脑积水分流术

今天急诊收治了一名千里迢迢从安徽省会某三甲医院医院转过来外伤后昏迷合并脑积水的患者。该患者在脑积水分流术后2、3天即出现了分流失败，原头部术区减压窗头皮瓣外膨的表现，当地医生建议每日按压分流泵储液囊来促进脑脊液的排出，但是效果不佳，减压窗头皮瓣外膨持续加重伴心率增快至130次/分以上，当地医院给予经皮穿刺分流泵储液囊抽吸脑脊液效果仍不理想来院。结合患者情况，分流失败明确，排除手术禁忌后急诊行侧脑室引流+分流管取出术。术中见分流泵完全被血凝块填塞，按压分流泵根本无脑脊液流动。术后，患者减压处脑组织及头皮瓣外膨明显减轻，心率也恢复到70-90次/分左右。期待在脑昏迷促醒和脑脊液治疗后的更进一步的改善！（本文所涉图片和视频均经患者本人或家属同意）

李小勇脑脊液科提示，除了脑室镜手术无效之外，腰大池腹腔分流术也不是老年正常压力脑积水的良好方法，因为最近已经接收了数例这样分流失败的病例。今天一例从广州前来治疗的老年正常压力脑积水，不仅有分流管堵塞的并发症，还可以看到分流泵放在了厚厚的皮下脂肪以内，如此怎么能实现良好的术后泵的调压呢？看来肥胖也是腰大池分流的一个不良适应症！

脑积水分流术后严重并发症：脑严重坍陷，发热、意识丧失，全身木僵，肢体震颤，双脚呈“芭蕾舞脚”，李小勇脑脊液科治后蹦蹦跳跳健康出院患者女，9岁，辽宁省东港市人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患儿于2021年3月26日，意外从楼梯摔下，当时只见脸上有轻伤，未做特殊处理；但次日出现头痛且呈持续进行性加重，2天后即2021年3月29日，到第1家辽宁省东港市某东港医院就医，查头颅CT示脑室广泛扩张（片子丢失）。为治疗脑积水，次日即2021年3月30日，住入第2家辽宁省沈阳市某省级三甲医院神经外科，住院次日查头颅CT示脑积水（图-1）。图-1：2021年3月31日头颅CT住院第2天即2021年4月1日，进行了脑室腹腔分流术，压力为1.0。术后次日查头颅CT示脑室分流术后状态，脑室有所缩小（图-2）。图-2：2021年4月2日头颅CT住院治疗10天即2021年4月9日出院，出院时头痛消失。第1次出院后35天即2021年5月14日（脑室腹腔分流术后44天），再次到给予手术的医院复查，查头颅CT示双侧慢性硬膜下血肿，脑室受压变小（图-3）；但因无不适症状，只调整了分流泵压力为1.5。图-3：2021年5月14日头颅影像第1次出院后48天即2021年5月27日（脑室腹腔分流术后57天），因出现头痛呕吐，在家附近的医院复查头颅CT示硬膜下血肿进一步增多，脑室受压变小（片子丢失）。第1次出院后52天即2021年5月31日（脑室腹腔分流术后61天），第2次住院给予手术的医院；入院后第2天即2021年6月2日，进行了双侧硬膜下血肿钻孔引流术，引流出暗红色液体，引流术后次日查头颅CT示虽两侧硬膜下血肿明显减少，但脑室有扩张（图-4）。图-4：2021年6月3日头颅CT第2次住院治疗3天即2021年6月5日，复查头颅CT右侧硬膜下血肿基本消失，左侧少量残留，但脑室较前增大（片子丢失），头痛呕吐消失。第2次住院治疗9天即2021年6月11日（脑室腹腔分流术后72天），医生建议出院，出院时虽活动正常，头痛呕吐消失，但表情僵硬，言语变少。第2次出院11天即2021年6月22日（脑室腹腔分流术后83天），又出现头痛呕吐，次日即2021年6月23日，第3次到给予手术的医院，查头颅CT示左侧硬膜下血肿再次明显增多（片子丢失），当天进行了第2次左侧硬膜下血肿钻孔引流术，引流出暗红色，术后当天查头颅CT示左侧硬膜下血肿明显减少，但脑室仍扩张（图-5）。