甲状腺瘤切除术

   近年来，由于生活、工作压力的增加等因素，在日常自己和家人的体检中，通常做B超可见发现甲状腺肿瘤/肿块/结节（疾病名称大多与B超测量的大小有关）的发病率迅速上升。甲状腺疾病有多种类型，如结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、甲状腺癌等，手术治疗是常见手段之一。甲状腺肿块术前术后都有哪些注意事项，本文由@看肚子的魏大夫魏丰贤医生为您详细讲解。【住院期间】患者问：教授，我们甲状腺手术做完了，作为家属，陪护病人需要注意什么呢？教授说：魏大夫给您详细交代一下。魏大夫说：甲状腺在脖子里面，甲状腺手术后在住院期间和出院后都有特定的需要注意的事项，与病人的恢复好坏、甚至生命安全都有重要的影响，家属和陪护朋友们需要详细了解，让大家共同努力使得患者恢复良好。【住院期间术后注意事项】 为了降低和避免术后发生危险的情况，术后的生活和护理中需要积极注意以下方面：（1） 术后3天内，避免剧烈咳嗽，理论上可能有导致颈部手术区域出血的风险，咳嗽注意轻柔。如果咳嗽不能控制，可口服少量止咳糖浆（糖尿病病人可选择无糖型止咳浆液）。（2）术后5天内，大部分患者可能会有咽喉部疼痛的症状，通常是由于手术中气管插管导致喉部水肿，要注意避免剧烈咳嗽、进食辛辣、刺激和干硬食物。同时还有会脖子和肩膀疼痛的问题，这与手术中特殊的体位有关系，注意休息，适当活动颈部、肩部。（3）引流管：密切关系患者的颈部引流管，如果引流管内血液较多，需要及时倒干净，并大致记录引流液的量（每次记录，并计算24小时内的总量）。（4）术后出血：甲状腺肿瘤术后出血极具危险，医生护士不能随时守在患者身边，家属对生命体征的观察非常重要。如果患者诉说出气不顺畅（伴有颈部变粗，面部憋红、甚至发紫），请及时让医生或护士查看，因为这极有可能是术后创口内出血导致的，由于甲状腺术区在气管周围，数十毫升血就会压迫气管引起窒息，甚至危及生命。这通常是术后24小时内容易发生，虽然目前发生率很低，但是非常危险，所有手术后当天（尤其夜间）需要特别注意患者情况，同时可以观察监护仪器上的数值来判断。点击放大：常见监护仪界面，不同设备可能略有差异。（5）查房时，主管医生还会与您说话，让您少量饮水来判断神经功能。【出院后注意事项】（6）术后积液：部分患者会出现术后手术区域内积液，原因是多方面的，出现了也不需要过分担心，大部分患者无需特殊处理，大概1～2周的时间就会恢复。如果有明显不适，需要及时就医。（7）术后服药问题：甲状腺良性肿瘤术后建议服优甲乐1~2年，如果是恶性肿瘤，有可能需要更长时间甚至终生服用优甲乐。这需要您定期复查，医生会依据复查结果，告知剂量并根据甲功复查结果及时进行调整。（8）术后复查问题：术后1个月需要复查甲状腺功能，以后每3-6个月复查一次。（9）术后瘢痕：我们科室现在都是用美容线皮内缝合，最大程度地缩小瘢痕。只要不是瘢痕体质，大部分患者在1~2年后，正常的社交距离范围，对方都不容易发现颈部瘢痕。如果是年轻女性、肿瘤体积小，也可以经口腔、经乳、经腋入路腔镜甲状腺手术患者，术后则不会在身上外露处留下任何疤痕，但通常手术创伤较开刀手术更大。（10）麻木感：甲状腺术后部分患者会出现术区、颈部的麻木感，颈部的牵扯感，有些病人会特别明显。如何预防和解决这些问题，最好的方法是等待刀口愈合后，每天适当进行头部的上下及左右活动。大部分病人因为担心伤口裂开而不敢活动，导致头部和身体同时转动，犹如机器人一样，影响外观，还会导致颈部皮下疤痕挛缩。同时，进行热敷和按摩也是非常必要的。（11）在出院之后患者要记得遵从护理禁忌，在切口未完全愈合前不能洗澡，哪怕是淋浴也不宜，以免切口感染。（12）患者若有吸烟、酗酒、熬夜的习惯，为了身体健康着想，应将烟瘾、酒瘾和不良的生活习惯进行调整。来源：个人诊疗经验和网络。如果想看甲状腺和普外科其他相关疾病内容，关注我 ↓↓@看肚子的魏大夫魏大夫，985、双一流大学附属三甲教学医院主治医师。①在外科手术方面：荣获甘肃省医疗技术标兵、甘肃省微创手术技能大赛一等奖、学院内首届临床技能大赛优秀奖；②在患者诊治方面：发表临床诊治/经验类文章60余篇，主持/参与临床型课题10余项，参与诊治病患>2千余例，手术>1千台；③在疾病研究方面，获教育部国家奖学金、中华医学会优秀中青年医师论文二等奖和甘肃省医学科技奖、兰州市科技进步奖各1项，担任国内外多本中文核心和英文SCI医学杂志审稿专家/中青年编委。

