化疗

胃肠肿瘤的微创手术治疗是肿瘤患者治愈的最关键手段。早期的肿瘤，手术成功，代表着患者治愈。对于进展期有局部扩散的患者，手术成功意味着距离临床治愈已经不远。后续的辅助化疗，作为巩固治疗，是促进肿瘤治愈的另

1.食物少而精，多选择优质蛋白质和易消化食品，坚持进食，如因呕吐摄入不足时，可从静脉补充葡糖糖，氨基酸或者脂肪乳等。2.多吃富含维生素A和C的食物，许多蔬菜水果如西红柿，山楂（但胃酸过多的患者谨慎选用

“王医生，我化疗都第四个周期了，为什么一点反应都没有啊？你看，隔壁床的老李，化疗第一天就恶心、呕吐、没力气。还有我认识的刘大姐，第一次化疗就掉了好多头发，白细胞也不正常了。可是我呢，几乎什么反应也没有，是不是疗效没有他们好啊？”临床上，经常会有患者会问这样的问题，那么是不是化疗副反应越大，疗效越好呢？谈起化疗，很多人闻之摇头，听之色变，甚至还将其“妖魔化”，说它会让人“生不如死”。为什么？大概因为化疗引起的各种不良反应吧。比如：其实，并不是所有的化疗药物都会出现不良反应，而且每种化疗药物出现的常见不良反应也会有所不同，在不同的患者身上轻重程度也不同，不能因为化疗在别人身上出现了这个不良反应，你就一定要有才行。就好比坐同一辆车，有的人会因为晕车而呕吐不舒服，而有的人却不会晕车，自然也没有太大的反应。化疗为何会有副反应化疗：化学治疗的简称，是传统恶性肿瘤的治疗方式，通过化学药物的细胞毒作用，杀灭肿瘤细胞。化疗药物分布全身可以对局部和转移的肿瘤进行治疗，但因缺乏辨别“恶性肿瘤细胞”和“正常细胞”的能力，所以在杀灭肿瘤细胞的同时，往往会波及周围的正常细胞，对它们也造成了一定的影响，正所谓“杀敌一千，自损八百”。化疗常见反应及处理原则1、恶心呕吐化疗所致的恶心呕吐（chemotherapyinducednauseaandvomiting,CINV）是化疗最常见的的不良反应，可以预见和预防。可致CINV的药物分为3类高度致吐风险药物（＞90%的患者发生呕吐）：顺铂，阿霉素，表阿霉素，环磷酰胺等中度致吐风险药物（30-90%的患者发生呕吐）：奥沙利铂、卡铂、伊立替康、替莫唑胺等低度致吐风险药物（10-30%的患者发生呕吐）：氟尿嘧啶、多西他赛、紫杉醇、依托泊苷等CINV治疗原则药物治疗：多巴胺受体拮抗剂：如胃复安；抗组胺类药物：苯海拉明、异丙嗪；皮质醇激素类药物：地塞米松；5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂受体拮抗剂：昂丹司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼；神经激肽-1(NK-1)受体拮抗剂：阿瑞匹坦等清淡饮食，少吃多餐，可适当食用山楂、白萝卜、薏米、陈皮等。2、骨髓抑制就是我们常说的白细胞降低、血小板降低、贫血。骨髓抑制分级根据美国国家癌症研究所常见不良事件评价标准5.0（NCI-CTCAE5.0）分为4级血液学I级II级III级IV级白细胞3.0-3.92.0-2.91.0-1.9＜1.0中性粒1.5-2.01.0-1.50.5-1.0＜0.5血红蛋白95-10980-9465-79＜65血小板75-9950-7525-50＜25处理原则白细胞、中性粒细胞降低：如果白细胞低于3.0x109/L，中性粒细胞低于1.5x109/L，可注射重组人集落刺激因子升白治疗（如欣粒升）。对年龄比较大、化疗方案骨髓抑制比较明显的患者，可以在化疗结束后24小时给予长效升白针进行预防性升白治疗，但是化疗间期仍需要检测血常规。血红蛋白减低：如Hb＜100g/l，可适当补充铁剂或使用促红细胞生成素EPO血小板下降：如血小板低于75x109/L，可予促血小板生长因子（重组人白介素-11(rhIL-11）），血小板生成素TPO或TPO受体激动剂（艾曲波帕）。