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POEM可补救Heller术失败的贲门失弛缓症
背景贲门失弛缓症的治疗传统上是Heller肌切开术(HM)。尽管疗效显著,但仍有一些患者在手术后仍有症状。对于HM后症状复发的最佳管理存在有限的数据。我们提出了一项评估HM后经口内窥镜肌切开术(POEM)的有效性和安全性的国际多中心经验。方法:2012年1月至2017年1月期间从13个中心接受HM后POEM患者。技术成功被定义为肌切开术的成功完成。临床成功定义为12个月随访时Eckardt评分≤3。记录包括麻醉相关,手术和术后并发症在内的不良事件(AE)。结果51名患者被纳入研究(平均年龄54.2岁,男性47%)。100%的患者取得了技术上的成功。48名患者(94%)获得长期随访的临床成功,Eckardt评分平均变化为6.25分。7名患者(13%)发生AE:6名在内镜治疗过程中出现粘膜缺损经内镜治疗,2名患者发生纵隔炎经保守治疗后痊愈。结论对于HM后持续症状的患者,POEM是一种安全的补救技术,具有良好的短期效能。相对于再次重复HM所面临的挑战而言,POEM可能成为该患者群体的首选技术。进一步的研究需要更长的随访时间。参考文献
青海涛医生的科普号2018年06月11日 1691 1 1 -
POEM微创手术治疗贲门失迟缓症的专家共识
贲门失弛缓症又被称为贲门痉挛、巨食管,是由于食管胃结合部(EGJ)神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病,主要特征是食管缺乏蠕动,食管下括约肌(LES)高压以及对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等。 贲门失弛缓症在我国尚缺乏流行病学资料,在欧美等西方国家的发病率每年约为1例/10万人,男女患病比例相似(1︰1.15)。 贲门失弛缓症病因迄今不明,一般认为是神经肌肉功能障碍所致,与食管肌层内奥尔巴赫(Auerbach)神经节细胞变性、减少或缺乏以及副交感神经分布缺陷有关;在神经节细胞退变的同时,常伴有淋巴细胞浸润的炎症表现,或许该病与感染、免疫等因素相关。 该病的疗法主要包括药物、内镜和手术,旨在降低LES压力,使食管下段松弛,从而解除功能性梗阻。 经口内镜下肌切开术(POEM)是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术,2008年首次用于贲门失弛缓症的治疗。我国于2010年开始临床使用POEM,经过两年的迅速发展,目前已成为开展该技术最多的国家。 为规范POEM操作,并为各级医院提供一个适合我国国情的初步规范,遵照循证医学原则,参考现有国内外文献及专家经验,由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头,起草了POEM治疗贲门失弛缓症专家共识意见。由于目前国内外可供参考的高质量循证医学证据有限,还不足以形成一个规范性文件或指南。本共识意见将随着POEM的发展和对远期疗效的随访而不断更新、完善。 诊断 临床症状 吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻是贲门失弛缓症的主要症状,推荐采用贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt评分)对贲门失弛缓症患者进行诊断、分级(表1)。 吞咽困难是最常见(>80%~95%)、最早出现的症状;病初时有时无,时轻时重,后期转为持续性。 食物反流和呕吐发生率可高达90%。呕吐多在进食后20~30分钟内发生,可将前一餐或隔夜食物呕出。在并发食管炎、食管溃疡时,反流物可含有血液。患者可因食物反流、误吸而引起反复发作的肺炎、气管炎,甚至支气管扩张、肺脓肿或呼吸衰竭。 约40%~90%的患者伴有疼痛,多位于胸骨后及中上腹。 体重减轻与吞咽困难影响食物摄取有关。病程较长患者的体重减轻、营养不良和维生素缺乏等表现明显,极少数患者可呈恶病质表现。在疾病后期,极度扩张的食管压迫胸腔内器官,可产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。 