人工关节置换术

有很多人会问我，“李医生手术后恢复好吗？会到什么程度？”我现在就开始逐一进行回复。先了解一下，膝关节内侧单髁置换术（UnicompartmentalKneeArthroplasty,UKA）是一种针对膝关节内侧间室病变（如骨关节炎或创伤性关节炎）的微创手术，仅置换受损的关节部分，保留健康组织和交叉韧带。其术后恢复通常比全膝关节置换术更快，但具体恢复情况因人而异。根据文献和我的具体病例，总结出来。先介绍围手术期的基本情况。1.术后早期（0-2周）（1）疼痛管理：疼痛是大家最担心的，一般术后2-3天疼痛较明显，需按医嘱使用止痛药或冰敷缓解。目前术中局部用药和术后无痛管理；麻醉师会在术前使用B超引导下，给予神经阻滞几乎可以达到遗忘手术的程度。我们骨科已经是无痛管理的病房。不用担心。（2）活动能力：a)下地是所有手术病人最关心的事情，什么时候可以下地？术后第1天就可在助行器或拐杖辅助下行走，逐渐增加负重。b)预防血栓麻醉苏醒，进行踝泵运动和直腿抬高练习（增强股四头肌），每小时20-30次。c)肿胀控制手术后48小时卧床时，抬高患肢、冰敷可减轻肿胀。2.术后中期（2-6周）（1）康复训练骨科的疾病康复非常重要，整体上说是3分医疗7分康复。目前我们有住科的运动康复医师，还有专门的术后康复中心。入院后术前就开始康复，术后在物理治疗师指导下进行关节活动度训练（如被动屈膝）、力量训练（静蹲、抗阻练习）。（2）日常活动多数患者可脱离拐杖，恢复基本生活自理（如上下楼梯、短距离行走）。（3）避免动作手术后是不是万事大吉？不是的，为了远期疗效，更好的生活质量。在这个阶段最好深蹲、跪地、剧烈扭转膝关节等动作需谨慎。3.术后长期（6周-6个月）（1）功能恢复逐步恢复低强度运动（游泳、骑自行车），3个月后可尝试慢跑。（2）完全恢复约3-6个月达到稳定状态，疼痛显著减轻，关节功能接近正常。小结膝关节内侧单髁置换术的恢复总体较好，多数患者在3个月内恢复日常活动，6个月左右达到最佳状态。成功恢复的关键在于：1.规范化的康复锻炼；2.避免早期过度负重；3.与医生保持沟通，及时调整康复计划。若术后出现异常疼痛、发热或关节活动受限，需立即就医排查并发症。

反置式人工全肩关节置换术（ReverseTotalShoulderArthroplasty，RTSA）是一种用于治疗严重肩部疾病、恢复患者肩关节功能的关键手段，在国内临床已经开展和应用近十年。下面我们来介绍一下RTSA手术，包括其历史与原理，适应症、禁忌症和并发症，以及我这十年开展的临床案例。 肩关节疾病是导致肩关节功能障碍的常见原因，全球肩关节痛的年发病率为7.7-62/1000人，女性比男性更容易出现肩部疼痛。多数肩关节疾病可以通过常规的关节镜微创手术或者内固定手术解决，但当面临严重的肩关节结构异常或功能障碍时，以上手术往往无法恢复患者的肩关节功能，即使肱骨头置换或者全肩关节置换也仅对少部分肩袖肌群完整的患者有效，而反肩关节置换手术却是一种终极解决方案。它通过改变肩关节的解剖结构设计，只要患者的三角肌还有功能，就可以使肩部在不借助肩袖肌群的情况下也能够完成抬举和外展动作，可以满足日常生活需求。20世纪70年代初，CharlesNeer首次提出了反置式肩关节置换的概念，旨在解决合并有严重肩袖功能障碍患者的肩关节问题，但由于早期设计存在一定缺陷，临床效果不佳，这一概念并未得到广泛应用。