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玉献鹏副主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 1、症状是一个很重要的衡量标准，如果没有症状，尤其是跟活动有关的症状，不必针对支架本身进行复查，比如造影、冠脉CT，这些都不需要查。 2、需要复查的是血压、血糖、血脂这些会增加支架再狭窄风险的指标，再就是检查一下服用药物的潜在副作用（尽管发生率很低）。总的来说，复查只需要查一个血常规、生化、尿便常规，就已经足够。平时多量血压，控制不佳及时就诊，不必非得等到复查的时间点。这些因素都控制好了，支架出问题的风险就更低了。很多事，是你已经知道了如何做有利，但你就是坚持不下来。 3、检查的时间段，术后1个月要常规查一次，之后的时间间隔可根据术后1个月的复查情况再定。 4、另外需严格戒烟，一支也不能抽，每天一支也有很大危害。2020年05月21日
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滕立臣主任医师 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 泌尿外科 最近遇到了一些带有冠状动脉支架的病人又患有泌尿男生殖系统肿瘤，由于冠状动脉支架置入后需要抗凝及抗血小板治疗，以防止血栓形成及冠状动脉再狭窄。而这显然将会增加手术中及术后出血的风险。因此使患者及泌尿外科医生陷入两难境地，特别是很多肿瘤会有血尿，而抗凝及抗血小板治疗会加重失血。如何选择手术时机及围手术期处理是影响决策的重要因素，本人近日完成了一些这样的手术，取得了较好的效果，结合查阅相关文献资料分享如下：病例之一：患者男，85岁，因肉眼血尿检查发现肾盂肿瘤和同侧肾上腺肿瘤，既往留置支架5年，一直抗血小板治疗，需要手术治疗，咨询原心内科医师，不建议停阿司匹林，给予继续口服阿司匹林直至手术前一日，同期行腹腔镜下肾盂输尿管根治性切除术、肾上腺肿瘤切除术，术中使用超声刀操作，术后第一日即恢复抗凝几抗血小板治疗。发现术中明显差异中渗血与普通患者相比并无差异，术后引流稍显增多，但不呈血性，而是淡黄色渗液。术后很快恢复正常的饮食及活动。查阅相关资料显示：关于停药：对于行非心脏手术的患者，一般建议停双抗治疗3-5日，而改用替罗非班治疗，也可以采用低分子肝素钙，术后根据情况恢复双抗治疗，本人认为只要术中无较大血管损伤及止血确切，可以继续抗凝治疗及抗血小板治疗，而没有明显出血风险。关于手术时机：一般不建议支架置入6个月内手术，特别是支架置入的最初6周内，会增加心肌梗死和血管再重建的发生率，增加死亡率。因此建议如非特殊原因最好在支架植入6个月后行非心脏手术，并且可以考虑不停抗血小板的情况下手术。手术相对安全。2019年12月23日1664
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黄晓东主治医师 厦门大学附属第一医院 急诊部 支架术后犯心绞痛的现象并不少见，据研究报道，在支架术后1年内，20%~40%患者仍有心绞痛。 总结起来，造成心脏支架术后再发心绞痛的可能原因有10种，共两大类。 原因一：血管狭窄 第一大类仍是因为冠脉狭窄引起，可以是残余狭窄，也可是新发狭窄。 01 有残余狭窄 并不是所有狭窄都需要放支架。 例如，狭窄程度不够放支架标准，又如虽然狭窄程度较重、但是小血管或远端血管。 这些情况，我们称之为支架术中血管重建不完全，仍有残余狭窄，这种情况最常见，占支架后心绞痛的30%。 检查标准：冠脉造影。【左主干残余狭窄≥50%；或其他血管狭窄≥70%；中度狭窄病变（40%~70%）结合血流储备分数检查（FFR，在造影时测定）确定。】 02 支架又狭窄了！ 装了支架的地方又发生了狭窄。第1年发生率5%。 检查标准：冠脉造影。【支架边缘5mm以内的部位狭窄大于70%；中度狭窄病变（40%~70%）结合FFR确定】 03、支架长血栓了！ 为什么术后我们要吃抗血栓药物？ 就是怕支架手术操作导致血管内皮损伤、炎症反应，引发血栓生成。 常发生在支架术后48小时内，呈急性血栓形成；也可以是慢性的，第1年发生率＜1%，以后每年0.2%~0.4%。 检查标准：有急性缺血发作症状、心电图及血心肌损伤标志物的动态演变，并经冠脉造影检查证实。