迷走神经电刺激术

迷走神经电刺激术(VNS)是治疗癫痫的一种新的手术方法,它不需要定位癫痫灶和切除脑组织,而是将一组刺激电极埋置于左侧颈部迷走神经处,电池埋置于左胸壁下方,通过电刺激的方法治疗癫痫,适用于不能定位或癫痫灶分布广泛,不适合切除性手术的难治性癫痫患者，目前适应症有扩大趋势，如可用于儿童,治疗Lennox-Gastant综合征或原发性全身性癫痫。手术后需多次调整刺激参数,包括输出电流、频率、脉宽以及开关时间等以便达到最佳的控制效果。

【神经调控技术的概念】世界神经调控学会将神经调控定义为：在神经科学层面，利用植入性和非植入性技术，依靠电或化学手段来改善人类生命质量的科学、医学以及生物工程技术。神经调控是一门新兴学科，相对于原先的毁损和切除而言，它重点强调的是调控，也就是该过程是可逆的，治疗参数是可被体外调整的。它是借助植入设备（电极和泵），通往电刺激和药物来发挥作用的。上海市同济医院神经外科王麒神经调控分为植入式神经调控和非植入式神经调控。植入式神经调控技术包括电刺激、磁刺激、光刺激、声音刺激、药物泵等方法。以电刺激为例，即通过植入性电刺激装置，利用低水平慢性刺激对神经系统，包括脑、脊髓及外周神经产生作用，从而达到治疗目的；非植入式神经调控技术包括耳迷走神经刺激、经颅磁刺激、超声刺激、光刺激等方法。目前临床上广泛应用的主要是植入式神经调控技术。2013年，GSK、MIT在Nature发文，首提“电子药物”（Electro- ceuticals）概念，这个概念对我们来说，其实并不陌生，只是换了一种形式体现出来，我们熟知的心脏起搏器也是其中一种。广义上包括所有生物电子医学范畴，如临床上已经使用的人工耳蜗、人工视网膜、脊髓刺激器、心脏起搏器和植入式除颤器等。狭义上来理解，我们现在所介绍的植入式神经调控技术相关的设备都属于我们“电子药”的范畴。图1：2013年《Nature》发文首提“电子药物”（Electro-ceuticals）概念【现代神经调控技术及其适应症】现代神经调控技术主要包括以下几类，也是目前临床上应用最广泛的技术。1、 脑深部电刺激术（DBS），俗称“脑起搏器”，主要是对大脑深部特定核团植入刺激电极，通过对该核团进行不同的慢性微电流刺激来达到治疗运动障碍类疾病（主要包括帕金森病、肌张力障碍和特发性震颤等）和精神类疾病（主要包括强迫症、抑郁症、药物成瘾等）。目前国内已累计超过20000人受益于该疗法。2、 迷走神经刺激术（VNS），是指手术将螺旋刺激电极缠绕于左颈部的迷走神经主干，通过埋入皮下的刺激器长期发送间断的电脉冲刺激迷走神经达到治疗的目的，临床主要的适应症包括药物难治性癫痫、药物难治性抑郁等。3、 骶神经刺激术（SNM），俗称“膀胱起搏器”，是指将低频电脉冲施加于特定骶神经，调节异常的骶神经反射弧，进而影响并调节膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底肌等骶神经支配靶器官的功能，从而达到治疗效果。4、 脊髓电刺激术（SCS），是指通过在脊髓的硬膜外间隙插入电极，施加电刺激，阻断疼痛信号的传导，该疗法不破坏人体组织结构，随患者病情的变化可在体外不断调节治疗参数，使疼痛能获得长期有效的控制，目前全球每年有超过5万例患者从这一疗法中获益。除了以上技术外还包括脑皮层电刺激术（CCS）、周围神经电刺激术（PNS）以及微量泵植入术（DDS）等。现在神经调控技术已经广泛应用到临床上多种功能性疾病，由于我国引入该技术较晚、患者对疗法的接受度较低、设备昂贵等因素制约，虽然近些年得到了快速发展，但是目前国内神经调控技术的应用和国外仍然有着显著的差距。