宫颈锥切术

宫颈锥切以后，大多数病人的HPV可以转阴，但是临床上部分病人HPV仍然会持续感染。据部分医院统计，锥切术后3个月左右，HPV转阴率大概只有60%，锥切术后2年，可能80%左右的病人能够转阴，但部分病人HPV会持续感染存在。比如宫颈原位癌复发等因素进行子宫全部切除，仍然部分病人会存在HPV感染。因为HPV的感染不仅会影响宫颈，还会潜伏在外阴阴道。上述部位如果存在感染，临床上还是会检测到HPV感染，以后还有可能会发生外阴和阴道病变。

作者：中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会    随着我国子宫颈癌筛查与早诊早治工作的不断推进，子宫颈癌前病变的治疗是子宫颈癌二级预防的关键节点。2014年世界卫生组织（WHO）采用新的命名标准化方案，将子宫颈上皮内瘤变（CIN1、CIN2、CIN3）更名为低级别鳞状上皮内病变（low-gradesquamousintraepitheliallesion，LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（high-gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）［1］，其中HSIL包括CIN2/3、中/重度游离鳞状上皮不典型性增生以及原位癌。大约20%的HSIL有可能在10年内进展为子宫颈浸润癌，故针对HSIL的早期诊断和规范治疗，在某种程度上能够有效预防子宫颈癌的发生。   目前，临床最常用的治疗方法是子宫颈锥切术，可选择的切除手段包括：子宫颈环形电切除术（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）、转化区大环形切除术（large-loopexcisionofthetransformationzone，LLETZ）、冷刀锥切术（coldknifeconization，CKC）、激光锥切术和针状电极锥切术等。一般LEEP和CKC是较普遍应用的2种术式［2］。子宫颈锥切术治疗后发生病变残留或复发的比例约为7%～25%［3］。HSIL治疗后发生子宫颈癌或阴道癌的风险依然高于普通女性人群［4］。由此可见，子宫颈锥切术后的随访管理尤为重要。高危型人乳头瘤病毒（high-riskhumanpapillomavirus，HR-HPV）持续性感染是子宫颈癌及其癌前病变的主要致病因素。HR-HPV检测在子宫颈癌初筛和细胞学异常分流中的作用已得到广泛认可。此外，HR-HPV检测在子宫颈锥切术后随访监测中同样非常重要［5-6］。越来越多的证据表明，子宫颈锥切术后HR-HPV持续性感染是预判病变残留或复发的独立危险因素［7-9］。目前临床上对于术后HR-HPV感染的处理决策存在诊治不足或因恐慌而过度治疗的情况，甚至因此导致不良预后或过度医源性伤害。子宫颈锥切术后HR-HPV感染的规范化管理，是当前亟待解决的问题。有鉴于此，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会组织相关领域专家，检索国内外相关文献资料，提取关键文献逐一讨论，结合国际相关指南并基于中国国情，制定本共识，旨在指导临床实践，规范子宫颈锥切术后HR-HPV阳性的规范化管理。1 子宫颈锥切术后HR-HPV感染的定义与现状关于子宫颈锥切术后HR-HPV感染的定义和分类，迄今尚无统一标准。本共识结合国际文献和临床实践经验，将其归纳为持续性HR-HPV感染（persistentHR-HPVinfection）、特定HPV亚型再次感染（HPVreinfectionorreappearanceofthesameHPVtype）和新获得HPV感染（newlydetectedHPVinfection）3种类型。