脑脊液分流术

患者女，29岁，安徽无为市人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于2005年7月初，出现头晕，步态不稳，记忆力减退；一周后症状未见自行改善，就诊于江苏省江阴某医院，医生认为跟腰椎有关，但查腰椎影像（图-1）后未见异常。图-1：2005年7月18日腰椎影像但1年时间内，仍时有头晕，步态不稳，记忆力减退的症状，但能自行好转，所以患者未太在意，但1年后增加了头痛，恶心症状加重的情况，于是2006年8月9日，第2次就诊于江苏省江阴市某医院，查头颅核磁示脑积水（图-2）。图-2：2006年8月9日头颅增强核磁为治疗脑积水，于6天后即2006年8月15日就诊于上海的某三甲医院，入院时查头颅核磁示脑积水（图-3）。图-3：2006年8月15日头颅核磁入院后完善各项检查后于2006年8月23日，进行了脑室腹腔分流术（图-4）。术后症状消失，住院半月左右出院。图-4：2006年8月23日头颅CT第1次脑室腹腔分流术后8个月即2007年5月1日，再次出现头晕头痛，在江苏省江阴市某医院查头颅CT（图-5）后传给给予手术医生，医生考虑是分流管堵塞。图-5：2007年5月1日头颅CT因分流管堵塞，2007年5月2日（第1次脑室腹腔分流术后8个月），第2次住入给予手术的医院，2007年5月5日（入院后3天），术后例行查头颅CT（图-6）后，加做了脑室腹腔分流术，但保留了原脑室分流管。图-6：2007年5月5日头颅CT第2次脑室腹腔分流术后次日，查头颅CT示脑室缩小，脑室内有两根管（图-7）。术后半月余症状慢慢消失，之后出院。图-7：2007年5月6日头颅CT上海第2次脑室腹腔分流术后3月余即2007年8月15日，查头颅CT示未见异常（图-8）。图-8：2007年8月15日头颅CT2019年12月13日（第2次出院后12年），因再次出现记忆力减退，走路不稳，呕吐，视物模糊，复视的症状第3次就诊给予手术的医院。于入院后2019年12月30日，进行了第3次进行了脑室腹腔分流术（分流阀初始压力2.0），仍保留了原2根脑室分流管；术后当天查头颅CT示脑室仍有扩张，脑室内有3根管（图-9）。图-9：2019年12月30日头颅CT第3次脑室腹腔分流术后1个月即2020年2月初，再次出现记忆力减退视物模糊，再过1个月仍无任何改善，于2020年3月17日（第3次脑室腹腔分流术后2个半月），到江苏省江阴某医院检查了头颅CT示脑室仍扩张（图-10）。图-10：2020年3月17日头颅CT查头颅CT后次日即2020年3月18日，第4次就诊给予手术的医院，将分流阀压力调为1.5，但调完压回家后症状仍未明显缓解。2020年4月5日（第1次调压后18天），因症状持续不见减轻，到江苏省江阴某医院查头颅CT示脑室仍扩张（图-11）。图-11：2020年4月5日头颅CT第3次脑室腹腔分流术后3月余即2020年4月7日（第1次调压后20天），第5次就诊于给予手术的医院，第2次调分流阀压为1，并遵医嘱回家后每日按压储液囊200次左右，症状稍有缓解。但第2次调压仅2天后，症状又加重，到江苏省江阴某医院查头颅CT示脑室仍扩张（图-12）。为求进一步有效治疗，通过网络找到北京的李小勇脑脊液科。图-12：2020年4月9日头颅CT二、在李小勇脑脊液科治疗过程和结果脑积水第1次脑室腹腔分流术后14年，即第2次脑室腹腔分流术后13年，即第3次脑室腹腔分流术后3个月半，5次就诊于给予手术的医院但仍脑积水，颅内感染情况下于2020年4月11日，住入李小勇脑脊液科，入院时：头晕伴视物不清，呕吐，睡眠差，头部有手术瘢痕（图-13）；入院时头颅CT示脑积水，脑室内有3根管（图-14）。