好如初，因此，切哪里没有差别。不过，肝硬化有多严重？切除多少肝脏安全？现在都能进行精确的评估。因此，切除可耐受的部分肝脏，如果没有特殊原因，都能长期存活。当然，有人因为其它原因比如出血，没能度过恢复期。更多的人因为肿瘤复发死亡等，但都不是因为切除了肝脏导致的。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。