宫颈锥切术

一位宫颈冷刀锥切术后的病人带着病理组织学检查报告来咨询，问“切缘阳性”是怎么回事？该怎么办？患者43岁，无再生育要求，病理组织学检查报告描述：“内口切缘查见高级别鳞状上皮内瘤变”。这个描述意味着切缘5毫米内查见了病灶，虽然不完全等同于有残留病灶，但提示存在残留病灶的可能性较大，即有可能存在病灶残留。所以，就有必要解除这种风险，方法有二，一是切除子宫，二是再次锥切术。目的是将可能存留的病灶进一步切除。对于年轻、有生育要求的患者，应该怎么办呢？可以选择观察，因为，毕竟不等同于存在病灶残留，所以，可以于三个月后复查HPV和TCT，如果全部阴性，那就可以继续观察；如果TCT阴性，HPV阳性，也可以治疗观察；如果TCT阳性，无论HPV结果如何，都需要进一步做阴道镜检查和活检。依据阴道镜检查和活检结果选择合适的治疗方案。尽管这位咨询者，已经没有再生育要求，但对于切除子宫还是难以接受。是不是可以采取相对保守的方法呢？比如再次锥切术，甚至观察随诊呢？当然，也不是完全不可以。但是，要清楚其缺点和不足，且能够承受其风险时，完全可以选择相对保守的方案。如，再次锥切术，术中膀胱、直肠、输尿管损伤的风险，相对于子宫切除术还要高，另外，术后宫颈管粘连、狭窄的可能性，比前次锥切术要大。第三，依旧有病灶残留的可能性（或者说切缘依旧阳性）。再如，观察随诊，尽管从高级别上皮内瘤变到癌变，还有一个过程，但是，残留病灶究竟是何种程度的病变并不清楚，所以，就是一种冒险，尽管这种风险并不大。作为年轻、有生育要求的患者，为了满足生育愿望，冒一定的风险是值得的。可见，如果患者认为是值得的，那就可以选择相对保守的方案。

1.什么是宫颈锥切术宫颈锥切术，也就是LEEP（loopelectrosurgicalexcisionprocedure）术，译作子宫颈电圈环切术，是采用低电压、高电流、环型细小金属切除宫颈病变一种微创手术。手术时间约10~20分钟，采用静脉麻醉完成。2.宫颈锥切术的指征：a.组织学活检提示高度病变（CIN2~CIN3）。b.组织学提示低度病变但病变持续1年以上，或者阴道检查不满意（就是宫颈表面是光滑的，病变都藏在宫颈管内）。c.细胞学提示高度病变，但阴道镜检查不满意。d.怀疑或不能除外宫颈浸润癌。3.宫颈锥切的手术原则：a.尽可能一次性完整切除转化区。b.根据病灶的大小和病变的深度来决定切除的宽度和深度。4.宫颈锥切的术前注意事项：a.手术时间选择在月经干净后3-7天内，这样离下次月经时间最长。b.排除手术禁忌症，进行麻醉风险评估。c.术前检查:白带常规、血常规、凝血功能、血液播散的相关传染病检查、胸片和心电图等。5.术后注意事项：a.如有阴道塞纱，24h取出。b.禁止盆浴和性生活3个月。c避免重体力劳动及剧烈运动。d.术后1周门诊消毒和观察宫颈伤口。e.遵医嘱定期做宫颈癌筛查，必要时阴道镜评估。6.宫颈锥切与生育：a.宫颈再生是存在的。对于有生育要求的妇女，建议宫颈冷刀锥切术后9个月再计划妊娠，以降低因宫颈再生不足导致的流产、早产风险。