图-5：2021年6月23日头颅CT第3次住院2天即2021年6月25日，患儿变得不能言语，肢体活动变差，查头颅CT和腹壁CT分别示硬膜下血肿减轻但脑室扩张，分流管腹腔端被包裹（片子丢失）；检查后当天进行了腹腔探查分流管调整术。腹腔探查分流管调整术后第1天，患儿症状有短暂好转，能简单言语，肢体活动有所恢复，但之后症状再次持续变差。腹腔探查分流管调整术后第2天即2021年6月27日，出现间断发热，最高体温39度左右，肺部CT示肺炎（片子丢失），给予静脉滴抗生素治疗。腹腔探查分流管调整术后第3天即2021年6月28日，虽体温有下降，但进食变困难，留置胃管。腹腔探查分流管调整术后第4天2021年6月29日，仍间断发热，复查头颅CT示脑室有变小，但双侧仍有少量硬膜下积液（图-6）。图-6：2021年6月29日头颅CT盛京腹腔探查分流管调整术后8天即2021年7月3日，体温变正常，但变得意识不清，出现左侧肢体抽搐，口服德巴金后无改善。在该院第3次治疗10天左右，症状不见好转且持续加重，无奈下家属网上查询确认后找到北京的李小勇脑脊液科。二、李小勇脑脊液科治疗过程和结果2021年7月4日（脑室腹腔分流术后95天反复出现硬膜下积液，脑室扩张）转住入李小勇脑脊液科。入院时：间断发热体温38度左右，意识丧失，双眼不能睁闭眼，眼神呆滞，不能遵嘱活动，不能言语，不能经口进食，留置胃管，全身木僵、肢体震颤，双脚呈“芭蕾舞脚”（图-7）。图-7：2021年7月4日入院时入院当天查头颅CT示脑室分流术后仍脑积水，硬膜下血肿（脑塌陷）（图-8），考虑堵管。图-8：2021年7月4日头颅CT入院后次日即2021年7月5日，拔除了原脑室腹腔分流管+脑室外引流术，术中发现脑室端分流管被粘连包裹（图-9）；术后当天查头颅CT示脑室引流术后脑室有缩小（图-10）。图-9：2021年7月5日头颅CT脑室外引流术图-10：2021年7月5日堵管粘连治疗2天即2021年7月6日，引流出的脑脊液呈淡粉色浑浊（图-11）。图-11：2021年7月6日治疗15天即2021年7月19日，间断发热变基本正常，引出的脑脊液色变清亮（图-12）。图-12：2021年7月19日治疗21天即2021年7月25日，病情好转为：意识变清，看到搞笑的视频能笑出声音，但仍不能说话（图-13）。图-13：2021年7月25日治疗25天即2021年7月29日，右手遵指令能颤抖的且缓慢的抬起，且引流出的脑脊液变完全透明清亮（图-14）。图-14：2021年7月29日治疗30天即2021年8月2日，进行了脑室腹壁外引流术。治疗33天即2021年8月5日，变得能经口进食米糊，体温已变正常20余天（图-15）。图-15：2021年8月5日治疗44天即2021年8月16日，查头颅CT示脑室缩小，还有点硬膜下血肿（图-16）。图-16：2021年8月16日头颅CT治疗58天即2021年8月30日，查头颅核磁（图-17）后，继续抗感染治疗。图-17：2021年8月30日头颅核磁治疗74天即2021年9月15日，已拔出胃管，进食基本正常，左手能不自主抬起，但手抖的厉害，但情绪变得烦躁，一直喊叫（图-18）；查头颅CT后（图-19），继续抗感染治疗。图-18：2021年9月15日图-19：2021年9月15日头颅核磁因脑积水分流术后并发症（堵管，颅内感染）病情较为严重，患儿在李小勇脑脊液科继续治疗2个月半，病情又再开始继续好转。2021年12月2日（治疗153天），意识变完全清楚，情绪稳定，饮食变完全正常（体重较入院时增加），肢体震颤消失；右手能按指令伸出相应的手指；变得能睁闭眼睛了（图-20）。图-20：2021年12月2日治疗166天即2021年12月15日，双腿变的能遵指令抬起，睁闭眼仍慢些（图-21）；例行查头颅CT示脑室引流状态，未见异常（图-22）。