甲状腺腔镜手术

腮腺、甲状腺、颌下腺、咽喉等头颈部肿块无论良性或恶性，大多需要手术治疗，难免在头颈部留下长短不一的瘢痕。如果瘢痕明显，对容貌及工作生活都会造成负担，很多时候还要花费时间精力进行价格不菲的祛疤治疗。那我们是否可以在瘢痕出现前就合理的控制减少瘢痕形成呢？答案是肯定的。就像房屋装修，关键在于修建时精工细作，否则以后出问题虽能修修补补，效果也差强人意。对于绝大多数头颈部手术，只要做到选择恰当的手术方式、注意手术细节、加强术后瘢痕管理，都可以在很大程度上减少颈部瘢痕甚至“无痕”。在这里，徐医生也将多年工作中的“祛疤”要点与各位患者朋友分享，希望大家能够更加安心地治疗、康复。1.选择合理的手术切口：随着医学的发展，尤其是内镜、机器人等微创手段的引入，一些以前需要开放大切口的手术，现在只要小切口或者隐蔽切口就能完成（比如早期的咽喉肿瘤，现在很多可以直接经口手术，颈部自然就避免了瘢痕）。对于不易避免的颈部大切口，可以尽量设计在颈部的皮肤皱纹上，减少瘢痕形成。但切记，安全是第一位的，隐蔽、微创切口应该能达到和开放同等甚至更佳的治疗效果时，我们才考虑微创，对于恶性肿瘤以及容易复发或者狭小空间不易操作的疾病，需要谨慎选择更能安全切除肿瘤的切口。2.术中减少瘢痕：精心操作、保护皮肤以及皮下正常组织，耐心逐层对合、选择合适的缝合材料及美容缝合方法减少缝合张力（专业问题请原谅我就不详细展开了），减少瘢痕形成。不管选择哪种切口，都可以通过这些方法达到更好的愈合效果，很多皮肤以下的工作，直接决定了未来瘢痕的大小。我们还是以装修工作为例，虽然完工的时候貌似都差不多，但内在质量对未来入住品质的影响不言而喻。3.如何选择缝线；一般有两种，可吸收（俗称“羊肠线”，目前主要应用的是化学合成的生物可降解材料制成的），优点是不用拆线，由于没有表面缝线，短期看上去更美观；不可吸收：如prolene、钛合金线等，不可降解需要拆除，优点是伤口对合方便、整齐，拆除后对伤口无刺激。两种缝线各有优缺点，对于有经验的医生，缝合都能达到同等术后美观的效果，最需要注意的一点是：如果是瘢痕增生体质或者易过敏体质，建议选择可拆除的缝线，减少缝线吸收过程中缓慢刺激皮肤瘢痕增生。4.术后抗瘢痕治疗：术后瘢痕一般需6-12个月稳定，有的患者甚至需要2-3年稳定。在瘢痕早期的3-6个月间（特别是前3个月），应用硅酮类、洋葱提取物等抗瘢痕药物外用对瘢痕有抑制作用。此外，皮肤减张器等医用材料（使用较药物相对繁琐）对于张力较大的伤口也很有益处。5.生活中注意事项：瘢痕稳定期间（尤其术后3-6个月内）尽量避免烟酒及辛辣刺激饮食，颈部减少牵拉、绷紧伤口的动作。通过以上方式，绝大多数没有瘢痕体质的患者可以避免明显的瘢痕和以后再进行整形修复的困扰。当然，这里也再次提醒患者朋友们，手术中安全、完整地切除肿瘤，保护面部活动、发音、吞咽、呼吸等生理功能往往较“美观无痕”更为重要。颈部“微痕”甚至“无痕”是头颈外科疾病精益求精的做法，手术至关重要，术后护理伤口也会锦上添花。希望大家在理解头颈部手术瘢痕的处理要点后，都能获得满意的康复效果！

亲爱的病友，大家好！甲状腺手术以后需要定期的复查，才能明确疾病的恢复情况、甲状腺癌的抑制治疗是否达到效果。我们的复查时间安排一般是：甲状腺癌手术后的一个月，三个月，半年，后面的复查如果检查指标稳定，三年内半年1次，三年以上每年1次，对于甲状腺良性病变术后患者复查周期可以延长。复查过程中，如果复查指标不理想，医生会缩短复查周期。复查的内容主要包括甲状腺功能（促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体，甲状腺髓样癌增加癌胚抗原和降钙素）、甲状腺和颈淋巴结超声。对于做了同位素治疗的患者，同位素治疗半年后需做同位素全身显像。根据病情需要有些患者需复查胸部CT、颈部CT等检查。复查的当天早上尽量不服用优甲乐或雷替斯，当天需要口服的此类药物改到睡前服用，第二天可继续早晨服用。补充钙或营养神经的药物或降压、降糖等其他药物可正常服用。检查当天的早饭、午餐可正常服用。准备来复查的患者尽量通过江苏省江原医院微信公众号提前预约，关注公众号中关于想就诊医生是否能正常出诊、关注疫情防控的相关要求。祝大家身体健康，家庭幸福！

