甲状腺次全切除术

甲状腺切除后免疫功能会受到影响么？这个问题笔者在门诊碰到的相当普遍。绝大多数的时候笔者的回复都是没有关系，没什么联系。从生理角度来讲，甲状腺功能与机体的免疫调节的确是没有直接的联系的。但是甲状腺癌术后病人为何会反复关注这个问题呢？一定是有部分病人切实感受到了身体状况的改变。比如，笔者回忆到有少数病友主诉甲状腺切除后较之前更容易出现感冒或咽喉肿痛之类的上呼吸道感染症状。的确，上呼吸道感染的频率是和人的免疫情况直接相关的，是人体免疫状况变化的直观体现。所以，这部分甲状腺病友术后确实出现了免疫功能的变化。如果饮食、生活方式较之术前没有显著改变，人们会很自然的将甲状腺切除与免疫力低下关联起来。那么甲状腺手术到底会不会影响到免疫力呢？还真有可能。笔者受到的启发来自于最近science杂志的一篇减少热量摄取可以促进免疫能力提升的研究报道。该研究历时2年。2组对照人群，一组按照常规的方式进食。另一组则要求在原有正常进食的基础上将热量摄入减少25%。结果发现，减少热量摄入组的人群胸腺的功能有明显的恢复。胸腺是人体最重要的免疫气管，我们免疫系统中的T细胞都是来自于胸腺组织。但是随着年龄的增长，胸腺组织会逐步的退化、失去功能，表现为脂肪化。胸腺的情况对甲状腺外科医生来说再熟悉不过了。为什么呢？胸腺长在胸骨后方附近。在行甲状腺癌根治术的淋巴结清扫时，胸骨上方的气管前淋巴结是常规手术区域，部分病人还需要一并清扫胸骨后方的淋巴结，所以胸腺会常规暴露。笔者见到的成人胸腺绝大多数都是呈退化的、脂肪化的状态。然而science这篇重磅研究告诉我们，尽管呈退化的脂肪状态，不代表这些胸腺彻底失去了功能。减少热量的摄入后，退化的胸腺可以重新返老还童，再次生成并释放免疫细胞，增强免疫力！接着我们前面的提问，甲状腺切除会影响免疫功能么？笔者认为有可能，而且很可能与胸腺组织相关。甲状腺癌手术在清扫中央区淋巴结时往往涉及到胸腺的处理。在部分淋巴结较多，或者胸腺退化、脂肪化较为显著的病人中，退化的胸腺组织有可能在淋巴清扫中一并被切除。而这有可能就是甲状腺癌病人术后免疫功能减低的原因。那甲状腺癌手术可以避免胸腺的切除么？答案是可以的。退化的胸腺组织虽然往往表现为脂肪的状态，且和周围的淋巴结组织关系紧密、不易分开，但是它们之间还是有明确的解剖界限的。只要手术医生精细的操作，并有保护胸腺组织的意识，是可以做到即彻底清扫淋巴结又完好保留胸腺组织的。但是在有些淋巴结肿大较为显著的情况下，尤其淋巴结分布于胸骨后的，为了清扫彻底胸腺组织有可能会被部分切除。此外，这个研究再次从分子机制的角度证实了控制热量摄入、或者禁食对健康的巨大益处。笔者也经常在本平台呼吁健康合理的饮食方式，比如减少高升糖指数饮食的摄入，少进食油炸食品等。其实这些建议都和控制热量摄入有着千丝万缕的联系。看来中国传统饮食养生理念中的“吃饭七分饱”绝对是有道理的。

甲状腺手术对身体有什么害处？对于需要做甲状腺手术的患者肯定十分关心甲状腺手术风险性大吗？术后会有哪些并发症？ 手术并发症是外科治疗疾病过程中发生的与手术相关的其他病症，这些病症有一定的发生概率，并不是可以完全避免的。甲状腺手术也是具有一定的风险，可能存在以下这些并发症。出血出血是甲状腺癌术后最为风险的并发症，甲状腺癌术后出血的发生率1%~2%，多见于术后24小时以内。主要表现为引流量增多，呈血性，颈部肿胀，患者出现呼吸困难。如果引流量比较大，＞100ml/h，则考虑存在活动性出血，应及时进行处理，否则患者可能出现生命危险。患者出现呼吸窘迫时应首先控制气道，急诊情况下可床旁打开切口，首先缓解血肿对气管的压迫。一些情况应该特别注意，比如高血压、服用抗凝药物或阿司匹林等，这些情况会增减出现甲状腺癌术后出血的风险，应提前告明医生，及时调整治疗方案。甲状旁腺功能减退甲状旁腺位于左右两叶甲状腺背面(或埋在其中)的中部和下部，可分泌甲状旁腺素，调节人体钙磷代谢。术后甲状旁腺功能减退主要表现为术后低钙血症，患者出现手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦。术后甲状旁腺功能减退可分为暂时性和永久性。对于暂时性甲状旁腺功能减退，可给予钙剂缓解症状，必要时加用骨化三醇。为减轻患者术后症状，可考虑预防性给药。术后永久性的发生率约2%~15%，多见于全甲状腺切除后，需要终身补充钙剂及维生素D类药物。一些染色技术可辅助术中辨别甲状旁腺，如纳米碳负显影等，可降低出现甲状旁腺功能减退并发症的风险。喉返神经损伤、喉上神经损伤神经损伤是甲状腺术后最常见的并发症，也是严重干扰患者术后生活质量的并发症。甲状腺毗邻喉返神经，喉上神经，因此这两条神经在甲状腺癌的疾病发展过程以及手术过程中，易受到损伤。 甲状腺手术喉返神经损伤的发生概率为0.3%~15.4%。喉返神经损伤的常见原因包括肿瘤粘连或侵犯神经、手术操作的原因等。单侧喉返神经损伤，可导致同侧声带麻痹，患者出现声嘶。大部分单侧喉返神经损伤是暂时性的，一般在术后15d左右可逐渐恢复。严重神经损伤需要3个月以上时间恢复。但如果手术过程中，神经神经被切断未能立即吻合，将导致永久性损伤，经过一段时间后，对侧声带逐渐代偿，声嘶可部分恢复。 神经被切断未能立即吻合，将导致永久性损伤，经过一段时间后，对侧声带逐渐代偿，声嘶可部分恢复。喉镜下可看到损伤侧声带处于麻痹状态。喉返神经被钳夹或缝扎后，立即拆除缝线，引起暂时性声带麻痹，一般在术后15d左右可逐渐恢复。严重神经挫伤需要3个月以上时间恢复。双侧喉返神经损伤后，两侧声带麻痹可立即发生呼吸困难和窒息，情况比较紧急。术中神经监测（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技术可帮助术中定位喉返神经，对于二次手术、巨大甲状腺肿物等情况、术前已有一侧神经麻痹等复发甲状腺手术，建议使用术中神经监测，可降低喉返神经损伤的风险。 喉上神经分为两支，外支和内支，外支主要为运动神经，支配环甲肌及咽下缩肌；内支主要为感觉神经，主要支配喉部黏膜感觉。喉上神经外侧支损伤后，环甲肌瘫痪，声带松弛、音调变低。喉镜检查时双侧声带无麻痹，发声时声带松弛。喉上神经内侧支损伤后，喉部黏膜感觉丧失，可引起误咽及呛咳，严重时可发生吸入性肺炎。喉上神经挫伤或血肿压迫造成为暂时性损伤，可逐渐恢复，可予非手术治疗，给予神经营养药物，氢化可的松和局部理疗等。有误咽、呛咳等症状时，应禁用或少用流质饮食，减慢进食速度，出现脱水等情况，可静脉补充液体，注意维持水、电解质平衡。感染甲状腺术后切口感染的发生率比较低。但伴有其他癌症、糖尿病、免疫功能低下的患者，更容易出现切口感染。切口感染常出现发热、引流液浑浊、切口红肿渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等症状。怀疑切口感染，应及时给予抗菌药物治疗，有脓肿积液的，应开放切口换药。淋巴漏常见于颈部淋巴结清扫后，表现为引流量持续较多，每日可达500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也称为乳糜漏。长时间淋巴漏可致体内水、电解质紊乱、低蛋白血症等。出现淋巴漏后，应保持引流通畅。采取禁食，给予肠外营养等保守治疗方法。若保守治疗1~2周无效，则应考虑手术探查和结扎。其他少见并发症甲状腺手术还可引起一些其他的并发症，但是发生率低，如气胸、交感神经损伤引起霍纳综合征（瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗）、舌下神经损伤引起伸舌偏斜、面神经下颌缘支损伤引起口角歪斜等。所以甲状腺手术具有一定风险的，患者应该选择专业的外科医生进行手术治疗，患者及家属也应该做好心理准备，积极配合医生的诊疗工作，尽可能的降低出现并发症的风险。