1972年，Gerard和Lannelongue推出了一种新的假体设计，接着在1973年，Kolbel、Kessel和Bayley-Walker也各自提出了他们的假体设计，这些设计在关节稳定性和运动范围方面进行了初步探索。到了1975年，Fenlin和Beddow提出了旨在改善关节功能的假体设计。1978年，Buechel-Pappas-DePalma和Gristina也分别提出了他们的设计，这些设计在假体的几何形状和固定方式上做出了重要改进，为RTSA技术的发展奠定了基础，但真正具有里程碑意义的是，1985年法国骨科医生PaulGrammont基于Neer的理念，提出的假体设计，其通过使关节盂侧凸起，肱骨头侧凹陷，以此来创建一个支点和旋转中心，同时将原本的肩关节旋转中心向内侧和远端移动，使得三角肌能够更有效地替代受损或缺失的肩袖功能，改变了肩关节的解剖结构关系，以恢复肩关节的稳定性及功能。正常的肩关节是一个球窝关节，由肱骨侧的球形关节头和肩胛骨侧的杯状关节盂组成，而RTSA采用独特的假体结构，将球形关节头置于肩胛骨侧，而杯状关节窝则安装在肱骨侧。这种设计调整了肩部的生物力学，主要依赖三角肌来驱动肩部运动，且假体稳定性方面具有自限性，弥补了肩袖损伤造成的功能缺失，使患者能够恢复日常活动所需的肩部功能。相较于传统的全肩关节置换（TSA）和半肩关节置换（HSA），RTSA在解剖结构和手术原理上有明显的区别。RTSA的主要优势在于，它能够为那些肩袖损伤不可修复的患者提供更好的关节稳定性和功能恢复。与HSA相比，RTSA能够处理更复杂的疾病情况，实现更全面的关节重建，与TSA相比，在肩袖功能严重受损的情况下，RTSA能够提供更优的治疗效果。适应症：1.肩袖缺损的骨性关节炎；2.无骨性关节炎的肩袖缺损；3.肩袖完整的骨性关节炎；4.盂肱关节不稳；5.类风湿性关节炎；6.肱骨近端三部或四部骨折；7.肱骨近端骨折不愈合；8.骨肿瘤；9.TSA和HSA置换失败。绝对禁忌症：1.三角肌功能缺失、腋神经损伤，三角肌是反置式肩关节置换后的主要动力源，三角肌功能丧失的患者无法进行此手术；2.急性感染、金属材料、严重基础疾病和患者依从性差等。相对禁忌症：1.肩胛盂严重骨缺损,这会影响假体的稳定植入，在过去，被认为是禁忌症，但是现在有了骨移植技术和特殊假体，已经不是绝对禁忌；2.年龄小于65岁，年轻患者活动量大，假体磨损的可能性增加，但现在随着材料学的进步，对于一些肩关节功能严重障碍的年轻患者，为了恢复其肩关节功能，也可以选择进行反肩关节置换手术；3.外旋功能损伤或缺失：过去的临床经验提示由于反肩置换术前外旋功能缺失，术后患者可能对手术效果的满意度不高，因此认为是禁忌，但是现在，有学者设计的生物加强技术以及肌腱转位技术能够帮助患者在一定程度上恢复外旋能力。并发症：在反置式人工全肩关节置换术中及术后，存在常规关节置换的风险和并发症发生率，而且在翻修手术中并发症发生率高于初次手术，其风险和并发症主要包括感染、血肿、神经损伤、不稳定或脱位、假体松动、肩胛盂切迹等。2014至2015年，我在美国塔夫茨大学医学院的新英格兰浸信会医院（NEBH）完成骨科运动医学博士后工作期间跟随NEBH的多位肩关节置换专家进修了反肩关节置换手术技术，接受了接近1年的培训，2015年回国后就开始在国内率先开展该手术技术，并在国内传播该技术，为很多肩关节重症患者解除了病痛，且专门录制了手术视频发布在专业网站供国内临床医生学习。案例1，74岁，女性，右肩疼痛伴功能障碍5年，诊断：右侧肩关节病；类风湿性关节炎。