髋关节置换术

正常髋关节是如何工作的？髋关节是人体最大的负重关节之一。主要由大腿骨（股骨）上端呈球形的股骨头和骨盆上的圆形 “碗”（髋臼）两部分组成。两者通过周围的韧带、关节囊连接在一起，构成关节，正常的髋关节非常稳定。大腿前面、后面有丰富的肌肉，为髋关节的活动提供动力。通过韧带和肌肉的作用，这两块骨头之间能够进行平滑均匀的活动和膝关节一样，构成关节的骨头表面覆盖一层几毫米厚的光滑且有弹性的软骨，它起到缓冲关节受力和减少磨损的作用。除了关节面软骨外，滑膜能分泌特殊的液体来润滑关节。在健康的髋关节，这种摩擦几乎可以减少到接近零。健康关节各个组成部分协调的非常好，但疾病或者外伤可以打破这种协调，导致疼痛，肌肉萎缩和功能的丧失。 髋关节坏到什么时候，需要人工关节置换手术？“手术吧，万一不成功，且不说几万元治疗费泡汤了，糟糕的是自己原有关节被切掉了，假的关节又没安好，以后日子怎么过。不做吧，疼痛症状十分严重，服中西药、理疗、外敷膏药、按摩、针灸等治疗，都没明显效果，实在是影响活动和生活。到底做还是不做？什么时候需要手术？”很多病人在“痛”下决心手术前，都有过类似的心理煎熬。根据人民医院关节中心8000多例人工关节置换手术的临床经验，我们提示您：当有下列情况时，您就需要与关节外科医生商量外科治疗事宜。（1）严重疼痛，尝试了各种内科保守治疗仍不见好转；（2）活动功能，如果行走、上下台阶等功能严重受损，甚至连步行500米都困难；还有的患者髋关节畸形，如强直性脊柱炎患者髋关节强直、类风湿关节炎患者髋关节屈曲挛缩畸形等。除了上述两种因素外，医生也会考虑一些其他因素，例如年龄，目前人工关节的患者是以老人为主。但是年龄不是唯一的影响因素，要不要换人工关节，除了看髋关节变形、损坏情况外，最重要的还是病人对疼痛的忍受度与对生活品质的要求。一般来说，只要您身体状况较好，全身各系统功能尚好，能够耐受手术打击，即使年龄较大，也还是可以考虑手术治疗的。现在的人工关节质量都较好，老年人换了关节后往往都可以使用到人生终点，无须再更换。相反对年轻病人必须慎重，他们术后往往活动量较大，常造成人工假关节的快速磨损、松动，导致手术失败。在他们的有生之年，可能需要换多次关节。要知道，在同一关节上反复多次换人工关节，手术是一次比一次难。所以在现有的技术条件下，基本上不太鼓励太年轻的患者换人工关节。另外，你的健康状况，是否有内科系统疾病，如高血压、心脏病、糖尿病，肺病等，也是医生判断是否手术的因素之一。一般来说，只要血压、血糖控制良好，超声心动、肺功能检查显示心、肺功能指标尚可耐受手术，这些疾病并不是关节置换的手术禁忌。另外，减轻体重有利于术后恢复，同时关节磨损减少，关节寿命延长。所以，要综合各个方面考虑，权衡利弊之后作出适当的选择。

患者完成髋关节置换手术后，出院需要注意以下方面内容：1、保护下进行功能锻炼，避免跌倒：髋关节置换术后，由于手术的影响，下肢力量和灵活度会出现一过性的降低，可以通过逐渐增加下肢的功能训练来加速康复。常见的锻炼的动作，包括：（1）踝泵训练：患肢放在床上尽量伸直，脚趾均往头侧背伸到最大限度，将腿上的肌肉尽量绷紧，坚持5~10秒钟，然后放松，再继续练习，每组进行20次，每天进行2～3组。（2）滑板训练：患肢放在床上，由伸直状态，逐渐屈曲膝关节至最大程度，注意屈曲过程中脚跟不要离开床面。