喉返神经解剖保护是甲状腺手术中非常重要的一个问题，甲状腺形如“蝴蝶”一样位于颈部甲状软骨的下方，它的后方是气管，气管的后方是食管，喉返神经就在两侧气管食管沟中走形。 喉返神经是喉部的主要运动神经，支配除环甲肌以外的喉内肌肉，最主要的功能就是支配声带的运动（打开、闭合、调节声带的张力），喉返神经有左、右之分，左边支配左侧声带，右边支配右边声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹：声嘶嘶哑、发音费力，而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。 有经验的头颈外科医生在切除甲状腺之前，会解剖显露并保护好喉返神经，再将腺体及肿瘤切除。但是有时寻找发现它还是有一定的难度的。随着现代科技的发展，越来越多的先进设备应用于临床当中。在甲状腺手术中，我们可以用到一个仪器——神经监护仪。 神经监护仪是在术中声带部位的导管上安装监测电极，对可疑的组织及出现神经的怀疑区域进行微电流刺激，当刺激靠近喉返神经时，机器发出“嘟嘟嘟”的报警声，医生根据提示，探查出神经的位置及走形方向，并可判断神经功能是否完整。 它有几个方面的用处： 第一：快速准确的探测喉返神经的具体位置。虽然甲状腺手术的解剖区域不大，喉返神经一般也有固定的解剖走形，但是十条神经中总会有那么一两个深藏在周围的脂肪、纤维结缔组织中，跟你玩“躲猫猫”，神经监测仪可以加快神经的定位，提高识别率，减少手术难度和手术时间。 第二：证实喉返神经。其实在手术中，神经、血管、淋巴管，不是一眼看穿的，这不但要将局部解剖结构牢记于心，还需要一定经验的积累，有时候神经跟周围的血管或者纤维组织很相像，在发现它之后，应用神经探头对它进一步进行验证，确认无误后，就可以切断/切除周围无用的其他组织，进行下一步的解剖操作。 第三：解剖骚扰后再次确认它的连续性和活力。外科医生在发现并确认神经后，需要对它进一步进行解剖，解剖的过程中可能骚扰它（钳夹、牵拉、热传导等）导致损伤，神经是人体最脆弱的组织，修复能力很弱，因此遭受轻微的损伤都可能导致它的活力丧失无法传导电冲动，而肉眼下神经的完整性可能良好。所以一般在切除肿瘤后，我们还可以用神经监测仪再次确认神经是否还有传导能力。 第四：二次手术中的应用。这一点能明显显现出这一仪器的优势。部分患者在初诊时因为未能到正规的医疗机构进行手术，导致肿瘤残余，或者是部分患者肿瘤复发，再次手术时局部解剖变化、术区粘连、结构不清，寻找神经会变得异常困难。这时应用神经监护仪探测到神经的大概位置后，再进行解剖，避免无目的的乱找，并减少盲目解剖带来的神经损伤。 第五：高端的设备可以给患者和家属带来心理上的安全感。 其实，喉返神经的解剖保护是一个有经验的头颈外科医生的基本功，但是有了这样的利器应用于临床，更可以起到事半功倍的作用。弊端是几千元的使用费用（自费）并非所有人都能接受。所以患者可以根据自己的经济情况跟主管医生沟通后酌情使用。当然，对于肿瘤较大、二次手术、对音质音调有特殊需求的患者，还是强烈推荐使用的。

随着发病率和检出率的提高，越来越多的甲状腺癌在临床过程中被发现，其已经成为发病率增长最快的恶性肿瘤。其中，大部分病理类型为分化型甲状腺癌，由于特殊的生长方式以及良好的远期预后，目前根据患者年龄、肿瘤大小、数目、位置、病理等个体差异，手术方式往往也倾向于个体化原则。有的是单纯甲状腺叶切除，有的病人需要颈部淋巴结清扫，范围也分为中央区和侧颈区淋巴结清扫。如果是单纯的甲状腺腺叶切除手术，手术后一个月左右基本可以恢复正常体育锻炼。如果进行了颈部淋巴结清扫，由于手术创伤比较大，术后恢复正常运动的时间也要相应后延，如侧颈区淋巴结清扫后往往需要2-3个月才能逐渐恢复正常运动、锻炼。