图-13：2020年4月11日入院时图-14：2020年4月11日入院时头颅CT入院后4天即2020年4月15日，拔除了原3根分流管+两侧脑室外引流术（图-15）。图-15：2020年4月15日头颅CT术后次日即2020年4月16日，查头颅CT示脑室有缩小，有出血（图-16），两侧脑室引流出血色脑脊液（图-17）。图-16：2020年4月16日头颅CT图-17：2020年4月16日入院治疗8天即2020年4月19日，引流出的脑脊液血色变淡（图-18）；头颅CT示出血变少（图-19）。图-18：2020年4月19日图-19：2020年4月19日头颅CT入院治疗11天即2020年4月22日，查头颅CT示脑室缩小，出血消失（图-20），头晕呕吐消失。图-20：2020年4月22日头颅CT入院治疗18天即2020年4月29日，进行了脑室腹壁外引流术，头颅CT示脑室缩小，脑室内仅有1根管（图-21）。图-21：2020年4月29日头颅CT进行治疗3个月即2020年7月17日，脑积水已变完全清亮，且脑脊液化验各项指标正常，择期进行脑室腹腔分流术。图-22：2020年7月17日入院治疗100天即2020年7月20日，进行了脑室腹腔分流术。术后当天查头颅CT示脑室分流术后状态（图-23）。图-23：2020年7月20日头颅CT入院治疗109天即2020年7月29日康复出院，出院时：头晕呕吐已完全消失2月余，视物不清也变正常，睡眠也变好（图-24）；出院时头颅CT示无异常（图-25）。图-24：2020年7月29日图-25：出院时头颅CT

脑室腹腔分流术是治疗脑积水常见的方式，虽然分流术的有效率高，患者术后都能缓解顺利出院。但出院以后需要定期复查，保养分流管非常重要。第一、首先头部分流管的储液囊不能乱按，乱按可导致分流管断裂，分流泵损坏。婴儿皮肤薄，分流泵凸出部位不能长时间受压，否则可导致皮肤坏死，切口在术后一两个月未长结实前不能着水，不能让汗水浸渍，要保持干燥。一些孩子哭闹后可能出现皮下鼓包，要来医院咨询处理。安装调压分流管的孩子要远离一切带磁性的东西，如家里的音箱，小区磁性门禁系统等等，以免压力改变。第二、身体部位的分流管一般埋的比较深，如果局部很浅，要叮嘱孩子不要好奇玩弄。如分流管线路上有疖子等皮肤感染，要及时处理。一般运动没有问题，但是特别爱好体育运动的孩子要小心，分流管断裂常见的两个点一个是颈部，一个是肋缘，主要是由于颈部扭动和弯腰动作过于频繁导致的。第三、腹腔保养主要关注胃肠功能，如果经常肠胀气，胃肠蠕动不好，消化不好，不能定时排便，甚至发生阑尾炎，肠梗阻，会导致分流管堵塞和感染。分流后还可加重或诱发疝气和鞘膜积液，处理很简单，手术即可。第四、要定期复查，一般术后3个月、9个月要复查，如果孩子情况良好则以后每年复查一次。正常分流管，如保养好，可使用大约10年时间，只是由于身高生长原因，孩子第一根分流管需要在短了以后更换。

脑积水分流术需要往体内插分流管，后期并发症多且难以避免，分流术患者都免不了要更换分流管，脑积水患者分流术后并发症需注意。感染情况，保持室内空气的新鲜，尽量减少探视人员；密切监测体温；指导病人不要触摸伤口，婴幼儿患者必要时适当约束；注意有无腹膜刺激征。脏器穿孔，注意有无气胸、胸腔积液、腹腔积液、阴囊或腹股沟疝囊积液及阴道或膀胱穿孔，大肠小肠直肠、脐部穿孔等表现。一旦穿孔立即通知医生行分流管取出术。颅内压增高，遵医嘱给予脱水治疗，行脑室外引流或再次分流手术。脑积水分流术患者须知1.分流术后早期注意分流泵张力的大小以估计分流管的流量是否适度，经常按压耳后压力泵防止引流管堵塞。2.避免分流管区受压和过度扭曲，半年内不能做过重的体力劳动和运动。3.心理指导，鼓励病人保持乐观的情绪，症状缓解后可从事力所能及的工作。4.饮食指导：加强营养，进食易消化的食物。5.如出现头痛、呕吐、胃肠道反应、脏器穿孔征象立即就诊。