坚持5-10秒钟，再缓慢伸直后放松。再继续练习，每组进行20次，每天进行2-3组。（3）卧位和坐位直腿抬高：在床上伸直绷紧膝关节，稍稍抬起并保持5-10秒钟，慢慢放下直到您感觉大腿肌肉有些疲劳。您也可以在坐位进行此项练习，坐位时伸直绷紧膝关节保持5-10秒就可以，不需要刻意抬高。（4）扶拐行走：患者开始行走的时候用辅助设施，比如助行器（推荐）或者双拐，以免摔倒。（5）扶窗台原地踏步：双臂伸展，双手扶窗台，身体离开墙面一定距离，身后有人进行保护。原地双脚轮流抬离地面，注意保持挺胸抬头，双脚高度和节奏尽量一致。每组进行50次，每天进行3-6组。（6）上下台阶训练：可以先用书本、地秤或其他物品模拟台阶，原地进行上下台阶训练。训练时,上台阶先上健侧,后上患侧;下台阶先下患侧,再下健侧。这样在上下台阶时,向心和离心的主要工作都交给健侧。患侧逐渐适应压力后,再正常上下台阶。每组进行20次，每天2-3组。（7）自由行走：当患者觉得自己比较自如的时候，才可以把辅助器械去掉，可以有人跟随进行自由行走练习。根据体力逐渐增加距离，开始时尽量选择平坦路面。一定注意避免过早脱离保护，出现由于打软腿或者头晕时，意外跌倒。功能恢复性锻炼一定要根据患者的情况调节进度，要循序渐进，缓慢增加，切不可操之过急。锻炼过程中，一定要做好防护，避免摔跤。可以每天适度增加一定的活动量，让他每天的康复有所收益。如果锻炼后觉得有不适或疼痛，应该充分休息，观察是否缓解。适当减少活动量。如果持续不缓解，应该考虑提前门诊复查。2、一定要注意防止做可能脱位的动作。比如：深弯腰穿鞋穿袜子，盘腿、深蹲，坐矮凳子或翘二郎腿等髋关节内收、内旋、过度屈曲（＞90°）的动作（如图所示）。健侧卧位时两腿中间要夹个垫子，主要是让做完手术的腿不能与另一个腿交叉，预防脱位。脱位是术后早期常见并发症，一旦出现容易反复脱位。髋关节患者，尤其是老年患者，术后早期3个月，伤口疼痛和不适缓解后，但深方组织愈合欠佳，容易不经意间做出可能脱位的动作，造成脱位。最好的预防措施是定期的提醒，如果能把相应的示意图打印贴在显眼的位置就更好了。3、出院时伤口敷料保护，建议出院两周门诊复查，查看伤口情况，再揭掉敷料。出院时伤口表面的敷料无特殊情况，可以单纯观察，而不用自行更换。髋关节伤口皮肤愈合一般需要两周，但深方组织愈合需要更久时间。一般建议在术后1个月之内伤口不要直接着水，可以考虑避开伤口，温水擦浴。如果发现伤口红肿热痛或渗出，要随时来医院就诊；4、术后由于活动度降低，要注意控制体重，体重太大对于髋关节的寿命有影响；糖尿病患者需要定期监测血糖水平，通常要求空腹在7mmol/L左右，餐后2小时在8-10mmol/L之间。如果血糖水平过高，容易增加伤口和假体周围感染的风险；如果血糖过低，随着活动量增加，容易出现低血糖头晕，增加跌倒风险。高血压患者需要定期监测血压波动情况。尤其是起床活动时需要三个一分钟，卧到坐、坐到站、站到走，避免体位改变，引起血压降低，出现头晕、意外跌倒等情况（这也是再次骨折常见的原因）。住院期间因为手术原因，常见病的口服药等可能进行了调整，术后2周复查时，可以同时挂相应内科，进行药物的调整。比如：糖尿病平时是口服药，手术时用的胰岛素，术后可以到内分泌门诊复查，调整回口服药或者根据医生建议进行调整。