该患者患有类风湿性关节炎40年，现肩关节疼痛及功能障碍严重影响生活，我们为她进行了反向肩关节置换手术，术后患者不仅疼痛缓解，而且功能得到了很大改善。案例2，66岁，女性，右肩疼痛伴功能障碍2年半，诊断：右侧肩袖损伤。该患者是陈旧性巨大肩袖损伤，期间经过长期的保守治疗，但效果不佳，现疼痛及活动受限严重影响患者的睡眠及生活，我们为该患者进行了反向肩关节置换手术，术后1年患者疼痛不显，肩关节功能对比术前有了极大改善。案例3，71岁，女性，右肩疼痛伴功能障碍4月，诊断：右侧肩袖损伤（术后）。该患者4年前进行了右侧关节镜下肩袖修补术，但4个月前出现了严重的疼痛症状，影响日常生活，反向肩关节置换手术后，患者的疼痛及功能障碍问题得到了极大改善。案例4，63岁，女性，右肩疼痛伴功能障碍9月，诊断：右肩骨折术后。该患者9月前进行了右肱骨近端骨折内固定术，术后疼痛持续未有明显缓解，且功能受限，我们为该患者进行了反向肩关节置换手术，术后患者的疼痛及功能受限状况得到了良好解决。案例5，77岁，男性，右肩疼痛伴功能障碍6月，诊断：右肩关节固定性后向脱位。该患者是陈旧性的肩关节固定性后向脱位，该患者存在一定的工作需求，我们为其进行了反向肩关节置换手术，术后1年患者疼痛未作，功能可以满足其工作需求。案例6，77岁，男性，左肩疼痛伴功能障碍1周，诊断：左侧肱骨近端骨折。该患者因常规手术存在较高的肱骨头坏死风险，所以被创伤骨科医生推荐至我科进行反向肩关节置换手术，术后影像显示假体对位良好，成功避免了常规手术的潜在坏死风险。案例7，69岁，男性，右肩疼痛伴功能障碍3年，诊断：右侧肩袖损伤。该患者是陈旧性的巨大不可修复肩袖损伤，期间患者经过1年的保守治疗，但效果甚微，且术前发现患者的外旋功能存在一定缺陷，因此我们为其设计了反向肩关节置换联合背阔肌转位的手术方案。术后1年，患者疼痛得到极大改善，外旋功能恢复良好。 反置式肩关节置换手术的成功不仅依赖于对肩部解剖和生物力学的深刻理解，还依赖于精确的术前评估、严格的手术操作流程以及规范的术后康复计划。通过这些综合措施，RTSA将继续在肩关节疾病治疗领域扮演关键角色，为患者提供更优质的治疗选择，并显著改善他们的生活质量。

高脱位发育不良，是指一侧的股骨头完全脱出真髋臼以外，即≥100%的脱位，本例左髋正好是100%，上移幅度为4.5cm。传统后方入路手术时，股骨头向远端下移延长的极限是4cm，再多就需要截骨短缩才能做到，因为挛缩的主要软组织位于前方，其中阔筋膜张肌是最重要的结构，后入路无法松解。DAA前方微创入路非常容易松解该肌肉，而且不增加额外损伤，只需向近端延长约2cm左右的切口即可。该例双侧下肢的骨性结构是等长的，所以不截骨手术可以最终获得双下肢的良好等长。截骨的话，最终会使截骨的下肢略短。100%以上的脱位，上移幅度会超过4.5cm，前路手术亦可能需要截骨，但仍较后入路的创伤要小。

假体周围关节感染（PJI）是一种独特的临床疾病，与累及自体骨骼或关节的感染明显不同。PJI的特征：微生物（主要是细菌，但偶尔是真菌）与宿主免疫反应之间的复杂相互作用。启动PJI只需要最小的微生物负荷;病原体可以粘附在关节置换术组件的表面并形成生物膜。生物膜对多种抗菌剂表现出明显的抵抗力，并且善于避免先天免疫防御。PJI中的致病微生物通常起源于皮肤微生物组，并可能在植入手术的围手术期阶段引入。这些病原体可以在术后通过血行播散或从邻近感染组织直接接种植入物。假体是一种异物，它的存在本身就是感染的危险因素。在假体关节中产生感染所需的微生物负荷远低于天然关节。