皮瓣移植

游离皮片移植的病理生理过程游离皮片移植后48小时内主要依靠皮片与创面间的血浆弥散获得营养并维持其生存。植皮后不久，创面的血管扩张、血浆渗出，其纤维蛋白除可使皮片与创面黏连外，并可成为新生毛细血管芽支架。植皮后48~72小时，皮片与创面间血管已逐步吻合，红细胞已能够缓慢流入皮片，但流量与速度均不够，故含氧量较低。植皮后4天，由创面长入皮内的毛细血管芽和皮片血管吻合，血液循环建立，皮片开始转为红润。植皮后7天血液循环已充分建立，但皮片尚不牢固，故更换敷料时如不小心操作，仍有撕掉皮片的可能。植皮术后10天，皮片下形成一层纤细的结缔组织，使皮片愈着牢固，植皮术后12天，皮片内毛细血管密度恢复正常。因此，皮片移植术后4天可以判断皮片是否存活，但确定游离皮肤移植术后完全成活尚需在术后10天左右。因此植皮术后的术区制动相当必要。植皮术后的术区制动的作用1.保证皮片成活避免皮片移位：植皮后皮片与创面的贴合需要一定时间来建立稳定的连接。如果过早活动，皮片可能会发生移位，导致其与创面之间的贴合不紧密，影响皮片获取营养和氧气，进而影响成活。比如在四肢植皮后，若肢体随意活动，皮片可能会随着肌肉的收缩和舒张而移动。防止血管损伤：皮片移植后，需要与受区的血管建立新的血液循环，以保证皮片的血液供应。制动可以减少皮片与周围组织的摩擦和牵拉，避免新生的血管在皮片与创面之间断裂，确保皮片能够获得充足的血液供应，维持其存活。2.促进伤口愈合减少渗出和肿胀：制动可以使植皮部位保持相对稳定的状态，减少局部的血液循环波动，从而降低渗出液的产生，减轻伤口的肿胀程度。肿胀的减轻有利于伤口的愈合，避免因肿胀导致皮片与创面分离或影响皮片的血液供应。避免感染风险：活动可能会导致植皮部位与外界环境的接触增加，容易受到细菌、灰尘等污染物的污染，增加感染的风险。制动可以减少这种接触，降低感染的可能性，为伤口愈合创造一个相对清洁的环境。3.防止皮片损伤避免摩擦和碰撞：植皮后的皮肤比较脆弱，需要时间来恢复和适应新的环境。制动可以避免皮片受到外界的摩擦和碰撞，防止皮片破损、撕裂，影响植皮的效果。例如，脚踝植皮后，如果不制动，行走时脚踝部位的活动可能会使皮片与鞋子或其他物体发生摩擦，导致皮片受损。减少压力影响：制动可以使植皮部位均匀受力，避免局部压力过大对皮片造成损伤。如果植皮部位受到过大的压力，可能会导致皮片下的血管受压，影响血液流通，甚至使皮片坏死。什么是制动？制动就是限制肢体的活动并保持一个固定的姿势，因为受伤肢体肢端的稳定不仅可以改善患肢的血流供应、预防损伤部位肿胀的加重、控制患肢疼痛，还可以减少额外损伤和防止原发损伤的加重。如下肢外伤，走动或者站立时，下肢是整个身体的最低位，受到的压力较大，就会影响局部的静脉回流，加剧局部瘀血，导致静脉压力升高，进而导致血管中的液体渗出到周围组织，造成局部肿胀，此时，就会出现患者常说的“伤口比当时受伤时更要红、肿、热、痛一些”的现象。患肢肿胀将会严重影响损伤的修复，延长病程。比如植皮术后还未成功建立血供的伤口，如果患肢未曾严格制动，造成伤口出血，植皮皮片下就会出现血肿；皮片移动也会使皮片与创面之间新生的毛细血管断裂，造成皮片无法获取营养而坏死，那么手术就失败了。如何制动？患肢抬高制动如果是下肢损伤，就将下肢受伤的肢体抬高过臀部30°~45°；上肢受损，就将上肢受伤的肢体抬高过心脏，不持重、不落地。因为将患肢抬高制动，可以通过重力的作用加快静脉回流，减少局部的渗出，局部炎症反应减少，从而达到减轻肿胀、缓解疼痛的目的。加压包扎在受伤初期或植皮后给予适当压迫，有助于限制组织肿胀和出血，促进组织回流和循环，保护受伤区域以防止伤势加重和再次损伤（比如使用轮椅限制负重、三角巾、弹力绷带适当固定等），使移植皮片与创基贴合牢靠。在包扎时需要从远端向近端进行错层包扎，否则会造成肢体远端的肿胀，并确保绷带不会限制血液循环、引起麻木感或产生额外痛感，需要露出手指、脚趾，便于观察肢端末梢的颜色和温度，发冷、发白或发紫需要立即拆除。