影像学检查 上消化道钡餐透视可见不同程度的食管扩张、食管蠕动减弱、食管末端狭窄(呈“鸟嘴”状)、狭窄部黏膜光滑,是贲门失弛缓症患者的典型表现。 亨德森等将食管扩张分为以下三级: Ⅰ级(轻度)食管直径<4 cm;Ⅱ级(中度)食管直径为4~6 cm;Ⅲ级(重度)食管直径>6 cm,甚至弯曲呈S形(乙状结肠型)。 实时吞钡检查可定量评估食管排空能力,是一种简单、易重复的疗效评价工具。 CT、磁共振成像及超声内镜(EUS)等可作为上消化道钡餐透视检查的补充,以排除炎症、肿瘤等器质性疾病导致的假性贲门失弛缓症。 食管动力学检测 食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金标准,通常表现为食管平滑肌蠕动消失, LES松弛不全, LES压力常显著增高。 依据食管高分辨率测压(HRM)结果,贲门失弛缓症可分为三型:Ⅰ型(经典失弛缓症)表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高;Ⅱ型表现为食管蠕动消失及全食管压力明显升高;Ⅲ型表现为食管痉挛,可导致管腔梗阻。该分型可用于判断手术疗效:Ⅱ型患者疗效最好,而Ⅲ型患者对手术治疗反应最差。 胃镜检查 胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。内镜下贲门失弛缓症的特点包括:① 食管内残留中到大量的积食,多呈半流质状态覆盖管壁,黏膜水肿增厚,失去正常食管黏膜色泽;② 食管体部扩张,有不同程度的扭曲变形;③ 管壁可呈节段性收缩环,似憩室膨出;④ 贲门狭窄程度不等,直至完全闭锁不能通过。早期贲门失弛缓症内镜下可无显著异常,有时镜身通过贲门阻力感并不明显。 手术指征 适应证 确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可接受POEM治疗。 食管明显扩张、甚至呈S或U形的患者,既往外科Heller术(编者注:胸腔镜下食管下段贲门肌层切开术)和POEM治疗失败或症状复发者,术前曾接受过其他治疗(如球囊扩张术、肉毒素注射和支架治疗等)的患者,均可接受POEM治疗,但手术难度可能较大。 禁忌证 对合并严重凝血功能障碍、严重器质性疾病等无法耐受手术者,以及因食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者禁用POEM。食管下段或EGJ有明显炎症或巨大溃疡者,是POEM手术的相对禁忌人群。 条件与准入 1.POEM应限于有合法资质的医疗单位开展。最基本的设备包括:带附送水钳道内镜,二氧化碳灌注装置,透明帽、切开刀、注射针、热活检钳、金属夹等,内镜专用高频电发生器等。所有器械应符合相关消毒灭菌要求,一次性物品应按有关规定处理,常用易损器械应有备用品。 2.POEM须由有合法资质的医师、助手及护士协同完成,团队中应包括有高级技术职称的医师,并由高年资主治医师以上、经正规培训的人员主持工作。 3.POEM的主要操作者应接受过规范化专业技术培训,具有从事内镜切除术的经验,如内镜黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)等,完成不少于30例的食管病变ESD治疗,有处理手术并发症(如出血、穿孔)的经验。建议初期在有经验医师指导下,完成一定数量的病例后再独立操作,并从病程短、未经其他治疗的简单病例开始,再逐步过渡到复杂病例的治疗。 术前准备 1.通过病程、症状评分、既往治疗情况及多种术前检查,完成患者信息登记表,明确贲门失弛缓症的诊断及分级,评估手术难度及预期效果。有严重肺感染病史者术前应接受肺功能检查。 2.术前签署知情同意书,并告知可能的获益和风险。 3.术前流质饮食2天。手术当天行内镜检查,确认食管内无内容物潴留,以为手术提供良好的视野,并预防麻醉过程中的反流、误吸。 手术操作方法及要点 操作方法 麻醉及体位 所有患者均接受气管插管全身麻醉,仰卧位或左侧卧位,术前预防性静脉使用抗生素。抗生素的选择参照卫生部抗菌素使用原则。 食管黏膜层切开 胃镜前端附加透明帽,确定EGJ距门齿的距离。