5、骨质疏松的防治：股骨颈骨折是常见的骨质疏松骨折，髋关节术后也存在进行性骨丢失的问题。所以骨质疏松的防治，是髋关节手术后不可忽视的问题。通常出院带药中会包含钙片、骨化三醇等抗骨质疏松药物，需要按时服用。除了药物外，患者补钙还可以通过晒太阳，以及食用含钙高的食品，比如牛奶、酸奶、豆制品、芝麻酱等方法。6、饮食方面，髋关节手术后，并没有明确的饮食禁忌。但通常来说，由于术后免疫力相对降低，建议避免辛辣刺激或者容易引起过敏的食物，比如海鲜等。吸烟会增加伤口和深方感染风险，饮酒会增加消化道出血风险，术后都是禁止的。食物建议可以尽量多样化，应该吃营养比较全面的、高蛋白、富含维生素、容易消化的食物；如果有便秘习惯可以给一定的通便药，比如：麻仁软胶囊、乳果糖等。7、一般建议患者出院后2周到门诊楼二楼20或21诊室骨科门诊复查。可以挂周五上午门诊安帅或者周二三五上午冯明利骨科专家门诊号，挂号可以通过微信小程序（宣武医院）、114、宣武医院APP预约，也可以当天到自助机或窗口挂号，必要时也可以到诊室加号。之后是6周、12周、半年、一年、每年，以便能够定期了解患者的恢复情况，以及人工关节的变化情况，进一步指导患者的康复。早期复查的内容主要包括：伤口愈合情况、人工关节的位置变化情况、功能锻炼的指导、出院带药的调整、功能评分等方面。中长期复查的内容主要是：功能锻炼的指导、人工关节的情况和功能评分等方面，以便早期发现人工关节使用过程中的问题，早期处理。

人工髋关节置换术目前已成为治疗各种疾病导致髋关节毁损病变的重要手段，精湛的手术技术只有结合完美的术后康复锻炼，才能获得最理想的效果。通过科学的锻炼可以达到预防术后并发症、改善髋关节活动范围和恢复步行能力的目的。术后卧床时锻炼方法按摩：对患肢做由足至大腿的按摩（每天5～10次，每次按摩10分钟）屈伸踝关节：足用力做上钩和下踩动作（每隔2-3小时50次，每个动作持续3秒）髋关节术后注意事项◆平卧时患肢应外展，不可内收，内旋，少向患侧卧位，多向健侧卧位，两腿间夹枕头或者垫子平卧时患肢应外不可交叉双腿◆坐位时，髋关节应大于90°，起身时不可过度屈曲身体，弯腰不能超过90°。◆站立时，患侧髋不可过度外展，不做过度内收、内旋及外旋动作站立时不要将患肢交叉到对侧，不可过度内旋，外旋◆不盘腿，不坐矮板凳、不做屈曲穿鞋、穿袜动作不可盘腿坐◆四不做：不做深蹲、盘腿、坐矮板凳和软沙发、不跷二郎腿◆上下楼梯方法：上楼梯时，健侧先上，下楼梯时，患侧先下健侧先上，患侧先下安全是非常重要的，摔倒有时可能会造成十分严重的后果，使之前的努力前功尽弃。因此在进行任何康复锻炼的时候都需要小心。术后早期尤其需要注意，必须有人陪同完成。

髋关节置换术禁止的七个动作包括跷二郎腿、坐矮凳子、盘腿、侧身睡、蹲厕、胯部运动、剧烈运动，以免造成人工假体松动、髋关节脱位等问题。1、跷二郎腿：跷二郎腿会使髖关节内收、内旋，容易造成髖关节脱位，所以手术后早期避免跷二郎，待髋关节修复后可加强髋关节下蹲等功能康复锻炼；2、坐矮凳子：注意遵循90°原则，即各种日常动作避免髋关节过度屈曲超过90°。