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2022年07月20日
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2022年02月03日698
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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 在两性关系中处于弱势的女性，如何关爱自己 周末吃了两天的瓜：曾经的“优质偶像”也塌房了，里面的真真假假无从知晓。 吃瓜我们是认真的，妇科医生还需透过现象看到妇科问题：想想最近门诊遇到的年轻小姑娘反复人工流产，赶紧科普一下人流的危害性。 上周门诊遇到一个24岁女生独自来就诊 “你哪里不舒服？” “我想查查有没有怀孕？” “最后一次月经几号来的？在家验过小便吗？” “验过，两条杠，医生，如果查出来怀孕了，我能马上做人流吗？” 人流？可半年前，她才做过人流，无疑，又是没有采取措施避孕！ 虽然人流是避孕失败的最后补救措施， 虽然渣男会说人流就像割个包皮那么简单， 虽然大街上的小广告：无痛人流，无需住院； 但是，真的如此吗？人流的危害你们知道多少呢？ 目前我国人工流产有三大特点： 总数居高不下； 年轻、未婚未育比例高； 重复流产率高； 人流的危害有哪些 一、子宫内膜变薄：人流对子宫内膜的直接损伤，术后月经量减少，甚至闭经，才发现自己不仅被渣男偷走了心，还被人流偷走了大姨妈； 二、宫腔粘连：人流可能引起宫腔粘连，而宫腔粘连影响女性生育力：宫腔粘连的治疗效果差，手术后复粘率高达60-70%； 三、输卵管堵塞：人流导致盆腔炎症、输卵管积水、积脓等，输卵管阻塞又堵住了受精卵的通道：具体参考我们既往文章：输卵管这条路，套路太深，受精卵只想回宫里。 四、子宫内膜异位症、子宫腺肌症：反复人流，子宫内膜基底层受损，从而出现子宫腺肌症、子宫内膜异位症、继发性痛经：月月大姨妈，痛不欲生； 五、盆腔炎：人流引起感染，导致宫颈炎、子宫内膜炎、输卵管卵巢炎等，从而导致慢性盆腔痛：具体参考我们既往文章：腰酸，小肚子疼，要警惕盆腔炎。 六、习惯性流产：人流多了，一不小心成了习惯，但是，当你真正要怀孕时，才发现：多么希望是习惯留，不是习惯流。 如何预防流产对子宫的损伤？ 一、最重要的是尽量避免人流：如果还没准备好备孕，那就做好避孕，选择高效的避孕措施，人流次数越多越密，孕周越大，对子宫的损害就越大，具体避孕方式可参考我们另一篇文章：自古深情留不住，唯有套套得人心。 二、规范的人工流产手术操作：一定不要去打着“无痛人流，无需住院”的幌子的小诊所、黑诊所；选择正规的公立医院减少人流风险。 三、术后随访血HCG、阴道超声：血HCG随访至正常，阴道超声观察是否有妊娠物残留，即人流不全。 四、随访月经恢复情况：一般人流术后一月或一个月经周期间隔后行经，如未及时行经，要考虑人流后宫腔粘连、宫颈粘连可能；前者需要激素类药物治疗或宫腔镜下手术，后者需要及时的扩张宫颈，解除宫颈梗阻导致的经血潴留宫腔。 五、术后落实避孕措施：有生育要求者，避孕三月；无生育要求者，长期避孕，可以服用避孕药、外用套套、放置宫内节育器。 人流术后适当使用子宫内膜修复药物 一、雌孕激素类药物：可促进子宫内膜生长和再生，有助于手术创面修复，预防宫腔粘连； 二、复方短效口服避孕药：不仅能避孕，还能调节月经，其中的雌激素成分可以修复子宫内膜修复； 三、中药：促进子宫收缩、减少出血、促进子宫内膜修复，比如：益母草促进子宫收缩，金凤丸促进内膜修复。 最后总结 安全期不安全，体外射精不靠谱，流产后很快就恢复排卵 流产越多，间隔越近，损伤越大，一不小心变成习惯性流产 后记：上次吃瓜：吴XX，我们就推出一篇：HPV，TCT，宫颈刮片，HPV疫苗？你想了解的，都在这里（可以继续搬出来学习一下哦） 文 | 郜振彦 审核 | 方旭红 方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天2021年12月20日896