PJI风险的手术相关因素：1、包括手术时间延长超过90分钟。2、手术本身的复杂性增加。3、手术并发症，接受过初次关节置换术并在术后出现血肿、血清肿或伤口裂开的患者发生PJI的风险也会增加。4、受污染的手术室表面（医院病原体可以在无生命的表面上持续存在很长时间。肠球菌、化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌在干燥表面上可存活七个月，这三种菌都对传统的表面清洁具有很强的抵抗力）

单髁置换UKA的适应症从初级阶段的UKA到现在，UKA的适应症一直在扩大，禁忌症越来越少。以前认为年龄、肥胖、髌股关节损伤等都属于UKA的禁忌症。随着科学技术的发展，UKA材料和设计不断改进，目前公认的UKA最佳适应症包括：1、前内侧骨关节炎（AMOA），股骨内侧髁或胫骨内侧平台骨坏死2、前交叉韧带ACL完好、内侧副韧带MCL功能完好3、外侧软骨正常或轻微退4、内翻畸形<15°，屈膝畸形<15°，膝关节可主动屈曲≥90°UKA的禁忌症目前对于UKA的禁忌症，多数并没有科学试验数据的直接依据，而只是绝大多数专家学者根据临床经验做出的符合一般规律的推断。主要包括：1、ACL、MCL缺失或严重损伤2、关节内畸形不能被手动矫正3、屈膝畸形>15°，麻醉下膝关节被动屈曲<100°4、外侧间室软骨缺损5、炎症性关节炎（类风湿性关节炎、化脓性关节炎、色绒炎等）

治疗前61岁女性，膝前痛3年，加重伴上下楼、下蹲困难半年。既往体健，农村劳作史。术前MRI可见典型髌股关节炎表现。治疗中考虑患者髌股关节软骨磨损严重，髌股关节发育可，髌骨稳定性可，决定对患者实施微创髌股关节置换术，用髌股表面假体修补磨损严重的股骨滑车和髌骨软骨面。术后片显示假体位置良好。治疗后治疗后2天患者膝关节屈伸功能恢复良好，术后即刻下地负重锻炼。自述术前膝前痛基本消失。小结：髌骨关节炎引起的膝前痛常见，一直以来却没有有效的“根治”办法。微创髌股关节置换术是近年来该病治疗上的重要进展，微创、快速康复、效果良好。

可能很多人对这个问题不屑一顾：肯定是进口的好嘛！这个说法猛一听没毛病。确实，近代以来我国经济、科技、军事......发展远远落后欧美太多，已经给很多人造成了习惯性思维。不过嘛，环望寰球，中国已经不是1840年的中国，我们用几十年的时间完成了其他国家200~300年才能完成的现代化进程，他们已经没有实力跟我们这样讲话了。一聊国与国的比拼就容易让人激动，接着聊聊今天的正事儿。髋关节置换以后一般是这样的：人工髋关节，分成两大部分：固定组件和摩擦界面固定组件：髋臼杯①、股骨柄④，有时还会在臼杯上安装钉子以辅助固定；磨损界面：髋臼内衬②、股骨头③，根据不同的配置，内衬可以是陶瓷材质，也可以是聚乙烯或高交联聚乙烯，股骨头可以是金属头或陶瓷头。所以，评价假体质量可以从这两方面入手01陶瓷界面很多人特别在乎关节是不是陶瓷股骨头，事实上，这个问题最不是问题。市场上绝大多数陶瓷关节是德国CeramTec公司2003年推出的BIOLOX®delta氧化铝基复合陶瓷（粉陶），BIOLOX®forte黄陶基本已退出市场。Smith＆Nephew公司的黑晶陶瓷头则占据一定的市场份额。日本京瓷的蓝陶则更是鲜有耳闻相应的，髋臼内衬一般为聚乙烯或高交联聚乙烯，或者陶瓷内衬。美国“软陶”关节需要注意的是，并不是全陶瓷摩擦界面的关节最好，比如对于农村老年女性，生活中需要下蹲如厕、从事农活，半陶瓷关节不仅耐磨损，而且更降低了脱位的风险。