患者在工作中因为操作不慎或者保护失灵，被印烫机或者塑封机的热滚筒压在手上，而造成手指或者手背的三度烧伤，一般可能会涉及到全层皮肤烫伤甚至皮下组织和肌腱都被累及。需要立即清创后做皮瓣覆盖。皮瓣设计和选择要根据病人的实际情况来考虑，通常选择最适合的方式来修复。图中的年轻女性患者被180度的热挤压伤手部的食指、中指和环指，全层皮肤坏死，肌腱暴露。需要立即清创手术，把坏死组织清除食指和中指有肌腱暴露，立即行皮瓣覆盖，环指基底良好适合直接植皮。皮瓣存活后断蒂，然后分指修薄，恢复原状

什么是皮片移植？皮片移植是将全层或断层皮肤完全从供区切取下来，移植到受区的过程，所移植的皮肤本身不携带血液供应，其存活所需营养全部从受区获得。皮片移植分哪几类？一、根据皮片的来源分类:1.自体皮片移植:是利用患者自身的皮肤修复其他部位的皮肤缺损，从而部分或完全恢复受区外形或功能的移植方法。自体皮肤移植的原则是将隐蔽、非功能部位皮肤组织移植到不能自行愈合创面或重要功能部位。自体皮肤组织相容性好，存活可靠，修复效果肯定。但自体皮肤移植必定会造成供区的损伤，愈合后产生瘢痕，甚至因感染等原因影响愈合。2.同种异体皮片移植:同一物种之间进行皮片移植。临床上大多数患者没有同卵双生的兄弟姐妹，因此同种异体皮是自体皮源不足时应用最广泛的创面覆盖物。由于个体之间的主要组织相容性复合物不同，同种异体皮移植后，机体会将移植物识别为异己而产生排斥反应，从而使移植皮肤不能长期存活。3.异种皮片移植:不同物种之间的皮片移植。由于同种移植供体的缺乏，将动物作为供体，其皮肤也可充当创面的临时覆盖物。尽管异种移植的排斥反应较同种移植更为强烈，移植物存活时间更短，由于其具有来源广泛，给予大面积烧伤病人带来希望。4.组织培养皮片移植。是将体外培养扩增的正常皮肤细胞，吸附于生物材料上形成复合物，将细胞-生物材料复合物移植于创面，达到修复创面和重建功能的目的。5.皮肤替代物移植。各种途径制作的皮肤替代品，在无足够皮肤来源的皮肤替代材料。二、根据皮片成分分类:1.自体皮片移植:皮片移植基本上分为断层皮片和全厚皮片两类。包含有皮肤附件的部分结构、血管和淋巴管网、黑色素细胞、朗罕细胞、巨噬细胞及淋巴细胞等成分。2.皮肤替代物则不含有黑色素细胞、朗罕细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、血管、毛囊及汗腺等成分。常用于慢性创面和静脉性溃疡的治疗。三、从自体皮片切取的厚度分类： 1.刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳头层。是最薄的一种皮片，厚度约0.15-0.25mm。移植容易存活，但存活后易收缩，耐磨性差，适用于非功能部位的大片创面及肉芽组织。2.中厚皮片：包括表皮和真皮的1/2-1/3，约0.3-0.6mm。适用于关节、手背等功能部位。3.全厚皮片：包括皮肤的全层，用于小范围植皮，如面、手掌、足底等。4.真皮下血管网皮片：包括表皮、真皮的全层以及真皮下血管网。适宜用于面颈、手掌、足底等皮肤的移植。断层皮片和全厚皮片区别？1. 断层皮片的厚度薄，包含表皮和部分真皮，分为刃厚皮片、中厚皮片，可修复大面积的创面，在周围环境允许的情况下会发生挛缩。薄断层皮片即使取自有毛的皮肤，移植后也不会有毛发生长，因此头皮也可成为皮片的供区，这是薄断层皮片的另一个优点。断层皮片的供区可以二期自行愈合，如果切取的皮片很薄，还可以在同一部位再次取皮。薄断层皮片在受区条件不理想的情况下更容易存活。2.全厚皮片包括表皮和全层的真皮组织，移植后不会发生变缩。主要用于面部的创面修复。全厚皮片的供区不能自行愈合。倘若不能直接缝合时，需另取皮片或皮瓣覆盖闭合。因此选择全厚皮片的供区时，需要考虑供区创面闭合所遗留瘢痕的影响。全厚皮片移植要求受区的条件良好。全厚皮片移植的优势体现在皮片的色泽、纹理及毛发生长方面供受区接近。供区的毛发能随全厚皮片同时移植到受区，这在诸如头发移植或眉毛重建时肯定是一种优势，而当移植有毛区域的皮肤到无毛区时，这就成了缺点，在（多毛的）男性尤其如此。皮片成活的过程？1.血浆吸收阶段:皮片移植后最初48小时内，皮片与受区间迅速形成纤维蛋白网并藉此将皮片固定，皮片通过纤维蛋白网的形成黏附于受区并通过所谓浆液循环或浆液渗透来获取营养。2.吻合阶段和新生血管形成阶段:通常同时开始，即从术后第2~3天，一直持续10天，皮片内的真皮血管丛与受植床的血管开始吻合，新的微血管丛从受植床（创面）长入皮片，为已吻合的原生血管增加血供与营养。3.淋巴、神经修复:手术后第4或第5天，淋巴循环也已经建立。皮片存活过程也是一种伤口愈合的过程。一些患者植皮区有麻木感，皮片的感觉在术后3个月时开始恢复，恢复的程度要在术后一年半或两年时才能达到最佳，个别不能完全恢复。影响皮片成活的因素？1.患者的代谢状况及营养状况会对植皮的结果产生影响：糖尿病、营养不良、酗酒或吸烟可影响皮片下方血液与营养供应。2.遗传性或获得性出血性疾病、高血压控制不佳或接受抗凝药治疗的患者可能因为血肿或出血风险而导致皮片移植失败。3.系统使用糖皮质激素和细胞毒性免疫抑制药物会影响皮片存活。4.感染：一期进行植皮感染的发生率较低，但延期植皮存在感染的风险。术中清创后大量的冲洗来清除创面上的细菌。5.受区和所移植皮片的血管化程度对皮片的成活是至关重要的。取自头面部的皮片比取自身体其他部位的皮片含有更多的血管网，因此是最容易成活的。6.桥接现象:移植物处在密质骨、软骨和肌腱表面等血供不良的受区上的部分，或者因下方的凝血块而与基底部分离的部分，假如面积足够小，也可以存活。其得以存话的血液供应来自移植物其他血供良好的部分，此现象称为桥接现象。7.受区创面良好的止血可以避免血肿或血清肿形成，使皮片与受区创面密切接触。如果有血肿或血清肿形成，可以在术后48小时尝试清除。8.关节部位植皮后制动不佳：关节部位制动不彻底，患者主动或被动活动，可导致皮片移位与创基分离，皮下出血，影响皮片移植成活。处理措施可采用植皮区打包固定，包扎敷料外石膏或可塑夹板固定。