持续性HR-HPV感染的发生率为8%～32.4%［10-13］，广义的持续性HR-HPV感染指治疗前和治疗后首次随访这2个连续时间点均检测到HR-HPV阳性［14］；狭义的持续性HR-HPV感染则特指治疗前和治疗后首次随访这2个连续时间点存在同一型别HR-HPV阳性［10］。特定HPV亚型再次感染，是指治疗后首次随访时HPV阴性，后续的随访过程中再次出现术前或治疗时特定的HPV亚型阳性，发生率为2.2%［11］。新获得HPV感染，即治疗后原病变相关特异性亚型已清除，随访中发现新的HPV亚型阳性，不同于治疗前或治疗中感染的亚型，子宫颈癌前病变锥切、消融治疗后随访3年新获得HPV感染的发生率为0～47%，中位发生率为0～15%［15］。子宫颈锥切术后首次随访时间推荐为术后6个月［16］。临床医生对于子宫颈锥切术后HPV持续性感染的关注颇多，原因在于持续性感染和其他类型感染对于预测子宫颈锥切术后病变残留或复发的风险有所不同。手术前后HPV同一型别持续性感染发生病变残留或复发的风险明显高于HPV其他类型感染［17］。另外，HPV16、18持续性感染的患者，病变复发或残留的比例更高［18］。目前关于新获得HPV感染或特定HPV亚型再次感染的研究甚少，大样本的深入研究，将有助于子宫颈锥切术后HPV筛查策略的制定和指导HPV疫苗在该特定人群中的应用。综上所述，子宫颈锥切术后6个月首次随访，同一型别HR-HPV未转阴称HPV持续性感染；转阴后再次复阳称特定HPV亚型再次感染；随访中发现新的HR-HPV亚型感染称新获得HPV感染，HPV持续性感染发生病变残留或复发的风险增高。2 子宫颈锥切术后HR-HPV感染的危险因素子宫颈锥切术的手术方式对术后HPV持续性感染的影响，目前尚缺乏前瞻性的循证医学报道。既往有文献报道，冷刀、LEEP和激光锥切治疗后HPV持续性感染率大约分别为18%、18%和21%［19］；术后HR-HPV持续性感染与切缘阳性［11，17］、术前HPV病毒高载量［5，11，20］和同时合并阴道和（或）外阴上皮内瘤变相关［17］；绝经患者也被认为是术后HR-HPV持续性感染的高危人群［14］；生育年龄女性HPV清除率明显增高［21］。但另有文献报道，年龄≤30岁患者冷刀锥切术后HR-HPV持续性感染率明显高于年龄＞30岁者（OR=19.02，95％CI1.86～194.3，P=0.013），推测可能与该研究中年龄≤30岁组观察对象样本量少有关［19］。还有研究则认为，子宫颈锥切术后HR-HPV持续性感染与年龄无关［5，11］；HR-HPV持续性感染与吸烟、口服避孕药、子宫颈癌前病变级别、术前HPV多重感染等因素无关［11］。子宫颈锥切术后持续性HPV感染与特定HPV亚型之间存在一定的相关性。术后6个月HPV持续性阳性与术前HPV16亚型感染相关［5］。但有研究报道，HPVα5/6组（HPV51、53、56、66）发生持续性感染的风险高于HPVα9组（HPV16、31、33、35、52、58）［11］。HSIL冷刀锥切术后HPV16发生持续性感染的比例与其他高危型相比差异无统计学意义（23%vs.17.9%，P＞0.05）［19］。上述研究均未采用HPV-DNA单个分型检测，不排除混有新获得HPV感染，尚需大样本基于HPV-DNA单个分型检测的临床研究进一步验证。特定HPV亚型再次感染不除外首次随访为假阴性结果而导致的误判。特定HPV亚型再次感染与低危型HPV、HPVα5/6组和首次随访后的性伴侣数相关，与妊娠次数、口服避孕药、多重感染、锥切时病变程度、随访时间、HPV载量、年龄、吸烟和切缘是否阳性这些因素均无关［11］。