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何方方主任医师 北京协和医院 妇科内分泌与生殖中心 作为女性来讲，这个子宫是孕育胚胎的宫殿，那么怎么来保护这个子宫呢？我想这里一个最重要就是减少宫腔的操作，比如说现在很多人啊，就是性生活可能比较早，但是她不去注意防护，那么怀孕了就拿人工流产，这个人工流产对女性的子宫损伤是比较大的。另外呢，对于有性生活来讲，要避孕，要做好防护的这些措施。还有一个呢，就比如说在月经期平房，因为月经期的时候宫颈内口是开放的，如果在经期性生活，有可能会增加一些上行感染的这个机会。另外还有一些呢，就是在性生活的时候不注意个人卫生，或者多个伴侣等等，所以说如果为了女性的健康啊，就是夫妇双方在做性生活的时候一定要注意，而且作为女性来讲，一定要有这个意识，就是一定要保护好你的子宫。2021年10月18日1396
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2021年09月11日1028
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 一位年轻的女孩子来就诊，满脸憔悴，听她诉说后，了解到她叫小朵，今年28岁，结婚4年还没有怀孕，很心急。中山大学附属第六医院妇科陈淑琴我问她:“以前怀过孕没有?”小朵说:“六年前做过1次人流，后来就再没有怀孕了。”我问:“你有没有监测过排卵?”她说:“我连续3个月B超监测都有排卵。”“你的先生有没有做过精液检查?”“他的精液检查问题不大。”我说:“根据你现在的情况，我建议你做一个腹腔镜和宫腔镜的联合检查，了解一下宫腔和腹腔内有没有引起不孕的原因。”小朵沉重地说:“我这不孕是不是人流引起的?为什么一次小小的人流手术就会导致不孕呢?”我说:“女性不孕患者中有40%的都有过人流史，人流是引起不孕的罪魁祸首。”我详细地给她分析了人流导致不孕和做宫腹腔镜检查的原因。对子宫内膜的伤害我们了解到，人流负压吸引对子宫内膜的损害，就像“种草莓”一样使子宫内膜功能层受伤，这样子宫腔内形成纤维组织的瘢痕，出现粘连、缺血，子宫内膜便失去肥沃的土壤(功能层)而不能茂盛生长，每个月脱落的子宫内膜减少，带来月经减少。对于有生育要求的女性来说，更重要的是，子宫内膜是受精卵扎根的苗床，苗床的土壤不肥沃，受精卵无法在贫瘠的宫腔内生根发芽，所以导致不孕。即便是受精卵在残留的子宫内膜上着床，也可能因为子宫内膜内有炎症病灶、缺乏激素、缺血等原因，而发生胚胎停育、流产等不良的妊娠结局。也就是人流伤害了子宫内膜，就破坏了受精卵的土壤---宫腔的环境。对腹腔环境的影响人流后，宫腔内受伤的创面可能出现粘连的同时，还会有炎症反应，甚至可能有阴道的细菌，上行感染至宫腔，再从输卵管，进入到腹腔，引起宫腔和输卵管，以及盆腔的感染。输卵管的炎症可能带来输卵管积水、粘连、狭窄、堵塞等，阻碍了精子和卵子的相遇，导致不孕，甚至发生宫外孕。往往这些情况没有疼痛、发热等症状，做B超等常规检查也不容易发现问题。对排卵的影响人流后，盆腔的感染，可能会使卵巢周围出现粘连带，或者炎性的粘连，卵巢被粘连膜包裹了，虽然有排卵，卵子也没有办法逃出粘连膜的包围圈，输卵管也捡不到卵子。对免疫方面的影响人流后，子宫局部的损伤也会带来女性体内免疫系统失常，产生免疫物质，抗原或半抗原，如子宫内膜抗体等。子宫内膜抗体可与自身的子宫内膜组织发生抗原抗体反应，造成子宫组织细胞生化代谢及生理功能的损害，导致女性不孕或流产。不少女性应在初次妊娠时做了人工流产而继发不孕。多数都会体内产生抗子宫内膜抗体而导致不孕。小朵听了我的解释后，恍然大悟，后悔莫及，感叹道:“原来人流会有这么多的危害。