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高鹤丽副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 静脉输液的第一步就是要建立静脉通路。普通药物输液最常用的是外周静脉套管针，也就是输液前由护士插针到血管中，输液结束后拔出。但化疗药物的刺激性和腐蚀性更强，长期应用对血管的刺激和损伤非常大。外周静脉比较细，长期通过手背手臂等外周静脉输液会出现静脉炎，比如局部刺痛、静脉变硬、索条状改变等。如果出现药物外渗，会导致皮肤溃疡，严重者甚至皮肤组织坏死。中心静脉在靠近心脏附近，比外周静脉更粗，血液流速快，药物进入后对血管壁的刺激和损伤更小，而且不容易出现外渗。因此，建议通过中心静脉导管输注化疗药物。目前化疗常用的中心静脉导管有两种，经外周插管的中心静脉导管（PICC）和输液港（PORT）。什么是PICC？PICC是经外周静脉穿刺置入，导管尖端位于上腔静脉的导管。PICC的优势¨减少频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，解决外周血管细的患者的输液难题；¨能为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，能满足肿瘤患者常规化疗和补液的需要；¨避免刺激性、腐蚀性和高浓度药物对血管的损伤，保护外周静脉；¨避免化疗药物外渗对局部组织的刺激，降低医疗风险；¨PICC置管比中心静脉置管（CVC）的感染发生率低，危险性和穿刺严重并发症的发生率低。PICC的注意事项1、PICC留置时间为一年，过期要取出导管后重新置管。2、需要减少置管肢体的活动，特别是提重物或引体向上运动；3、在穿脱衣服的时候要注意不要把导管勾到；4、不要随意转动外露导管部分；5、洗澡时为了防止穿刺处进水，最好用保鲜膜包裹导管处，再用胶布贴紧；6、PICC需要每周维护一次，即每七日更换一次敷料、冲洗一次导管、换一次肝素帽7、若不慎将导管勾带出体外，千万不要自行插管还原，要先用无菌透明贴膜将导管固定好后到医院处理；8、可以按摩四肢末梢血管（手背、足背等），以增加血液循环及血管弹性；9、输液后24小时内最好不要洗热水澡，不用热水袋烫局部皮肤，以免血管通透性增强后化疗药物渗透血管损伤人体组织。什么是输液港（PORT）？输液港，即植入式给药装置（PORT），是一种植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的给药盒（注射座）和静脉导管系统组成。可有效提高患者的生活质量、简化治疗。输液港的优势¨完全植入体内，表面皮肤无外露置管，对身体外观影响更小，基本不影响日常生活，如洗澡等。¨维护周期长，导管不使用时4周维护1次¨感染、血栓等导管相关并发症的发生率更低¨理论上可以长期终身保留，但不需要时建议尽早移除输液港可以用来做什么？1、长期、间歇性静脉输注药物，尤其是刺激性强的药物2、不仅可用于输注化疗药物，还可以用于其他任何药物的输注，如血制品、营养液、脂肪乳剂、抗生素等；3、可用于抽血；4、耐高压的输液港可以打造影剂（增强CT时），但需同时使用耐高压的无损伤针。5、置入腹腔的腹壁港可以用于腹腔灌注化疗，恶性腹水的抽取和采集。2023年01月11日