图-21：2021年12月15日图-22：2021年12月15日头颅CT治疗186天即2022年1月4日，病情大幅度好转为：四肢遵命活动均变快，睁闭眼也变快，能遵嘱慢慢的张嘴伸舌头，扶着能坐起活动（图-23）。图-23：2022年1月4日治疗207天即2022年1月25日，在搀扶下能下地迈步走路，但后脚跟不能着地，脚仍呈“芭蕾舞脚”，言语交流变基本正常（图-24）。图-24：2022年1月25日治疗228天即2022年2月15日，搀扶下走路右脚后跟变得能着地了（图-25）。图-25：2022年2月15日治疗243天即2022年3月3日，走路进一步变好，家长扶着一侧就能走（图-26）。图-26：2022年3月3日治疗250天即2022年3月10日，变得能自己走路了，稍不稳，还能声情并茂的朗读电子书（图-27）。图-27：2022年3月10日在脑脊液各项化验均达标后于2022年3月16日，进行了脑室腹腔分流术（图-28）。图-28：2022年3月16日头颅CT2022年3月29日（李小勇脑脊液科治疗269天），患儿被治疗正常健康的状态出院。出院时：精神很好，走路基本正常，还能蹦跳，还能单腿站立左腿稍差，说话稍差（图-29）；出院时头颅CT示未见异常（图-30）。图-29：2022年3月29日出院图-30：2022年3月28日出院时头颅影像三、出院后随访出院后1个月即2022年4月，家属发来视频，肢体活动已变完全正常（能跑、能蹦，还能跳），且说话也变得好很多基本正常（图-31）。图-31：2022年4月出院后2个月即2022年5月，家长再次发来视频：身体各项已完全恢复至正常的健康的状态，时常锻炼身体跳风靡全网的“毽子操”，说话变也完全正常（图-32）。图-32：2022年5月

患者女，29岁，安徽无为市人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于2005年7月初，出现头晕，步态不稳，记忆力减退；一周后症状未见自行改善，就诊于江苏省江阴某医院，医生认为跟腰椎有关，但查腰椎影像（图-1）后未见异常。图-1：2005年7月18日腰椎影像但1年时间内，仍时有头晕，步态不稳，记忆力减退的症状，但能自行好转，所以患者未太在意，但1年后增加了头痛，恶心症状加重的情况，于是2006年8月9日，第2次就诊于江苏省江阴市某医院，查头颅核磁示脑积水（图-2）。图-2：2006年8月9日头颅增强核磁为治疗脑积水，于6天后即2006年8月15日就诊于上海的某三甲医院，入院时查头颅核磁示脑积水（图-3）。图-3：2006年8月15日头颅核磁入院后完善各项检查后于2006年8月23日，进行了脑室腹腔分流术（图-4）。术后症状消失，住院半月左右出院。图-4：2006年8月23日头颅CT第1次脑室腹腔分流术后8个月即2007年5月1日，再次出现头晕头痛，在江苏省江阴市某医院查头颅CT（图-5）后传给给予手术医生，医生考虑是分流管堵塞。图-5：2007年5月1日头颅CT因分流管堵塞，2007年5月2日（第1次脑室腹腔分流术后8个月），第2次住入给予手术的医院，2007年5月5日（入院后3天），术后例行查头颅CT（图-6）后，加做了脑室腹腔分流术，但保留了原脑室分流管。图-6：2007年5月5日头颅CT第2次脑室腹腔分流术后次日，查头颅CT示脑室缩小，脑室内有两根管（图-7）。术后半月余症状慢慢消失，之后出院。图-7：2007年5月6日头颅CT上海第2次脑室腹腔分流术后3月余即2007年8月15日，查头颅CT示未见异常（图-8）。图-8：2007年8月15日头颅CT2019年12月13日（第2次出院后12年），因再次出现记忆力减退，走路不稳，呕吐，视物模糊，复视的症状第3次就诊给予手术的医院。