血小板计数＜10时，需预防性输注血小板。3、腹泻化疗相关性腹泻chemotherapyinduceddiarrhea,CID是化疗药物引起的常见消化道毒副反应常见药物：氟尿嘧啶，伊立替康，卡培他滨CID分级0-5级0：无1级：排便次数增加，＜4次/天2级：排便次数增加，4-6次/天3级：排便次数增加，≥7次/天，大便失禁4级：危及生命，循环衰竭5级：死亡处理原则腹泻不进行预处理伊立替康之前，可以检测UGT1A1，纯合子突变UGT1A17/7，杂合子UGT1A16/7，野生型UGT1A16/6，3级以上延迟性腹泻概率27%，18%，7%左右2级以上的腹泻：停药，蒙脱石、易蒙停（盐酸洛哌丁胺）易蒙停用法：首剂4mg，随后2mg/4h，直至腹泻停止12h停药若24小时腹泻未停，易蒙停增加至2mg/2h，酌情加用抗生素氟喹诺酮若48小时腹泻未停，适当加用奥曲肽4、周围神经毒性CIPN诱发CIPN的药物：紫杉类、长春碱类、奥沙利铂等处理原则：降低化疗药物剂量，延长化疗间隔时间；使用奥沙利铂时，注意手足保暖；适当给予甲钴胺等营养药物。总之，化疗副反应不恐怖，可以通过预处理及对症处理减轻和缓解！化疗副反应不大，不等同于疗效不好，因为每种化疗药物的不良反应的类型和轻重程度不一样，每个病人的身体素质和对药物的耐受程度不一样，就像前面举的晕车的例子一样。

在庞大的化疗人群中，出现类似症状的肿瘤患者并不少见，但是各自的感受并不完全一致。拿东西的时候好像戴着手套和袜子，总感觉不自在，感觉也变得迟钝。手脚又麻又痛，就像小针在刺皮肤，又像无数只蚂蚁在手掌脚底爬。手脚皮肤发凉，有时脚像踩在冰块上一样冷，有时又像踩在棉花上一样没力，走路都怕摔跤。大家对这种症状的形容都不同，但在临床上有个统一专有名称——化疗相关周围神经病变（CIPN）。常见的症状表现为四肢远端对称性的疼痛、麻木感和触觉异常，严重者可能累及四肢近端，伴有腱反射消失或运动失调。CIPN多属于剂量限制性毒性反应，随着化疗药物剂量的持续累积，症状表现也会随之进行性加重，甚至造成永久性神经损伤。根据周围神经毒性对人造成的影响的大小，美国国家癌症研究所（NCI）将其分成了以下几种等级：周围神经损害的治疗目前还是一大难题，相关药物有很多，但这些药物大多效果不好，因此神经毒性更强调一般性的预防和护理措施。一般性的预防和处理措施包括：（1）嘱患者注意手脚的保暖，平时多使用暖手宝和手套，避免接触冷水、冷空气和金属物品等；（2）饮食清淡，忌辛辣刺激性食物；（3）尽量不涂抹刺激性液体（如酒精、肥皂水等）、油膏（如硫磺软膏），并减少四肢皮肤的摩擦；（4）避免从四肢大静脉输注化疗药物，尽量从中心静脉输液（输液港或PICC）；（5）延长静滴给药时间；（6）如果出现了周围神经损害，可根据损害的严重程度选择延长化疗时间、减少药物剂量、停药等措施，对症处理后再恢复原先的化疗方案。除一般性措施外，药物的预防和治疗也很重要，其中预防的药物包括：（1）离子通道调节剂及抗癫痫药：包括钙镁合剂、普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平等，其中普瑞巴林常用于外周神经痛以及癫痫的治疗，钙镁合剂常用于防治奥沙利铂导致的神经毒性。钙离子可通过改变电压依赖性钠离子通道促使钠离子通道关闭，镁离子可通过恢复ATP功能利于钠泵运转，另外研究发现硫酸镁可抑制神经纤维应激性，对预防沙利铂相关神经毒性有明显效果。（2）神经营养剂：神经细胞有一定的修复能力，而提供足量的代谢和修复原料，对促进神经细胞的修复具有重要意义，有利于防治化疗所产生的神经毒性，其代表药物为甲钴胺。甲钴胺是维生素B12在体内的活性代谢产物，能促进卵磷脂形成，对神经元的髓腔形成起到促进作用，对轴突再生起刺激作用。