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郭旭峰副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 Duang！Duang！Duang！在我们科室住院的68岁患有食管癌的李叔叔第1疗程免疫联合化疗（紫杉醇+卡铂）治疗结束后准备出院。我们在出院小结的注意事项中写下了这样的嘱托：“出院后每周复查2次血常规，若出现白细胞、血红蛋白、血小板显著下降，或出现发热、牙龈出血等不适，请及时就诊于附近医院或与主管医生联系，在医生指导下进行升白细胞、促红或升血小板治疗。”对于化疗患者，我们怕患者嫌麻烦不肯按时监测，对每个患者都进行床旁宣教，这样才放心让患者出院。在我们科病房中，这种场景几乎每天都出现。对患有食管癌以及肺癌又在接受化疗的患者来说，我们关于血常规监测的出院嘱托是非常重要的。化疗仍然在晚期胸部肿瘤的治疗中起到不可替代的作用，而骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致继发感染、贫血、出血等并发症而危及患者生命。但是到底哪些患者更容易受到骨髓抑制的危害？什么情况下要对患者进行升白治疗？出院小结写好就成了，还有必要做床旁宣教吗？让我们一起来了解下化疗期间骨髓抑制的相关问题吧。1、什么是骨髓抑制？胸部肿瘤患者使用骨髓抑制性化疗药物后，引发外周血血红蛋白、白细胞、中性粒细胞和血小板降至正常水平以下，排除基础疾病导致的可能性且停药后恢复正常，这样的血常规结果就是骨髓抑制。根据中国抗癌协会和临床肿瘤学会的专家共识提出化疗后骨髓抑制的概念，可以分为三种，分别是肿瘤化疗相关贫血、化疗所致中性粒细胞减少和化疗所致血小板减少症。目前临床普遍采用的化疗后骨髓抑制的分度是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准（下表）。2、哪些患者要格外警惕？ 化疗后骨髓抑制的回顾性分析显示，患者本人体质、基础疾病、病理类型、化疗方案、转移部位等因素均可影响骨髓抑制的程度。包括：年龄≥65岁，营养不良（体重指数＜18.5kg/m2）；高龄和消瘦者造血机能变差；体能状态下降，合并肝、肾、心、肺等基础疾病（如轻中度肝硬化）；TNM分期III-IV期，有骨转移：骨髓造血功能受损；合并放疗：可能由于放射线破坏骨髓细胞的增殖、成熟和释放；多周期化疗（＞4周期）：多疗程化疗期间药物毒性累积；化疗方案：托泊替康、紫杉醇类、长春瑞滨联合铂类、依托泊苷联合铂类等多药或含铂方案。 文首案例中的李叔叔年龄68岁，采用紫杉醇联合铂类方案化疗，这是出现骨髓抑制的高危因素，故而需要对他进行特别的叮嘱。3、血常规为什么每周复查2次？ 白细胞的半衰期约为 6～8h，血小板的半衰期约为5～7d，红细胞的半衰期约为120d。红细胞的半衰期较长，受化疗的影响较小，通常下降不明显。因此各类血细胞下降的周期可能略有不同，各自最低值可能出现在不同日期的血常规中，需要每周2次检验，评估骨髓抑制时以最低值为准。骨髓抑制主要发生在化疗后的两周内，之后随着造血功能的补充而逐渐回升。若不进行人为干预，各项血细胞指标的低谷约在化疗后第10-14天出现，只有这个“低谷”才能真实反映骨髓抑制的程度。如果患者只在下次入院化疗前做一次血常规（21-28天后），此时血细胞已经自然回升，尽管看上去各项指标并无大碍，但很有可能患者曾经出现过III-IV级骨髓抑制，可能提示患者无法耐受现有剂量的化疗毒性，我们可能就会错过这一药物减量的提示！！！！！！ 4、最常见的骨髓抑制是哪种类型？白细胞/中性粒细胞减少是化疗药物最常见的血液学毒性反应，严重的中性粒细胞下降一方面会增加侵袭性感染的发生风险，另一方面合并发热、感染常常导致化疗药减量或延迟，最终影响抗肿瘤疗效。5、什么情况要打升白针？升白针的成分是粒细胞集落刺激因子，能够促进原始粒细胞发育分化至成熟中性粒细胞，这一发育过程约需7-14天，所以在使用层面也分为预防性升白和治疗性升白两种情况。