再者，选择关节还要看具体病人，某些发育异常、身材矮小的病人并没有充足型号的关节可供选择。目前，全世界绝大多数人工关节厂家选用的陶瓷均来自德国CeramTec公司，所以，无论美国关节还是中国关节，第四代粉陶都是一样一样的。02固定组件如同盖房子，再好的室内设计、再漂亮的玻璃幕墙，如果没有扎实稳固的地基作支撑，一切都会成为海市蜃楼。行外人往往只关注股骨头和内衬能磨损多少年，却忽略了磨损其实是建立在髋臼、股骨柄能否与骨床牢固结合、融为一体的基础上——假体表面处理技术至关重要。某进口品牌髋臼假体的做工：某国产品牌髋臼假体的做工：该品牌除了与进口产品同样水平的表面处理技术外，还精心设计了钉孔封堵帽，这些细节很暖心。某进口品牌股骨假体的做工：某国产品牌股骨假体的做工：能看出进口与国产的区别吗？国产的是不是更秀气些？想想看，国人与欧美人体型是不是有差别？需要强调一点，国产假体制造工艺上不是在模仿，而是一直按照国际标准进行......03面子很重要，里子更要看假体材质、表面处理技术是评价质量的重要方面，关节的设计是否能满足病人需求则是医生更加关注的问题。大千世界，每个人除了长相不同之外，身高更是参差不齐，相应的髋关节各解剖参数也不尽相同。这就决定了一个品牌的关节假体不可能适用于所有病人。关节设计的主要参数医生的重要性就体现出来了：为病人选择最合适的关节。否则，就会出现片子很美、病人很不爽的尴尬结果。如下面的案例1：病人之前选用国产某小众品牌关节做了左侧置换，术后下肢变长，又因长时间卧床导致废用性骨质疏松，髋臼安装过高致旋转中心上移出现行走乏力、不协调，假体近端过宽、应力大导致大腿痛；我们采用了另一品牌的关节，根据对侧情况适当调整了肢体长度、旋转中心，使得双下肢能够在行走时协调一致，且选择了合适的假体，避免了股骨近端应力集中，术后第2天下地行走，避免了废用性骨质疏松；病人明显体验不一样的手术效果。再如案例2：病人施行的是进口全陶瓷髋关节置换术，术后诉术侧延长2cm，行走特别不舒服，进行康复治疗较长时间亦无明显改善；尽管从影像看双下肢等长——却改变了髋关节解剖（旋转中心上移、略内翻）。所以，很多情况不是钱的问题，不是进口的越贵越好，合适的才是最好。正如农村人买车，既要往城里跑，也要下庄稼地，那么，皮卡就是最好的选择。04结论进口关节依据欧美人种解剖数据，假体材质质量整体较高；国产高端关节和进口关节陶瓷部件质量零差别，但产品设计来自国人解剖数据，更适合多数人；国产低端关节一直在模仿，总有一天会超越；在质量无显著差异的情况下，选择一款不太匹配的进口关节显然不是特别理智的事儿。

◾️髋关节置换术中时间大约1小时，膝关节置换术中时间大约1小时多一点。◾️手术全麻，术中一般都不需要插尿管，术前血红蛋白在120g/L及以上的患者，一般都不需要输血。◾️对于95%以上的病人，都是今天做手术，第二天就可以在助行器辅助下完全负重下地行走，建议助行器用4周。◾️目前国家对髋膝关节置换的假体进行了带量采购(集采)，髋膝关节总费用均是3万5左右(老年患者，合并症多的患者，围术期长了大血栓的患者，复杂病例等，住院总费用可能增加)，患者入院时垫付2万，入院后第二天到一楼医保办刷社保卡，出院办理结算时多退少补。◾️与髋关节置换相比，膝关节置换术后的锻炼更加辛苦，病人及家属要提前有思想建设。