治疗前头皮瘢痕60年，破溃不愈5月余，当地医院活检示鳞癌，瘢痕破溃儿子才知道母亲头皮瘢痕，患者60年来承受着巨大的心理负担，需要治疗了才肯告诉家里人。治疗中老年女性由于大腿脂肪较厚，采用胸背动脉穿支皮瓣游离移植修复头皮缺损，供区损伤小，不影响功能。但是受区颞浅静脉管壁非常薄，对血管吻合提出很高的要求。治疗后治疗后3天皮瓣存活良好，二期植发或扩张器置入，扩张头皮替换皮瓣。

下肢是人体负重和行走的关键部位。交通事故外伤、肿瘤切除和慢性感染是下肢创面的常见原因。深度创面导致骨、肌腱、关节腔和神经血管暴露，或者内固定钢板外露，需要尽快修复，否则可能发生骨坏死、骨髓炎、关节腔内感染等，严重损害下肢功能甚至需要截肢。皮瓣是修复下肢创面的常用方法，能取得良好的远期效果。选择合适的皮瓣修复下肢不同位置、不同面积、不同程度的缺损创面，是获得手术成功的关键。我们应用各种皮瓣修复创面，为许多下肢毁损伤患者保留了肢体，避免了截肢残废的不良后果。我们的目标是让下肢伤而不残，让患者可以继续周游世界！

供皮区如术后没有感染迹象，一般2周后可以一期愈合，但是具体的愈合时间需要根据取皮处皮片厚度、面积、个体体质等因素才能决定的。植皮供皮区的愈合特点一般会出现皮肤组织从四周向中间生长，伴随逐渐结痂的特点。康复期间要多注重创伤处的消毒护理，防止伤口感染的发生。在下肢的供皮区未完全愈合前，应避免下地活动，防止局部肿胀、出血、损伤，导致愈合时间延长。