坐矮凳子时人工髖关节活动角度大，容易引起髋关节脱位，所以要避免，建议坐比较高的凳子，减少髋关节的活动角度和范围；3、盘腿：可造成髋关节过度旋转，角度增大时，容易使关节受力增大，影响髋关节置换术后的恢复，建议术后关节活动以小角度为合适；4、侧身睡：侧身睡可能会使得手术侧髖关节过度内收，从而引起髋关节后脱位，在术后建议仰卧位为主，适当进行翻身活动；5、蹲厕：蹲着上厕所时，会使得关节过度内旋，容易出现后脱位，建议术后坐着上厕所，避免脱位的可能；6、胯部内外旋转运动：在活动时可牵拉大腿肌肉群，引起髋关节活动范围加大，容易出现脱位的可能性；不要让您的手术腿向内或向外转动太多。尽量让你的脚趾指向前方，而不是侧面。站立时不要扭动身体。7、剧烈运动：如跑步、踢球等，这些剧烈运动可能会引起脱位，而且会加重关节的负重，造成人工关节松动等并发症。避免过度爬楼梯，建议上楼2~3层，即稍站立休息片刻，宜用手扶，单词行走距离控制在1公里内，长距离步行必须使用手杖。特别注意地板上捡东西、捡鞋子时，手要从两腿之间拾取。2个月内不要做此动作。手术后，开刀日算起●至少2个月内，绝对禁忌。●2个月后，相对禁忌，保护臀部的基本规则，出现红肿热痛应立即停止。●3个月后，关节无感染、假体稳定可逐步尝试。恢复工作和生活时间3个月后可恢复较轻松的工作4个月后可进行全日制伏案工作4-6个月后可进行轻体力劳动6个月后可慢跑、游泳1年后可骑自行车康复锻炼有风险，请患者朋友谨慎选择训练方法。如有不适，请门诊随诊。嘉兴市第二医院运动康复治疗专科门诊时间：星期二上午；星期二上午；星期二上午（是本人，好大夫上可申请加号或问诊）

康复锻炼有风险，请患者朋友谨慎选择训练方法。如有不适，请门诊随诊。运动康复治疗专科门诊时间：星期二上午；星期二上午；星期二上午（是本人，好大夫上可申请加号或问诊）术后第1周术后当日即穿“丁字鞋”，术后第2天开始进行膝部按摩，可进行患侧踝关节主动屈伸活动和抗阻活动。术后3~5天行患侧股四头肌等长收缩训练，并且进行患侧髋、膝关节被动活动。通过双肘支撑，在他人帮助下或双手握住床上方的吊环挺起上半身，臀部抬离床面，保持10~15s，重复5~10次。术后第5天，在膝下垫枕使髋弯曲10°~20°，然后以膝部为支点做挺髋动作，即抬臀动作。术后第2周鼓励患者在无痛范围下进行主动的患髋膝屈伸能力训练；屈髋度数为45°~60°或<30°，可在患肢下放置一滑板，患侧足跟置于空心圆垫上在滑板上做下肢屈伸运动，在无痛范围内加强患侧髋周围肌群和股四头肌的力量性训练；可逐渐抬高床头的高度，直至患者能在床上半坐位，外侧入路切口的患者，半坐时间逐渐延长（30~60min）。一天可重复进行多次，为坐站练习做好准备。有条件可用直立床训练；继续进行床边体位转换训练，包括：半坐―躺转换练习、坐―站转换练习、卧―站体位转换、在平行杠或四脚助行器内进行健腿支撑三点式步行，转体训练等。术后第3周做四点支撑半桥运动，即在双肘及双下肢屈曲位支撑下抬臀并在空中保持10s，重复进行10~20次，每个动作要求缓慢进行；加强步行训练，开始在平行杠内进行，将步行周期中的摆动期和支撑期分解进行，分别进行前后交替迈步训练，并逐渐过渡到步行训练；平行杠内的步行平稳顺利，则应过渡到拐杖步行，有条件进行减重步行；继续加强患侧股四头肌渐进行抗阻训练，不断提高患侧下肢的肌力；改善及提高日常生活自理能力，教患者借助一些辅助设备独立完成日常的穿裤、穿鞋袜、洗澡、移动、取物等，以减少患者患髋的弯曲度数；必要时进行适当的环境改造，如加高床、椅、座厕的高度，坐椅两边最好有扶手以方便患者坐立，让患者尽量睡硬板床，穿松紧鞋和宽松裤，以方便患者完成动作。