甲状腺手术对身体有什么害处？对于需要做甲状腺手术的患者肯定十分关心甲状腺手术风险性大吗？术后会有哪些并发症？ 手术并发症是外科治疗疾病过程中发生的与手术相关的其他病症，这些病症有一定的发生概率，并不是可以完全避免的。甲状腺手术也是具有一定的风险，可能存在以下这些并发症。出血出血是甲状腺癌术后最为风险的并发症，甲状腺癌术后出血的发生率1%~2%，多见于术后24小时以内。主要表现为引流量增多，呈血性，颈部肿胀，患者出现呼吸困难。如果引流量比较大，＞100ml/h，则考虑存在活动性出血，应及时进行处理，否则患者可能出现生命危险。患者出现呼吸窘迫时应首先控制气道，急诊情况下可床旁打开切口，首先缓解血肿对气管的压迫。一些情况应该特别注意，比如高血压、服用抗凝药物或阿司匹林等，这些情况会增减出现甲状腺癌术后出血的风险，应提前告明医生，及时调整治疗方案。甲状旁腺功能减退甲状旁腺位于左右两叶甲状腺背面(或埋在其中)的中部和下部，可分泌甲状旁腺素，调节人体钙磷代谢。术后甲状旁腺功能减退主要表现为术后低钙血症，患者出现手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦。术后甲状旁腺功能减退可分为暂时性和永久性。对于暂时性甲状旁腺功能减退，可给予钙剂缓解症状，必要时加用骨化三醇。为减轻患者术后症状，可考虑预防性给药。术后永久性的发生率约2%~15%，多见于全甲状腺切除后，需要终身补充钙剂及维生素D类药物。一些染色技术可辅助术中辨别甲状旁腺，如纳米碳负显影等，可降低出现甲状旁腺功能减退并发症的风险。喉返神经损伤、喉上神经损伤神经损伤是甲状腺术后最常见的并发症，也是严重干扰患者术后生活质量的并发症。甲状腺毗邻喉返神经，喉上神经，因此这两条神经在甲状腺癌的疾病发展过程以及手术过程中，易受到损伤。 甲状腺手术喉返神经损伤的发生概率为0.3%~15.4%。喉返神经损伤的常见原因包括肿瘤粘连或侵犯神经、手术操作的原因等。单侧喉返神经损伤，可导致同侧声带麻痹，患者出现声嘶。大部分单侧喉返神经损伤是暂时性的，一般在术后15d左右可逐渐恢复。严重神经损伤需要3个月以上时间恢复。但如果手术过程中，神经神经被切断未能立即吻合，将导致永久性损伤，经过一段时间后，对侧声带逐渐代偿，声嘶可部分恢复。 神经被切断未能立即吻合，将导致永久性损伤，经过一段时间后，对侧声带逐渐代偿，声嘶可部分恢复。喉镜下可看到损伤侧声带处于麻痹状态。喉返神经被钳夹或缝扎后，立即拆除缝线，引起暂时性声带麻痹，一般在术后15d左右可逐渐恢复。严重神经挫伤需要3个月以上时间恢复。双侧喉返神经损伤后，两侧声带麻痹可立即发生呼吸困难和窒息，情况比较紧急。术中神经监测（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技术可帮助术中定位喉返神经，对于二次手术、巨大甲状腺肿物等情况、术前已有一侧神经麻痹等复发甲状腺手术，建议使用术中神经监测，可降低喉返神经损伤的风险。 喉上神经分为两支，外支和内支，外支主要为运动神经，支配环甲肌及咽下缩肌；内支主要为感觉神经，主要支配喉部黏膜感觉。喉上神经外侧支损伤后，环甲肌瘫痪，声带松弛、音调变低。喉镜检查时双侧声带无麻痹，发声时声带松弛。