人工关节翻修术

本文原载于北医三院运动医学科无论何种外科手术对机体均是一种创伤，可引起机体一系列的代谢改变。在经历手术后，短期内机体处于高消耗、高代谢状态，如何通过合理膳食达到全面均衡营养是术后康复的关键，也是提高免

治疗前左髋关节置换术后两年，行走后疼痛。拍片发现髋臼假体松动，髋臼存在严重骨缺损，髋臼假体向盆腔移位。治疗中术中取出髋臼假体，大量打压植骨重建髋臼，安装骨水泥型髋臼假体。治疗后治疗后730天术后两年，患者行走自如，左髋关节无疼痛，CT检查植骨愈合良好，假体无松动。

专家介绍：刘万军，主任医师，医学博士，研究生导师；上海交通大学医学院附属第六人民医院/东院； 骨科-关节外科主任医师，东院关节外科负责人，擅长疾病：1、髋关节置换、膝关节置换手术（股骨头坏死、严重骨折手术后髋关节炎、严重髋关节发育不良、严重类风湿性髋关节炎、髋关节僵直、严重老年骨质增生性膝关节炎引起的关节痛）；2、髋膝关节翻修术；3、早期股骨头坏死的保髋手术；4、早期膝关节骨性关节炎的保膝手术；5、关节置换术后假体感染及术后骨折；6、各类骨关节疼痛疾病的微创治疗。关节置换自问世以来取得了巨大的成就，被认为是二十世纪最成功的骨科手术之一。全世界每年有几百万患者在接受人工关节置换后扔掉拐杖或走出轮椅，重新获得了行走能力。但是，完成关节置换手术并不代表此后可以“一劳永逸”，术后仍有一些注意事项，包括无菌性松动、脱位、骨折和感染，其中无菌性松动是关节置换手术最常见的并发症。患者郭阿姨，65岁，右髋关节置换术后10年，疼痛1年，加重半月，近日就诊于上海六院临港分院关节外科刘万军主任处。体格检查，右髋屈曲、外展、内、外旋活动受限，“4”试验无法完成。（检查）影像学检查示，右髋关节假体周围区域骨放射性浓聚灶，SPECT/CT断层融合显像定位于右髋臼和右股骨大转子。诊断为右髋臼和右股骨大转子骨代谢异常，考虑假体松动可能。（翻修前）（翻修后）科室讨论后，刘万军主任决定行翻修手术，术中完整取出髋臼及股骨柄侧假体后，行生物固定型髋臼＋股骨侧加上骨水泥型翻修柄，行杂交式全髋关节翻修术，术后患肢功能良好。据刘万军主任介绍，髋关节翻修手术是指之前的髋关节置换手术出现了问题，从而需要再次手术治疗，翻修手术往往比初次手术复杂。髋关节置换以后假体松动是一个常见的并发症，很多假体翻修主要就是因为松动引起的。假体松动原因包括以下几个方面：无菌性松动，与长期磨损有关系。假体磨损以后，假体界面有小的磨损会产生碎屑引起反应，发生了骨溶解，从而出现无菌性的松动；感染以后引起松动，这也是一个比较常见的松动原因；创伤，假如高处坠落或者摔倒，可以发生骨折。有时候没有骨折，但受的外力很大，使假体下沉以后发生了松动；患者自身原因，像骨质疏松比较严重。无菌性松动是导致髋关节假体翻修的第一位原因。如果患者在做完手术后的较长时间内（通常以年计）都自我感觉良好，近期无明显诱因出现关节部位的不舒服，不能缓解甚至逐渐加重，要警惕因为磨损而出现骨溶解、骨质疏松等情况，需要及时就诊。最后，刘万军主任提醒，髋关节翻修术是是一类富有挑战性的手术，术中变数多，术后并发症高，因此患者最好向正规医院经验丰富的专家咨询。