具体升白细胞药物的使用，要根据患者的体能状态、高危因素、化疗方案、既往化疗的反应等综合因素决定。6、骨髓抑制要不要用抗生素？ 目前并不推荐所有患者常规进行预防性抗生素使用。那么到底什么情况下的骨髓抑制才需要使用抗生素呢？受益人群主要是高风险中性粒细胞减少患者，也就是为预计中性粒细胞减少（粒细胞＜0.5×109/L）持续7天以上的患者；存在持续性共存疾病或严重肝肾功能障碍证据的粒细胞减少性发热患者，无论粒细胞减少持续多久。为已发生粒细胞减少性发热者尽快经验性用药，微生物检测明确后针对性用药。了预防毒力较强的病原体感染，推荐使用针对铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌的方案，如左氧氟沙星、环丙沙星、头孢吡肟、美罗培南等，注意用药前先进行痰培养等微生物病原学检测。7、患者发现牙龈出血，医生怎么办？化疗后肺癌患者在没有血液基础疾病、未使用磺胺类药物等非化疗药物的情况下出现牙龈出血，那么首先要考虑的情况就是化疗导致的血小板减少，可以通过血常规检查明确血小板减少程度，同时完善影像学、出凝血检查，以评估患者出血的严重程度。针对化疗导致的血小板减少的治疗，在规范输注血小板的前提下，有必要使用重组人血小板生成素或重组人白介素-11来减少血小板输注带来的相关问题。使用时均需监测血常规，当血小板≥100×109/L或血小板较用药前升高50×109/L时，应及时停药。尤其值得注意的是，当血小板低于20×109/L时，患者具有极高的出血风险，在治疗之余更要让患者静卧休息，减少活动出血的可能性。8、出院小结上写过骨髓抑制监测，还要刻意叮嘱吗？答案自然是“要”！临床医生难做，不仅难在医学知识繁杂，更是要与患者及家属的沟通，做好患者和家属的宣教是用药治疗的另一半。有的患者年纪大了，看不清出院小结的字就丢在一边不仔细看；有的患者习惯拿医生的话当耳旁风，左耳进右耳出；有的患者嫌去医院麻烦，只肯在下一次化疗之前做一次血常规，甚至为了完成治疗隐瞒曾经出现骨髓抑制的情况。系统化、全面性与连续性的健康教育，使其认识到化疗的流程与不良反应是非常重要的！小结骨髓抑制是化疗不可抹除的一部分，如何的及时的发现、及时的治疗才是我们治疗的关键！由于骨髓造血功能受到多方面因素的影响，而肿瘤患者往往因为高龄、既往癌症治疗、服用其他药物等因素造血功能有所下降，因而更加需要规律、合理的血象监测。在治疗过程中，一定要多嘱托！一定要多嘱托！一定要多嘱托！一定要遵医嘱！一定要遵医嘱！一定要遵医嘱！多一句话，就有可能避免患者骨髓抑制后的继发疾病，就有可能降低骨髓抑制带来的致命风险，最终为患者带来更好的生存获益。参考文献：1.中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识（2019年版）；2.肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治专家共识（2019年版）3.肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识（2018年版）；4. 石亚飞等.非小细胞肺癌患者化疗后骨髓抑制的影响因素分析[J].临床药物治疗杂志,2019,17(11):38-43.2022年07月06日455
