交感神经切断术

手术简介交感神经是人体自主神经系统（又称植物神经系统）的重要组成部分，对于调节人体的内脏活动发挥着重要作用。早在100多年前，人类就发现，通过外科手术的方法切断或切除一定部位的交感神经，能够有效地治疗某些疾病。那些历史上早期的手术适应证包括原发性高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、手汗症、上肢缺血性疾病（雷诺综合征）、外周神经损伤后的灼性神经痛及顽固性心绞痛、长QT综合征、顽固性上腹部疼痛，甚至癫痫、青光眼、面神经痛、偏头痛等等。以后，有很多疾病被证实手术效果并不理想，或者逐渐地有了有效的药物治疗，所以退出了这一手术的治疗范畴，但仍有一些疾病，迄今仍被认为，只有通过这一手术才能有效治疗，且近些年来在手术方法上实现了很多新的突破，手术的安全性，有效性有了明显提高，创伤性和副作用也降到了最低程度，尤其是对于手汗症的治疗，胸交感神经切断术是目前最理想的治疗办法[1]。手术适应症（1）手汗症：是一种先天性疾患，表现为手掌多度出汗，尤其是在热环境中或紧张状态下，手掌出汗可形成明显水珠或呈水滴，只要有手参与的事，无论是写字、打电脑、弹琴、绘画，还是开车、打麻将等等，都特别受影响。患者常常不敢跟人握手，不敢拉恋人的手，由此造成严重的心理问题，严重影响着患者的正常生活和情绪状态。胸腔镜交感神经切断术是目前该病治疗唯一有持久疗效的方法[2]。（2）长QT综合征：是一种少见的心律失常性疾病，主要见于青少年，表现为发作性晕厥和心源性猝死。其病因在于心脏细胞上的离子通道先天异常。交感神经兴奋在发病中起重要的诱因作用。手术切除左侧上胸段交感神经，能够有效地减少这类病人晕厥发作的频率和严重程度。（3）雷诺综合征：又称肢端动脉痉挛症，是由于支配周围血管的交感神经功能紊乱引起的肢端小动脉痉挛性疾病。临床上表现为，在遇到寒冷刺激或情绪激动时，肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变，往往伴有手指钻心样的剧烈疼痛。有些是没有任何基础疾病，病因不清（称为雷诺病）；有些是继发于某些原发疾病，症状较严重（称为雷诺现象），二者统称为雷诺综合征。雷诺综合征传统治疗缺乏有效方法，因其发病与交感神经兴奋有直接关系，因此交感神经切断术对其有良好的治疗效果。术后病人指端疼痛症状显著缓解，甚至消失。手术在改善症状的同时，可以明显延缓疾病的发展。目前采用胸腔镜微创手术，创伤很小，术后恢复快，效果肯定。（4）癌性上腹痛：胰腺晚期病人会出现顽固性上腹痛，让病人痛苦不已。利用胸腔镜手术切断从胸交感神经发出来的内脏大、小神经，能够有效缓解病人的上腹痛症状，减少镇痛药物的使用，是目前此种病症治疗的有效方法之一[3]。手术方法手术采用全身麻醉。进入手术室后，护士先给你扎个输液针，从输液中给一些药物，很快你就睡着了，等差不多1小时后再醒来时，手术已经做完。手术切口在腋窝下面的隐蔽位置。长约5-10mm，通过这个小口放进去一个细细的胸腔镜，之后医生便可以通过电视屏幕看到胸腔内的情况，看到位于脊柱旁边的交感神经链。通过一些特殊器械，医生可以在几分钟之内完成交感神经链的切断手术。一侧手术结束后，医生再利用相同的办法做另一侧手术。长QT综合征的病人手术仅需要左边一侧就行。总计的手术时间在半小时之内。手术后4个小时便可以下地活动。当天晚上有医生推X光机到病床边，给你复查一个胸片，如果一切正常的话，第2天就可以出院了。一般职业的工作，2-3天后就可以恢复上班。伤口拆线在术后8天，由于切口小，拆线后基本不留下什么疤痕。即便有些疤痕，由于在腋窝下这样的隐蔽位置，所以不会影响美观。手术并发症整体上讲，这是一个微创手术，风险性不大，安全性比较高，但严格说起来也存在一定风险。由于这是一个全身麻醉的手术，所以存在麻醉风险，如麻醉药物过敏，术中术后心脑血管意外等可能。手术要在胸壁上切开一个小口，进入胸膜腔。对于有胸膜粘连的病人，手术中可能损伤到肺，切断交感神经是也可能损伤到肋间血管，造成术中出血，或术后血胸、气胸。另外也存在术后伤口感染、皮下气肿等潜在并发症。由于交感神经是一个有重要功能的结构，手术切断交感神经，如果方法选择不当，会产生一定的副作用。最常见的是出现术后代偿性躯体出汗增加。有的病人这种现象十分明显，成为了手术后的一个新问题，令病人感觉苦恼，甚至后悔手术。鉴于这些，建议病人手术时一定要选择有经验的单位[4]。手术效果交感神经切断术是目前治疗手汗症最理想的办法，有效率在95%以上。个别病人效果不理想，比例在5%左右，表现有两种，一种是术后就效果不好，手掌仍有多汗；另外一种是手术后的一段时间内，之后逐渐出现手汗“复发”。从统计的数据看，各种手术方式术后都会有个别这种效果不好的情况。但基本上都是要比术前有改善。真正一点都没改善的几乎没有。对于腋汗，只要手术方法恰当，也能达到接近100%的有效率。但对于足汗，只有少部分病人术后会稍有改善，不能抱太大期望。长QT综合征手术的有效率在80%-90%;严重的雷诺综合征病人，手术后手掌缺血疼痛的症状几乎都能改善。癌性上腹痛的病人，术后有效率在80%左右。