喉上神经内侧支损伤后，喉部黏膜感觉丧失，可引起误咽及呛咳，严重时可发生吸入性肺炎。喉上神经挫伤或血肿压迫造成为暂时性损伤，可逐渐恢复，可予非手术治疗，给予神经营养药物，氢化可的松和局部理疗等。有误咽、呛咳等症状时，应禁用或少用流质饮食，减慢进食速度，出现脱水等情况，可静脉补充液体，注意维持水、电解质平衡。感染甲状腺术后切口感染的发生率比较低。但伴有其他癌症、糖尿病、免疫功能低下的患者，更容易出现切口感染。切口感染常出现发热、引流液浑浊、切口红肿渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等症状。怀疑切口感染，应及时给予抗菌药物治疗，有脓肿积液的，应开放切口换药。淋巴漏常见于颈部淋巴结清扫后，表现为引流量持续较多，每日可达500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也称为乳糜漏。长时间淋巴漏可致体内水、电解质紊乱、低蛋白血症等。出现淋巴漏后，应保持引流通畅。采取禁食，给予肠外营养等保守治疗方法。若保守治疗1~2周无效，则应考虑手术探查和结扎。其他少见并发症甲状腺手术还可引起一些其他的并发症，但是发生率低，如气胸、交感神经损伤引起霍纳综合征（瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗）、舌下神经损伤引起伸舌偏斜、面神经下颌缘支损伤引起口角歪斜等。所以甲状腺手术具有一定风险的，患者应该选择专业的外科医生进行手术治疗，患者及家属也应该做好心理准备，积极配合医生的诊疗工作，尽可能的降低出现并发症的风险。

“医生，手术会不会失败？” “医生，手术成功吗？” 临床工作中，经常会遇到患者问及这样的问题。 可能是因为，电视剧里经常这样演...... 但是，确实隔行如隔山，对于有些外科手术，是存在成功或者失败的问题。但是对于甲状腺手术，一般情况下，不存在成功或者失败的选项，因为，可以说95%朝上都能成功（切除肿瘤）。所以，应该换个问法：“医生，喉返神经保全了吗？” 什么是喉返神经？ 喉返神经是喉部的主要运动神经，支配除环甲肌以外的喉内肌肉，最主要的功能就是支配声带的运动（打开、闭合、调节声带的张力），喉返神经有左、右之分，左边支配左侧声带，右边支配右边声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹：声嘶嘶哑、发音费力，而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。 从解剖图片可以看出，喉返神经就在甲状腺的内后方，气管食管沟中，跟甲状腺有密切的关系。但是，解剖图归解剖图，不是说光凭想象把甲状腺一掀翻起来，喉返神经就乖乖的显露在你眼前了。它的旁边还有很多微小到中等大小的血管、脂肪和淋巴组织，在解剖的过程中可能撕裂血管，局部出血影响视野，而盲目的钳夹止血可能夹到神经而损伤。体型偏胖的人局部脂肪堆积较多较厚，也会导致寻找显露神经困难。 国内外大部分学者的研究认为，在手术中显露喉返神经可以大大降低喉返神经损伤的概率，什么叫显露喉返神经呢，就是你需要寻找并看到它。虽然不找到它也行，直接切除腺体，但是这样盲目的操作会大大增加神经损伤的概率。 因此，在甲状腺手术中，解剖显露保护好喉返神经是外科医生最需要注意的环节。可以说，单纯的甲状腺切除术，把喉返神经保全，手术已经成功了1/3（另2/3后面再讲）。专业的头颈外科医生在手术时应该对局部解剖了然于胸，仔细寻找到喉返神经，细致小心的解剖分离保护好它，再切除腺体和肿瘤。不管是甲状腺左叶还是右叶的切除，或者是甲状腺全部切除，都是一样。一旦损伤，可能造成患者手术后的声音嘶哑、发音费力（并不是哑巴不能发声了）。这种损伤分为暂时性的损伤和永久性的损伤，前者是在手术的解剖过程中对神经产生了骚扰（如牵拉、钳夹、热传导等等），一般是可逆性的损伤，手术后出现声音嘶哑的症状，但是恢复一段时间，口服一些营养神经的药物即可恢复。