【至少一个及以上表现并证实支架内、支架近端或远端5mm以内有血栓形成】 04 冠心病又进展了！ 冠心病进展，出现了新的病变部位——即放支架外的其他部位出现血管狭窄了。 检查标准：冠脉造影。【支架其他部位出现新发狭窄大于70%；中度狭窄病变（40%~70%）需结合FFR确定】 05 弥漫性粥样硬化了！ 即粥样硬化斑块不是局限性堆积，而是较广泛地平铺在血管壁，不引起血管局部的明显狭窄，不够放支架标准。 检查标准：冠脉造影。【FFR≤0.8】 06 心肌桥 部分血管长在了心肌里，血管受到心肌挤压变狭窄。 严重的可引起心肌梗死，轻中度的配合药物治疗，重度的可以行外科血管松解术。 检查标准：冠脉造影。【应用FFR评估舒张期血流动力学】 07 血管壁“撕裂”了！ 自发冠状动脉夹层，动脉壁撕裂，出现壁内血肿，引起血管狭窄。 原因二：血管“抽筋”了 第二类为冠脉或微循环功能障碍。 如果有典型心绞痛症状，心电图、查血心肌酶也提示可能有心绞痛、心肌梗死，但做冠脉造影就是没发现明显狭窄！这时，就要考虑这一类原因了。 微循环功能障碍的特点是胸痛时间较长，硝酸甘油等硝酸酯类药物治疗效果差。 08 大血管“抽筋”了！ 冠脉发生了痉挛。特点是在安静时发生心绞痛，多于夜间发作，运动耐力没有下降。 检查标准：药物刺激，冠脉造影。【造影时医生会给你用药（乙酰胆碱），激发局部或弥漫的动脉痉挛，如果血管管腔直径较缓解后减少≥90%，证实是冠脉痉挛，硝酸甘油可缓解痉挛，症状及心电图改变会恢复正常 】 09 小血管“抽筋”了！ 微血管发生了痉挛。 检查标准：药物刺激，冠脉造影。【医生会给你用药（乙酰胆碱或麦角新碱），诱发典型缺血性ST-T改变及心绞痛，但上面提到的大血管直径未见明显减少（≥90%），从而推测为小血管痉挛引起的。 】 10 微血管扩张受损 吸烟、糖尿病是引起微血管功能障碍的常见原因，包括血管内皮功能不全、微血管舒张功能障碍。 检查标准：冠脉造影【冠脉血流储备下降（CFR＜2.0-2.5），微血管阻力增加（＞25），充血性心肌阻力增加（>2.5 mmHg/cm/s）。】 怎么办？ 支架术后再发心绞痛怎么办？明确哪种类型的金标准仍是复查冠脉造影。但造影是有创检查，医生会酌情先做无创检查来确认是否有做造影的必要性。 医生处理时需要明确的地方： 1. 急性胸痛发作：符合不稳定性心绞痛或心肌梗死特点，急诊做冠脉造影检查。 2. 慢性稳定心绞痛发作：先做心电图、运动负荷试验、心脏核素显像等无创检查。 ●如果上述检查无异常，就需要考虑不是心绞痛，而是非心脏源性病因，如肺部疾病、胃肠道疾病、骨关节病、焦虑等。 ●如果上述检查结果呈阳性，且伴局部室壁运动异常（冠心病导致心肌缺血，则心脏超声可见这一结果），直接行冠脉造影检查，重度狭窄者再次支架植入；中度狭窄者行血管内超声、血流储备分数FFR等进一步检查评价狭窄、血流情况，再决定是否需要植入支架；轻度狭窄者行血管痉挛诱发试验。 ●如果上述检查结果呈阳性，但不伴局部室壁运动异常，可先尝试调整药物治疗，若症状不缓解再复查冠脉造影2019年10月19日3961
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汪奇副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 心血管内科 今天与一拟手术家属谈话时，她提出据说是在微信上看到的冠脉支架是“定时炸弹”之说，让我极为震惊，冠脉内支架自上世纪80年代问世以来，已成为冠心病的标准治疗手段，是全球微创手术的代表，全球众多的循证医学证据表明冠脉支架显著提高了心梗、不稳定性心绞痛患者的生存率，显著改善了冠心病患者的生活质量，挽救了无数患者的生命。而针对极个别支架植入术后发生意外的病例进行夸张的宣传，以至于有“定时炸弹”之说，实在是有失偏颇。下面我就针对冠脉支架几个常见的以讹传讹做个具体的分析，以正视听。1、支架术后突发猝死？首先，这是非常非常罕见的报道，究其原因需要同时符合两条：一是支架放置于左主干（冠脉源头位置），二是支架内急性闭塞（主要是血栓形成）。而支架内血栓形成，主要原因还是与抗血小板治疗不充分有关，原因有：一是部分患者不遵医嘱，私自停用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷），或是需要行外科手术或有创检查，未在专科大夫指导下停用了抗血小板药物；二是部分患者对药物反应欠佳，特别是氯吡格雷作为前体药物，在部分患者中存在抵抗，导致抗血小板效果不佳；三是支架技术与经验问题。