甲钴胺可增加乙酰胆碱等神经递质的代谢活性，恢复被减少的神经递质，改善神经组织传递及代谢障碍。近期有试验显示甲钴胺联合还原型谷胱甘肽注射液治疗周围神经毒性有一定的疗效。其他神经营养剂如神经节苷脂能显著降低奥沙利铂诱导的神经病变的发生率，尤其是严重的神经病变，且不影响化疗的疗效。（3）抗氧化剂：急性外周神经病变的形成可能与诱导超氧阴离子产生、脂质过氧化、蛋白羟基化、DNA氧化等使神经细胞氧化损伤相关，因此运用还原剂可在一定程度上拮抗化疗神经毒性。维生素E和还原型谷胱甘肽都是国际上公认的抗氧自由基药物，还原型谷胱甘肽是人类细胞自然合成的一种肽，是一种神经调节剂，可与体内自由基结合转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基排泄。同时抑制药物在后跟神经节神经元中积蓄，加速药物清理，加强神经细胞功能恢复，减轻药物的神经毒性反应。氨磷汀具有强大的清除自由基和抗氧化作用，可松解DNA超螺旋结构，还能与化疗药物结合形成复合物阻止化疗药物DNA加合物形成，与DNA核蛋白结合改变染色质核小体间结构使其不易被降解，从而减少化疗药物引起的正常组织细胞凋亡，此外氨磷汀可加速缺陷DNA修复，促进抗化疗药物引起的神经元轴突破坏的生长和修复，故而对化疗周围神经病变有显著疗效。（4）三环类抗抑郁药：包括度洛西汀、去甲替林和阿米替林等。其中度洛西汀是目前临床唯一公认可改善周围神经毒性所致神经疼痛的药物。（5）中医治疗：目前有多项临床研究证实中医药对化疗药物所致周围神经毒性具有较显著的疗效。常用中药内服的方剂，使用温经散寒、活血通络的中药进行药浴或外洗也有一定的疗效。现代研究表明，针灸可以调整肌肉神经的离子浓度变化，可以提高受损神经元的细胞能量代谢及抗氧化能力，改善周围神经的微循环和组织代谢，促进损伤修复。化疗间歇期可以采用针刺改善手足麻木感。常用穴位有：足三里、合谷、曲池、三阴交、阳陵泉。日常在家也可按摩上述五个穴位，每日2~3次，促进气血疏通。

紫杉类药物可用于多种肿瘤的治疗，如乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胰腺癌等，是肿瘤化学治疗的基石药物。中国获批用于临床的紫杉类药物包括紫杉醇注射液、多西他赛、紫杉醇脂质体和注射用紫杉醇(白蛋白结合型)。紫杉类药

紫杉醇是恶性肿瘤化学治疗的基石性药物。目前，国内批准用于临床的紫杉类药物包括紫杉醇注射液（溶剂型紫杉醇，简称紫杉醇）、多西他赛、紫杉醇脂质体（力朴素）和注射用紫杉醇（白蛋白结合型）。那这四种紫杉醇究竟有何区别呢？1.作用机制：①紫杉醇的抗肿瘤机制是通过促进微管蛋白二聚体的聚合并阻止其解聚达到稳定微管的作用，将细胞周期阻断于G2/M期，导致细胞有丝分裂异常或停止，阻碍肿瘤细胞复制，使癌细胞无法继续分裂而死亡。但紫杉醇的水溶性相对较差，易出现过敏反应。因而，其在使用前12及6小时左右给予地塞米松20mg口服，或在使用本品前30-60min左右静脉滴注地塞米松20mg。②力朴素的主要作用机制与紫杉醇相同。力朴素是由卵磷脂、胆固醇、苏氨酸等材料构成的类似于细胞膜磷脂双分子层结构的脂质体包载紫杉醇，其过敏反应少见，心、肾等毒性降低，具有较好的安全性，同时提高水溶性，更易从血管渗透入肿瘤组织。在使用前30min静脉注射地塞米松5-10mg。③多西他赛的作用机制与紫杉醇相同，但与微管结合部位的亲和力更高，具有较高的抗癌活性。但其有过敏反应、体液潴留、皮肤不良反应等，在使用多西紫杉醇前一天服用地塞米松，每天2次，每次8mg，持续3天。④白蛋白结合型紫杉醇：用纳米技术将疏水性紫杉醇与人血清白蛋白载体相结合，白蛋白可通过与gp60受体结合增加紫杉醇在肿瘤中的摄取，较溶剂型紫杉醇相比，极大提高肿瘤组织内紫杉醇的浓度，从而增加抗肿瘤作用。