牟文迪刘玉珍潍坊市人民医院宫颈疾病诊疗中心随着近年来宫颈癌筛查的普及和社会关注度的提高，你有没有听到过这样的话？“你这个病需要做个宫颈锥切。”“你这个情况可以做宫颈LEEP。”“根据你的情况，适合做冷刀锥切。”许多姐妹难免陷入迷茫或恐慌“医生这是个什么手术，是个大手术吗？”“医生我是不是病得很重？”“医生我还打算要孩子，必须要做吗？会对生育有影响吗？”到底什么是宫颈锥切术？冷刀和LEEP又是什么？什么情况需要做宫颈锥切？锥切术有哪些并发症呢？不要着急，这次我们来给大家好好说说宫颈锥切术那些事儿。宫颈锥切术是切除部分子宫颈的一种手术，因为切除的组织形状呈圆锥形，所以被称为宫颈锥切术，当然根据每个人情况不同，切除的深度和范围有所差异。这种手术一方面用于切除病变进行治疗，另一方面切下来的组织可以进行病理检查，进一步明确宫颈病变程度。宫颈锥切术包括许多种，其中我们最常用到的两种术式就是冷刀锥切术（CKC）和宫颈环形电切术（LEEP），两种方式各有优缺点。宫颈冷刀锥切（CKC）优点：手术设备要求简单，手术范围选择更灵活，手术刀可一次性切除足够的、完整的宫颈用于组织病理检查，切除标本边缘不影响组织病理学诊断。缺点：一般需要住院手术，术中、术后出血多，易感染，术后并发症多。宫颈环形电切术（LEEP）LEEP简单来讲是用环形金属丝对宫颈进行快速电切割，操作简便且并发症少，是目前应用最广泛的子宫颈锥切方法。优点：操作简单、手术时间短、止血迅速、术中出血量少，切除的范围及深度更精确，无需住院，术后并发症少。缺点：由于电热效应，可能影响送检标本切缘的病理学诊断。02如何选择LEEP还是冷刀锥切？医生会根据每个人的情况进行个体化精准治疗，考虑的内容主要包括病变位置、病变范围、有无生育要求等，一般术前需要行阴道镜检查评估病灶情况，最终决定选用哪种术式，决定切除的范围和深度等。03什么情况下需要做宫颈锥切呢？宫颈锥切术主要有两个作用，一是治疗，二是进一步明确诊断，什么情况下需要做宫颈锥切呢？比如说：1.宫颈高级别病变（即CINII级、III级）。2.病理提示微灶浸润癌(Ia1期宫颈癌)或宫颈原位腺癌，需要保留生育功能。3.宫颈病变锥切治疗后病变持续存在、残留或复发。4.TCT结果与阴道镜活检结果不一致，比如多次TCT为ASC-H、HSIL、AGC等，而活检结果为CINI或阴性，为了防止有严重的病变漏诊，可以行诊断性锥切。 5.宫颈低级别病变（CINI）持续存在，在考虑个人意愿以及是否有高危因素的情况下，可以行诊断性锥切。6.阴道镜检查或活检病理怀疑早期浸润癌或宫颈原位腺癌，为了明确病变深度及广度，通过宫颈锥切进一步确定癌症分期，选择相对应的手术范围，避免造成手术范围不足。      以上只是向大家介绍一些常见情况，而针对特殊人群、特殊情况需要具体问题具体分析。如果大家觉得太复杂了看不懂，没关系，专业问题交给专业人士判断，建议大家一定要到正规医疗机构就诊，听取专业医生的建议，千万不要病急乱投医，以免上当受骗！04宫颈锥切术并发症1.出血：创面脱痂出血，常出现在术后2-3周。少量流血不需处理，如出血大于月经量，及时就医。2.感染：锥切术后如果出现发热，下腹痛，阴道分泌物异常等，有感染可能，应及时就诊。3.脏器损伤：膀胱、直肠损伤等。4.宫颈粘连或狭窄：术后发生经期延长、月经淋漓不尽、闭经、周期性下腹痛时，应警惕宫颈狭窄、粘连可能。5.宫颈机能不全：常表现为中期妊娠自然流产史或早产史。6.宫颈子宫内膜异位症：常表现为经前及经后阴道内少量咖啡色分泌物或阴道流血淋漓不尽、痛经等。请注意！！不是所有宫颈锥切术都会发生上述情况，有的并发症只是小概率事件。因此，精准的术前定位和评估，术后遵医嘱按时复查、及时治疗非常重要，能有效减少上述情况的发生，使大家得到一个好的治疗效果。05做完宫颈锥切术就万事大吉？相较普通人群，这类患者有更高的风险罹患宫颈癌，手术后的定期随访是非常重要的。通过随访，把宫颈癌扼杀在摇篮中！

随着宫颈癌筛查逐步普及，越来越多的宫颈癌前病变患者被及时发现，宫颈锥切手术是治疗宫颈癌前病变的主要手段，那么，宫颈锥切手术后将来怀孕是否会发生宫颈机能不全而流产呢？一定要做宫颈环扎手术吗？请看郭瑞霞教授录制的短视频