对于大范围的骨缺损修复术，用3D技术打印出来的金属填充物能够做到与患者骨缺损区域完全贴合，术中无需修整患者自身骨骼以匹配金属植入物，减少对患者的损伤，减少术中出血，缩短手术时长，同时，金属填充物植入后非常稳定，可以与患者自身骨骼完全长合到一起，成为一个整体，因此，术后1-2天即可下地活动，恢复快，远期疗效也非常好。3D打印技术避免了传统治疗方法中利用大块异体骨移植时存在的排斥、感染、植入骨被吸收等风险，也避免了应用固定规格金属填充物时与宿主骨不匹配，需修整原本已经大范围缺损的宿主骨。同时，3D打印技术相比传统治疗方法的医疗费用大大降低，减轻患者的经济负担。对术者而言，术者可以通过3D打印出来的骨骼进行模拟手术，做到心中有数，大大降低了手术难度。图1 在计算机中构建骨骼模型（左上图），并制作骨缺损区的金属填充物（右上图），同时进行模拟手术（左下图、右下图）。图2 典型病例：左图为术前X线，可见髋臼杯明显上移，伴有大范围骨缺损，下肢上移短缩，股骨伴有囊性变；右图为术后X线，可见髋臼杯位置良好，髋臼缺损区被金属填充物填充，双下肢等长，股骨囊变区被植骨填充。

人工髋关节翻修术是针对人工髋关节置换后失败的补救手术，手术过程主要包括两部分：第一部分是取出部分或全部原植入的假体；第二部分是重新安装新的假体。 近年来，人工髋关节置换术快速发展，随着髋关节置换病例数的增多，需要行髋关节翻修术患者的比重也逐渐增多。 人工髋关节翻修术原因：有人工髋关节假体无菌性松动，疼痛不能缓解、反复脱位或脱位不能复位、人工髋关节置换术后感染、出现内衬磨损、骨溶解、假体周围骨折等。 （翻修取出的假体） 髋关节翻修手术多数患者合并明显的骨质缺损，手术较初期置换手术难度高，情况更为复杂，住院费用也相对增加，对于髋关节翻修手术要有充分周密的术前计划、密切配合的团队包括经验丰富的医师，麻醉医师，护理康复医师等，手术尽量恢复髋关节解剖学中心，恢复下肢长度，尽量恢复髋臼骨量，根据缺损的类型和程度选择重建方法。 人工髋关节翻修手术后，应注意 （1）预防感染。由于多次手术，肌肉、组织进一步受到损，患者局部肌肉的弹性和自身营养的状况较差，均需要预防使用抗生素和定期换药，同时密切观察创面的变化情况，以便及时予以处理。 （2）脱位。由于患者多次手术，手术部位的肌力下降，关节脱位的发生率比初次置换要高，同时需要告知病人采用合适的体位，避免髋关节的过度屈曲和过度旋转，以预防关节脱位。（3）要接受科学系统的康复训练，预防并发症的发生，使病人更加系统科学的逐步恢复髋关节的功能。同时要按照术后恢复指南，正确预防血栓和多模式镇痛，保持病人良好的心态，加强营养，以促进病人的快速康复。 （4）嘱定期复查随访。就像汽车保养年审一样，复查内容包括：有无疼痛、行走步态、髋关节功能、拍X线片了解假体的位置、稳定性等，有时还需要抽血检查、CT、MRI、ECT（同位素骨扫描）等。及时发现问题及时处理，如部分拖延时间越长处理起来越困难。 人工髋关节翻修手术难度大，手术要求高，尽量选择正规医院就诊，我院髋关节专科是广东省及广州市双重点专科，目前以梁笃教授为学术带头人的专业团队，对于髋部骨折和髋关节疑难病的综合诊治水平达到国内领先，每年收治大量的初次人工髋关节置换术患者、同时手术难度大的人工髋关节翻修数量不断增加，手术效果及质量位于华南地区前列，而且在术后并发症预防、康复锻炼方面结合中医特色，提高了疗效，赢得了广大患者的信任。 病例演示：72岁女性，左人工全髋关节置换术后7年，疼痛加重一年，行翻修术后恢复良好。 术前 术后

什么是翻修术？每年在国内进行数十万次髋关节和膝关节置换手术，这种手术在消除疼痛，恢复行动能力方面非常成功。关节置换手术简而言之就是骨科医生用特制的金属、塑料或陶瓷植入物取代人体关节的病损区域，已经为无

THA翻修的目的是：①恢复髋关节旋转中心；恢复肢体长度；③缓解髋部疼痛，改善功能；④获得最佳初始和远期固定。 THA翻修的基本原则是：①完整取出假体的同时，必须最大限度保留残存骨组织；②术前、术中必须正确评估缺损程度，以便决定重建方法；③修复缺损的骨组织，对髋臼假体表面提供最大限度覆盖和股骨的支撑；④选择合适的假体和固定方法；⑤提供假体即刻机械稳定性。 THA翻修手术方案制定：由于翻修患者具有下列特点：①高龄；②多系统多种疾病并存；③全身营养差；④骨缺损重；⑤骨质疏松症。所以THA翻修手术方案的制定过程中，必须考虑以下五个方面：全身评估-骨缺损评估-假体取出-骨缺损修复与假体选择-假体固定。其中，骨缺损的评估及重建乃重中之重。髋关节翻修术常伴有骨缺损，处理好骨缺损的关键是进行正确的骨缺损评估与分类。理想的骨缺损分类对骨缺损重建具有预见性和指导性，便于骨缺损重建和假体选择，达到较好的翻修效果。