共识推荐意见：子宫颈锥切术后HPV持续性感染与切缘阳性、病毒高载量、合并阴道和（或）外阴上皮内瘤变相关（证据强度：中；推荐级别：强）。特定HPV亚型再次感染与低危型HPV、HPVα5/6组和首次随访后的性伴侣数相关（证据强度：低；推荐级别：弱）。3 子宫颈锥切术后基于HPV检测的随访方案及阳性管理子宫颈锥切术后6个月首次随访，推荐进行基于HPV的检测，即HPV检测或HPV和细胞学联合检测。有研究证实，HR-HPV检测或联合检测对于预测治疗后HSIL持续存在或复发的敏感度均明显优于单纯细胞学检查，但特异度稍低［22-23］。如果首次随访结果为阴性，则每年进行基于HPV的检测，若连续3次阴性，则每3年进行基于HPV的检测。另外，即使年龄超过65岁仍需坚持随访至少25年［16］。如果首次随访结果为阳性，建议采用阴道镜检查和适当的活检［16］。值得注意的是，HSIL锥切后首次随访，如果HPV阳性，即使细胞学未见上皮内病变或恶性细胞（NILM），其CIN3+的风险仍为5.8%，因此直接转诊阴道镜检查很必要［24］。子宫颈锥切术后切缘病理为HSIL或术中同时行残余子宫颈管搔刮显示为HSIL，如患者年龄为25岁及以上或无生育要求，可选择再次手术或观察，观察方案仍然首选术后6个月进行基于HPV的检测，也可选择术后6个月直接进行阴道镜检查和子宫颈管搔刮术［8］；如患者年龄小于25岁或有生育要求，则建议观察，并推荐采用细胞学检查，直到25岁以后推荐转为基于HPV的检测。细胞学检查的随访间隔应短于基于HPV的检测［16］。子宫颈锥切术后HR-HPV阳性管理中，阴道镜检查发挥着重要作用。检查时不仅要观察子宫颈和手术创面，更多需要关注子宫颈管和阴道壁。子宫颈锥切术后部分病例因子宫颈管狭窄，阴道镜下难以观察到完整的鳞状交界。因此，即使子宫颈表面上皮无异常征象，也应重视子宫颈管搔刮取样。另外，HPV除感染子宫颈导致子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）外，还可导致下生殖道多中心病变，如阴道上皮内瘤变（VAIN）和外阴上皮内瘤变（VIN）。近年来，VAIN的发病率呈明显上升趋势，VAIN缺乏特异性临床表现，部分区域又受到子宫颈和窥器的遮挡，不易被临床医生重视，而造成了“难以解释”的术后久治不愈的HPV感染。所以，阴道镜检查时应强调对子宫颈、阴道和外阴进行全面的评估，以期做到精准发现，及时治疗。对于子宫颈锥切术后随访HR-HPV阳性的患者，关键要明确是否有病变及病变的部位和性质，不推荐直接采用重复锥切术或子宫切除术［25］。需经充分评估，当组织学诊断为复发或持续性的HSIL时，可选择行再次子宫颈锥切术，若再次锥切术难以实施，也可考虑全子宫切除术［16］。当组织学诊断为LSIL或更轻程度而细胞学为HSIL或不典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）时，推荐首先复核细胞学、组织学及阴道镜结果，若得出修正结果，则按新的结果进行规范化处理；若结果不变，细胞学HSIL者建议行诊断性锥切术，以排除隐匿性HSIL，对于阴道镜下完整鳞柱交界和病变上界均可见且子宫颈管搔刮＜CIN2者，也可以选择密切随访，6～12个月复查基于HPV的检测和阴道镜。细胞学ASC-H者的管理没有细胞学HSIL那么积极，若阴道镜下完整鳞柱交界和病变上界均可见且子宫颈管搔刮阴性，建议密切随访而不建议行诊断性锥切术。当组织学诊断为LSIL或更轻程度而细胞学为NILM、意义不明的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）或低级别鳞状上皮内病变细胞（LSIL）时，推荐继续随访，12个月复查基于HPV的检测，随访期间应鼓励患者通过改善生活方式、调整心理健康等方法提高机体免疫力。