其过敏反应少见，临床用药前无需用糖皮质激素预处理，输注时间短，临床用药方便。2.适应症：①紫杉醇适用于进展期卵巢癌的一线和后续治疗，淋巴结阳性的乳腺癌在含阿霉素标准方案联合化疗后的辅助治疗、转移性乳腺癌联合化疗失败或者辅助化疗6个月内复发的乳腺癌、非小细胞肺癌的一线治疗、AIDS相关性卡氏肉瘤的二线治疗。②紫杉醇脂质体可用于卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗，也可以与顺铂联合应用。也可用于曾使用含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患者的治疗。还可与顺铂联合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化疗。③多西紫杉醇适用于先期化疗失败的晚期或转移性乳腺癌的治疗；适用于使用以顺铂为主的化疗失败的晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗。对胃癌、前列腺癌等也有一定疗效。④白蛋白结合型紫杉醇适用于治疗联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌。除非有临床禁忌症，既往化疗中应包括一种蒽环类抗癌药。3.副反应①.过敏反应紫杉醇的溶媒和紫杉醇均可引起过敏反应。因紫杉醇分子结构的疏水性，紫杉类药物所致过敏反应系Ⅰ型过敏反应，严重超敏反应表现为呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克等重度症状，甚至危及生命。多西他赛过敏反应发生率低于紫杉醇，且症状较轻；而紫杉醇脂质体、紫杉醇白蛋白结合型则很少发生过敏反应。②骨髓抑制紫杉类所致骨髓抑制系剂量限制毒性，含紫杉醇的方案为发生骨髓抑制的中-高风险方案。③神经毒性紫杉醇类所致的神经毒性通常以感觉神经病变为主要表现，包括运动和感觉神经病变，呈剂量依赖性和累积性特点，部分可以逆转。当单次剂量＞175mg/m2时即可发生神经毒性反应，主要表现为肢体麻木、触觉丧失、疼痛灼热，呈手套-袜套样改变，罕见癫痫大发作、晕厥、共济失调。④脱发紫杉醇常见不良反应，发生率高达80%，原因不明，暂无高证据级别的有效预防方法。

化疗、靶向治疗、免疫治疗这三者有什么区别？肿瘤的晚期治疗由上个世纪的化疗，到后来的靶向治疗，再到目前日益红火的免疫治疗。治疗手段越来越多，生存期也越来越好。对于目前如日中天的免疫治疗和靶向治疗，很多患者很困惑，不知道该如何选择。今天就来和大家聊一聊化疗、靶向、免疫治疗这三种全身治疗方式到底有什么区别。化疗用化学药物“毒死”肿瘤特点：起效快，控制病灶快 化学疗法，简称化疗，是指应用化学合成的药物来治疗疾病，为目前治疗肿瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一，不过在治疗中，普遍会为患者带来明显的不适感，很多病人都闻化疗色变。化疗会把身体里正常细胞和癌细胞一同杀死吗？是的，化疗是无法识别正常细胞和癌细胞的，所以的确会对身体里的正常细胞有一定毒性。但常用的化疗药至少有几十种，每种适应症和毒性都不一样。一般来说，化疗对正常细胞的伤害，主要是针对一些生长快速的细胞，例如头发毛囊、肠道黏膜、皮肤表皮和骨髓细胞等。好在大部分都毒性短暂，随着化疗停止，身体便会慢慢恢复正常。另一方面，近年研究发现，某一些类别的化疗药物可刺激免疫系统，若结合免疫治疗，有望提升治疗功效。为什么化疗之后会掉头发，还会恶心呕吐？因为当正常细胞在化疗中被破坏时，患者就会出现脱发、呕吐、眩晕、疼痛之类的现象，这些都是化疗的常见副作用。