人流

引言：不全流产是什么？ 不全流产(incompleteabortion)作为流产(人工流产负压吸宫术、药物流产术、自然流产、钳刮术)后常见并发症，是指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，究竟该怎么处理才最为稳妥？ 流产过程介绍患者：医生，人流，是不是就是通常所说的打胎？医生：对，人流俗称“打胎”，“做流产”，就是当你不想要(意外妊娠)或没办法要(疾病原因)这个孩子的时候，只能用人工的方法来结束(终止)这次怀孕。一般人工流产又分为负压吸引术和药物流产术，只是大家习惯于把前者叫做人流(狭义)。 患者：那人流是怎么做的呀?医生：人流的原理就是负压吸引，好比吸尘器一样，通过负压作用，将宫腔内的组织物吸到吸引瓶里。这些组织物包括胚芽、孕囊、绒毛以及周围增厚的宫腔内蜕膜组织。如果我们把胚芽比作一棵树苗的话，绒毛就是树根，孕囊就是大棚温室，蜕膜就相当于树根周围的土壤。人流的主要工具有：吸引管，连接管，吸引瓶和负压吸引器。 患者：那药流又是什么呢？医生：药流，就是通过药物的作用来结束怀孕，主要药物包括：米非司酮(简称米非)和米索前列醇(简称米索)。米非司酮的作用是拮抗孕酮，而孕酮是维持胎盘发育所必需的营养物质，也就是说，吃米非司酮来对抗阻断孕酮，这样胎盘就发育不了，胚胎没有营养供应，活不下来了。米索前列醇的作用是促进子宫收缩，软化宫颈，促使妊娠组织物排出。也就是像生孩子一样，子宫收缩，宫口扩张，胚胎、孕囊、蜕膜等组织物就被挤压排出子宫外了。 流产不全的原因患者：前面说人流就像吸尘器一样的操作，那应该是很快很简单的手术吧？医生：任何手术都是有风险的，人流也会有残留，出血，感染等风险。 患者：人流后残留是不是医生技术不过关？医生：人流后残留是人流最常见的并发症。手术时如果宫颈扩张不充分包括未扩以及使用宫颈扩张棒的直径未超过使用吸引管半号，造成宫颈扩张不充分，增加手术的困难，导致宫腔残留的风险增加；但是当妊娠胎囊藏在子宫腔的犄角旮旯，或孕周较大，就有可能难以将其清理干净，会有一部分的胚胎组织物没有被吸干净，残留在宫腔。这也会造成人流不全。 患者：人流残留和什么因素有关呢？医生：人流不全常见于子宫过度屈曲，手术器械未到达宫腔底部；当胚胎着床于宫角时，由于手术吸管弯度有限，使吸管难以到达宫角且不能和宫角贴紧而使术后残留增加；多次人工流产会造成内膜损伤，使此次妊娠孕囊着床位置异常，人流时吸管不能吸出已植入子宫肌层的绒毛组织，而且如果多次人工流产合并胚胎着床于宫角时，也会使残留率增加；当子宫畸形、子宫肌瘤或肌腺症等使子宫形状不规整时，手术吸管不能和宫壁贴紧，影响吸管负压吸引时的感觉，会使人流不全发生率增加。 患者：那是不是药物流产会好些呢？医生：一般药流在停经49天内比较合适。药流不全最常见的原因是药量不够。这也是为什么药物流产最好是7周（从末次月经第一天算起49天）内妊娠，超声检查胎囊平均直径≦25cm的原因，早孕药流的孕周越大，发生流产不全的机会就越高。 患者：药流不用做手术，所以如果流干净就可以马上上班了？医生：药流是用药物迫使妊娠组织从子宫上剥离下来，因此对子宫的创伤是存在的，所以药流后也需要休息两周，甚至更长时间，以保证子宫的完全恢复。 患者：药流吃了药，一定会在第3天排出来吗？医生：药流促进子宫收缩的药物--米索前列醇会在第3天服用，多数人都在服用该药的这天排出妊娠组织。但也有不少人延迟排出，有的延迟两三天，时间长的甚至延迟一至两周，就会造成药流不全甚至继发宫腔感染。  流产不全表现患者：发生不全流产有哪些表现呢？医生：流产不全的主要表现为异常的阴道出血，其中绝大部分表现为术后阴道出血淋漓不尽、术后短期内出现阴道的大量出血，以及月经后阴道流血淋漓不尽。人工流产术后一般出血时间在2周左右，出血量应该不超过正常月经量。流产不全之后的症状是持续阴道出血，长时间出血还会增加宫腔感染的机会。如果流产后一周内有多于月经量的阴道出血应该回医院就诊，医生会根据B超检查宫腔情况，分析一下造成出血的原因，如果确实是残留，会根据残留物的多少，决定是清宫或药物治疗。 患者：流产不全为什么会造成出血呢？医生：不全流产作为流产(人工流产负压吸宫术、药物流产术、自然流产、钳刮术)后常见并发症，是指妊娠产物已部分排出体外，还有部分残留于宫腔内。由于宫腔内有胚胎组织或部分蜕膜、胎盘组织等胚胎附属物残留，影响子宫收缩，导致阴道出血较多，甚至因出血过多而发生失血性休克。 患者：长时间出血还会有什么危害吗？医生：阴道出血时间较长，还会继发感染、贫血、月经改变、继发不孕及由此产生的畏惧性生活、烦躁等心理变化。 患者：药流不全的表现和人流不全一样吗？医生：药流不全最常见的症状也是阴道出血，甚至发生大出血、失血性休克。这也就是为什么≧9周的药流建议住院；居住地远离医疗服务机构或交通不便、不能及时就诊者不建议药流的原因。  流产不全处理原则患者：如果发生不全流产是不是只能再次手术？医生：目前针对不全流产的治疗手段主要包括清宫术、药物保守治疗和期待治疗。