常规于EGJ上方10 cm处行食管黏膜下注射,纵形切开黏膜层约1.5~2 cm显露黏膜下层。 分离黏膜下层,建立“隧道” 沿食管黏膜下层自上而下分离,建立黏膜下“隧道”,直至EGJ下方2~3 cm,尽量靠近肌层进行黏膜下层分离,分离中反复进行黏膜下注射,避免损伤黏膜层。分离中镜身退出黏膜下“隧道”进入胃腔,倒镜观察胃黏膜颜色改变,判断分离止点与EGJ的距离。对于乙状结肠型食管,可通过内镜前端附加的透明帽展平食管壁,但较困难。 根据以下指标判断是否到达EGJ:① 进镜深度;② 进镜阻力,当镜身接近EGJ时可感到阻力增加,通过并到达胃黏膜下层时阻力突然消失;③ 贲门处黏膜下层有栅栏状粗大的平行血管;④ 黏膜下层内血管分布——食管黏膜下层血管较少,而胃黏膜下层血管明显增多呈蛛网状。 肌切开 完全、有效、足够长的肌切开是保证POEM操作成功的关键。胃镜直视下从“隧道”入口下方2 cm处开始,自上而下、由浅入深纵形切开环形肌束至EGJ下方2 cm以上。对于创面出血点随时给予电凝止血。肌切开完成后确认胃镜通过贲门无阻力。为保证疗效,肌切开长度常规为8~10 cm,至少应超过EGJ下方2 cm。对于以胸痛和食管痉挛为主要表现的Ⅲ型贲门失弛缓症患者,肌切开范围应包括所有异常收缩导致的狭窄环,具体切开长度可通过内镜或测压判断;对Heller术后患者的肌切开部位常规选择原手术区对侧,以避免既往手术瘢痕粘连的影响。据复旦大学附属中山医院内镜中心500余例POEM手术经验,连同纵行肌在内的全层肌切开,可明显缩短手术时间,而并不增加手术相关并发症。为保证长期疗效,建议对症状严重患者行全层肌切开术,尤其是EGJ上下5 cm范围的全层切开。 金属夹关闭黏膜层切口 将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸净,冲洗创面并电凝创面出血点和小血管;用多枚金属夹对缝黏膜层切口。 术中并发症的处理 黏膜层损伤 对于手术过程中出现的黏膜层损伤甚至穿孔,特别是贲门部位,可在肌切开完成后,于食管腔内用金属夹夹闭;必要时可在胃镜监视下放置胃肠减压管。 术中气肿、气胸和气腹 术中皮下和纵隔气肿常无需特殊处理,一般可自行消退。对术中发生严重气胸(手术过程中气道压力>20 mmHg,血氧饱和度
黄伟锋医生的科普号2016年12月13日 3194 1 1 -
贲门失弛缓症治疗方法以及内镜手术POEM介绍
贲门失弛缓症主要特征是食管缺乏蠕动,食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。以往贲门失弛缓症的治疗包括口服药物、内镜下注射药物、球囊扩张和支架治疗等方法,但不能最终解除食管下端括约肌梗阻,疗效不肯定,复发率较高;外科手术切开食管下端括约肌疗效确切,但手术创伤大,恢复慢,住院时间长,手术费用也较高。POEM介绍POEM手术即 “经口内镜下食管括约肌切开术”。 POEM手术是2009年由日本专家发明2010年引入我国目前已经成为治疗贲门失弛缓症的首选,病人无需开胸手术,全部手术过程均在无痛状态下通过胃镜进行操作,手术时间短、创伤小、患者第二天即可进食,POEM微创手术的开展,不仅大大克服了传统治疗的疗效不确定性,而且恢复快、疗效可靠,充分体现了微创治疗的优越性。操作步骤其大致步骤是,在食管近端切开食管黏膜后,分离黏膜下层建立黏膜下隧道,剥离并切开内环形肌,最后用金属钛夹封闭黏膜隧道口。1.食管黏膜层切开胃镜前端附加透明帽,确定EGJ距门齿的距离。常规于EGJ上方10 cm处行食管黏膜下注射,纵形切开黏膜层约1.5~2 cm显露黏膜下层。2.分离黏膜下层,建立“隧道”沿食管黏膜下层自上而下分离,建立黏膜下“隧道”,直至EGJ下方2~3 cm,尽量靠近肌层进行黏膜下层分离,分离中反复进行黏膜下注射,避免损伤黏膜层。3.肌切开完全、有效、足够长的肌切开是保证POEM操作成功的关键。胃镜直视下从“隧道”入口下方2 cm处开始,自上而下、由浅入深纵形切开环形肌束至EGJ下方2 cm以上。4.金属夹关闭黏膜层切口将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸净,冲洗创面并电凝创面出血点和小血管;用多枚金属夹对缝黏膜层切口。欢迎和本人预约POEM手术普通门诊:周二、三下午 预约电话 020-61641888就诊地址:广州市白云区广州大道北1838号南方医院门诊楼二楼消化科门诊
