经口内镜下肌切开术

很多朋友做了贲门失弛缓经口内镜肌切开术(POEM）后，想知道手术是否有效，有没有复发等情况，有一个比较简单的评估办法。大家看下面这个表，是国际上通用的判断是否有效或者症状复发的工具。这个表格横向的项目都是要评估的项目，例如体重下降情况，吞咽困难、胸骨后疼痛、反流等，纵向的项目实际是得分情况，如0分、1分、2分、3分；纵向及横行项目交叉的地方就是要评估估的横行项目的现状，相对应的纵向项目就是得分情况，每个项目的得分情况相加，得出个总分。 手术是否有效，一般应该在术后1~2个月左右评估，因为这个时候大部分患者已经开始了较为正常的饮食。如果得分不超过3分，就认为手术有效。如果术后6个月，症状评分超过3分，可以认为手术失败。 当然，该症状的评估有有一定的主观性和局限性，同时症状也受进食性质的影响，比如有的患者天天喝流食，吞咽困难就不那么明显，实际上吞咽困难隐藏在食物性质的选择上，因此还要结合客观检查，比如高分辨率测压、食管pH阻抗监测、钡餐等来评定，一定咨询您的主诊医师才能做出相对客观可信的判断。

POEM是近年来内镜下粘膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）在AC治疗领域的有益尝试和拓展。对于手术过程的通俗描述：在胃镜下利用一种特制的微型手术刀，在食管病变区域上方15cm左右切开很小一个粘膜切口，建立隧道入口，然后一种前端带有透明帽的胃镜自隧道入口钻入隧道，逐步分离粘膜层和粘膜下层，直到剥离至足够解除病变的长度（通常分离至贲门下方2厘米处）；然后在直视下于隧道内在距贲门约10cm肌层明显增厚处自上而下、由浅至深逐层切开病变区域的所有各层环行肌，可根据病变需要选择性切开部分纵行肌，但勿伤及浆膜。肌层切开至贲门下方2cm左后。手术中注意随时止血，最后钛夹夹闭隧道入口，手术完成。 可以看到POEM更契合AC治疗的关键点，即切断AC病理机制的靶点—环行肌，又不破坏食管周围的解剖结构；既能最大限度降低LES压力，又同时保留了相应的防返流机制，术后GERD发生率低。POEM术后也存在一定的并发症，其中最常见的是纵膈及皮下气肿、气胸、气腹、出血穿孔及感染。术中的出血术者可以仔细观察随时止血，目前术中多用CO2气泵给气，由于体内CO弥散吸收较快，即使术中有少量气体溢入食管周围组织和皮下，也可很快被吸收，皮下气肿和气胸可以很快得到控制，术中术后要注意观察有无颈、胸部皮下气肿。因手术切口创面，术后约半数患者以上有较明显的胸骨后疼痛感，常规给予抑酸、保护胃黏膜治疗，2~5天内可以完全缓解，少数患者可出现术后发热，一般不会超过中度发热，或白细胞升高，给予对症抗生素治疗1~2天可以恢复正常。 无术后呕血、黑便，复查血常规无血色素降低，平均3天可以开放饮食，先进食温凉流质食物，缓慢变成正常饮食。术后2天可行常规胸部CT，了解有无纵膈气肿及气胸。术后1、2、3个月复查胃镜，了解手术创面恢复及贲门口通畅情况；6个月、1年、2年复查食管钡餐了解食管扩张及贲门情况。应该说，POEM的近期疗效非常理想的，患者吞咽困难等症状明显缓解，且无复发，目前POEM在国内外开展不是太久，各种疗效预后及并发症研究还仅限于中短期，远期(＞5年)疗效及并发症的研究，仍需长期随访观察和监测。 （上海长海医院消化内科主任助理陈洁副教授共同撰写本文）

在门诊我们会经常遇到各种病情的贲门失弛缓症患者，基于患者的吞咽困难以及反流、胸痛、消瘦这些临床症状，我们会有一个ECKARDT评分。根据这个症状学的评分，如果是ECKARDT评分在二级以上的，也就是超过四分的，我们会推荐病人做一个积极的内镜手术治疗，刚刚我们介绍了贲门失弛缓症的治疗方案。在门诊上，我们会遇到各种病情的贲门失弛缓症患者，基于患者的临床症状，包括吞咽困难、反流、胸痛、体重下降这些因素，我们会有ECKARDT评分。评分在二级以上，也就是超过四分的病人，我们会建议做积极的治疗，包括内镜下的手术治疗或者是内镜下的扩张治疗或者是外科的HELLER手术治疗等。邢象斌 ，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约或预先问诊咨询。