术后4周~3个月逐渐改善患髋的活动范围，增加患髋的负重能力，使人工置换的髋关节功能逐渐接近正常水平，达到全面康复的目的。注意在3个月内，持拐步行、过障碍时患者腿仅为触地式部分负重，上下楼梯活动，要求健腿先上，患腿先下，以减少髋的弯曲和负重，还可以在运动平板上进一步改善步态、步速和步行的距离，提高患者实地步行的能力，最后过渡到弃杖步行。特别提醒注意禁忌动作，术后的前两个月内，是否有意无意经常做出内收，内旋，外旋等禁忌动作，有的话到医院拍片确认股骨头的稳定性，没有问题再定如何康复。各阶段的训练方法0-4周等长收缩01在术后早期0-4周，就需开始激活受伤处肌肉，令神经重新支配。等长收缩在这一期可以很好的改善肌肉抑制的情况。等长收缩是指肌肉在收缩时，肌肉的长度不变，不产生关节的运动，只是肌肉内部张力增加。（如图）抗重力训练02当肌肉能完成不错的等长收缩时，便可增加负荷，抗自身重力进行直腿抬高训练（如下图）。抗阻训练03当自重直腿抬高训练无伸膝滞后（如下图）表现，便可增加负重，进入到抗外部重力的直腿抬高环节。此时可以选择弹力带或者沙袋作为抗阻训练的负荷工具。注意：此图为伸膝滞后现象，直腿抬高训练要将腿伸直进入术后第二期8-16周，可加入更为功能性的力量训练。此期力量训练需首先获得正确的下肢力线排列，确保没有膝关节内翻与内旋。功能性力量训练01低高度的上下台阶训练可以是这一期的功能性力量训练的第一步。患者也可以从靠墙静蹲训练、深蹲训练（GIF）、箭步蹲训练（GIF）中获得更具功能性的力量训练。（如图）上下台阶训练：靠墙静蹲:深蹲:腘绳肌力量训练01在这一期，腘绳肌开始从取腱的损伤中慢慢恢复回来，因此也同时需要关注腘绳肌的力量训练。可以选择双腿臀桥、单腿臀桥以及与各种负重的结合训练。双腿臀桥：单腿臀桥：小腿后侧力量训练02最后可以加上小腿后侧的肌力训练，可以选择双腿提踵、单腿提踵加以训练。双腿提踵：力量训练的原则力量训练的原则是重量、训练的组数、休息的时长、单次训练的次数的选择。每个动作20次，3组，一天训练三回。结合自身情况，听从康复师的专业指导，避免过度或者剧烈运动，造成不必要的疼痛、肿胀，甚至再次损伤。

髋关节置换手术的年龄限制不是绝对。对于一些特殊原因引起的髋关节炎，如类风湿性髋关节或激素引起的髋关节，患者较为年轻但已经出现严重的临床症状。影响人体的正常生活，生活质量大大减低。在上述情况下，可以进行全髋关节置换。除此之外，老年性骨性髋关节炎，年龄在65岁以上，伴有严重的髋关节疼痛，影响生活质量，不能够行走，也可以采取全髋关节置换。总而言之，对髋关节置换的年龄也因人而异，具体情况具体分析。

入路的选择前外侧入路(WatsonJones) 正侧方入路(Hardinge) 后外侧入路（Gibson）这个是大部分医生选择的经典入路大粗隆截骨入路任何标准途径的手术入路都可以完成THA手术入路的选择取决于术者的经验和习惯选择手术入路应该考虑原有的手术史原有内固定的位置（髋臼）神经肌肉疾患（痉挛性瘫痪避免后侧入路）