青海涛医生的科普号2016年08月06日 19503 4 15 -
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症:45例报告
周平红 姚礼庆 蔡明琰 钟芸诗 任重 徐美东 陈巍峰 秦新裕【摘要】目的 探讨经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症(AC)的疗效和可行性。方法 回顾性研究2010年8月至2011年4月确诊为AC并接受POEM治疗的45例患者的临床资料。POEM的主要步骤包括:食管黏膜层切开;分离黏膜下层,建立黏膜下“隧道”;胃镜直视下切开环形肌;金属夹关闭黏膜层切口。结果 所有45例患者均成功接受POEM术,平均年龄43.9岁(10-70),平均病程8.7y(3m-50y),平均手术时间68.5min(23-180),黏膜下隧道平均长度10.5cm(8-15),环形肌切开平均长度9.5cm(7-13),无1例出现与POEM相关的严重并发症。术后随访,44例吞咽困难明显得到解除;1例术后15d出现进食困难及呕吐,胃镜检查发现黏膜下窦道形成,行内镜下窦道切开。平均随访时间2.5m(1-6)。 结论 作为一种新的微创治疗方法,POEM治疗AC短期疗效肯定,可以迅速解除AC患者吞咽困难,但其长期疗效及远期并发症仍有待随访和观察。【关键词】 贲门失弛缓症 内镜 肌切开术Peroralendoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia: 34 cases report. ZHOUPinghong, YAO Liqing, CAI Mingyan, ZHONG Yunshi, Ren Zhong, XU Meidong, CHENWeifeng, QIN Xinyu. Endoscopy Center, ZhongshanHospital, FudanUniversity, Sahnghai 200032, ChinaCorrespondingauthor: YAOLiqing, Email : zhou1968@yahoo.cn[Abstract] ObjectiveTo evaluate the efficacy and the fesibility of peroral endoscopicmyotomy (POEM) for esophageal achalasia (AC). Patients and methods The clinical data of 34 patients diagnosed asAC and received POEM were reviewed retrospectively in our center during August2010 and April 2011. The key procedures of POEM were as following, 1)esophageal mucosal incision, 2) submucosal “tunnelling” by endoscopicsubmucosal dissection (ESD) technique, 3) endoscopic myotomy of the circularmuscle, 4) closure of mucosal entry by hemostatic clips. Results All 45 patients received POEM successfully.The average age was 43.9 years (range 10-70). The average duration of symptomswere 8.7 years (range 3m-50y). The mean operation time was 68.5 min (range 23~180) with a mean submucosaltunnelling