伤口完全愈合后是可以泡温泉的。注意事项有以下几方面：1.伤口状况：首先，确保手术伤口已经完全愈合，并且没有任何感染的症状。如果伤口存在疼痛、肿胀或感染等情况，建议避免泡温泉，因为这可能会加重症状，影响恢复。2.预防跌倒：场地湿滑，可能有摔伤的风险。3.时间控制：泡温泉的时间不宜过长。虽然温泉水的温度可以促进血液循环，缓解肌肉疲劳和僵硬，但过长时间的浸泡可能导致手术部位的肿胀和疼痛。4.温度调节：温泉水的温度也是一个需要注意的因素。确保水温适中，不宜过高，以防止对手术部位造成不必要的刺激。5.避免过度屈曲：关节置换术后，要特别注意避免过度屈曲等容易造成脱位的体位。在泡温泉时，应尽量避免这样的姿势，以预防脱位的发生。遵循医嘱：最重要的是，要遵循医生的建议和指导。如果有任何不适或疑虑，应及时咨询医生，并遵医嘱进行治疗。总之，关节置换术后泡温泉是可以的，但需要特别注意以上几点，以确保安全和效果。

肿瘤型人工关节置换术后翻修北京大学第一医院骨肿瘤科燕太强2024.2.16肿瘤型人工关节假体重建可恢复肢体骨骼的连续性并有较好的关节功能，在肢体肿瘤切除后大段骨缺损重建中的优势毋庸置疑。最常见的部位，如股骨远端和胫骨近端假体的20年和15年生存率也分别达到68%和70%。尽管假体设计和材料不断改进，但术后仍不可避免地出现诸多机械性和/或非机械性并发症。国际保肢学会(ISOLS)和Henderson等学者推荐将肿瘤型假体失败分为五型：I型：软组织失败（肌腱断裂和假体不稳定、伤口无菌性延迟愈合）II型：无菌性松动III型：机械性失败（假体折断及假体周围骨折等）IV型：假体周围感染(Periprostheticjointinfection,PJI)V型：肿瘤局部复发还有文献中将儿童假体置换后肢体不等长超过2cm定为VI型。目前肢体恶性肿瘤保肢早已成主流，且肿瘤假体是最常用的重建方法。随着时间的延长，综合治疗使得越来越多的恶性肿瘤患者得以治愈，假体可能出现上述并发症的几率也大大增加，以II型（假体松动）和IV型（假体感染）为最多见。在临床实践过程中，我们团队对假体翻修也积累了丰富的经验，提出来新的理念并创新了治疗手段，假体翻修已成为我们团队的一大临床特色。第一篇从假体感染翻修开始分享，旨在更好地预防和处理肿瘤假体感染。第一篇肿瘤假体感染翻修1、前言假体感染为假体置换后灾难性并发症，患肢要求长期制动，自主活动受限，连续几周或月余的静脉抗生素滴注，辅助治疗延迟。不但给患者身心造成创伤，也加大了患者和社会医疗系统的经济负担。普通髋、膝关节置换术后的假体感染发生率为0.5%～2%，而肿瘤假体术后感染率为5%~25%，同时感染也是最终导致保肢失败或截肢（20%）的主要原因。一项包含230例恶性骨肿瘤患者的针对肿瘤假体的长期随访研究，平均随访29.4（25～43）年，假体感染的风险每年维持在1%左右的增长速度，五年的感染率为10%，十年为16%，20年为22%以及30年为27%的感染率。感染的假体需要再次手术治疗的次数平均为4.6次（2～11次），而未感染的假体为2.1（1～9）次。最常见的感染部位为胫骨近端假体(43.3%)，其次为股骨近端（26.9%）和股骨远端（22.5%），肱骨近端罕见。2、假体感染的分类和诊断根据手术和感染诊断的间隔时间长短，PJI分为三类：①早期感染，发生于术后3个月内；②延迟感染，发生于术后3～24个月；③晚期感染，发生于术后24个月后。肿瘤假体周围感染没有特定的诊断标准，其诊断需结合病史、体格检查、血清学以及微生物学结果综合分析得出。当患者符合下列条件之一，可诊断肿瘤型假体周围感染：①形成明确通向假体的窦道或假体外露；②关节腔内穿刺出脓性物质；③微生物培养阳性，或虽然微生物培养阴性但存在明确的临床症状；④术中快速冰冻病理显示每高倍镜视野下平均中性粒细胞计数大于10个。