肝癌介入

肝动脉灌注化疗（HAIC）在肝脏恶性肿瘤的临床应用肝动脉灌注化疗(HAIC)定义为采用介入插管法经皮穿刺股动脉或桡动脉，引入导丝插入导管，肝动脉造影后超选至靶动脉，通过肝动脉留置导管将化疗药物长时间、稳定地泵入肝脏及肿瘤组织的一种治疗方法。区别于TACE的精准超选择栓塞，HAIC通过留置导管长时间灌注化疗药物为主。近年来，HAIC治疗在肝癌领域进入快速发展阶段，其临床推广应用不断被探索。HAIC最早由日本提出，已在日本、韩国等多个亚洲国家开展30余年，常用以顺铂为基础的方案。而在中国，以奥沙利铂为基础的FOLFOX方案目前被证明是最有效的方案。HAIC的作用机制：•HAIC经动脉直接给药，化疗药物在病灶周围的浓度是静脉化疗的10-30倍，显著提高了对肿瘤的杀伤力；•HAIC治疗模式下，动脉内直接灌注药物，提高了肝脏首过效应，使肝内的局部血药浓度稳定地维持在较高水平；•局部动脉给药，进入体循环的化疗药物少，不良反应较全身化疗轻微，对人体的免疫功能损害轻；HAIC治疗HCC的选择人群：HAIC治疗非HCC的选择人群：总而言之，HAIC在晚期HCC治疗中循证医学证据充分，以奥沙利铂为基础的FOLFOX-HAIC治疗可作为晚期肝癌一线治疗推荐，也可作为其他治疗方式无效或失败的补救治疗手段。HAIC在转移性及其他非HCC肝脏恶性肿瘤方面，HAIC目前尚未被指南推荐为一线治疗手段，缺乏大规模随机对照的Ⅲ期临床研究，可作为标准治疗失败后的一种补充治疗选择。

患者男性，45岁，2022年1月，发现右肝巨大肿瘤并肝内子灶，肝门部淋巴结可疑转移，外科评估手术难度风险大，暂不建议外科手术，遂先行介入治疗。下图是术前CT。造影见肿瘤巨大但是染色并不明显，考虑碘油难以满意沉积，故选择100-300um载药微球栓塞治疗，右图是栓塞后再次造影未见肿瘤血管染色。术后CT肿瘤基本坏死，AFP从673下降到70，我们对子灶先做根治性消融治疗，一月后对大肿瘤也做了一次微波消融治疗，由于肿瘤和肠道粘连，未追求完全消融，患者同时联合靶向及免疫治疗，也同时采取中药治疗。消融后复查AFP37，肿瘤明显缩小，外科再次评估，认为有手术指征，22年5月在宝安中心医院肝胆外科行行肝癌切除术，术后病理提示肝细胞癌并肝十二指肠韧带淋巴结转移。这个案例我们没有采取当时主流HAIC的方案，因为HAIC需要多次长时间灌注化疗药，对肝功能及全身的影响较大，而是采取1次微球栓塞、2次微波消融联合靶免实现快速转化，避免多次HAIC引起的肝功能及全身的损伤。术后患者密切随诊并行TACE治疗，2022年11月发现右肝肿瘤复发，行TACE加微波消融术，术后病灶局部完全灭活。右肝复发肿瘤消融治疗后完全灭活。2023年2月发现胸部转移灶，紧贴升主动脉，考虑消融治疗风险较大，行粒子植入治疗，粒子植入术后多次复诊，局部肿瘤完全灭活。主动脉弓旁肿瘤。粒子准确释放在肿瘤内，主动脉无损伤，多次随访局部肿瘤完全灭活。2023年8月肝内肿瘤再次复发，行TACE治疗，但无碘油沉积，遂行微波消融治疗。术后病灶完全灭活。右肝膈顶部复发肿瘤消融后，多次随诊肿瘤无复发，术后无气胸及胸腔积液。2023年10月发现腹膜后淋巴结及肝门区肿瘤复发，行TACE治疗，效果不理想。腹膜后及第一肝门处肿瘤复发，患者出现疼痛及纳差消瘦。行介入治疗但效果不满意。2023年10月，2023年12月，2024年1月行粒子植入治疗，两个位置穿刺难度均非常大，小心翼翼，克服各种困难，终于把粒子释放在满意的位置。腹膜后肿瘤分别采取前入路及后入路两次释放粒子才达到满意效果，肝门肿瘤紧靠小肠，采取侧方入路进针释放粒子，最后两个部分粒子均比较准确释放，没有发生棘手并发症。术后多次随诊，肿瘤均控制良好，但是患者身体逐渐衰弱，纳差消瘦乏力。2024年6月开始患者出现胸腔反复积液，肺部感染，后来出现咯胆汁，右肝脓肿，多家医院保守治疗效果不佳，2024年8月行右肝脓肿置管引流。患者出现胆汁支气管瘘行置管引流减轻症状。2024年9月行ERCP植入胆道支架减轻胆汁支气管瘘。2024年11月，患者因全身衰竭去世。点评：患者2022年1月发病，2024年11月去世，总生存34个月，对于一个IIIB期肝癌患者而言，总体生存期算基本满意。这个患者累计住院二十余次，虽然每次治疗都采用相对便宜的器械，但是医疗总费用其实还是比较高昂。患者后面半年身体虚弱，且反复胸腔积液，肺部感染及支气管胆汁瘘导致生活质量较差，这是有点令人遗憾的地方。这个患者不但采取了手术治疗，还做了多次介入治疗，四次粒子植入，四次微波消融治疗，也联合了靶向和免疫治疗，整个治疗过程也有中医治疗保驾护航，是一个综合了各种手段治疗的案例。一个医生即使技术手段达到极高的水平，就算每次手术都做到尽善尽美，依然无法让每个癌症患者都一直长期生存，总会面临我们的技术无能为力的一天，作为患者更加要能接受这个结局，根据自己的实际情况选择自己能接受的治疗方案，尽量避免最后阶段的无效医疗。