图2：现在神经调控技术方面中国和美国的差距巨大【神经调控技术的发展前景】在我国，功能神经外科疾病发病率较高，尤以帕金森病、癫痫、精神疾病、疼痛、药物成瘾为著。其中帕金森病患者全国保守估计在250万左右，目前收益于神经调控疗法的1%不到。900万癫痫患者里面近30%为药物难治性癫痫，这部分患者都没有得到很好的治疗。我国疼痛患者更是在1亿以上，伴有不同程度疼痛的癌症患者就有250万左右，这些患者都在受到疾病的折磨，他们的预后关系到千家万户的幸福。怎么通过神经调控的疗法减轻这些患者的痛苦，我想不仅仅是临床专家，也是相关科技工作者一生致力于的事业。我国从上世纪90年代引入神经调控技术，经过20多年的发展，我国也成为最早将神经调控产品实现国产化的国家。随着近年来人类对神经科学的认识深入，加上与之相伴的工程技术的飞速发展，作为交叉结晶的神经调控技术也日新月异。国产化的神经调控装置经过多年积累，已经在有些技术上走到了世界前列。我们相信神经调控技术在治疗众多功能神经外科疾病中突显的创伤小、效果稳定、可调、可逆等优点，会被越来越多的医生和患者所接受，它的出现极大的完善和推动了近代功能神经外科的成熟和发展，也势必会造福广大的患者。图3：植入式神经调控技术的临床应用和适应症将会越来越广【参考文献】[1] 栾国明.神经调控在神经外科的应用.中国医师协会神经外科医师分会全国代表大会,2009.[2] 汪业汉,凌至培.神经调控技术在中国神经外科中的应用[J].军医进修学院学报,2012, 33(8): 806- 808.[3] 袁媛,姜长青,李路明等.神经调控技术的发展与展望.生命科学仪器,2018,第16卷.【同济大学附属同济医院运动障碍病诊疗中心简介】同济大学附属同济医院运动障碍疾病诊疗中心是我院最早开展多学科合作的中心之一，由神经内科靳令经副院长、神经外科骆纯教授领衔，其中神经内科靳令经主任、管强主任团队等负责运动障碍疾病患者的药物治疗、术前评估、术后程控等；神经外科骆纯主任团队负责患者的脑深部电刺激术治疗；联合康复心理科，共同为每一位运动障碍疾病患者制定最优治疗和康复方案。中心已建成沪西北区域最大的帕金森病、肌张力障碍等运动障碍疾病的规范化诊疗中心，目前已经建立了国际同步的帕金森病的治疗方法，包括常规的药物治疗、康复治疗、脑起搏器手术（DBS）治疗、高选择性肉毒毒素注射治疗等技术，并在国内率先开展了帕金森病的经颅磁刺激（TMS）治疗、干细胞移植治疗等研究项目，为病人提供全方位的管理方案。中心从 2019 年开始为脑深部电刺激术后患者提供免费远程程控服务，为广大病友节约医疗费用的同时，大大的方便了外地就诊患者。

迷走神经刺激术（VNS），是美国FDA最早批准的癫痫神经调控手术。VNS装置于1988年在美国应用于临床； 迄今为止，全世界已有超过75个国家，逾13万例次患者接受VNS治疗。此类手术目前国内逐渐在推广，我院是省内最早开展此类手术和完成数量最多的医疗单位。 迷走神经刺激术属于微创手术，且术后可以调节电流刺激参数来控制癫痫发作。迷走神经刺激术(vagus nerve stimulation，VNS)是通过刺激一侧颈部迷走神经而治疗难治性癫痫的一种手段。 整个迷走神经刺激系统包括单针导线(含2个刺激电极和1个固定电极)、脉冲发生器、体外参数程控仪和磁铁。手术无需开颅，仅在颈部和胸部各作一小切口。VNS与抗癫痫药方案和癫痫手术相结合使用时，超过60%的难治型癫痫患者的抽搐发作减轻50%以上。 对于小儿癫痫患者，VNS具有更多的优势，除了控制癫痫发作之外，还能改善儿童的认知能力，并且还能改善患者的抑郁情绪。