在临床工作中，有些患者尽管未能符合以上诊断标准，但仍可能存在肿瘤型假体周围感染，此时需要临床医师结合相关检查和临床症状做出评估。比如复查X光片时仔细检查平片图像以确定假体周围有无新产生的透光带，这可能是慢性PJI的标志。3、致病菌种类和抗生素应用策略假体周围感染关节液的微生物培养和药敏试验结果对于诊断以及指导治疗至关重要，病原菌的明确可以指导临床使用敏感的抗生素。肿瘤型假体周围感染的病原菌谱复杂，在以往，导致PJI最常见的微生物是凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌（60%～80%），近年来革兰阴性菌如大肠埃希菌及真菌如念珠菌等导致的假体周围感染有所增加，与葡萄球菌导致的假体周围感染相比，在临床特征及诊治上存在较大差异，容易漏诊，是治疗效果不佳的主要原因。当怀疑为非典型病原菌如革兰阴性菌或真菌感染时，应选用合适的培养基，并延长培养2～3周以明确病原菌。二代测序是一种新兴的实验室诊断技术，可以快速识别给定样本中的所有核酸序列，通过将这些序列与现有的微生物数据库中包含的病原体序列进行匹配，从而明确致病菌。二代测序不但可以检测出与细菌培养结果相一致的病原体，还能发现部分细菌培养无法得到的致病菌，极大地提高了PJI细菌的检出率。4、PJI的治疗治疗主要包括保留假体清创术、Ⅰ期翻修、Ⅱ期翻修以及截肢。保留假体清除术成功率低，适应证要求非常严格，文献中也缺乏足够的证据证明对于肿瘤假体感染控制的有效性，仅适用于早期血源性感染或初次假体置换30天以内、鉴定出明确的致病菌和敏感抗生素、感染症状持续时间小于3周，假体固定良好，软组织条件较好的患者。I期翻修是指取出所有异物、清创，同时重新植入新假体。这一手术的成功率同样低于50%，一般较少采用。可能的手术适应证包括：感染症状或体征持续时间超过3周；具有充足的骨量；相对较好的软组织条件；病人不能耐受两次手术；对抗生素敏感的细菌感染；术后伤口可以一期闭合。Ⅱ期翻修目前仍然是PJI治疗的金标准，感染的根除率可超过90%。一期去除所有异物，并对可能的感染组织和骨骼进行彻底清创，然后植入抗生素骨水泥spacer，并给予抗生素静脉或口服治疗，待感染控制后，二期再行新假体植入。II期翻修的不足之处在于分期手术及其较长的间隔期会导致相关并发症，增加住院时间、医疗费用以及死亡风险。置入抗生素骨水泥占位器后6～8周的连续随访没有感染迹象，提示局部感染控制，可以计划重新植入假体。国内一般相对保守，3-6个月后再考虑植入假体的居多。截肢应是最后考虑的选择，多见胫骨近端假体感染。骨水泥Spacer植入仍难以控制感染，或伴有进行性加重的败血症体征、耐药菌感染、广泛的骨溶解和软组织条件极差、患者不愿接受多次手术时，可以考虑截肢。5、我们团队的治疗经验和创新发明临床上碰到假体感染的患者，几乎所有患者已经经历了长时间的制动和抗生素治疗，大部分患者伤口部位出现一处窦道或不止一处。首先患者心理建设很重要，要正确面对假体感染的事实，单纯使用抗生素挽救假体的可能性为零，一味地拖下去也只能增加耐药细菌的产生，骨质的丢失和软组织条件变差，还是建议尽快进行假体的取出，骨水泥Spacer置入，等待感染控制进行II期翻修。同时给患者展示既往患者治疗的过程和成功的经验，增加患者接受治疗的信心。II期翻修的第一步为取出感染假体，彻底清创，进行骨水泥Spacer的植入。