患者男性60岁，发现肝占位一个月，多家医院求诊决定放弃外科手术治疗，从某市到深圳找我们治疗。术前CT右肝膈顶强化结节考虑原发性肝癌。患者肝功能A级，有外科手术指征，和患者反复沟通后患者拒绝外科手术治疗，遂行TACE术。tace术后病灶区域可见碘油沉积。Tace术后在CT引导下行肝癌微波消融治疗，可见微波消融针准确穿刺病灶，并进行消融治疗。术后多次复查可见病灶完全灭活，继续密切随诊。点评：此病灶常规一般可选择外科手术治疗，但是由于患者对手术风险有顾虑，拒绝外科手术治疗。其实对于各种肝癌介入栓塞联合消融也是很好的选择。此病灶较大，且位于膈顶部，消融治疗存在一定难度，需要选择经验丰富的医疗单位治疗，患者多方咨询后决定找我们治疗，我们每个步骤充分准备，细心操作，最后取得满意疗效。随着更多医生掌握疑难病灶的消融技术，可能未来会有更多患者选择这个治疗模式。

肝癌是全球第六大诊断癌症和第三大癌症相关死亡原因。亚洲占新增确诊病例的近72.5%，死亡病例的72.4%。2020年，中国有超过41万人新患肝癌，有超过39万人死于肝癌，死亡人数直逼新发病人数。同时，这也意味着，每11位新确诊癌症的人中有1位患肝癌，几乎每8个因癌症死亡的病人中就有1个死于肝癌。肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）通常占所有肝癌病例的近85%。HCC的预后仍然令人沮丧，最长5年生存率估计为18%，因此在全球范围内造成了沉重的健康负担。对于肝癌患者而言，延长生存时间和提高生存质量是迫在眉睫的问题。作为介入放射学的支柱技术，经肝动脉化疗栓塞（TACE）在HCC的治疗中发挥着重要作用。TACE理论基础肝脏有双重血供，肝动脉占20%-25%，门静脉占75%-80%,而肝细胞肝癌的血供95%以上来自动脉。因而栓塞肿瘤供血动脉能使肝癌缺血坏死，而正常肝组织损伤小；同理，经肝动脉灌注化疗药比静脉化疗更有效。这就是TACE治疗HCC的理论基础。TACE是通过导管选择性对肿瘤灌注高浓度细胞毒性药物，同时对肿瘤动脉栓塞，以增加肿瘤的缺血坏死程度。对于≤3cm的单结节、无血管侵犯的HCC患者，TACE术后的5年总生存率与肝切除和射频消融相同。对于早期或晚期肝癌以及术后复发的肝癌，TACE同样安全有效。精细TACE：依据患者具体情况确立合理的治疗目标，不仅是术中精细操作，还包括全面的术前评估和术前准备，积极谨慎的术后处理以及全病程密切随访，做到全程管理。M-TACE是以三段式栓塞理论为基础的TACE，包含microsphere-TACE与mixedembolization含义。先予适量碘化油乳剂行超末梢栓塞，再以小粒径微球为主要栓塞材料行远端末梢动脉栓塞，最后再辅以较大粒径颗粒栓塞近端动脉，做到不同级别（肿瘤组织、门静脉分支、微动脉侧支、肿瘤供血动脉）及不同管径肿瘤供血动脉多层次全程栓塞，以提高TACE疗效。