是否进行医疗干预达到清除病毒的目的，目前是医患共同面临的困惑，基于免疫学说，通过阴道局部用药和全身用药来增强局部和全身免疫力以求达到清除HPV病毒的药物层出不穷，上述众多药物理论上似乎可行，在无明显副反应基础上，患者可以知情选择试用。但在具备大规模随机对照试验获取的循证医学证据之前，局部及全身药物治疗的价值尚不明确。新获得感染与持续性感染的自然史可能互有不同，因此需要更长时间的随访获得详实的证据。锥切术后HR-HPV持续性感染与新获得感染发生子宫颈病变的风险存有差异的证据如果获得证实，那么HPV分型检测便能鉴别出锥切术后HPV感染的不同类型，将有效提高锥切术后HPV检测预判病变残留或复发的特异度，更具临床意义［15，26］。共识推荐意见：子宫颈锥切术后首次随访建议术后6个月进行基于HPV的检测，即HPV检测或HPV和细胞学联合检测。如果HPV阳性，切忌盲目治疗，应进行阴道镜检查和适当的活检，必要时行子宫颈管搔刮术。阴道镜检查时要进行子宫颈、阴道和外阴的全面评估，依据充分评估后的组织学诊断结果进行规范化处理（证据强度：中；推荐级别：强）。4 子宫颈锥切术后HPV阳性的预防为降低子宫颈锥切术后HPV感染的发生率，推荐采取下述两方面的措施。4.1   子宫颈锥切术前全面病情评估  SIL为灶性病变，HSIL行子宫颈锥切术前，推荐先进行阴道镜评估，明确定位病变位置，指导规范子宫颈锥切术，提高手术成功率，争取完全切除病灶，减少切缘病灶残留概率，另外，在术前阴道镜评估时，医生的专注力不应仅聚焦于子宫颈本身，还要警惕阴道和外阴可能同时存在多中心的病变，以免造成治疗的不全面，导致术后HPV持续性感染。术前应结合年龄、有无生育要求、子宫颈长度、转化区类型、病变分布区域及面积等制定拟切除子宫颈组织的范围［27］。阴道镜图像在指导子宫颈锥切术中可发挥重要作用，特别是病变位于子宫颈管内或Ⅲ型转化区的病例，子宫颈锥切术要保证切除深度，及时发现早期或隐匿性子宫颈癌。子宫颈锥切术后要重视术后病理情况，特别是切缘情况，包括内口切缘、基底切缘和外切缘。共识推荐意见：充分的阴道镜评估是指导子宫颈锥切术，减少病变残留及预防术后HPV持续性感染的重要措施。完整切除子宫颈病灶的同时应合理处理阴道、外阴并存的多中心病灶（证据强度：中；推荐级别：强）。4.2   子宫颈锥切术后接种HPV疫苗  HPV自然感染所产生的抗体不足以预防相同型别HPV再次感染［28］。HSIL子宫颈锥切术后，HPV疫苗对既往疫苗型别HPV再感染的女性和新获得疫苗型别HPV感染的女性均具有显著保护效力。2013年韩国的一项回顾性研究中，737例20～45岁LEEP术后女性，接种疫苗者与未接种者相比，可显著降低HPV16/18相关HSIL病变风险［29］。2018年意大利的一项前瞻性随机对照研究显示，23～44岁有SIL治疗史的女性，接种四价疫苗与未接种者相比，可显著降低复发风险（P＜0.05）［30］。共识推荐意见：推荐适龄女性子宫颈锥切术后接种HPV疫苗（证据强度：中；推荐级别：强）。5 总结本共识旨在为子宫颈锥切术后HR-HPV阳性的规范化管理提出指导性意见，但并非唯一的实践指南，不排除其他共识、意见与建议的合理性。专家组团队及成员郑重声明，参与本共识制订与讨论的专家无利益冲突，本共识亦与任何商业团体无利益冲突。