专家简介：何平，男，博士在读，师从名医耳鼻咽喉头颈外科潘新良教授，学习头颈部肿瘤的手术治疗，曾于2013年北京同仁医院进修鼻内镜手术学，2016年于澳大利亚进修鼻内镜外科。擅长鼻窦颅底内镜外科手术及头颈部肿瘤的外科诊治，熟练掌握微波、激光及等离子射频在耳鼻喉科的治疗运用及各种类型耳鼻咽喉科显微手术。近年在中文核心及SCI期刊发表多篇文章。擅长鼻窦颅底内镜外科手术、头颈部肿瘤的外科诊治及咽喉显微手术。

专家简介：何平，男，博士在读，师从名医耳鼻咽喉头颈外科潘新良教授，学习头颈部肿瘤的手术治疗，曾于2013年北京同仁医院进修鼻内镜手术学，2016年于澳大利亚进修鼻内镜外科。擅长鼻窦颅底内镜外科手术及头颈部肿瘤的外科诊治，熟练掌握微波、激光及等离子射频在耳鼻喉科的治疗运用及各种类型耳鼻咽喉科显微手术。近年在中文核心及SCI期刊发表多篇文章。擅长鼻窦颅底内镜外科手术、头颈部肿瘤的外科诊治及咽喉显微手术。

专家简介：何平，男，博士在读，师从名医耳鼻咽喉头颈外科潘新良教授，学习头颈部肿瘤的手术治疗，曾于2013年北京同仁医院进修鼻内镜手术学，2016年于澳大利亚进修鼻内镜外科。擅长鼻窦颅底内镜外科手术及头颈部肿瘤的外科诊治，熟练掌握微波、激光及等离子射频在耳鼻喉科的治疗运用及各种类型耳鼻咽喉科显微手术。近年在中文核心及SCI期刊发表多篇文章。擅长鼻窦颅底内镜外科手术、头颈部肿瘤的外科诊治及咽喉显微手术。

甲状腺切除或者甲减的病人绝大多数需要优甲乐的终生替代治疗。优甲乐学名叫“左甲状腺素”。然而这个“左”仅仅是和甲状腺素的分子结构有关，但和甲状腺的左右无关。关于这个药的名称还闹出过不少笑话。比如，有的朋友领完药后立即焦急的跑回来和我说：医生我切的是右甲状腺，你给我配成“左”甲状腺素啦。医生没开错，不论切哪边的甲状腺都吃左甲状腺素。甲状腺素的替代治疗其实有着久远的历史，最早的记录就来自我们中国。古代的中医就知道把动物的甲状腺磨成粉，然后给有“瘿瘤”的病人服用（瘿瘤：甲状腺巨大结节）。此外，我们的祖先还知道进食海产品预防甲状腺疾病。然而，直到20世纪80年代，稳定的甲状腺素剂型才得以问世，这便是优甲乐。甲状腺激素在人体发育的初始阶段至关重要。如果备孕期间孕体内甲状腺素分泌不足，将会造成胎儿的智力及躯体永久性发育异常，导致呆小症。这是一个非常悲剧的情况，往往是由当地水土环境中的碘缺乏造成的。为了从根本上预防此类悲剧的发生，各个国家都会制度性的将食盐碘化，以预防碘缺乏的发生。对于成人而言，甲状腺素分泌不足会导致一系列全身症状。所以甲减病人必须服用甲状腺素片。目前市面上通用且最为常见的是“左甲状腺素钠片”，即“优甲乐”。它就是我们常说的T4。但是，甲状腺素制剂并非只有T4一种。还有T3制剂，以及T4和T3的混合剂型。目前，指南上推荐甲状腺术后病人首选口服T4制剂。但有部分病人总是很难达到理想的状态。比如已经服用的很大剂量的优甲乐，且TSH水平已经很低，但T3水平始终不理想。要知道T3才是真正执行甲状腺素功能的关键，T4要转变成T3后才能发挥作用。而这部分病人就是在T4向T3转换的过程中效率不高。针对类似的病人，单纯服用T4是不够的，还需加用T3制剂才能达到理想的甲状腺功能。此外长期服用甲状腺素制剂（优甲乐）也有一定的隐患。影响最大的两个系统是骨骼和心脏。许多研究证实，长期服用优甲乐会增加骨质疏松、骨折的风险，尤其是绝经期后的女性。另外，房颤等心率失常的风险也显著增加。从这个角度讲，过度的甲状腺切除人为的造成大量终生甲减这一现状实在值得深刻反思。甲状腺癌不会导致病人死亡，但手术造成的终生甲减却可能贻害无穷。这也是笔者呼吁对低风险甲状腺癌采取射频消融治疗的初衷。