佑安介入科 尊敬的患者及家属您好。我是本次为您进行手术的医生靖医生。为了术后患者术后能更好的康复。请仔细阅读。第一：肝动脉栓塞术后（也就是佑安介入科常说的介入术后）常规使用压迫止血器，压迫6小时。具体因患者的肝功能不同，凝血功能有所区别。第二：压迫过程可能比较疼，如果能够忍受建议继续当前压迫。若果疼痛难忍或者，压迫那条腿出现皮肤发红、发紫及时找医生适度松解压迫止血器。压迫止血器拆除后，建议不要立即下地。建议观察15-30分钟，没有问题再下地。第三：如果您的手术时间比较晚（下午或晚上），同时本身的肝内结节或肿瘤比较小，您可以吃早饭，或者午饭。如果您太饿，一定要补充能量必要时输液。避免术中低血糖。第四：对肿瘤或者结节栓塞术后，如果肿瘤或者结节比较大，栓塞后发热情况很常见。但是如果发热之前，无全身寒颤，发冷的感觉。一般不可怕，一般是肿瘤坏死导致。若出现寒颤，发冷，之后继而出现高热，一定警惕肿瘤感染，必要时复查CT或者我科会诊。第五：建议肿瘤患者术后2-5天内复查腹部平扫CT，既可以明确病灶，也可以为后期消融提供参考。第六：肝脏肿瘤非常容复发，目前文献报道根治术后的5年复发率可达70-75%左右。所以术后一定要定期复查，规律复查。如果条件允许，建议我院定期复查，进行全程化管理。第七：介入手术或者消融过程需要患者的呼吸配合，术中需要患者憋住气时，一定要憋住，这样方便术中更好更清楚的辨识病灶。以上仅代表个人观点，如有病情变化，请及时和主管医师沟通

肝转移是结直肠癌最常见转移部位，50%病人为“可根治转移性肠癌”，通过局部治疗可实现肿瘤一定时间内的完全治愈（NED状态）和长期生存；另外50%病人为“不可根治转移性肠癌”，以全身治疗为主，整体预后差别很大。如何让50%不可根治的病人转化为50%可根治的病人是肠癌肝转移治疗重要目标。今天就和大家一起看下张阿姨的治疗过程：肠癌肝转移：如何从不能根治的50%成为可根治的50%，并成功根治治愈，无瘤健康生活5年。张阿姨2019年确诊肠癌肝转移，肝内多发转移，最大10公分，属于50%“非根治转移性肠癌”。记得很清楚第一次来门诊，我也觉得治疗棘手：不能直接根治，后续有没有机会根治也不确定。治疗目标很明确：转化成可以根治。评估下来：肝转移虽然大，但动脉血供很好，可以先接受介入（TACE+HAIC），争取肝转移快速缩小再争取完全根治性消融机会。和家属沟通后采纳这一治疗方案。2次介入后复查CT肿瘤就从10公分缩小到7公分，效果明显，第3次介入后复查CT：肝转移缩小一半，只有5公分，效果很好，为根治性消融争取到机会。2020年4月接受肝转移微波消融术，术后1个月复查磁共振，肝转移病灶完全没有活性，完全灭活。消融术后到现在4年时间里，间断口服化疗、中药调理，治疗反应轻，经常打打麻将出去旅游，生活质量很好。定期复查，一直都很稳定，2024年4月，消融后整整4年复查结肠癌和肝转移瘤依然完全消灭，继续维持无瘤治愈状态。不能根治肠癌肝转移治疗目标：转化为可根治状态；治疗策略：借助介入栓塞、化疗、靶向治疗等多种治疗方法，争取转化为可根治状态，再接受手术、消融等根治性治疗。就像张阿姨的成功治疗过程：首先切除结肠原发病灶，巨块肝转移灶先介入栓塞缩小后争取到根治性治疗机会，再接消融手术，实现肝转移根治性治疗，最终实现了肠癌肝转移的根治。花永强复旦大学附属肿瘤医院微创治疗中心/中西医结合治疗中心主任医师擅长：胰腺癌/肝癌/胆囊癌和转移性肝癌(肠癌/胃癌肝转移)等消化系统肿瘤微创精准/中西医整合诊疗，精专于穿刺活检（肝穿刺/胰腺穿刺）/消融（射频/微波/冷冻/海扶刀）/血管介入（HAIC/TACE/TAI）微创局部治疗，年手术量1500台以上，同时结合靶向/免疫/化疗/中医药等全身治疗及新药临床研究，以“立争根治，保证延长生存期，提高生活质量”为治疗目标。师从全国/上海市名中医刘鲁明教授，刘鲁明名中医工作室主要成员。专家门诊：徐汇院区（每周三上午，门诊楼6楼615诊室）浦东院区（每周二上午，门诊楼3楼G205诊室）

   原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，严重地威胁人民的生命和健康。伴随介入治疗在临床中取得的长足进步与发展，中国约61.9%的肝癌患者接受过介入治疗，有关肝癌介入科普的传递至关重要。    2022年3月，在中国科学院院士、中国医师协会介入医师分会会长滕皋军教授的带领下，中国肝癌介入MDT联盟正式启动“健康中国2030”肝癌介入科普行动。目前，项目组在大力推动《肝癌介入微创患者治疗手册》的制定，全方位指导患者的介入术后自我管理、协助介入科医生的患者管理工作。为了使《肝癌介入微创患者治疗手册》成为一本科学、实用的患者手册，项目组收集了关于肝癌介入术后患者常关心的问题，整理成为手册大纲，并以图文结合的形式呈现专业、科学的知识。    “小肝人”本期感言：特别感谢朱海东老师和李枫老师为7种“武器”的命名配图一起出谋划策，希望大家可以喜欢介入武侠风哟～