而后者是一种不可逆的损伤（如切断等），即便再将断端吻合也无法恢复，手术后持续声音嘶哑、发音费力，一般这种情况过几个月机体会适应并产生代偿机制，但是声音无法完全恢复到术前状态，对患者的生活质量造成一定的损害。 总体来讲，甲状腺术后单侧喉返神经损伤的概率＜5%，双侧喉返神经损伤的概率＜1%。所以，对于绝大多数人来说，损伤的概率是很小。而有些患者术后出现暂时性的声音嘶哑会异常担心：“是不是我的声音不会恢复了”？其实文献统计，甲状腺术后暂时性的喉返神经损伤率为5%~6%，永久性损伤率为0.2% ~2.3%，所以部分患者经过一定时间的恢复和营养神经治疗，是会好转的，不用太过担心。但是再次手术的患者，喉返神经损伤的概率可以达到15%-35%。所以，一定要找有经验的头颈科医生进行甲状腺手术，否则要么是解剖功夫不熟练可能损伤神经，要么肿瘤切除不干净需要二次手术，这些都会大大增加神经损伤的发生率。

最近门诊许多患者咨询，手术后多长时间能注射新冠疫苗，甲状腺乳腺外科手术，术后恢复快，创伤小，身体恢复快，一个月后身体机能基本达到术前状态，个别基础状态差的患者可能时间延长，注射新冠疫苗是允许的，目前国内新冠疫苗都是经过国家严格控制的，质量有保证，安全性是放心的，不要因为是免费的，就怀疑它！

1、术前宣教：术前体位锻炼，用20～30cm肩部垫枕，放于与肩同齐处，后平卧在床上，伸颈，头后仰，使颈部处于过伸体位，（下颌、气管、胸骨）尽可能处于同一水平线。每次5-10分钟逐渐增加。训练时以最大限度耐受为宜。2、术后宣教：术后观察有无声音嘶哑、手足抽搐等症状，术后第2天进食；逐步练习颈部活动，促进颈部功能恢复；颈清扫术者，术后引流管拔除后开始肩关节和颈部的功能锻炼。3、出院指导：颈部功能锻炼应至少3个月。甲状腺癌患者1年内每月复查甲功，调整左甲状腺素钠片量，颈清患者1月内行131碘治疗。

声音嘶哑、音调降低等声音改变是甲状腺疾病术后最常见的并发症。术后声音的改变是困扰很多患者的一大问题，影响患者的人际沟通，也为日常生活带来不便。 1.为什么会出现声音改变呢？ 患者术后声音改变主要是由于喉返神经及喉上神经的功能受损引起的，这种受损分为为暂时性和永久性。暂时性神经损伤多见于手术操作中对神经的牵拉，术后神经周围组织水肿、血肿以及纤维瘢痕压迫所造成，这类患者通常术后下来声音变化不明显，之后随着组织水肿到达高峰而逐渐出现声音嘶哑。永久性损伤则由于肿瘤侵犯神经等原因造成。 2.术后出现声音改变怎么办呢？ 大家不要惊慌，大多数的声音改变由于暂时性的神经功能受损引起的，是可以缓慢恢复的，这种暂时性神经损伤一般3—6个月可以恢复，也有个别患者1年后声音才恢复正常。如果是永久性神经损伤，将会严重影响生活质量者，可考虑行神经修复手术。 对于暂时性声音改变的患者可以进行发音康复训练有助于恢复声带功能。具体康复训练有以下几种： (1) 发声练习：在起床后进行发声练习，主要为低音调、短时间的讲话训练，张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音。同时做吹蜡烛、吹口哨，发“ya”音，每次不超过5分钟，3—5次／天，根据自身的情况，可适当延长训练时间。发声练习期间，不发高音，不尖叫，大声讲话持续时间不能过长。 (2) 为促进声带充分外展，可以在非睡眠状态时多做深呼吸动作，口服B族维生素等营养神经。 (3)心理康复训练：由于手术的刺激，加之术后声音嘶哑，心理压力较大。平时应注意情绪的调节，保持心情愉快，减轻焦虑、抑郁，适当参加体育锻炼，增强机体免疫力。 总之，甲状腺术后的神经损伤多为暂时性，随着手术切口内的积液及病灶周围组织炎症水肿逐渐吸收，切口内压力明显减轻，神经压迫症状得到缓解，声音嘶哑一般在3至6个月可逐渐恢复，不必太过焦虑。