length of 10.5cm (range 8-15). The average length of endoscopicmyotomy of inner circular muscle was 9.5cm (range 7-13). No seriouscomplicatios related to POEM were encountered. Dysphagia symptom was relievedsignificantly during the follow-up period in 44 patients; one patientre-occurred dysphagia and vomiting 15 days after the operation, endoscopicobservation revealing a submucosal fistula which was managed by endoscopicincision. The mean follow-up period was 2.5m (range 1-6). ConclusionAs a new minimally invasive therapy for AC, POEM seems to be veryeffective to relieve patient’s dysphagia symptom in a short period. Furtherobservations and long follow-up are needed to evaluate long-term outcome andcomplications.[Key words] achalasia(AC); peroral endoscopic myotomy (POEM) 贲门失弛缓症(achalasia,AC)是由食管-神经肌肉功能障碍所致的疾病,其主要特征是食管下端括约肌(lower esophageal sphincter,LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱,以致食物不能顺利地进入胃。临床上主要表现为吞咽困难、胸痛和食物反流。治疗的目的在于降低食管下段括约肌压力(LES pressure, LESP),以使食物能够易于从食管进入胃中。目前内镜下治疗AC的方法主要有内镜下扩张治疗、内镜下肉毒杆菌注射、内镜下放置食管支架治疗、微波治疗、硬化剂治疗等[1]。但这些方法不能最终解除LES梗阻,疗效不肯定,复发率较高;外科手术切开LES疗效确切,但手术创伤大,恢复慢,住院时间长,手术费用也较高。近期本中心在积累大量内镜治疗食管病变经验的基础上,开展了经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM) 治疗贲门失弛缓症,现报道如下。对象与方法一、对象 对2010年8月至2011年4月在本中心接受POEM手术的患者进行回顾性临床资料分析。根据患者临床症状、术前食管钡餐X线造影检查和上腹部CT检查,所有患者术前均确诊为AC。术前曾接受过其他治疗,如球囊扩张和支架治疗等,不作为排除指标。所有患者术前签署知情同意书,并均被告知可能获得的益处和风险。术前病情程度评分标准: 1.轻度:食管腔无明显扩张或扩张仅限于食管下段,一般管腔的直径<4cm, 无或仅有少量食物及液体潴留,食管可见推动性收缩。 2.中度:食管腔扩张明显,管腔直径<6cm, 有较多的食物及液体潴留,食管少见推动性收缩。 3.重度:食管腔极度扩张,管腔直径>6cm, 有大量的食物及液体潴留,食管见不到推动性收缩。二、方法1. 器械 日本Olympus公司 GIT-Q260J胃镜, D-201-11802透明帽, NM-4L-1注射针,KD-620LR型 Hook刀,KD-640L型TT刀,FD-410LR热活检钳,HX-610-90、HX-600-135止血夹;德国ERBE公司VIO 200D电外科工作站(Hybrid刀,APC2,EIP2)。2.操作方法(图1) (1)麻醉:所有患者均行气管插管全身麻醉,麻醉成功后静脉注射第三代头孢菌素2g。(2)食管黏膜层切开:胃镜前端附加透明帽,吸净食管腔内潴留液体和食物残渣。