目前对应用VNS的适应证尚无统一标准，多数文献支持以下适应证：(1)按照国际标准联合用药治疗1～2年仍不能控制的耐药性癫痫； (2)外科治疗失败者； (3)不适合手术切除颅内病灶的难治性癫痫。迷走神经刺激术是一种姑息性手术，根治率并不是很高，只有10%左右。但迷走神经刺激术的有效率却很高，能够达到80%。我们常把迷走神经刺激器比喻为一种“电子药物”，这种“电子药物”使用的对象通常都是服用多种药物无效，且做不了根治性手术的超难治性癫痫的患者，在这种情况下很多患者是没有更多的治疗方法的。而“电子药物”却能够帮助到这一部分患者，使患者获得较好的疗效，也不失为一种较好的治疗方法。

VNS术后注意事项 1注意伤口护理，每天拿碘伏消毒伤口2次，直到伤口长好，建议一月后洗澡。 2术后按时吃药，如果需要药物调整一定要在医生的指导下进行调整。 3孩子在家癫痫发作如果超过4分钟，一定要去医院的急诊处理。 4术后参数一般3周-1个月左右调整一次，一般参数要调节到电流1.5-1.8mA左右。注：调完参数后如果孩子病情好转可观察3个月左右根据孩子的病情来决定调试时间，如果发作频繁可缩短调整时间及时跟工程师联系。 5磁铁的使用，在有癫痫发作的预兆时或者发作时，可以使用磁铁划过胸口刺激器的位置来启动快速刺激（一般建议磁铁放在刺激器位置3秒钟迅速拿开），它的作用是能抑制有些发作或者减轻发作，注意的是两次使用磁铁间隔不能小于1分钟。 6复诊时间：一般手术后半年左右回来找医生复诊。 7参数调整的方式有两种：一种远程程控（可租赁远程控制器在家进行参数调节），一种回儿童医院进行参数调节。 8做核磁检查时需要把机器关机在进行检查，可做1.5T核磁。常规CT,胸片，脑电图等对机器没有任何影响。 9坐飞机火车等安检时不要让安检人员拿刷子刷到孩子的机器，请随时携带患者识别卡。 提示：VNS术后患者起效的时间是根据孩子的病情及参数的大小以及时间来决定的，一般认为大部分的孩子在合理参数的刺激下半年左右会有明显的效果及改善，还有一部分患者需要1年甚至两年的连续刺激才会有效果。一般认为随着刺激时间的延长效果会越来好，请家长按照医生的要求调整参数，定期复查。有问题及时联系。

患者提问：张医生，我家娃儿今年6岁了，1岁起他开始出现抽搐、失神，看了儿童医院，医生开了药，吃了药中间有1年多没有发病。但是前年开始病情又复发了，很严重，每天发。娃娃发育有点慢，说话和活动都不得行。一发病就容易摔倒，脑壳和手上脚上都摔得青紫。现在同时吃卡马西平、丙戊酸钠、妥泰和开浦兰四种药，还是在发。到癫痫外科看过，医生说有广泛的大脑异常，没办法手术切除病灶，但是可以做一种叫“迷走神经电刺激术”的手术。对我们这种工薪家庭，这种手术费比较贵，娃娃又小，我们全家开了几次家庭会议，还是莫法决定做不做。请问张医生，这种究竟是一种什么手术？能治好我家娃娃吗？ 张恒医生：这位家长你好，我能理解一个有重症癫痫患儿家庭的苦恼。我会尽量用简单的语言解释清楚你关心的迷走神经电刺激手术（也常被简称为VNS）。 我们每个人都有左右两根迷走神经，它起源于脑干，然后从颈部下行，分布在咽喉、心脏、胃肠等全身器官，它最主要的功能是调节心肺胃肠等内脏的运动和分泌功能。除了这些下行的神经纤维外，还有一组迷走神经纤维由颈部上行，进入脑干，最终联通脑底部神经元和脑深部的神经核团。 1967年，罗马尼亚神经科学家I. Stoica首先报道了在刺激颈部迷走神经时，可以观察到大脑皮层癫痫波发放的减少。美国医学界加大了对该领域的研究，1988年时由德州一家公司生产出了第一代植入式的迷走神经电刺激装置，并开始人体临床试验。截止1997年，大约1000例癫痫患者参与了这项试验，获得了肯定的疗效。