负压引流管于术后24～48小时拔除。术后每三天换药，术后两周拆线，注意无菌操作。非骨水泥型全髋置换术术后卧床，患肢置于外展、旋转中立位，可通过摇床调整躯干位置而被动活动髋关节。应在半卧位放置便盆以防髋过伸。1～3天后靠助行器或双柺不负重或部分负重站立和活动，此后逐步增加活动范围和负重程度，一般6周使用单拐或手杖。骨水泥型全髋置换术术后1～3天下地练习站立和行走，术后2周由双拐渐改为单拐行走，以后逐渐弃拐。

操作步骤：骨水泥固定的髋臼假体分两大类，带金属外壳的聚乙烯假体和全聚乙烯假体，目前认为带金属外壳的假体没有必要，也无任何优越性。植入骨水泥前，在髋臼顶的髂骨、坐骨、耻骨上钻数个直径6mm的骨孔，以利于骨水泥的填充（图7）。图7　髋臼骨水泥填充孔的位置。擦干骨面，将湿砂期骨水泥用骨水泥枪注入骨孔，再将面团期骨水泥充填髋臼骨面，可用加压器保持骨水泥均匀（图8）。图8　髋臼骨水泥的加压充填。（1）水泥枪加压充填；（2）手工加压充填。用定位器将髋臼假体植入，假体边缘应正好与髋臼骨缘吻合，不能过分加压，以免髋臼假体过度陷入造成骨水泥分布不均（图9），维持压力至水泥完全固化。图9　适当加压。（1）错误，过度加压，导致臼顶骨水泥菲薄；（2）正确。固定后假体周围与骨面间应有2～3mm厚的均匀骨水泥。最好能预置2～3mm厚的骨水泥钉或采用带突起的假体（图10），以保证水泥充填厚度的均匀一致。清除周围溢出的骨水泥。图10　假体表面预制珠状突起以保证骨水泥厚度均匀。

易感因素糖尿病其它部位的感染病灶  低蛋白血症激素应用类风湿性关节炎及痛风性关节炎关节返修术及其它手术手术室条件手术人员操作临床表现疼痛是感染的重要症状之一。对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的病人应首先考虑感染可能。手术切口情况窦道形成血沉和C反应蛋白血沉 非特异性指标，很多时候，即使没有感染存在，人工髋关节置换术后血沉也可增高，有时持续6-12个月C-反应蛋白 在术后第二天达到高峰，6－8周内恢复正常。当C-反应蛋白值大于20mg/L时，提示感染可能。更具参考价值。X线片表现假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹象迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨溶解，应高度怀疑感染。术中组织冰冻切片鉴别假体的感染或者无菌性松动。一般认为如果术中冰冻切片发现有5处或5处以上一个高倍视野单位下（×40）多形核白细胞数量超过5个，考虑感染。处理方法单纯抗生素药物的保守治疗老年病人，身体条件差无法耐受再次手术打击假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素敏感并能耐受抗生素治疗需要长时间用药，临床成功率很低，在术后4-6年随访中，失败率高达50-90%。保留假体关节切开清创引流术适用于术后早期感染（<2周）出现感染症状时间未超过2周，并且没有假体松动术后抗生素静脉输液至少六周一期髋关节再置换术术后恢复快、功能好、减少手术机会问题是术中无法根据细菌培养结果，选择含敏感抗生素的骨水泥。复发率报告差异较大，在23%-73%之间二期髋关节再置换术关节置换术后深部感染效果最为肯定的方法第一期假体取出病灶清除（安装spacer）第二期 再次植入人工关节最后挽救手术关节切除成形术截肢术