骨水泥Spacer的制作既往是使用两枚髓内针分别插入股骨和胫骨髓腔，两枚髓内针使用钢丝捆绑后使用骨水泥包裹，制作“钢筋水泥”形式的骨水泥Spacer（如病例1，图B-F）。这种方法术中操作相对比较复杂，费时较长，还有可能出现膝关节的超伸，骨水泥固定前需特别注意下肢力线，术后患者行走需要加用外固定支具。针对这种方法的不足之处，我们创新设计了新的组配式骨水泥间隔器（图），并获得了实用新型发明专利（图），更加实用、方便、膝关节稳定、下肢力线保持、效果可靠，有利于进一步推广使用。根据术中感染组织培养结果，选择敏感性抗生素静脉输用3周，随后利福平加敏感抗生素口服3-6个月。II期翻修使用的假体为达到良好的软组织覆盖，选择可能比原假体小的假体型号，将假体固定柄加长加粗。6、肿瘤假体感染预防这可能是大家更关心的问题。诚然，并不是每一个接受肿瘤假体置换的患者都会出现假体感染，正确的措施来预防假体感染就显得非常重要了。首先，在接受假体置换前，接受化疗的患者一定要在化疗结束后2周左右才考虑手术，正常血象不是靠升白针或促红素、巨和粒等刺激起来的，需要自身的骨髓造血功能确实已经恢复到接近正常，这样身体的免疫力才能维持。第二，检查是否存在牙龈炎/龋齿、皮肤疖/痈、甲沟炎或肛周脓肿等明显感染源。如果存在，在接受手术前一定要先把感染灶消除后再考虑手术。第三、食欲和饮食正常，保证可以满足充分的蛋白质摄入和平衡营养。第四、洗澡，全身皮肤保持清洁。第五、皮肤切口部位不应该有尚未愈合的挫伤、或皮肤破溃、感染。第六、如果肿瘤侵犯皮肤出现溃烂或放疗后肿瘤复发，皮肤瘢痕，弹性差，需要术前告知这种情况假体置换感染的风险增大。第七、如果上述任何一条都不存在，假体置换手术顺利，在日后的使用过程中也需要尽量避免感冒、不洁食物引起胃肠炎的发生、外伤皮肤损伤等。如果出现尽早处理。第八、很多情况下假体感染是找不到确切原因的，如果假体周围不明原因出现红肿热痛，要及时就诊，早期的病原菌诊断，选择敏感抗生素，如果你足够幸运，是有可能保留住假体，避免二次手术的！第九、如果伤口周围窦道已经形成，则建议尽早行骨水泥Spacer旷置术，预防长期使用抗生素增加耐药菌的产生以及假体周围骨质进一步丢失。7、典型病例：病例（1）翻修男性，26岁，左股骨远端肉瘤瘤段截除、假体重建术后10年，间断发热，窦道流脓（A），行清创、取出假体，骨水泥Spacer置入（B、C、D），术后12个月的伤口照片（E）。术后两年骨水泥Spacer（F）及重新置换新假体（G）。病例（2）男性，33岁，多发骨软骨瘤病，右胫骨近端骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤，在外院行胫骨近端假体置换术后1年假体感染，窦道形成，伴股骨远端肿瘤复发（A，B）。清创及抗生素治疗半年后感染无法控制，外院建议截肢。我们成功将感染假体取出，切除肿瘤，并将复发肿瘤切除，使用新型骨水泥间隔器。术后换药伤口干燥（C），一个月后患者伤口愈合良好（D），不扶拐行走，术后X线片（E）及行走视频病例（3）男性，22岁，右股骨近端骨肉瘤术后2年，假体外露，流脓（A），行清创、假体取出、骨水泥Spacer置入术（B），伤口愈合，扶拐行走。病例（4）4）、男性，61岁，右骨盆II区未分化肉瘤切除、假体重建（A），术后2年出现伤口窦道、流脓（B），行清创、取出假体，骨水泥Spacer置入（C），现已术后6年，患者可以扶单拐行走，未再次置换新假体。