据此，历来严苛的美国联邦食品与药品监督管理局（FDA）在1997年7月正式批准了VNS上市，用于顽固性癫痫患者的治疗。截止2015年的统计数据，全球有10万癫痫患者采用了这种新型的治疗手段。 VNS是一种微创的手术，与传统的开颅癫痫病灶切除术不同。整个治疗的第一步是植入一套电子设备到皮肤下面：医生将一个螺旋形的电极缠绕在左侧颈部迷走神经的表面，然后将一个电刺激脉冲发生器植入到胸前的皮肤下面，最后把上述二者用柔软的导线连接起来。待一周后手术切口愈合了，就会开始更重要的第二部：设定刺激参数，开机进行电刺激。医生会隔着患者的衣服，使用一个磁性遥控装置，设定患者体内刺激器的输出电流强度和频率，以获得最满意的癫痫控制效果。 迷走神经电刺激疗法对癫痫的控制效果究竟怎么样呢？临床一线的人员需要确凿可信的研究数据，用于评估这项疗法。于是，在MEDLINE数据库里，我们检索了8871篇相关的学术文献。经过筛选，我们从892项临床研究中选择了74项质量较高的研究，这里面包含了3321例癫痫患者的治疗后反应。结果发现，治疗后有5%的病例彻底停止了发作，8%的病例发作减少了90%以上（共13%）；发作减少程度在50%和90%之间的患者占38%；发作减少10~50%的患者占24%；对疗法完全不起效的患者仅占25%。 VNS适用于哪一类型的癫痫患者呢？我们知道，癫痫最基础的治疗方式还是药物治疗。但对于35%的癫痫患者来说，无论是使用3种还是6-7种更多的抗癫痫药物，都无法控制发作，这类患者我们称之为“药物难治性癫痫”，或“顽固性癫痫”。对这类患者，专科医生会进行癫痫外科手术的评估，如果能在脑内发现一个局限的病灶（比如肿瘤、硬化、畸形等），就可能通过切除性手术的方法治疗癫痫。但遗憾的是，并不是所有的药物难治性癫痫都能在脑内发现明确的病灶，或者发现的病灶范围非常广泛（可能累及双侧大脑半球），再或者病灶位于核心的脑功能区（不能切除）；过去在VNS疗法发明之前，这类药物与手术双重“难治”的癫痫是真的让医生也束手无策。现在有了VNS疗法，由于不需要开颅切除，即使无法通过影像学发现明确的致痫病变，也可以通过VNS的方法来治疗，这给患者和医生都带来了新的希望。 分类的研究显示VNS疗法对儿童的治疗同样有效，而由于不开颅，只在颈部和胸部的皮肤下手术，手术的创伤和风险都比较小。迷走神经电刺激可能在短时间内让病人感到声嘶、咳嗽、喉部感觉异常、疼痛、呼吸困难等不良反应，但随着对电刺激的耐受，这些症状都会逐渐适应或消失。 以上介绍了VNS疗法的众多优点，其实VNS也有一个最大的缺点，同时也是制约它在中国发展的最大阻力，就是它的设备成本。目前在中国一套VNS设备价值16万元，包含住院手术费在内总共需要18万元才能完成这项治疗，对一般的工薪家庭来说确实是笔不小的开支。其实不只是在中国，在美国这一笔开支也不是小数目。因此，美国的卫生经济学家对此进行了测算。结果发现，把设备植入的费用平摊到每个月的治疗费用中去之后，由于病人的发作减少了，重返医院的次数减少了，去急诊室的次数也减少了，交通食宿费也减少了，病人和家人的工作时间增多了，整个家庭的经济支出较术前反而减少了。这么一算，美国医保也觉得划算，就把VNS疗法纳入到医保报销的项目内。中国的人均收入低于美国，在中国，这笔账还不能照搬美国的算。我们的的建议是，根据每个家庭的实际情况，在力所能及的范围内治疗病人。不要因为一个人的治疗，让全家背上沉重的债务负担。 上面只是笼统介绍了VNS这种治疗方法，针对不同的病情，还需要您和您的主治医生进行详细的讨论，最终做出一个最适合您的选择。本文系张恒医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。