大家从图像可以直观的看到手术方式。就好比浴缸边的水管，当浴缸满了的时候，多余的水会自动流到下水道里，而不至于漫出来。同时，通过阀门的调节，也不会流出的太多，让脑子里“干瓤子”。形象的道理差不多就是这样。

脑脊液分流术是治疗脑积水的经典有效方法，也是脑脊液科常规手术之一。很多患者朋友问我关于，脑脊液分流术的注意事项，那么今天就和大家聊一下这个问题。以脑室腹腔分流术为例：1.术后患者清醒后可取15-30度半卧位，以利于脑室腹腔分流管正常引流、工作。2.术后不易过早饮食。术后8小时可进食少量水，如无不适或呕吐，可进食少量流食，待正常排便、排气后再逐渐恢复正常饮食。若术前患者既有进食差、消化差、胃肠功能障碍等情况，应根据情况延长禁食时间。3.术后头部切口尽量少压迫（部分切口在枕部，应尽量避免长时间着力），以免切口愈合不良，结痂、感染。保持切口辅料干燥，若有渗出或渗透，及时更换。4.注意术后复查头CT，明确颅内脑脊液分流管位置，是否有颅内出血，并根据患者术后情况（是否有头晕、头痛等不适）决定是否再次复查头CT。5.观察切口及分流管走形区域皮肤是否破损、是否隆起、是否有皮疹、毛囊炎等情况；避免切口搔抓，以免切口裂开。6.患者是否发热，发热为常规脑脊液分流术后患者常见现象，多为术后吸收热，但应注意与颅内感染相鉴别。7.注意腹部不适的鉴别：腹部不适有可能是脑脊液引流至腹腔吸收的正常现象，也有可能是腹腔炎症或腹腔脏器受损的表现，要注意区别。8.保持大便通畅，以免颅压、腹压增高，导致脑出血、腹部刀口裂开等情况。9.注意大便的性状，若为水样便，应及早来医院，找专科医生鉴别是否为分流管入肠管，导致水样便可能。10.有一些分流管，比如强生可调压分流管（因做工精细、小巧、安装和调压方便，临床常用）。在磁场较强的情况下，分流管泵压力会发生变化，故若选择此类分流管尽量避免进行核磁检查，或进行1.5T以下核磁检查。PS：目前航空总医院脑脊液科进行的改良脑脊液分流术，术后患者几乎无发热症状。本文系陈红伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑积水的手术本身并不复杂，手术操作简单，时间短，但由于是在体内植入了一根分流管，对人体来说是个异物，所以最怕感染。脑室腹腔分流手术是所有脑外科手术中无菌要求最严格的手术，因为别的脑外科手术万一术后感染了，大都可以通过使用抗生素治愈，唯独脑积水分流手术，由于这个分流管（异物）的存在，不拔除分流管，感染是无法治愈的。这在所有的外科手术中都是符合同样的原则的，即“有异物的创口一旦感染，必须清除异物才能控制感染”。那么脑积水术后哪些情况会发生感染？一、手术本身造成的细菌污染。这跟所有的手术一样，任何手术都有可能感染的风险，细菌来自空气、皮肤或污染的敷料。这种感染是最早发生的，一般在术后一周内就会引起发烧，体温可以达39°以上，除了发烧没有其他症状，一般不会有呕吐、咳嗽、流鼻涕等感冒症状。用了抗生素就体温降到正常，但抗生素一停，体温马上又会升高。这也是脑积水术后最常见的一种感染，有的医疗机构报道感染率高达20%，文献报道各大医疗中心平均是15%左右。在我的医疗小组，由于手术原因引起的感染率非常低，在5%以下。一般术后两周以内如果没有发烧，那么手术感染的可能性就非常低了。