该文章内容来源于《中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的关于子宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）选择性应用全子宫切除术治疗的2022年版专家共识》，权威性毋庸置疑。HSIL是子宫颈癌的癌前病变，尽管全子宫切除术以前曾是主要治疗手段，但现在已被子宫颈切除性治疗替代，尤其是冷刀锥切术和LEEP。对于无生育要求的CIN3患者，过去常推荐全子宫切除术，但现推荐子宫颈锥切术为首选。子宫颈锥切术因其较小的侵袭性和双重作用（诊断和治疗）而占据主导地位。然而，对于绝经后子宫颈明显萎缩，锥切操作难以实施的情况，全子宫切除术可以作为备选方案。共识强调在实施全子宫切除术前需严格评估和控制指征，并充分告知患者和家属手术风险。1、子宫颈HSIL初始治疗选择全子宫切除术的适应证对于子宫颈HSIL，首选子宫颈锥切术而非全子宫切除术。绝经后子宫颈明显萎缩，锥切操作困难的情况下，可考虑全子宫切除术。2、子宫颈HSIL锥切术后补充全子宫切除术的适应证组织学证实的HSIL残留或复发且锥切难以实施时适用。内切缘阳性，年龄≥50岁或已绝经且再次锥切困难时考虑全子宫切除术。若合并其他具有全子宫切除指征的妇科良性疾病。其他特殊情况下，如免疫功能下降或抑制，随访困难且无生育需求。3、子宫颈HSIL全子宫切除术后的随访全子宫切除术后仍需随访阴道病变，以检测VaIN或阴道癌。首次随访应在术后6个月，之后根据HPV检测结果制定后续随访计划。

当发生宫颈癌前病变，主要的治疗办法是宫颈锥切，这包括宫颈冷刀锥切和利普刀（电环切除术LEEP），手术后都会有一个病理检查评估，假如不是癌症，切缘阴性，那以后定期随访就好了。但是有些时候会出现切缘阳性，也就是切缘的部位有病变存在，这提示手术不是那么满意，也许有病灶残留的可能，但切缘阳性的病理级别和阳性部位会影响预后，比如切缘阳性为CIN3，就可能考虑需要再次手术，而CIN1可能可以通过随访监测，还有切缘阳性的部位也影响预后结局，所以医生会根据切缘阳性的不同情况给予不同处理，假如需要再次手术，也建议在手术后2-3个月再次评估阴道镜后再施以手术，手术的方式也是要谨慎考虑选择。至于为什么会发生切缘阳性，这跟宫颈病变的范围大小、宫颈病变的部位、宫颈病变的程度等有关，所以国际上的手术质控要求宫颈切除术后切缘达到80%就是一个合格的医生了，也就是说难以达到100%，因为有太多的不确定因素，所以手术后还需要继续随访观察。

最近有很多宫颈病变的姐妹咨询我做完锥切手术后的一些问题。比如随访的时间是多久？病毒阳性怎么办？切缘阳性怎么办？随访过程中宫颈病变复发怎么办？等等一些问题，很多姐妹非常焦虑，在此我将一一作答。锥切术后随访时间间隔及检查的项目：对于宫颈高级别鳞状上皮内病变（CIN2、CIN3）的患者，建议锥切术后6个月进行随访，检查的内容为TCT+HPV；若两项都是阴性，可间隔12个月复查；连续3次阴性者可进入正常人群筛查，持续随访25年。术后复查高危病毒阳性怎么办？对于术后复查TCT或HPV阳性者，建议做阴道镜评估，尤其是大于50岁女性。宫颈高级别上皮内病变患者术后5年的复发风险达8%-16%，患宫颈癌的风险是普通人群的2-5倍，所以的定期随访是必要的。病毒的持续感染会增加术后复发的风险，但只要定期随访，出现病变及时处理，则一般不会发展成宫颈癌。对于切缘阳性，有外切缘阳性、内切缘阳性及基底部阳性，根据不同的年龄及高危因素则需要不同的处理，一般出院建议随访的人群则不需要太紧张，切缘阳性不代表一定有病灶残留。但对于绝经后、内切缘及基底部阳性等高风险人群则需要及时的进一步处理，如进一步锥切或者全子宫切除等方式。