经口内镜下肌切开术禁忌症，比如患者心肺功能有问题不能耐受手术，或有严重的基础疾病，或凝血功能的问题，这些不太适合做POEM治疗。经口内镜下肌切开术也就是POEM，它的适应症就是贲门失弛缓症的患者症状比较明显的时候，ECKARDT评分是二级以上的，我们可以做POEM治疗。它的禁忌症主要第一个就是跟外科手术类似的一些禁忌症，比如患者的心肺功能有问题不能耐受手术，或者有严重的基础疾病不能耐受手术，或者是出凝血功能的问题，这些就不太适合做POEM治疗。具体到疾病本身，如果是内镜进去以后，发现贲门这个位置，由于长期的病程比较长，贲门可能会有一些炎症，甚至有一些溃疡，如果是没有足够的空间建立隧道，也是不适合做POEM治疗的。另外如果是贲门部位反反复复的溃疡，疤痕形成没有办法建立隧道，也是不太适合做POEM治疗的。邢象斌 ，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约或预先问诊咨询。

经口内镜下肌切开术也就是POEM治疗以后，我们一般会对病人进行密切的监护，特别是术后的12到24小时以内会进行一个补液，会用到一些抑酸的药物。我们这边一般也会术后常规应用头孢二代的抗生素，应用24小时，在这个期间要密切观察患者的发热、胸痛，还有一些血压心率的情况。如果这些情况都比较稳定，患者24小时以后可以进食流质，在这个期间，患者和家属，对这些情况可以进行密切的观察。因此POEM治疗以后，对患者的护理，特别是术后24小时以内的护理也是十分重要的。邢象斌 ，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约或预先问诊咨询。

经口内镜下肌切开术也就是常说的POEM，做法是在全麻状态下，胃镜进入食管在贲门痉挛处，把痉挛的肌肉切开，最后用金属夹封闭窗口。经口内镜下肌切开术也就是我们常说的POEM，它的做法是在全麻状态下，胃镜进入食管在贲门痉挛处，上方十公分左右，开窗胃镜进入食管黏膜下层，建立隧道一直到贲门痉挛处下方两到三公分。再把痉挛的肌肉切开，最后用金属夹封闭窗口，肌肉切开以后，患者进食的时候，贲门就可以松弛，食物就可以顺利地进入到胃里。邢象斌 ，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约或预先问诊咨询。

建议POEM治疗后，三个月随访一次，以后每年进行复诊检查，如果在随访过程中，患者症状临时有变化也可以随时回来复诊。经口内镜下肌切开术也就是POEM治疗以后，术后一般24小时就可以进食流质，如果患者反应良好，就可以逐渐饮食，进行一个过渡。我们这边一般是先流质一周，半流质一周，然后一个月以内逐渐过渡到正常饮食。术后随访我们一般建议POEM治疗以后，三个月随访一次，以后就每年进行一个复诊检查，当然如果在这个随访过程中，患者症状临时有变化也可以随时回来复诊。邢象斌 ，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约或预先问诊咨询。