术后一个月以后的发烧，首先考虑感冒、扁桃体发炎等其他原因。二、头皮感染。如果是头皮切口感染，那么术后没几天就会看到头皮的切口红肿、疼痛、甚至流脓。如果是由于毛囊发炎、蚊虫叮咬的感染，引起皮肤溃烂、流脓，蔓延到分流管。这种感染可以直接看见，所以容易诊断。三、腹腔内的感染，阑尾炎、盆腔炎、腹膜炎，细菌波及腹腔内的分流管。这种感染首先是腹痛、发热，普外科检查后可以诊断。那么怎么确诊分流管感染了呢？就算出现了以上的几种表现，但要确诊到底有没有分流管感染，必须做脑脊液检查。腰穿或者从分流管的阀门穿刺抽取脑脊液，常规检查可以发现有白细胞增多，脑脊液生化可见糖降低，脑脊液培养可以找到细菌。有时候一两次检查可能都是阴性，如果还是强烈怀疑是分流管感染，有时候需要多次检查脑脊液。那么如果真的不幸确诊是分流管感染了，那么就不要心存侥幸，必须尽快拔除分流管，开始抗感染治疗。那么脑积水怎么办？因为一旦拔除了分流管没了引流，脑脊液还是每时每刻在分泌的。在我们这里，一般在拔分流管的手术中，会在另一侧脑室放一根脑室储液囊，暂时代替分流管的作用，每天可以引流脑脊液。正规的抗感染疗程是8-12周，最终根据脑脊液检查结果判断是否完全控制了感染，然后再重新做分流手术。手术后一般观察两三个月没有异常情况，可以做个小手术拔除脑室储液囊。文章笔记：1、如果怀疑感染，必须尽快做腰穿和阀门穿刺脑脊液检查。2、如果脑脊液检查细胞数明显超出正常范围并且有发烧，尽快手术拔管，不要抱侥幸心理。欢迎在线咨询或来门诊就诊。专家门诊时间：周二全天；周五下午门诊地点：浙大儿院滨江院区 门诊四楼 I区挂号方式：网上预约挂号；支付宝或者微信里医疗健康预约挂号；直接到医院门诊挂号（不限号，挂不到号可以到诊室找我加号）（微信扫一扫，开始健康咨询）（原创文章 欢迎转载）

每年单单我们科室就有超过200例患儿接受脑积水分流手术，经常有患儿父母在查房时问我，我们出院后要注意什么？什么情况下要到医院治疗？什么情况必须要手术呢？下面就根据我个人的经验向广大患儿父母提供一些建议。先说伤口的护理，在我们科室手术的患儿大部分都是拆好线才出院，因此，一般是不需要换药了，伤口覆盖的纱布拆线后1天就可以拿下，如果伤口没有湿乎乎的渗出，比较干燥，不是非常红，那么在术后第3天就可以接触水了，可以正常的洗头洗澡，只要伤口不是非常用力搓洗都不要紧，护士在出院时可能会给杀菌的清洗液，都可以使用。我们的切口在耳朵后面偏上一点，耳朵后面因为有阀门所以会隆起，明显比周围要高一些，而且是偏硬的，这都是正常的。但皮肤颜色应该是正常的，不应该红肿或发黑，也不应该变大变软。前者是局部受压或皮薄血运不好或发炎，多数住院期间就看得出了，及时咨询床位医生。后者是因为脑脊液顺管子漏出来到皮下所致，有两种情况，一种是脑压高，空洞大，水就流出来了，多发生在术后早期，这时候可能要加压包扎，或患侧局部抬高。另一种情况是管子堵住了或其他原因导致的通畅性不佳，脑压高，水就漏出来了，可能需要手术探查管道。一般先按第一种治疗，1-2个月后没有好转再按第二种情况检查。再说管道的护理，这套管子价格不菲，一定要好好护理，否则再次手术伤身又费财。头部管子和阀门能不能压？只要睡觉是软枕，都可以随便压的，但早产儿新生儿如果头皮很薄还是要注意。较硬的东西不能长时间压迫阀门，否则会导致皮肤坏死，管子外露，需要再次清创手术，还容易引起感染。另外，孩子大一点都要参加体育运动，跳个舞打个球什么的，但是头部都不能收到猛烈的撞击，会导致管道的移位和功能障碍。还有，虽然都是进口管道，而且质量越来越好，但几年后难免管道会和皮下有粘连，最多见的就是颈部，因此颈部要避免过于剧烈的大范围活动，我自己就碰到好几例大范围活动后颈部这里管道断裂的孩子了，没有办法，只能再次手术把管子重新接上。