一、什么是宫颈锥切？宫颈癌前期病变包括宫颈高级别鳞状上皮内病变（CIN2、CIN3）和宫颈原位腺癌（AIS）。宫颈锥切术是诊断和治疗宫颈癌前期病变及早期浸润癌的重要手段。宫颈锥切指向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织。它一方面是为了作病理检查，确诊宫颈的病变的程度和范围；另一方面，也是切除病变的一种治疗方法。根据手术方式，宫颈锥切术可分为冷刀锥切术（CKC）、子宫颈电热圈环切术（LEEP）和激光锥切术（LC）。就目前而言，子宫颈电热圈环切术（LEEP）以其安全性和对宫颈解剖的影响较少，是临床上首选并应用最广泛的一种术式。二、宫颈锥切术后注意事项1警惕术后出血宫颈锥切术后出血多由创面结痂脱落引起，常发生于术后1-2周左右，同时伴随阴道排液量增多，这是正常现象，一般无需特殊处理。如出血量多（超过月经量），应及时就诊，以防出血过多引起休克，甚至危及生命安全。因此，一般要求患者在手术后早期少活动。2注意预防感染宫颈所处的环境比较特殊，加之宫颈锥切术后阴道出血时间相对较长，即使术前阴道擦洗、术中严格无菌操作、术后预防性使用抗生素，仍可能存在一定的感染风险。宫颈锥切术后如出现发热、阴道分泌物脓臭味等症状，务必及时就诊。此外，宫颈锥切术后应禁止性生活3个月，同时禁止盆浴，以免诱发宫颈创面感染。3观察月经情况锥切后的宫颈创面愈合需要一定时间，在愈合过程中可能发生宫颈粘连等并发症。因此，宫颈锥切术后应密切注意月经来潮情况，如果出现经行不畅、月经量少，或伴有明显的腹痛，应及时就诊，必要时进行宫颈管扩张。4保持外阴清洁宫颈锥切术后阴道排液增多，外阴的清洁不容忽视。要切记术后保持外阴清洁、干燥，但不可矫枉过正。阴道冲洗、阴道坐浴及使用阴道洗剂均易打破阴道自身的菌群平衡，进而引发阴道炎，并导致创面感染，增加出血风险。建议采用淋浴的方式清洗，但淋浴时间不宜过久，以免诱发宫颈创面出血。三、关注锥切病理结果宫颈锥切术一般住院时间短，或者在门诊进行手术，所以术后一周左右要同您的医生沟通锥切病理报告。大多数患者锥切病理在意料之中，切缘阴性，以后定期随访即可。也有部分患者锥切术后病理升级，或者切缘阳性，与医生沟通交流后，医生会结合具体情况给予下一步治疗建议。四、宫颈锥切术后影响怀孕吗？宫颈锥切术后是可以怀孕的，但也可能造成宫颈管黏连狭窄，影响受孕。如果切除了大量宫颈组织，则很难维持宫颈的完整性，表现为宫颈功能不全，导致妊娠期发生早产或流产，增加围产期死亡率、早产及低出生体重儿的风险。宫颈手术治疗后完全可以怀孕，但需要在手术创面愈合后才能开始备孕。在计划妊娠前，应经过医生的评价。如果存在宫颈功能不全的情况，可以通过宫颈环扎手术得以改善。五、宫颈锥切术后多久可以怀孕？宫颈手术治疗后完全可以怀孕，但需要在手术创面愈合后才能开始备孕。在计划妊娠前，应经过医生的评价。宫颈LEEP锥切术后的恢复过程需要2-3个月，术后3个月复查时，一般都可见宫颈恢复其解剖构型。对于冷刀锥切病人，术中缝合会导致宫颈长度缩短，恢复时间可能需要长一些。术后6个月左右复查，当宫颈的解剖构型恢复且维持一定的长度，就可以开始怀孕。总之，建议患者锥切6-12个月后再次妊娠。六、宫颈锥切术后就完成宫颈病变治疗了吗？子宫颈行锥切术后仍存在风险，可分为以下几种情况：1.如果术后发现子宫颈浸润癌，则需要进一步检查、确定子宫颈癌分期，然后按照病变期别进行子宫颈癌的治疗。2.如果宫颈锥切切缘阳性，需要根据切缘阳性的具体病理性质、患者的年龄、有无生育要求、是否绝经等因素决定下一步是进一步密切随访，还是选择二次宫颈锥切，甚至子宫切除术。3.如果锥切病理没有更严重的情况，并且手术将病灶完全切除了，则可以说完成了子宫颈癌前病变（或叫子宫颈高级别病变）的治疗，可以进入随访。七、术后定期随访研究发现，因子宫颈病变而进行过手术的女性发生宫颈癌几率较正常人高2-5倍以上。因此，对于术后病人，仍需要进行密切的随访观察。子宫锥切术宜从术后4-6个月左右开始复查，以宫颈细胞学、高危型HPV检测及阴道镜为主要的监测手段。若6个月时细胞学及HPV双阴性，其未来2年罹患CIN2以上的风险低于0.5%。若阳性，则需要阴道镜再次评估。最新指南建议手术后需要随访至少25年。