清宫术有效率较高，但是作为一种有创操作，可能对患者身心造成一定的创伤，如子宫内膜损伤、子宫穿孔、宫腔粘连、感染甚至继发不孕等，增加患者痛苦，而药物治疗不全流产尤其是宫腔内残留物较小时(直径≤2.5cm)，疗效较明显，依从性好，不仅能减少清宫术相关的手术并发症，并且增加患者满意度。根据病情选择药物保守治疗更能为大多数患者所接受。不全流产保守治疗，尤其是宫腔内残留物较小时，疗效较明显。 患者：哪些情况适合药物保守治疗呢？医生：药物保守治疗适合妊娠物残留时间较短(阴道出血时间≤14d);B超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小(直径≤2.5cm);血β-hCG阳性水平较低。 患者：哪些情况不适合药物保守治疗呢？医生：阴道出血多于平时月经量;存在潜在感染风险；心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药物过敏或禁忌证，尤其是米索前列醇类似物过敏可以引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克;疑似异位妊娠者;不能除外妊娠滋养细胞疾病;不愿接受药物保守治疗的患者;没有随访条件者。妊娠残留组织直径>2.5cm，血β-hCG水平较高时，药物治疗不全流产失败的可能性较大。 患者：那什么是期待治疗呢？医生：对于阴道出血不多、彩色超声监测宫腔残留物较小(直径<2.0cm)且无血流信号的患者也可采取期待疗法，观察7 ~14d，并可等待下次月经来潮排出宫腔残留物。当宫腔残留物较小(直径<2.0cm)的情况下使用米索前列醇与期待治疗相比，并不增加妊娠组织物的排出率。 患者：如果采用药物保守治疗，需要注意些什么吗？医生：对于不全流产患者，一旦采取保守治疗，需要按时复诊，以便给予相应处理；保守治疗不全流产的疗程长，治疗前需要充分了解有大出血、继发感染、失败可能，可以按患者要求随时转为手术治疗；使用米索前列醇可能出现严重不良反应，比如喉头水肿、过敏性休克、剧烈腹痛等，应注意除外过敏体质;充分知情。 患者：药物保守期间需要观察些什么？医生：药物保守治疗期间除了每周进行超声监测宫腔内残留组织大小和血清β-hCG水平外，还需观察阴道出血、腹痛及药物过敏反应等情况，治疗后期注意月经复潮时间及月经量等。 患者：哪些情况下需要改清宫手术？医生：如果保守治疗过程中出现阴道出血多于平时月经量;存在感染风险;药物治疗2周后不能除外绒毛残留或月经来潮后彩色超声提示仍有宫腔残留病灶;或药物过敏反应严重，都需要及时清宫。 患者：清宫都是盲刮吗？医生：发现人流不全后，可以选择再次手术，但是二次清宫前应仔细寻找发生人流不全的高危因素，在超声指导下手术。 患者：听说再次手术可以选择宫腔镜手术？医生：是的，出现以下几种情况时可采用宫腔镜手术:药物保守治疗时间长、组织物持续残留;B超下清宫术后仍有组织残留，并机化;宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留。宫腔镜可以精准、有效地去除宫腔内残留组织，避免损伤正常子宫内膜，同时对宫腔形态以及是否存在宫腔粘连等做出判断，从而可以根据患者生育要求给出恰当的指导，所以在有条件的医院可以进行宫腔镜手术，宫腔镜手术在人流不全的诊断和治疗上都有着很大的价值。   流产不全对今后生育的影响。患者：药流和人流哪种发生不全流产的机率高？医生：药流的阴道流血时间比人流长，组织物残留的机率比人流高。有报道，药流后平均流血12.7天，11.2%的患者出现组织物残留；而人流分别为6.8天和1.3%。 患者：流产不全会影响今后生育吗？医生：阴道出血时间长，会增加上行感染的机会，导致盆腔炎性疾病、宫外孕和不孕的机率增高。就总体的并发症率而言，药流为26%，人流为14%。药流的并发症主要为组织物残留和术后感染，人流的主要为宫腔粘连和术后感染。 患者：流产不全期待治疗或药物治疗或手术治疗后还会对身体产生影响吗？医生：流产不全本身就是因人流或药流而起，所以流产后的并发症都有可能发生，包括：月经失调，流产术后约有15%的女性排卵延迟，出现闭经。这种情况尿妊娠试验阴性，B超子宫正常，宫腔内没有妊娠组织，通过黄体酮肌肉注射及药物人工周期治疗可以恢复月经；宫颈粘连，流产术后在相应的月经期出现周期性腹痛，但是没有月经，持续数天后自行缓解。B超提示宫腔分离或有积液，医生会通过用探针探查宫腔，解决问题，探查时有暗红色血液自宫腔流出，并此后月经恢复正常；宫腔粘连，表现为流产术后闭经或月经异常减少，尿妊娠试验阴性，B超提示子宫内膜线回声不均、断续等，黄体酮及人工周期无效，基本可以诊断宫腔粘连，多见于重复流产者，结局有可能导致不孕；子宫内膜过薄，也多见于重复流产者，由于子宫基底层损伤所致，内分泌检查卵巢功能正常，黄体酮及激素治疗无效，部分人可慢慢恢复，少数人会导致不孕。 由此可见，长效可逆避孕（LARC）对于育龄女性来说多么必要，减少非意愿妊娠，远离人工流产是对女性自身的保护。    上海市第一妇婴保健院计划生育科 副主任医师王玉楣