胸腔镜下行胸交感神经切断术(endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS)是治疗手汗症惟一有效的微创方法。近年来，由于ETS手术技术成熟，手术效果良好，迷你美容切口，手术效果显著，并发症少，术后恢复快，住院时问短和费用比较经济等原因，随着社会经济高速发展和年轻人对生活质量的高要求，故而要求手术治疗的患者越来越多。 手术适应证与禁忌证：已明确诊断的中度(出汗时湿透一条手帕)、重度(出汗时手掌呈滴珠状)的手汗症病例是手术适应证，轻度病例则不必考虑手术。推荐l2～50岁为ETS手术的最佳年龄。12岁以下儿童不建议接受此项手术，待到上中学年龄以后，病人及家属确定严重影响学习生活，要求治疗者再行考虑。50岁以上病人可能因主动脉硬化扩张甚至弯曲覆盖交感神经干导致术中寻找困难。患者及家属应该具有强烈手术愿望；神经质者最好不施行手术。 尽管ETS是典型的微创手术，但其同样也会发生并发症。常见的并发症有： (1)术中出血：术中出血通常是分离胸交感神经干时来自肋间动、静脉或奇静脉属支的损伤等。右胸交感或T4神经干更贴近奇静脉属支，其表面可能有小静脉穿过。在T3附近，有时有纵横交错呈爪状分布的静脉分支，交感神经可能掩藏在血管间隙中。 (2)心脏骤停：有个别报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的情况。多数研究认为，该手术对心血管系统的影响尽管存在，但一般均比较微弱，尤其是目前采用的手术技术更是如此。 (3)霍纳综合征：表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，这是ETS的严重并发症，主要是交感神经干及星状神经节切断所致。近年随着手术技术的发展，这种并发症已十分罕见。 (4)一过性手掌多汗：一过性多汗多发生于术后1周内，表现为无任何诱因手掌多汗症状“复发”，与术前相似甚至更严重，出现时间不分白昼，持续数分钟至数小时不定，一日可反复发作数次，数天后即自愈。其发生机制未明，可能是汗腺去交感神经支配后，残存的神经递质释放，或效应器在1周内出现“敏感化”或“反跳”而引起汗腺过度分泌。 手术副作用：代偿性多汗现象。 代偿性多汗是上胸段交感神经切断后最常见的并发症，发生机制不明。代偿性多汗主要表现为术后没有去交感神经支配的部位，如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比术前明显增加。其诱因主要是高温或活动后，有时静息状态下也可能出现。发生率报道差异很大，可在10％～80％，大约3％～5％病人与情绪激动或精神紧张有关。术后代偿性多汗轻度者一般不引起不适症状；中度病人经过较长一段时间的适应和心理调整后能够耐受，不影响术后生活质量；但仍有个别病人因此引起不适和生活困扰，这是此项手术术后患者不满意的主要原因。重度代偿性多汗在现有术式的术后病人中很少见，出现时可能会令患者后悔手术。代偿性多汗的发生机制目前尚未明确，一旦出现也无有效治疗措施，对于这一点，患者应有充分的思想准备。 其他情况： (1)关于术后复发：术后复发非常少见，最主要的原因可能是神经走行变异所致，对这种情况可以通过再次施行交感神经手术获得治愈。 (2)关于腋汗和脚汗：腋汗和脚汗也是多汗症的一种局部表现。施行ETS后确实有一部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻，但也有患者未缓解甚至加重。 (3)关于狐臭：是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液，尽管ETS后可能使汗液减少，但不能根治。 (4)关于头汗症：手术必须切断T2交感神经才能有效，但是术后可能会发生严重的代偿性多汗，患者必须慎之又慎。 (5)关于面红症(社交恐怖症)：临床主要表现为某种情景下，患者因为害羞、胆怯、不安，而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用ETS治疗，收到一定疗效，但这种情况属精神心理疾患，应以心理治疗为主，手术应慎重选择。 最后需要强调的是，手汗症是一种仅仅影响病人情绪和生活质量的良性疾患，对人基本的健康状态和预期寿命等一般没有任何影响。而交感神经手术是一种有创的干预手段，我们必须清醒认识到，任何一种手术都有利和弊，尽管这种手术获得98％以上术后患者的满意，但是仍然有个别患者不满意或后悔手术，甚至在网上恶意炒作造成不利影响。因此，患者及家属在术前一定要有对手汗症的基本认识和治疗预期。

因为手足多汗症会持续存在，因此早日治疗就可早日脱离困扰。手足多汗症治疗的最好时间是青春期，此时症状最为明显，并且神经发育基本成熟。手术后立刻就可以解除手掌多汗的症状，手术的成功率达99%；然而，若多汗在小学已经十分困扰并造成不便，一个六岁以上的小孩在手术上已经没有技术上的困难，但考虑到神经发育问题，仍推荐青春期手术。若到了四十岁以后，常因胸膜粘连或肺部病变等疾病，使手术变得困难，失败率增加。

尽管手术治疗手汗效果显著，手汗停止后，往往都会发生代偿性出汗。代偿性出汗是指手术后上半身（乳头以上）的出汗几乎停止，而下半身却常常湿嗒嗒的出汗。除了特别冷的天气外，代偿性出汗持续存在，但可能随时间程度有所减轻。这是手术后最不能忍受的后遗症之一。