以上问题目前在有经验的心脏中心都能很好的预防，左主干支架术在有经验的心脏介入大夫眼中已不再是禁区。血管内超声（IVUS）像是大夫伸入血管中的眼睛，可以准确的判断左主干支架的尺寸、贴壁及夹层等情况。针对氯吡格雷抵抗的患者，目前可以通过血栓弹力图、药物基因型检测等手段进行有效的甄别，并可以通过药物加倍或换用替格瑞洛等替代药物有效的预防抗血小板治疗的不足。所以针对左主干等开口病变，需要到有经验的心脏中心就诊，制定全面的治疗计划，患者自己也要高度重视，严格遵守医嘱，就能有效的杜绝支架后猝死的发生。2、支架术后会反复狭窄，发生再狭窄以后无法处理？这是一个老问题，上世纪金属裸支架时代，支架内再狭窄率高达30%左右，针对这个挠头的问题，2000年药物洗脱支架的问世有效的解决了再狭窄问题。药物洗脱支架就是在原来金属裸支架表面涂上了抗内皮增生的抗肿瘤药物（雷帕霉素或紫杉醇），能有效的控制支架内再狭窄发生，目前药物洗脱支架再狭窄率控制在5%左右，发生率还是很低的，无需过分担心；而一旦发生支架内再狭窄，有经验的心脏中心都能具体问题具体分析，具体查找原因，比如危险因素控制、抗血小板药物抵抗、新生动脉粥样硬化、支架技术、金属过敏等等，针对不同原因，给出针对性的处理意见。我们的介入手段包括：高压后扩球囊扩张、切割球囊扩张、药物洗脱支架植入、药物球囊扩张等等，在此基础上加强危险因素控制（详见《什么样的人易得冠心病？如何规避冠心病？》），调整抗血小板治疗策略等等，绝大多数患者均能有效的控制支架内再狭窄，对于极少数控制不佳病例（如金属过敏、冠状动脉瘤样扩张等等），还可以选择冠脉搭桥手术。3、支架手术过程中风险大或痛苦大？目前支架手术（PCI）的并发症的发生率在1%以内，在有经验的心脏中心会更低。而支架手术仅需局部麻醉，患者在整个手术过程中是清醒的，目前我中心95%以上的患者均是从前臂桡动脉入路进行手术，舒适度高，术后即刻可以下地，整个过程痛苦小，术后恢复快，充分体现微创手术的特点。4、支架术后需要终生服药？支架术后是需要终生服药的，但这不是因为你放了支架，而是因为你得了冠心病，冠心病是个慢性病，如高血压、糖尿病一样，都需要终生服药，而与放不放支架没有直接关系，只是在放置支架后一年内，双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）是不能擅自停止的，我经常告诫患者，这一年中，饭都可以少吃两顿，但抗血小板药坚决不能停！风险在第1条已经谈过了。5、支架是异物，对身体有损害或有排斥？支架是金属异物，但它没有抗原性，与肾移植、骨髓移植不同，它是不需要吃免疫抑制剂的，也不存在排斥反应。药物洗脱支架常规会在6个月至1年内被血管内皮细胞覆盖，成为血管内的“骨骼”，成为身体的一部分。而现在还处在临床试验阶段的可吸收支架，在两年内可以完全被代谢为水和二氧化碳，这也是支架下一步发展的方向，目前我中心已开展可吸收支架Ⅱ期临床研究，感兴趣患者可到我处进行咨询。6、支架有寿命，只能用多少年？支架是没有使用寿命的，如第5条所说，支架被血管内皮细胞覆盖后就成为身体的一部分，不存在使用寿命，只要不出现支架内再狭窄或新生动脉粥样硬化改变，可以终生使用。7、支架在剧烈活动会移位？支架均为球囊扩张释放的记忆合金，释放压力常规均在10大气压（atm）以上，使支架嵌入血管壁中，成功释放后不可能移位，我常常告知患者，放完支架参加蹦极支架都不会移动，更不要说坐飞机、体育运动等活动了。8、支架术后不能做磁共振检查？这是支架术后经常遇到的问题。目前的支架多为镍铬或铂铬合金材料，其中铁的含量很少，不会在磁场中产生移位，许多支架说明书上都明确标明，支架术后1周左右就可以安全的进行磁共振扫描。综上林林总总，关于冠脉支架是“定时炸弹”之说纯属无稽之谈，关键是严格掌握支架植入的适应症，严把入口关，充分权衡风险获益比，针对不同的患者制定个体化的治疗方案，才能使患者获益最大化。如有问题或疑问，欢迎在好大夫网站文字或电话咨询！汪奇大夫专家门诊：门诊大楼7层，每周二上午，周五上午。2015年02月09日11551
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