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 你想知道关于儿童化疗这些问题的答案吗？请点开文后的PDF文件，里面有解答。什么是化疗？哪些儿童肿瘤单用化疗能治愈？哪些儿童肿瘤不化疗几无治愈可能？哪些肿瘤先化疗再手术？哪些先手术后化疗？化疗后再手术有什么好处？为什么肿瘤切除干净了还要化疗？手术后能否修养几个月再化疗？化疗前要做哪些检查？化疗方案是怎样制定的？化疗前还有哪些准备？化疗药物种类能否减少？化疗药物剂量能否减少？化疗疗程数能否减少？化疗疗程数能否增加以提高疗效？化疗用药有哪些途径？化疗有哪些毒性反应？化疗期间呕吐怎么办？化疗期间食欲差怎么办？化疗后如何监测血象？推迟几天化疗有没影响？每疗程化疗前做哪些检查？结束治疗后怎样复查？儿童化疗还有哪些特殊情况要注意？2022年04月25日862
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郭丰丽主治医师 滨州医学院附属医院 甲状腺乳腺外科 目前化疗患者最常用的、可供长期使用的输液方式包括两种，PICC与输液港。PICC又称为经外周静脉中心静脉置管，置管通路位于上肢，置管操作简单，创伤小。但存在以下弊端：影响上肢活动，需要每周维护，导管周围湿疹，血栓形成风险高。静脉输液港，又称为化疗泵，主要由供无损伤针（蝶翼针）穿刺的注射座（港体）和放置入血管里的导管系统两部分组成。输液港有哪些优势呢1.避免反复穿刺带来的痛苦和刺激性药物对外周静脉的损伤，有效保护血管；2.输液港置入皮下，无导管外露于体外，外观更美观，感染率更低，日常生活不受影响，患者有更高的生活便利性和更佳的生活质量；3.治疗期间只需每月一次维护，维护时仅需生理盐水冲管即可，无需减少往返医院次数；4.可长期、反复使用，使用期限最长可达20年；5.无损针穿刺，微创小，痛苦少，操作简单，价格可接受。输液港有哪些用途呢1.肿瘤患者化疗治疗，需间歇性或连续性灌注给药；2.需要长期或者重复静脉给药的患者，输液量大；3.缺乏外周静脉静脉通路者；4.长期肠外营养支持治疗及其他高渗性液体输入；5.病情重，反复输血、血标本采集；6.动脉输液港用于腹盆肿瘤序贯化疗，如宫颈癌、肝癌、胃癌等。2021年07月27日3121
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杨婧副主任医师 西京医院 急诊科 不幸罹患癌症，医生告知需要化疗，作为患者需要注意些什么呢？ 1. 记清楚化疗方案。大多数化疗需要住院才能进行。化疗前，请拿出笔和本，记录下医生查房时告知您需要采用的化疗方案。化疗方案一般都有英文简称，不光要了解英文简称，还要了解每一个英文字母代表的药物名称。搞清楚有几种药，每种药需要打几天，需自行口服的化疗药以及辅助用药（例如激素预处理用药）的服药方法。根据化疗周期，提前和医生预约床位，安排好住院时间。 2.准确告知医生身高、体重，以便计算药物剂量。 3. 注意药物不良反应。详细阅读化疗药物的说明书，如果发生化疗药物相关的不良反应，可以第一时间向主管医生反馈情况，在医生的指导下调整治疗方案。同时在疾病日记本上记录下不良反应发生的具体时间及症状。 4. 化疗部分用药需在心电监护下进行，液体量也会比较多，医生会视情况安排止吐、水化、保肝、静脉营养支持等治疗。在卧床大量输液的时候，在床上适当活动下肢，防止下肢静脉血栓形成。 5. 饮食：化疗期间建议清淡饮食，食物尽量做得细软一些。每顿饭保证摄入足够的碳水化合物（米饭、面条、土豆）、蛋白质（鸡蛋、鸡肉、鱼肉、虾肉）及蔬菜水果，尽量保证食物干净卫生。 6. 化疗药常见的副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，如果出现不良反应需及时向医生反馈情况，医生根据情况给予止吐、护胃、止泻等治疗，如果不良反应过重、无法进食也不用担心，静脉营养支持可替代饮食。 