靶向治疗攻击肿瘤的特定靶点特点：精准度高，低毒 靶向治疗，是针对已经明确致癌位点的一种治疗方式。所谓的靶向治疗，通过识别肿瘤细胞的表面的一些特异性的蛋白，事先设定好的针对特定癌症基因片段而设的配对片段，与特点基因片段结合，使其失去活性，实现有目的的定点杀灭。通俗讲就是一把钥匙开对应的锁，精准打击 这种治疗方式有着高效（针对性强）、低毒（副作用少）、方便（口服给药）的优点。对正常细胞破坏度较小，对人体的副作用也会大幅减少。靶向治疗这么好，那为什么不都用靶向治疗呢？靶向药物有很多种，需要视每个病人的肿瘤特性而定。靶向药物需与基因检测相匹配，患者才能从治疗中获益。否则不仅无效，还会耽误最佳治疗时间。耐药性！耐药性！耐药性是靶向治疗一大难关，由于肿瘤的异质性和进化，靶向治疗一段时间后几乎无一例外会出现抗药性，需要换药，长期存活或治愈的患者有，但是很少。免疫治疗发动淋巴细胞攻击肿瘤特点：副作用小，疗效持久免疫治疗的出现为癌症患者带来了“希望之光”！与前两者作用原理不同，免疫治疗主要是通过免疫治疗药物帮助自身免疫系统识别癌细胞，以此达到杀死癌细胞的目的。免疫治疗，是指针对机体低下或亢进的免疫状态，人为地增强或抑制机体的免疫功能以达到治疗疾病目的的治疗方法。PD-1/PD-L1单抗类药物的成功，为肿瘤免疫细胞治疗打开全新思路，免疫治疗也正逐步成为新的肿瘤治疗趋势。肿瘤细胞很狡猾，会利用信号PD-1/PD-L1，伪装成是身体的一部分，欺骗免疫细胞，让免疫细胞识别不出从而不作攻击。免疫治疗就是通过阻断PD-1/PD-L1，撕开它的伪装，令免疫细胞能够识别并攻击肿瘤细胞。免疫治疗这么好？那为什么不都用免疫治疗来消灭癌症？免疫疗法的作用是通过激活人体免疫系统，通过免疫细胞与肿瘤细胞进行战斗。这个过程往往较为漫长，PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗起效的时间通常在3个月左右。甚至有部分使用免疫治疗的患者会出现“假进展”，所谓“假进展”是通过免疫治疗后复查CT显示肿瘤较前增大，这种增大并不一定代表治疗无效，而是免疫细胞进入肿瘤组织与之“战斗”，而CT不能分辨哪是肿瘤哪是免疫细胞，所以只能单纯的显示肿瘤的增大，这种增大称之为“假进展”，当再坚持一段时间后，往往会出现迅速变小。使用免疫疗法的时候如何区分“假进展”和“真进展”非常重要，因为它涉及是继续坚持用免疫疗法，还是赶快换药这个生死决定。不过虽然免疫治疗起效较慢，但是一旦起效，持续时间比较长，对于部分响应的患者，则会长期受益，一小部分患者甚至会长期存活，甚至被治愈。例如，使用CTLA4抑制剂的黑色素瘤患者，一旦活过3年，80%都能活过10年，甚至临床治愈！这是大家热衷于免疫疗法的主要原因。长期随访数据显示，免疫治疗可以让一部分晚期肺癌患者的长期生存得到显著延长。2019年的ASCO官方新闻稿曾指出，在免疫疗法问世前，晚期非小细胞肺癌患者的5年平均生存率仅为5.5%。而在免疫疗法的治疗下，患者的总生存率可以达到18%，也可所谓是历史性的突破。免疫治疗在大多数肿瘤中都可用。免疫治疗亦可和化疗一同使用，此举在肺癌中最为常见，相信未来免疫治疗的适用症也会愈来愈广。总结随着研究人员对癌细胞的进一步了解，越来越多的肿瘤治疗药物也被相应开发出来，加上不同治疗方案在临床试验中所取得的成功，医生可以根据癌症的类型以及癌症发展的阶段，选择最佳的治疗方案。我们有理由相信，未来更广泛、更有效的治疗方案将为癌症患者带来更多希望，帮助人类更快实现治愈肿瘤的终极目标。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/YroTDafaxXiyxjC7qajjZQ