甲状腺手术对身体有什么害处？对于需要做甲状腺手术的患者肯定十分关心甲状腺手术风险性大吗？术后会有哪些并发症？ 手术并发症是外科治疗疾病过程中发生的与手术相关的其他病症，这些病症有一定的发生概率，并不是可以完全避免的。甲状腺手术也是具有一定的风险，可能存在以下这些并发症。出血出血是甲状腺癌术后最为风险的并发症，甲状腺癌术后出血的发生率1%~2%，多见于术后24小时以内。主要表现为引流量增多，呈血性，颈部肿胀，患者出现呼吸困难。如果引流量比较大，＞100ml/h，则考虑存在活动性出血，应及时进行处理，否则患者可能出现生命危险。患者出现呼吸窘迫时应首先控制气道，急诊情况下可床旁打开切口，首先缓解血肿对气管的压迫。一些情况应该特别注意，比如高血压、服用抗凝药物或阿司匹林等，这些情况会增减出现甲状腺癌术后出血的风险，应提前告明医生，及时调整治疗方案。甲状旁腺功能减退甲状旁腺位于左右两叶甲状腺背面(或埋在其中)的中部和下部，可分泌甲状旁腺素，调节人体钙磷代谢。术后甲状旁腺功能减退主要表现为术后低钙血症，患者出现手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦。术后甲状旁腺功能减退可分为暂时性和永久性。对于暂时性甲状旁腺功能减退，可给予钙剂缓解症状，必要时加用骨化三醇。为减轻患者术后症状，可考虑预防性给药。术后永久性的发生率约2%~15%，多见于全甲状腺切除后，需要终身补充钙剂及维生素D类药物。一些染色技术可辅助术中辨别甲状旁腺，如纳米碳负显影等，可降低出现甲状旁腺功能减退并发症的风险。喉返神经损伤、喉上神经损伤神经损伤是甲状腺术后最常见的并发症，也是严重干扰患者术后生活质量的并发症。甲状腺毗邻喉返神经，喉上神经，因此这两条神经在甲状腺癌的疾病发展过程以及手术过程中，易受到损伤。 甲状腺手术喉返神经损伤的发生概率为0.3%~15.4%。喉返神经损伤的常见原因包括肿瘤粘连或侵犯神经、手术操作的原因等。单侧喉返神经损伤，可导致同侧声带麻痹，患者出现声嘶。大部分单侧喉返神经损伤是暂时性的，一般在术后15d左右可逐渐恢复。严重神经损伤需要3个月以上时间恢复。但如果手术过程中，神经神经被切断未能立即吻合，将导致永久性损伤，经过一段时间后，对侧声带逐渐代偿，声嘶可部分恢复。 神经被切断未能立即吻合，将导致永久性损伤，经过一段时间后，对侧声带逐渐代偿，声嘶可部分恢复。喉镜下可看到损伤侧声带处于麻痹状态。喉返神经被钳夹或缝扎后，立即拆除缝线，引起暂时性声带麻痹，一般在术后15d左右可逐渐恢复。严重神经挫伤需要3个月以上时间恢复。双侧喉返神经损伤后，两侧声带麻痹可立即发生呼吸困难和窒息，情况比较紧急。术中神经监测（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技术可帮助术中定位喉返神经，对于二次手术、巨大甲状腺肿物等情况、术前已有一侧神经麻痹等复发甲状腺手术，建议使用术中神经监测，可降低喉返神经损伤的风险。 喉上神经分为两支，外支和内支，外支主要为运动神经，支配环甲肌及咽下缩肌；内支主要为感觉神经，主要支配喉部黏膜感觉。喉上神经外侧支损伤后，环甲肌瘫痪，声带松弛、音调变低。喉镜检查时双侧声带无麻痹，发声时声带松弛。喉上神经内侧支损伤后，喉部黏膜感觉丧失，可引起误咽及呛咳，严重时可发生吸入性肺炎。喉上神经挫伤或血肿压迫造成为暂时性损伤，可逐渐恢复，可予非手术治疗，给予神经营养药物，氢化可的松和局部理疗等。有误咽、呛咳等症状时，应禁用或少用流质饮食，减慢进食速度，出现脱水等情况，可静脉补充液体，注意维持水、电解质平衡。感染甲状腺术后切口感染的发生率比较低。但伴有其他癌症、糖尿病、免疫功能低下的患者，更容易出现切口感染。切口感染常出现发热、引流液浑浊、切口红肿渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等症状。怀疑切口感染，应及时给予抗菌药物治疗，有脓肿积液的，应开放切口换药。淋巴漏常见于颈部淋巴结清扫后，表现为引流量持续较多，每日可达500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也称为乳糜漏。长时间淋巴漏可致体内水、电解质紊乱、低蛋白血症等。出现淋巴漏后，应保持引流通畅。采取禁食，给予肠外营养等保守治疗方法。若保守治疗1~2周无效，则应考虑手术探查和结扎。其他少见并发症甲状腺手术还可引起一些其他的并发症，但是发生率低，如气胸、交感神经损伤引起霍纳综合征（瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗）、舌下神经损伤引起伸舌偏斜、面神经下颌缘支损伤引起口角歪斜等。所以甲状腺手术具有一定风险的，患者应该选择专业的外科医生进行手术治疗，患者及家属也应该做好心理准备，积极配合医生的诊疗工作，尽可能的降低出现并发症的风险。