7. 化疗时期，需定期复查血常规、肝肾功，出院后也需要按医嘱定期监测。如果出现白细胞减少、血小板减少、贫血、肝肾功损伤等情况，及时告知医生，给予对症处理。 8. 放松心情，规律作息，睡眠不佳时可合理应用安眠药辅助睡眠。 9. 注意手卫生，饭前便后外出后及时用肥皂和温水洗手。 10. 化疗后机体短时间会处于免疫力低下的状态，一旦发热，需要及时就诊。同时在疾病日记上记录下体温及伴随的症状。 11.准备凡士林唇膏，治疗期间注意保持口唇湿润，预防口唇干裂出血。准备软毛牙刷，每餐后刷牙。保持口腔卫生，避免口腔内感染的发生。 12. 出院后注意佩戴口罩，避免去人多的地方。 本文由郭小陪主治医师负责校对。2021年05月09日863
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殷咏梅主任医师 江苏省人民医院 肿瘤科 化疗在乳腺癌的诊疗过程中占据着重要的地位，接受化学治疗的乳腺癌患者约占80%以上。 在接受化疗前，医生需要评估患者是否符合化疗标准，以及做一些相应的检查评估是否可以化疗。 那么，这些检查都包括哪些呢？化疗前患者需要做好哪些准备呢？今天我们就来聊聊化疗前的准备工作，一起随互助君来看看吧！ 实验室指标 血常规检查 化疗前，医生需要全面评估患者的身体状况，根据这些检查数据判断患者是否适合化疗，而血常规是最基本的检查，也是化疗前必须做的。血常规检查的作用在于它可以间接提示患者的骨髓造血功能是否存在异常，是否存在隐性感染的可能。 肝肾功能 部分化疗药物会损伤肝肾功能，因此在化疗前需要检测患者是否存在肝肾功能异常，若发现肝肾存在轻微损伤，可以药物缓解，但若是肝肾功能损伤较严重，则需要调整抗癌药物的品种或剂量，这也是医生在为患者选择化疗方案前的判断依据。 肿瘤标志物 肿瘤标志物的检测，也是化疗前必做的一项检查。与乳腺癌有关的肿瘤指标主要有CA125、CEA等，这些指标的变化可以作为化疗药物是否有效的参考依据，也能作为后期肿瘤是否发生转移或复发的重要参考依据。 心电图 化疗前检查心电图是为了排除患者存在心脏疾病，众所周知，化疗药物存在一定的毒副作用，心脏功能不健全的患者可能无法承受这些毒副作用，因此在化疗前确保患者的心脏功能完好是十分有必要的。 影像学检查 实验室指标是医生了解患者的基础检查，判断患者的身体状况是否适合化疗。而影像学检查则是为了了解肿瘤的情况，包括原发病灶或转移灶的大小、位置等，既方便医生和患者了解肿瘤的分期，还能作为化疗后的评估依据。 增强CT 在静脉内注射造影剂后，再行扫描。当血内碘浓度增高后，卵巢及其周围的病变组织与邻近的正常组织间的密度差增加，从而提高病变显示率，让医生更清晰的看见肿瘤病变，对病变作出定性判断。通过对化疗前后增强CT的对比，可以判断出化疗对肿瘤的影响，从而确定化疗是否有效，是否继续化疗等问题。 增强MRI 与增强CT相比，增强MRI改善了肿瘤内部结构显示及肿瘤与周围组织的关系，更能清晰地显示卵巢恶行肿块所特有的征象，并提高对较小盆腔、腹膜等种植转移灶的检出率。 入院化疗需要准备些什么？ 01 资料准备齐全 个人身份信息、医保卡、诊疗卡、疾病诊治相关资料（病理资料，影像学资料等），若患者转院，则需要提供既往的诊治、化验、检查、转诊证明等资料； 02 生活用品 若是需要住院化疗的患者，应当准备好个人生活用品，包括干净的脸盆、专门的碗筷和水杯（或保温杯）、干净的换洗衣物及洗漱用品等。 03 防护用品 疫情期间做好个人防护准备，不能松懈。前往医院的患者及家属需要准备好口罩、消毒水等用品，勤洗手、少聚集，与人间隔一米以上。 END 接受了化疗，患者和家属难免对化疗副作用有所担忧，但其实大多数副反应都是可以缓解和消除对，因此不必用于忧心。做好化疗前期对准备工作，避免疏漏，为后期的化疗结果打下夯实的基础。2021年04月08日2163