距离胃-食管交界处(gastro-esophageal junction, GEJ)上方约8~10cm处,行食管右后壁黏膜下注射(注射液为靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液)。用Hook刀、TT刀或Hybrid刀纵形切开黏膜层约2cm显露黏膜下层。 (3)分离黏膜下层,建立黏膜下“隧道”:用Hook刀、TT刀或Hybrid刀沿食管黏膜下层自上而下分离,边黏膜下注射边分离,建立黏膜下“隧道”直至GEJ下方胃底约3cm。黏膜下层分离过程中避免黏膜层特别是胃底部位的破损和穿孔。 (4)环形肌切开:胃镜直视下从GEJ上方7~8cm,应用TT刀或Hybrid刀从上而下纵形切开环形肌至GEJ下方2cm。切开过程中由浅而深切断所有环形肌束,尽可能保留纵形肌束,避免透明帽顶裂纵形肌。对于创面出血点随时电凝止血。 (5)金属夹关闭黏膜层切口:完整切开环形肌后,将黏膜下“隧道”内和食管腔内液体吸尽,冲洗创面并电凝创面出血点和小血管,退镜至黏膜层切口,多枚金属夹对缝黏膜层切口。胃镜监视下放置胃肠减压管。3.术后管理及随访 所有患者均入院接受手术,术后当天禁食、补液,静脉使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)和抗生素,观察有无颈部和胸前皮下气肿;术后第1d胸部CT检查有无纵膈气肿和气胸,如无皮下、纵膈气肿和气胸即进食流质;第2w进食半流质。术后1m,2m,3m复查胃镜了解食管创面愈合和贲门口状况,食管X线造影检查了解食管腔扩张和贲门口通畅度。图1POEM操作过程(Hybrid刀)①术前造影示食管下端“鸟嘴”样改变;②食管腔内大量潴留液体;③沿GEJ上方10cm食管右后壁黏膜下注射后切开黏膜层;④沿食管黏膜下层分离,建立黏膜下“隧道”至GEJ下方2~3cm;⑤黏膜下“隧道”入口;⑥胃镜直视下纵形切开环形肌;⑦环形肌切开后向两侧哆开;⑧贲门口明显松弛,胃镜顺利进入胃腔;⑨多枚金属夹关闭黏膜层切口。结 果 接受POEM治疗的贲门失迟缓症45例患者中,女性32例,男性13例。平均年龄43.9岁(10-70岁);平均病程8.7y(3m-50y),其中17例接受过球囊和支架扩张治疗;5接受外科经腹Heller手术;1例接受过胃底贲门下固有肌层间质瘤的内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation, ESE)。术前食管X线造影,非乙状结肠型贲门失弛缓症35例,乙状结肠型10例。术前病情评分中度31例,重度14例。所有患者均成功完成POEM,无1例POEM相关死亡病例。平均手术时间68.5min(23~180),黏膜下隧道平均长度10.5cm(8~15),环形肌切开平均长度9.5cm(7~13)。 术中11例出现纵隔和皮下气肿,但无呼吸困难和SpO2降低,2~3d后气肿消退;2例术中出现气腹,气道压力较高,行右上腹穿刺排气后气道压力降至正常。术后15例术后诉心前区疼痛,2d后自行缓解;2例出现气胸和呼吸困难,置胸腔引流管引流3d后好转;2例出现反应性胸腔积液,体温升高,B超定位下穿刺引流后体温正常。平均住院5.5d(4~7)。 所有患者术后1~4d顺利进食流质,进食困难明显缓解。术后随访,44例顺利进食半流质,贲门口明显扩大,造影剂顺利由食管通过贲门进入胃腔,平均随访时间2.5m(1~6)(图2)。图2 .术后1m随访所见①术后1m食管创面残留金属夹;②贲门口明显扩大;③造影剂顺利由食管通过GEJ进入胃腔。 本组POEM治疗病例中1例由于病程较长(20y),术后10d即进食大量固态食物,第15d出现进食困难和呕吐,胃镜检查发现食管腔内大量食物,胃镜下清除所有食物后发现原食管黏膜金属夹全部脱落,黏膜下窦道(长约3cm)形成,应用Hook刀切开窦道表面黏膜(图3),服用PPI和抗菌素5d后顺利进食流质,目前仍在严密随访中。图3病例4术后15d随访所见①食管创面金属夹全部脱落,黏膜下窦道形成;②切开窦道表面黏膜;③窦道表面黏膜切开后讨 论 以往对AC的内镜下微创治疗如球囊和支架扩张治疗,可以暂时解决进食困难,但复发率较高,无法根本解除LES梗阻;内镜下注射肉毒毒素治疗AC安全、简便、可靠,具有很好的近期疗效,但随时间的推移,疗效逐步失去。