许多患者会因为各种原因引起的晚期关节病治疗需要而接受人工关节置换手术。截止目前为止，人工髋关节置换手术与人工膝关节置换手术已经在全球范围内得到疗效肯定，尤其是髋关节置换，国外已经有初次置换后成功使用30余年的报道。该手术种类在我们国家开展的历史也有20-30年了，在这方面也积累了大量成功的经验。我们国家人口众多，关节病人也特别多，许多需要进行手术的患者因为多种原因，比如对手术的顾虑，费用等，没有及时接受手术治疗，当然的确有一些不成功的案例，比如感染，反复脱位等并发症负面影响了手术的开展。许多患者和家属会在接受手术之前咨询一个问题，人工关节能用多少年？这个问题的确不能简单回答，因为其与下列因素有关。一。手术质量是影响人工关节使用年限的最主要的因素 人工关节由于材料，设计工艺及摩擦面构成等因素的差异，会有质量区别，但一旦组装到人体内后，能否及时稳定并正常发挥作用，关键是手术质量。手术质量取决于病情程度，医生对关节置换技术的理解和合理应用，以及预防各种并发症的发生。举个生活中的例子，两个木匠即使使用相同的工具和材料做相同的家具，质量大多不同，尤其是在经验不同的情况下，有的可以使用几十年，有的只能使用几个月。在欧美国家，关节外科早就成为独立学科，就是典型的专科医生，所以经验丰富。在我们国家的许多医院，人工关节手术只是普通骨科医生的一种手术，什么都做，精度就不够。好在这几年在大医院多已经开始独立分科，专业分化，手术精度明显提高。所以，对于关节置换手术的安全性与成功度而言，建议患者首选大的医院和专科医生。二。患者术后的合理使用 影响人工关节磨损率的重要因素是如何减少不必要的磨损。人工关节在使用多年后会产生磨损颗粒，这些颗粒可以诱发人体组织的局部和全身反应。这种反应会进一步引起关节周围骨质的溶骨变化。如果假体周围的溶骨反应发展到一定程度会对关节稳定性构成不良影响，最终导致假体松动。所以，减少关节磨损就很重要。做手术的目的是消除疼痛和改善生活质量，只要术后合理使用，一般不会影响关节的正常使用年限。一般而言，正常使用15年多没有问题。生活中应该避免剧烈运动和损伤，这样肯定会延长使用时间，25年以上不是没有可能。三。人工关节本身质量 人工关节本身的质量也是影响关节使用年限的重要因素。目前生物固定型关节的假体表面处理技术已经明显提高，只要手术安装技术到位，骨长入会很顺利，在术后2-3个月内达到生物稳定。骨水泥固定技术由于第3-4代手术技术的提高，假体的即可稳定性和长期稳定性明显提高。关节摩擦面的构成因素也有很大改善，如金属-金属搭配，陶瓷-陶瓷搭配，金属-高分子聚乙烯搭配等，明显减少摩擦。从理论上讲，关节摩擦面磨损率低，关节磨损颗粒引起的溶骨反应就会少，对关节稳定性的危害就会少。还有一个现实问题要讲，理想的关节假体能够补偿手术医生的技术缺陷，而任何好的假体要取得优良效果，只能通过手术医生的精湛技术操作来实现。四。人工关节科学是一个发展中的科学 人工关节手术的技术和关节假体质量在过去的10年里已经明显提高了一个崭新的层次。由于生物材料和人体生物反应的未知因素还很多，而且许多原发疾病，如类风湿性关节炎等，不可能因为一次手术而治愈，骨质疏松等会影响假体的长期稳定性，所以目前该技术还不能在任何年龄都为患者服务终生。人工关节松动后可以进行手术翻修，而且翻修后仍然可以为患者提供服务。相信随着科学发展，人工关节的“零”磨损时代的到来只是时间问题。五。人工关节置换手术是挽救晚期关节病的成功手术，也是不断发展完善的手术，值得推荐。