如何判断是普通感冒还是管子感染？说句实在话，普通情况下还真是很难判断，典型的都好说，不典型的都难说。应该提出的是，分流术后感染基本上都发生在术后1年内，其中90%以上发生在半年内，因此半年后的发热基本可以不考虑是管子感染。那么半年内的怎么判断呢？首先看孩子症状，感冒的话多数有鼻塞流涕咳嗽等症状，有受凉等病史，发热一般都是39到40度的高热，而管子感染多数是中度发热。然后检查身体，感冒可以有喉咙发炎扁桃体红肿等，而管子感染会有脑膜刺激征，头比较硬，还有喷射性呕吐，不管发布发热孩子精神都比较差。然后去化验血，病毒感染大多白细胞不高或略微升高，淋巴细胞升高，中枢感染有白细胞和中性粒细胞升高。如果上述都不能鉴别，那只能拿出我的杀手锏了，那就是阀门抽液化验，只要正常就可以排除管子感染了。但这一招当地医生要么不会，要么不乐意，很多只能回到我们医院检查。如何判断管子是否阻塞？断裂也是管子阻塞的一种。管子放进去以后一直有阻塞的可能，任何时候都可能会发生。首先孩子出现颅压增高的表现，以前的症状又出现了，大的孩子会有剧烈的头痛呕吐，精神越来越差，小孩子头围增大明显，囟门张力高，呕吐，不肯吃东西，不喜欢玩耍。做CT发现水多了，那就要警惕是否管子阻塞。如果按压阀门弹不起来或回弹缓慢，那就是头端堵住了。如果弹性良好而有上述症状，那就是阀门远端有问题，常见腹部或阀门出口，这时候就要连续性腹部摄片和超声检查了，有时候头部也要摄片。如果检查结果模棱两可，孩子症状逐渐加重，就需要尽早手术探查。在国外的时候看到美敦力的管道可以体外检测有无液体流动，但似乎目前国内还没有。需不需要换管子？从我个人的观点来看，除非管子出现问题，引起症状，否则不需要去动管子。虽然腹腔内遗留比较长的管道，但由于颈部和胸壁的粘连，腹腔内的预留管道有时候很难随身体的生长而拉伸，如果某个部位被拉断，就会出现前面说的管道阻塞的症状。以上所述都是我的个人经验，疾病的变化是莫测的，一些理论和观点可能随着科学技术的进步而被证明是不合适甚至错误的。因此，我的观点仅供大家参考，如果有问题有疑问尽管提出来，一起修订改正，我们的根本目的就是服务患儿，减少疾病带来的不幸。同时希望大家转载，让更多的患儿家属看到并因此受益！也欢迎大家为我点赞：）。杨波 2016-12-21于波士顿本文系杨波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

早期为了治疗脑积水，人们采取了各种各样的分流手术，包括脑室与脑池分流，如：侧脑室与枕大池分流术、终板造瘘术、第三脑室底造瘘术等。脑室体腔分流，如：脑室（或脑池）腹腔分流术，脑室胸腔分流术等。将脑脊液引出体外，如侧脑室鼓室分流术。脑室与输尿管分流术等。将脑脊液引入心血管系统上，如脑室心房分流术，脑室颈内静脉分流术等。上述脑脊液分流术式中许多因疗效差，或易导致较多并发症现已淘汰。目前常用的分流术为脑室腹腔分流等。但目前困扰分流手术效果的主要是并发症。 包括：1、分流系统堵塞。最为多见，一般在50～70％左右。2、感染。发生率为7～10％，在儿童中更高达30％以上。主要为脑室炎或腹膜炎。3、分流过度或不足。（1）过度分流综合征 儿童多见。病人出现典型的体位性头痛，直立时加重而平躺后缓解。CT检查显示脑室小。（2）慢性硬膜下血肿或积液 多见于正常压力脑积水术后，多为采用低阻抗分流管导致脑脊液过度引流、颅内低压所致。（3）脑脊液分流不足 病人术后症状不改善，检查发现脑室扩大仍然存在或改变不明显。主要原因是使用的分流管阀门压力不适当，导致脑