与外科Heller手术一样,POEM手术由于胃镜直视下进行环形肌的纵形切开,LES梗阻可以得到即时解除,术后疗效得到极大的提高[2]。关于POEM,早在1980年就有报道,当时的操作方法是直接通过黏膜层用针刀切开环形肌,但该方法对于内镜下操作的可控性差,容易损伤周围组织并造成穿孔[3],未得到推广应用。基于该手术方法安全性方面的考虑,在此后的近30年中均无相关报道,2007年Pasricha等应用猪模型进行内镜下肌切开术获得成功[4]。近年随着随着各项新的内镜切除技术如内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)的开展,内镜切除水平和技巧大为提高,Inoue等在国际上首先报道了应有POEM治疗17例AC患者,肯定了其微创治疗的疗效,患者耐受性好,免除了患者行外科手术的痛苦[5]。 根据我们的治疗经验,为使POEM手术顺利进行,必须始终沿食管右后壁建立黏膜下“隧道”至GEJ下方2~3cm。保持“隧道”方向与环形肌垂直可以避免分离黏膜下层到食管后壁,由于GEJ后壁黏膜下层血管较为丰富,一旦分离至后壁容易引起出血,出血量也较大,电凝止血容易造成黏膜层穿孔。对于曾经接受支架或球囊扩张治疗,特别是外科手术的病例,由于黏膜下层粘连的存在,沿黏膜下层建立黏膜下“隧道”有时较为困难。分离过程中应用直接应用Hook刀或TT刀直接切开疤痕组织,同时进行黏膜下注射扩大分离空间。而对于乙状结肠型食管,充分利用胃镜前段附加的透明帽展平食管壁,但往往较为困难。 在黏膜下层建立“隧道”过程中对于GEJ部位的判断也是一个新的问题。笔者有如下体会,1)根据进镜刻度判断;2)根据进镜阻力判断,当镜身接近GEJ时可以感到阻力增加,而通过GEJ后到达胃黏膜下层时阻力则突然消失;3)根据贲门处黏膜下栅栏状粗大平行血管判断;4)镜身退出黏膜下“隧道”,直接观察或进入胃腔倒镜观察分离止点是否到达GEJ下方2~3cm[6]。 纵型切开GEJ上下环形肌是保证POEM治疗成功的关键。胃镜直视下沿环行肌表面逐层切开所有环形肌,显露纵形肌后将切开刀伸入至环形肌和纵形肌间隙,向腔内提起环形肌后向前推镜可以顺利切开所有环形肌。由于GEJ上方肌肉层往往较厚,电切功率宜大;有时环形肌和纵形肌间隙可见粗大的穿行血管,采用热活检钳电凝血管后再行肌层切开,而直接使用切开刀电凝血管往往凝固不佳造成大量出血,出血后再电凝止血容易造成纵形肌损伤而致食管穿孔。 食管穿孔是POEM术中主要并发症,主要表现为颈部和胸前区皮下气肿和气胸。环形肌切开过程中避免切开纵形肌和胃镜头端透明帽顶住创面,保持肌层外膜完整,可以减少穿孔的发生。一旦穿孔术后出现皮下气肿和气胸,及时胸部CT检查了解积气程度,如患者呼吸平稳、血氧饱和度(SpO2)>95%,一般保守观察治疗,由于POEM术中食管黏膜创面经金属夹完整对缝,术后没有气体继续进入胸腔和纵隔,皮下气肿一般2~3d吸收减退;一旦发生呼吸困难、SpO2降低,及时胸腔置管引流。由于体内CO2较空气弥散和吸收快,建议内镜治疗中使用CO2灌注,一旦发生食管穿孔,CO2可以很快得到吸收,皮下气肿和气胸可以很快得到控制[6]。 POEM术后食管黏膜下层感染是可能发生的并发症。感染发生的基础是出血和积液,由于术前预防使用抗菌素,术中创面严密止血,夹闭食管黏膜裂口前反复无菌生理盐水冲洗。胃食管反流是POEM术后又一可能并发症,Inoue等报道的17例接受POEM手术的患者,仅1例出现该并发症,需要使用PPI治疗[5];本组在较短的随访期内未发现1例返流,但1例术后出现食管黏膜金属夹全部脱落、黏膜下层窦道形成,可能与术后较早时间内大量进食和金属夹缝合不严密有关。因此对于POEM术中的黏膜金属夹缝合须严密,术后进食须渐进,由流质逐步过渡到半流质和普食,同时避免1次大量进食固态食物。 本文报道了运用POEM微创治疗AC的初步结果,AC可以短期内迅速解除AC患者吞咽困难,短期疗效肯定,但长期疗效及其远期并发症仍有待进一步随访观察。参考文献1. 陈振华. 贲门失弛缓症的内镜治疗. 浙江临床医学 2007, 9:548-549.2. 李亮, 朱博群, 周平红, 等. 