01儿童贲门失弛缓症的诊治现状贲门失弛缓症是一种罕见的食管运动障碍，据报道其发病率在0.77-1.35 / 100.000，普通人群的发病率为1.41至4.60 / 100000 。儿童的发病率似乎较低;例如，据报道，英国每年约有0.18 / 10万儿童。贲门失弛缓症的症状可能对儿童的生长发育特别有害，由于早期症状不典型、具有非特异性，诊断有时会延迟。目前，治疗选择是肉毒杆菌毒素注射，术后有效时间短，平均4个月；手术治疗（Heller肌切开术，HM）和球囊扩张术（PD）复发率高。经口内镜下肌切开术（POEM）目前是成人贲门失弛缓症患者的首选治疗。与Heller肌切开术相比，它更加微创，但 术后症状性反流的发生率相对较高。POEM对80岁以上的患者有效且安全，但几乎没有POEM其用于儿童的数据。02最近一项国际回顾性多中心研究的基本资料最近一项国际回顾性多中心研究（J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Jun 25. doi: 10.1097/MPG.0000000000002432，PMID:31259787，POEM手术发明者日本东京昭和大学江东丰洲医院消化疾病中心井上晴洋教授也参与了该项研究）纳入了14个三级中心（3个美国，8个欧洲，3个亚洲）进行。 年龄小于18岁的117名患者（48名女性，59名男性）（I型：31％，II型：56％，III型：7％，未指明6％），均于2012年1月至2018年8月接受POEM治疗贲门失弛缓症。5名患者（4％）患有先天性或遗传性疾病：3名患有三A综合征（贲门失弛缓症，无泪综合症和促肾上腺皮质激素不敏感综合症），2名患有唐氏综合征。一名（1％）是近亲生育患儿。平均随访时间545天。共发生7例不良事件（4例粘膜破损，2例皮下气肿，1例胸膜瘘）。17名患者（15％）出现胃食管反流症状;缺失数据为10名患者（9％）。与遗传性疾病相关的贲门失弛缓症有更频繁的临床失败趋势（40％对8％，p = 0.069）。该评估儿童POEM的技术和临床结果，并确定与手术失败和不良事件（AE）相关的因素。03儿童POEM效果确切，较球囊扩张、Heller手术更有优势该研究发现POEM手术技术和临床成功的频率接近成人。最近一项包括2,373名成年患者的36项研究进行的荟萃分析表明，POEM后临床成功率达到98％。 本研究的结果提供了将POEM纳入儿科贲门失弛缓症治疗设备的理论基础。POEM的益处是明确的，90.6％的Eckardt评分为≤3的儿童。另外，47％的儿童在球囊扩张或Heller肌切开后的Eckardt评分为0 。必须指出的是，考虑到先前通过其他技术治疗的患者比例很高，POEM在本研究中的有效性可能被低估了。此外，这种有效性是在一次POEM手术后即可获得的，而球囊扩张需要在成人和儿童反复进行多次手术才能获得l疗效，一次手术复发率高。另外POEM的平均持续时间短于Heller手术对儿童的肌切开术，据报道在一项荟萃分析中Heller手术平均时间约为120至190分钟。反复全身麻醉和长时间麻醉与儿童的发育和学习成绩较差有关，这值得注意。04儿童POEM手术不良事件分析儿童手术相关不良事件的发生率和严重程度也与成人报告的相似; 在一项回顾性多中心分析中，对1,826名接受POEM的成年人进行了分析，结果发现，在7.5％的病例中发生了手术相关不良事件，并且大多数并不严重。这表明儿童POEM具有与成人相同的有效性和安全性。该研究中，3例患儿发生围手术期不良事件，包括1例（1％）术中大出血和2例（2％）与麻醉相关的不良事件（吸入性肺炎）。手术后不良事件发生在7例患儿中（6％）; 1例严重不良事件（1％;通过内镜下瘘管切开术保守治疗胸腔瘘得以缓解，无需外科引流），6例轻度不良事件（5％; 4例粘膜破损，2例皮下气肿）。05儿童POEM失败相关因素在文献中探讨的因素中，POEM前Eckardt评分> 8是唯一显著的预后失败因素。在此，POEM Eckardt评分> 8的患者与评分较低的患者之间的临床失败频率无显着差异。在所考虑的其他因素中，仅发现了与遗传性疾病相关的贲门失弛缓症更容易失败的趋势。 因此，建议与遗传性疾病相关的贲门失弛缓症患者POEM不应用作第一治疗选择，并且需要在该亚组中进一步进行特定的比较评估。06儿童POEM后更需要关注胃食管反流病POEM的主要关注点是继发性胃食管反流的风险，因为儿童慢性GERD与食管粘膜的慢性炎症有关，可能导致Barrett食管和食管腺癌。据报道，最近一项荟萃分析显示，成人症状性反流的发生率为19％。在本研究中，15％的儿童出现术后GERD症状，26％的儿童每日服用PPI。然而，既往只有11％报告了GERD症状和每日服用PPI。由于这些症状具有主观性，特别是在儿童中，这些症状的发生频率可能被低估了。此外，29％的POEM治疗成人患者可发生反流性食管炎，其中一些患者无临床症状。在这里，较低比例的患者（21％）患有反流性食管炎，但30％的病例缺失数据可以解释观察到的差异。因此，建议对这些儿童进行密切的内镜随访，以便提供GERD和食管炎的最佳治疗，包括必要的胃底折叠术，并尽早检测有无Barrett食管。07总结这项回顾性研究纳入了迄今为止≤18岁接受POEM患者纳入数量最多的研究，该研究提示POEM对贲门失弛缓症患儿是有效和安全的，与遗传性疾病相关的贲门失弛缓症可能不如特发性贲门失弛缓症有效。需要在儿童中进一步的研究来评估POEM长期疗效，特别是术后并发胃食管反流病的情况值得关注。

贲门失弛缓症POEM术后一般禁食24小时，予补液、抑酸及头孢二代抗生素1天等处理，密切观察生命体征，以及有无发热、胸痛和呕血等情况。如观察无特殊，术后24小时可开放饮食，一般先流质1周，半流质1周，1个月左右逐渐过渡到正常饮食，术后切忌暴饮暴食，以免影响病情恢复。本中心贲门失弛缓症POEM术后患者3个月、1年复诊行相关检查，为预后判断和指导进一步治疗提供依据。邢象斌 ，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约。

经口内镜下肌切开术（POEM）的做法如下，在全麻状态下，胃镜进入食管，在贲门痉挛处上方约10cm的食管黏膜处开一窗口，用胃镜在食管黏膜下层建立隧道，至贲门痉挛处下方2-3cm，再把痉挛的肌肉切开，后用金属夹封闭窗口。肌切开后贲门口松驰，食物就能顺利进入胃里。POEM的手术费用各家医院可能会有所不同，中山大学附属第一医院POEM手术住院费用是1.5-2万左右。POEM示意图如下：邢象斌 ，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约。