于入院后2019年12月30日，进行了第3次进行了脑室腹腔分流术（分流阀初始压力2.0），仍保留了原2根脑室分流管；术后当天查头颅CT示脑室仍有扩张，脑室内有3根管（图-9）。图-9：2019年12月30日头颅CT第3次脑室腹腔分流术后1个月即2020年2月初，再次出现记忆力减退视物模糊，再过1个月仍无任何改善，于2020年3月17日（第3次脑室腹腔分流术后2个半月），到江苏省江阴某医院检查了头颅CT示脑室仍扩张（图-10）。图-10：2020年3月17日头颅CT查头颅CT后次日即2020年3月18日，第4次就诊给予手术的医院，将分流阀压力调为1.5，但调完压回家后症状仍未明显缓解。2020年4月5日（第1次调压后18天），因症状持续不见减轻，到江苏省江阴某医院查头颅CT示脑室仍扩张（图-11）。图-11：2020年4月5日头颅CT第3次脑室腹腔分流术后3月余即2020年4月7日（第1次调压后20天），第5次就诊于给予手术的医院，第2次调分流阀压为1，并遵医嘱回家后每日按压储液囊200次左右，症状稍有缓解。但第2次调压仅2天后，症状又加重，到江苏省江阴某医院查头颅CT示脑室仍扩张（图-12）。为求进一步有效治疗，通过网络找到北京的李小勇脑脊液科。图-12：2020年4月9日头颅CT二、在李小勇脑脊液科治疗过程和结果脑积水第1次脑室腹腔分流术后14年，即第2次脑室腹腔分流术后13年，即第3次脑室腹腔分流术后3个月半，5次就诊于给予手术的医院但仍脑积水，颅内感染情况下于2020年4月11日，住入李小勇脑脊液科，入院时：头晕伴视物不清，呕吐，睡眠差，头部有手术瘢痕（图-13）；入院时头颅CT示脑积水，脑室内有3根管（图-14）。图-13：2020年4月11日入院时图-14：2020年4月11日入院时头颅CT入院后4天即2020年4月15日，拔除了原3根分流管+两侧脑室外引流术（图-15）。图-15：2020年4月15日头颅CT术后次日即2020年4月16日，查头颅CT示脑室有缩小，有出血（图-16），两侧脑室引流出血色脑脊液（图-17）。图-16：2020年4月16日头颅CT图-17：2020年4月16日入院治疗8天即2020年4月19日，引流出的脑脊液血色变淡（图-18）；头颅CT示出血变少（图-19）。图-18：2020年4月19日图-19：2020年4月19日头颅CT入院治疗11天即2020年4月22日，查头颅CT示脑室缩小，出血消失（图-20），头晕呕吐消失。图-20：2020年4月22日头颅CT入院治疗18天即2020年4月29日，进行了脑室腹壁外引流术，头颅CT示脑室缩小，脑室内仅有1根管（图-21）。图-21：2020年4月29日头颅CT进行治疗3个月即2020年7月17日，脑积水已变完全清亮，且脑脊液化验各项指标正常，择期进行脑室腹腔分流术。图-22：2020年7月17日入院治疗100天即2020年7月20日，进行了脑室腹腔分流术。术后当天查头颅CT示脑室分流术后状态（图-23）。图-23：2020年7月20日头颅CT入院治疗109天即2020年7月29日康复出院，出院时：头晕呕吐已完全消失2月余，视物不清也变正常，睡眠也变好（图-24）；出院时头颅CT示无异常（图-25）。图-24：2020年7月29日图-25：出院时头颅CT