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周裕淮副主任医师 邵阳学院附属第一医院 普外科 化疗让很多患有恶性肿瘤的患者谈之色变但又不得不接受现实，毕竟在恶性肿瘤的治疗中，化疗仍然占有重要的地位，许多患者通过化疗有效的控制了恶性肿瘤的发展，缓解了病情。其实，化疗药物绝大多数有严重的刺激性和腐蚀性，而且需要反复的输入治疗，如果反复经外周静脉输注化疗药物，药物对人体的外周血管刺激性很大，可能会引起静脉穿刺困难、静脉炎、外周血管萎缩等问题，而一旦发生化疗药物外渗，则可能会引起严重的皮肤坏死，对患者的身体与精神造成双重伤害。所以，化疗输液远不止“挂挂水”那么简单。如何在输注化疗药物过程中保证安全、舒适？中心静脉输液是一种安全的化疗输液方法，也是目前化疗的主要与优选的输液方法，这种方法是将一根导管直接放在靠近心脏的大血管位置，化疗药物通过导管直接进入大血管，而不经过外周静脉。常用的中心静脉化疗输液模式有两种，PICC（经外周静脉置入的中心静脉导管）和Port（完全植入式静脉输液港）。PICCPICC是从胳膊上臂血管内插一根导管，导管的末端进入中心大静脉并靠近心脏，另一端则露在外面，用贴膜包起来，使用的时候，护士将输液装置接上外露的导管，药水通过导管进入血管内。PortPort的导管末端也是进入中心大静脉并靠近心脏，与PICC不同的是，导管是从较大的静脉进入，如颈静脉、锁骨下静脉、股静脉等，导管的另一端连接一个药盒，整个导管及药盒完全埋入皮下（通常是胸壁皮肤下），体表不露任何导管，使用的时候，护士将输液针头扎入皮肤下埋置的药盒内，药水通过针头进入药盒，再经药盒的出口进入导管至中心大静脉中，输液结束后拔出针头，皮肤只留一个针眼，一天后便可痊愈。PICC与Port该如何选择？肿瘤患者在接受化疗输液前，需要向医生、护士咨询，以选择适合自己的输液方式。比如对于双侧乳腺癌的患者，受腋窝淋巴结清扫的影响，一般是不考虑行PICC植入的，而建议直接选择Port植入；如果患者血小板很低，有出血倾向，则更建议行PICC导管植入，如果两种方式均适合，那么患者可以根据自身情况和两种的导管各自的特点来决定选择何种导管。两种输液方式的比较：在我院，PICC导管植入由我院PICC置管中心负责，中心具有10余年丰富的PICC置管与维护经验，并具备超声引导穿刺静脉，有效提高穿刺置管的成功率。Port植入手术由介入治疗科医师在介入手术室完成，术前需完善血常规、凝血功能检查，手术时间一般半小时内可以完成，不用留院观察，当天植入就可使用输液，伤口长约2-3cm，缝合2-3针， 3天左右门诊换次药，10天后可拆线。规范的植入过程是Port能够长久使用的重要保证之一。以我院介入治疗科为例，自2012年开展Port手术至今，已安全植入超过200余例的Port，无严重并发症发生。恶性肿瘤已被世界卫生组织（WHO）归为慢性疾病，肿瘤的治疗也将是一条漫长之路，在这漫长的抗癌路上，PICC和Port两种中心静脉输液模式有效地为肿瘤患者安全、舒适完成化疗治疗保驾护航，也可以满足需要中长期静脉营养支持的肿瘤患者的静脉通路需求，为肿瘤患者在抗癌斗争的路上又增添了一重保护！2021年01月10日1431
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