贲门失弛缓症的内镜治疗新进展. 中华消化内镜杂志, 2011, 28(2):116-118 .3. Ortega JA,Madureri V, Perez L. Endoscopic myotomy in the treatment of achalasia.Gastrointest Endosc, 1980, 26: 8-104. Pasricha PJ,Hawari R, Ahmed I, et al. Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novelexperimental approach for the treatment of achalasia. Endoscopy 2007, 39:761-764.5. Inoue H,Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophagealachalasia. Endoscopy, 42: 265-271.6. 周平红, 姚礼庆, 蔡明琰, 等. 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的初探. 中华消化内镜杂志, 2011, 28(2):63-66.基金资助:上海市科委医学引导类计划项目(编号:10411969600)作者单位:200032 上海,复旦大学附属中山医院内镜中心 复旦大学内镜诊疗研究所 复旦大学上海医学院外科学系通信作者:姚礼庆,zhou1968@yahoo.cn
李广阔医生的科普号2013年02月16日 4475 0 1 -
正确看待经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症
经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症这种方法和胸腔镜下Heller术不同,它是在食管表层(黏膜)“开窗”后,沿食管夹层(黏膜下层)直视下切开食管周围肌肉,再用金属夹缝合表层裂口。经口内镜下肌切开术(POEM)的过程:1)麻醉:患者行气管插管全身麻醉。2)食管黏膜层切开:距离胃-食管交界处(GEJ)上方8~10cm处,行食管右后壁黏膜下注射。用Hook刀纵形切开黏膜层约2cm显露黏膜下层。3)分离黏膜下层:用Hook刀沿食管黏膜下层自上而下分离,边分离边粘膜下注射。黏膜下层分离过程中避免黏膜层特别是胃底部位的破损和穿孔。4)环形肌切开:胃镜直视下从GEJ上方7~8cm,应用TT刀从上而下纵形切开环形肌至GEJ下方2cm。5)金属夹关闭黏膜层切口。由此可见这种方法有一定的局限性,也有一定的手术并发症,如食管或胃穿孔、术后复发等。因为贲门失弛缓症患者的食管壁长期炎症导致食管壁粗厚,且与周围组织粘连较重,POEM术时容易出血以及缝合困难,有的患者手术历时12小时(好大夫在线上有患者求助过我们),也没有达到手术预期效果,还是需要再次外科手术治疗。运用POEM微创治疗可以短期内解除贲门失弛缓症(AC)患者吞咽困难,但长期疗效及其远期并发症仍有待进一步随访观察。贲门失弛缓采用胸腔镜或腹腔镜下食管下段、贲门肌切开术的优点是食管下段、贲门肌层切开、剥离较充分,术后效果好,如果附加部分胃底折叠术,术后发生反流机会小。外科腔镜手术技术成熟,且手术时间也很短,一般1-2个小时。术中我们通常配合胃镜检查,可以起到两个作用:第一,术中胃镜可以帮助外科医生了解切开肌层范围是否达到要求;第二,切开食管下段及贲门肌层后通过术中胃镜检查可以明确有无粘膜损伤,如果有粘膜损伤可以在腔镜下修补,避免了食管或胃穿孔的发生。每种方法都有其优点和缺点,因此,我们需要正确看待经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症这项技术,不要盲目追捧,夸大其词,过分强调这项技术的优点,避而不谈它的局限性。科学是严谨的,要实事求是!南方医科大学第三附属医院 胸心外科 王禹冰主治医师
王禹冰医生的科普号2012年02月17日 15640 5 4
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