甲状腺术后功能训练的意义： 很多患者会在术后不敢运动或不能正确训练颈，胸背部及双臂，不敢正常发声发音，这会导致术后3-6个月后，颈部禁锢感，手臂运动障碍，呼吸不畅感觉明显，其实术后3个月内是局部功能训练的最佳时期，如何正确，到位的训练非常重要。 接下来的系列极简科普中，我将介绍各种入路甲状腺术后的颈部，前胸背部及双臂和简单发声训练的方法及适用患者人群。 发声训练： 动作1：大拇指和食指捏住喉结两侧，用力发“啊~~”，“伊~~”长音。每组重复3-5min钟。 动作2：清清喉咙动作，“咳咳”声，每组3-5min钟 适用患者： 术后有声音嘶哑，饮水咳嗽的患者。坚持训练每日2-3次，每次重复动作1和2 2-3次。 颈部功能训练： 动作1：颈前区运动 双手前臂背后环抱，下沉双肩，挺胸，含腹。头部后仰压缩后颈部，感觉前颈部拉伸感合适位置，维持15s。重复5次动作。 动作2：双侧颈侧区运动 双手前臂背后环抱，下沉双肩，挺胸，含腹。头部左侧，左耳去努力贴近左肩，注意不要耸肩，感受右侧颈侧区牵拉合适位置，维持15s。重复5次动作。 同样重复左侧牵拉。 动作3：颈部旋转运动 双手前臂背后环抱，下沉双肩，挺胸，含腹。头部左转，下巴去努力贴近左肩，注意不要耸肩，感受右侧颈侧区旋转合适位置，维持15s。重复5次动作。 同样重复左侧旋转。 动作4：颈部前伸运动 双手前臂背后环抱，下沉双肩，挺胸，含腹。头部前伸，后缩，后缩时有双下巴感觉。（类似于唐伯虎点秋香里周星驰敲唱时宣萱的伸头缩头动作：）至合适位置。重复5次动作。 注意点：动作到自己合适的位置，逐步训练加大幅度。每天2-3次训练。 适用患者： 所有甲状腺术后患者，手术后一周开始 训练 坚持3-6个月，逐渐增加训练幅度。无论是何种入路，何种手术范围。 如果您觉得我的宣教有用，欢迎在我首页投票。敬请期待后期经胸腔镜，经口腔镜，机器人手术，颈侧区清扫后的功能训练篇及视频篇。

今天给大家一起来看看，做了甲状腺手术后，可能会出现哪些术后反应。1．甲状腺结节手术后为什么说话正常但感觉比较吃力？这主要是因为甲状腺结节手术时为了避免损伤喉返神经，往往对它进行解剖，这样可能会引起喉返神经的水肿或影响它的血供，以致于会出现说话比较吃力的现象。但这一现象会随着水肿的消退和血供的恢复而在术后3个月左右逐渐消失。2．甲状腺结节术后一段时间为什么会出现手脚发麻？这主要是由于甲状腺结节手术中因必须切断某些血管，造成甲状旁腺血供受影响或甲状旁腺的血液回流受阻出现淤血所致。甲状旁腺的主要功能时候分泌甲状旁腺激素(简称PTH)，调节机体内钙、磷的代谢。甲状旁腺功能低下或彻底摘除(如甲状腺手术切除时不慎误摘)，则PTH分泌不足，使血钙渐渐下降，而血磷渐渐上升，导致低血钙性抽搐，甚至死亡，补给PTH和钙盐可使症状暂时缓解。出现手足麻木时往往可通过适当补充钙剂如钙尔奇D片而缓解，这一现象在术后2个月左右会随着血供的恢复或淤血的消退而逐渐消失。3．甲状腺结节手术后为什么切口会肿胀发硬？这其实是术后切口正常的水肿反应所致。因为甲状腺结节手术中要大范围的分离切口上下的皮瓣，这极易造成切口周围组织的水肿。特别是那些中老年妇女，因为皮肤比较松驰而且脂肪组织较多，故切口很容易水肿。出现这一情况患者不必惊慌，一般术后2个月内随着水肿的吸收切口会逐渐恢复平整。一般甲状腺手术切口1月内像一条线一样比较细，术后1月开始切口会逐渐增粗，术后3月开始切口会有突起，至术后6个月达到高峰，然后切口会逐渐变平，颜色变淡，至术后1年，大多数切口会变淡而不明显的。甲状腺手术切口愈合的好坏与切口缝合时对合的好坏及个人的体质有关，与是否放置引流管没有关系。4．为什么甲状腺手术后吞咽会有牵拉感，甚至有时会出现咳嗽？这与甲状腺结节术后正常的疤痕收缩反应有关。因为，虽然甲状腺结节术后颈部仅有一条线样的疤痕，但实际的手术创面要比这一疤痕大的多。这一创面与颈部的切口一样需要经过正常的疤痕反应才能复原，而疤痕反应的过程中疤痕会收缩牵拉创面附近的气管而造成吞咽时的牵拉感甚至会刺激气管引发咳嗽。5．术后服甲状腺素制剂有哪些副作用？长期服用对身体有无影响？服用甲状腺素制剂主要的副作用有头痛、心慌和高血压。甲状腺素制剂有两种，一种是由动物原料合成的，如甲状腺素片。这类药物由于杂质较多，故制剂不是很纯，服用时剂量不易掌握；另一种是由人工原料合成的，如优甲乐。这类药物由于制剂较纯，故服用时剂量容易掌握。不管服用何种药物，都需定期检查甲状腺功能，以免剂量过大而出现药物性的甲亢。只要剂量恰当，长期服用甲状腺素制剂不会对身体造成不良影响。（本文转自甲状腺Doctor微信公众号文章）