脑室腹腔分流术后，这些事您注意了吗？1.患者清醒后可取15-30度半卧位，以利于脑室腹腔分流管正常引流、工作。 2.术后不易过早饮食。术后8小时可进食少量水，如无不适或呕吐，可进食少量流食，待正常排便、排气后再逐渐恢复正常饮食。若术前患者既有进食差、消化差、胃肠功能障碍等情况，应根据情况适当延长禁食时间。 3.术后头部切口尽量少压迫（部分切口在枕部，应尽量避免长时间着力），以免切口愈合不良，结痂、感染。保持切口辅料干燥，若有渗出或渗透，及时更换。 4.注意术后复查头CT，明确颅内脑脊液分流管位置，是否有颅内出血，并根据患者术后情况（是否有头晕、头痛等不适）决定是否再次复查头CT。 5.观察切口及分流管走形区域皮肤是否破损、是否隆起、是否有皮疹、毛囊炎等情况；避免切口搔抓，以免切口裂开。 6.患者是否发热，发热为传统脑脊液分流术后患者常见现象，多为术后吸收热，但应注意与颅内感染相鉴别。 7.注意腹部不适的鉴别：腹部不适有可能是脑脊液引流至腹腔吸收的正常现象，也有可能是腹腔炎症或腹腔脏器受损的表现，要注意区别。 8.保持大便通畅，以免颅压、腹压增高，导致脑出血、腹部刀口裂开等情况。 9.注意大便的性状，若为水样便，应及早来医院，找专科医生鉴别是否为分流管入肠管，导致水样便可能。 10.有一些分流管，比如强生可调压分流管（因做工精细、小巧、安装和调压方便，临床常用）。在磁场较强的情况下，分流管泵压力会发生变化，故若选择此类分流管尽量避免进行核磁检查，或进行1.5T以下核磁检查。 专家简介： 陈红伟，航空总医院神经外科脑脊液病病区主任，副主任医师，中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组委员会委员，北京医学会神经外科学分会创伤学组委员，北京脑血管病防治协会感染性疾病与脑健康专业委员会委员，中国抗癌协会会员，实用心脑肺血管病杂志编委，中国全科医学杂志审稿专家，中华临床医师杂志特约编辑，发表SCI文章4篇（一作或通讯）、中华神经外科等核心期刊文章十余篇，著作1部，参与国家自然基金课题1项、省级课题1项，主持院级课题1项，数十次参加国内国际脑积水、颅内感染学术会议，并被邀请做主题讲座。“脑积水”、“颅内感染”推荐排名全国第一（好大夫在线网站官方数据）。 师从我国著名神经外科专家、神经内镜专家洪涛教授，致力于神经外科的临床、教学和科研工作，具有深厚扎实的神经外科基础，对神经系统常见病、多发病及疑难病的诊断及外科治疗经验丰富。之后开展各种类型脑积水及其并发症、各种严重颅内感染、颅骨缺损及其神经外科相关疾病的诊疗工作，掌握了一整套“脑脊液神经外科专科技术”。对老年人正常压力脑积水，小儿脑积水，脑创伤、脑出血、动脉瘤破裂出血、脑膜炎(细菌性或结核性)、脑肿瘤、脑囊虫病等引起的继发性脑积水，及其分流(引流)术后并发症[分流管堵塞、分流(引流)术性感染、腹部包裹性积液、腹部不耐受]，脑脊液成分异常(蛋白高、 白细胞高等)不宜进行分流者， 脑积水神经内镜治疗效果不佳者，开颅术后脑膨出和脑疝出，颅骨缺损(依托最新的聚醚醚酮PEEK材料)，及各种重型中枢神经系统感染、脑昏迷促醒等疾病的治疗有着丰富的成功治疗经验，居国内外领先地位。另外，擅长利用神经内镜技术对梗阻性脑积水、颅内囊肿、重度脑室积脓、脑室粘连（分隔）等疾病进行个性化治疗。 出诊时间：每周一、三上午

脑积水患者要在术后不同时间（术后24h内、术后2周、术后3、6、12个月）以及症状有变化、病情需要时做头颅影像（头颅CT或 头颅MRI）检查。 L-P分流应行腰椎X线平片检查，判断腰大池段的位置。 对脑积水分流术的疗效评价是一个长期和综合分析的过程，要结合患者脑积水的类型、手术方式、术后影像学、术后并发症、临床症状和体征、运动功能、认知功能、神经电生理（如肌张力）、排尿功能、日常生活能力等诸多方面对患者进行术后短期疗效和长期随访的评价。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 脑积水治疗经验极其丰富， 我们愿意为您的健康保驾护航！