最近经常被病人的一个问题困扰？医生，这个甲状腺手术是微创做法么？做为一个甲状腺专科医生，如果我不把这个问题跟病人掰扯清楚真的有如鲠在喉的感觉，所以我都会先反问一句，你说的微创手术是指什么手术方式？哪里听到的？然后在从头澄清下。 其实我知道病人指的是腔镜甲状腺手术。这个手术的特点在颈部以外的地方另取切口，从远方入路用腔镜设备切除甲状腺组织，最终达到颈部无疤痕的美容目的。所以这种方式的正确称谓应该是：颈部无疤痕甲状腺切除术。那么这种美容手术 “微创” 么？答案是：不微创。首先从切口上讲，腔镜（包括胸乳入路、腋下入路、经口入路）或者机器人手术方式下切口的长度一般都是不会比颈部切口小的。经胸乳入路的切口会小一些，但是切口的个数增加为3个。此外，从远处入路去切除甲状腺涉及到一个“铺路”的过程，专业术语为 “建腔”。这个腔道是手术器械到达手术区域的路径，也是切除标本移出的通道。相比颈部切口而言，这个腔道的范围肯定是更大、更广泛的，所以美容手术的创伤范围毫无疑问是大于常规的颈部切口的。美容手术的初衷就是为了美，为了术后颈部无瘢痕，因此重点并不在微创。微创的说法可能是医生告知不准确，或者是患者单纯从 “腔镜”这个字眼揣测的。这里和大家说下，腔镜和微创其实是两回事。手术创伤除了包括皮肤的切口，还包括皮肤下的游离空间和操作范围。绝不是说皮肤上一个小口子就是创伤小了，这只能说是切口创伤小了，但切口下的创伤范围可未必缩小。

经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术具有体表完全无瘢痕，分离路径相对短且可同时处理双叶病变，充分清扫低位中央区淋巴结等特点，迅速成为临床实践及研究的热点。手术适应证：有较强美容需求的病人且符合以下条件：（1）如为良性结节，最大径≤4 cm。对于囊性为主的良性结节，在有条件的中心可以适当放宽指征。（2）分化型甲状腺癌，肿瘤直径≤2 cm，且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移，无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm 且未融合固定。（3）Ⅱ度以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。（4）最大径≤4 cm 的胸骨后甲状腺肿。 手术禁忌证：（1）因口腔条件（口腔畸形、口腔局部感染等）导致手术操作受限或感染风险增加者。（2）髓样癌、甲状腺未分化癌。（3）合并严重的甲状腺炎性疾病。（4）Ⅲ度肿大的甲状腺功能亢进。（5）肿瘤靠近喉返神经入喉处或较大肿瘤位于上极。（6）既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。（7）伴有其他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。TOET 作为一种全新入路的甲状腺手术，是甲状腺外科治疗理念的创新，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现微创、美观的效果，体现NOTES 的治疗理念。TOET 具备由上而下的视角优势，能够彻底地清扫中央区淋巴结，对改善腔镜甲状腺癌手术的根治效果及远期预后可能起到一定作用。 尽管TOET 存在一些争议，操作难度大，学习曲线长，国内尚未普及，但是深受部分有美容意愿病人的青睐。可以预见，在未来的一段时间内，TOET 仍将是国内腔镜甲状腺外科领域内临床实践和研究的热点之一。中国实用外科杂志2018 年10 月第38 卷第10 期经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（2018 版）