     宫颈锥形切除术是妇产科切除子宫颈病变的一种常用手术方式，适用于宫颈上皮发生高级别病变时，应用利普刀或冷刀将宫颈病变组织做锥形切除。   宫颈锥切的目的体现在两个方面，一是明确诊断，确定宫颈病变的严重程度；二是为了治疗，也就是切除病变的宫颈组织，阻断宫颈癌的发生。   术后标本需要做病理检查，了解切缘是否有病变组织，如果阴性，可以术后3—6个月复查TCT和Hpv。如果切缘阳性责需要重新手术，必要时需行子宫切除术。    术后要注意保持会阴清洁，避免感染。术后1周左右，结痂脱落会出现少量的阴道出血，持续3周左右，术后痊愈需要2—3个月。    手术切缘阳性的患者，病变进展和复发的几率增大。切缘阴性的也不能保证宫颈内没有残留的病变，其残留病变的发生率与病变的严重程度成正比，但发生的机会较切缘阳性患者低。重要的是宫颈腺体受累和病变的多中心性（多灶性，跳跃性分布）是锥切后病变残留或复发的决定性因素。

LEEP术即宫颈环形电刀切除术，是采用高频环形电凝刀将宫颈病变的组织切除，可有效治疗宫颈病变并预防宫颈癌，是目前较为常用的治疗宫颈病变的手术方法。 Leep术有哪些优势？术中出血少；可获得完整切除的宫颈病变组织；不影响切口边缘组织的病理学检查；手术操作简单、时间短（手术时间平均5分钟）；疼痛轻（不需要麻醉），安全、恢复快，不需要住院，并发症少；使用设备成本低，手术费用少。Leep术对怀孕有影响吗？LEEP术是对宫颈局部病变组织切除，保留了患者生育功能，也不会留下难看的瘢痕。但是很多人担心术后怀孕会不会出现宫颈机能不全、不孕、流产、早产等问题。对于这些担心是可以理解的。部分研究认为LEEP可能会增加不孕、流产、早产、顺产宫颈撕裂等风险，但这种风险较低，与个人体质及手术范围大小有关。手术适应症：1.宫颈癌前病变；2.宫颈lsil持续2年以上；3.细胞学持续Asc-h或hsil，但阴道镜没有异常或三型转化区，可以做诊断性leep。手术禁忌症：1.内外生殖器急性炎症；2.急性盆腔炎发作期；3.严重心、肝、肾疾病、血液病等；4.宫颈浸润癌。手术并发症：1.损伤阴道壁2.出血3.术后宫颈管狭窄4.感染5.宫颈机能不全术前准备：术前详细询问病史，体格检查以及妇科检查；术前明确诊断，包括HPV、细胞学、阴道镜和组织病理学；完善治疗前检查，包括白带化验、血常规、凝血功能、传染病检查、心电图、阴超等； 术前1周内禁止性生活；月经干净3天后进行手术；手术前无需空腹，最好有一位家属陪同；术前应排便、排尿；术后注意事项：术后休息半小时，如无不适再离院。术后一周内大多数无阴道出血或不适。术后一周左右会出现淡黄色水样分泌物，这是由于宫颈电切后形成的创面经过电凝碳化后组织脱水、渗液，一般无异味。这时要注意保持外阴清洁、干燥，避免因为局部卫生环境差，而引起细菌感染；如分泌物增多伴异味可考虑感染可能，需用抗生素；如发热或盆腔痛需至医院就诊。术后一周后创面脱痂出血，新鲜创面组织新生成的过程中会出现阴道少许流血。此时注意外阴清洁，加强营养。这时需避免重体力劳动，以免引起出血。如出现阴道流血量多，超过月经量最多的那一天，则需要及时医院就诊。术后观察月经是否正常，如果月经量明显减少，甚至停经，或伴有下腹痛，有可能是宫颈管粘连导致月经血不能排出，随时来医院复诊。术后1个月内注意适当休息，避免过度疲劳、免疫力下降而诱发感染。术后2-3月之内禁止性生活以及盆浴，不要自行使用阴道栓或进行阴道冲洗。术后7天和术后1个月需至宫颈科复诊，了解术后病理结果，同时妇科检查了解宫颈创面愈合情况。