我好后悔年轻时不懂事啊!”我安慰她说:“现在后悔也没有用了，我们解决现有的问题更重要。”小朵说:“我理解了您为什么让我做宫腹腔镜检查了。”手术过程小朵按照预约的时间，来完成了宫腹腔镜检查。宫腔镜发现:宫腔内有中度的粘连，手术分离了宫腔粘连。腹腔镜发现:左侧的输卵管完全堵塞，右侧的输卵管伞端粘连，卵巢上面也是膜一样的粘连带。手术中，分离了盆腔的粘连，疏通了右侧的输卵管，可以见到右侧的输卵管有蓝色的美兰液流出(腹腔镜下输卵管通水)。手术后，我给小朵讲解了病情，建议她试孕半年，如果没有怀孕，需要做试管婴儿。虽然宫腹腔镜检查发现和解决小朵的部分问题，但是，她求孕的道途将依然充满了坎坷和艰辛。由于人流带来的不孕，对她的婚姻生活的影响、心理的伤害悔恨将会伴随她的一生。人流不孕四成多，远期危害风险大，子宫内膜有损伤，胚胎不生根发芽，卵管狭窄和堵塞，积水粘连条件差，免疫不孕有可能，一生悔恨高代价。2020年09月26日1923
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 今天工作室接诊了一位年轻漂亮的美眉。经过了解知道她叫小妙，今年29岁，未婚，有性生活史。中山大学附属第六医院妇科陈淑琴小妙跟我说:“我去年八月做过一次无痛人流后，月经就开始减少，大约只有以前月经的1/5，可这两个月都不来月经了，我想看看是不是有什么很严重的情况?”听了她的病史后，我分析道:“虽然月经不来的原因比较多，但根据你在人流后就出现月经减少的典型病史来看，最可能的还是宫腔粘连。不过咱们先做一下妊娠试验、B超等常规检查吧!先排除怀孕和其他的可能。”结果出来了，排除了怀孕。B超提示:子宫内膜4mm，与月经周期不符，未排宫腔粘连。小妙紧张地问道:“我确定是宫腔粘连了吗?怎么做一次人流就这样了?我这严重吗?会不会影响以后怀孕啊?”我说:“你先别着急，我们还要进一步做宫腔镜检查才能确定宫腔粘连的情况。我慢慢跟你讲。”正常宫腔为什么不会粘连？正常情况下，子宫的宫腔是前后壁贴合在一起的，它们为什么没有粘在一起呢?子宫腔内的子宫内膜是光滑的，而且每个月的月经使子宫内膜脱落，不仅减少了炎症的影响，而且每个月的子宫内膜增生脱落，使宫腔内总是焕然一新，所以，光滑面对着光滑面才不会粘连。就好比我们的十个手指，它们的表面都有光滑的皮肤覆盖，光滑的皮肤就起到隔离的作用，所以手指之间才不会粘连。一旦光滑的皮肤受伤，两个面都是损伤的粗糙面时，紧挨着的两个手指就可能会粘连在一起了。人流负压吸引如同在子宫内膜“种草莓”我们知道，人流的时候采用的是负压吸引(详见2020年09月26日2146
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 今天，小菲做完检查，来预约人流的时间。中山大学附属第六医院妇科陈淑琴她心思重重地问我：“您说人流会不会影响以后怀孕？”我说：“有可能！”然后又和她聊了起来，只能用数据和事实来回答她。其实，对于大多数女性来说，怀孕是一件幸福的事情，俗称“有喜了”或“中奖了”。但是现实生活中，总有一些人，让怀孕发生在“我还没有房子”、“我还没有结婚”等一串串的无奈中，最后只得用人流来终止这个来得很不是时候的小生命。随着无痛人流和药流的出现，还有一些女性朋友误认为人流是一件安全性高、痛苦小、快速、简便的小事情，真是这样吗？小小人流危害大我们知道，子宫是孕育生命的神圣之地，是受精卵生长发育的宫殿，一旦地里的土壤和殿里的房屋被破坏，可能就会带来很多不良影响，甚至无法弥补了。也就是说，人流的危害非常大！先谈人流手术中的损伤人流是一种手术操作，当然就可能会有操作带来的损伤和影响，医学上称为手术中的并发症。01子宫穿孔怀孕时，子宫比较柔软，如果遇到瘢痕子宫、子宫手术史，或者是子宫位置不正常的情况下，操作时用的铁棒棒（探针、吸引管）都有可能会把子宫戳一个洞洞，这就是子宫穿孔。甚至还可能把紧挨着的肠子穿一个洞，称为肠穿孔。02人工流产综合征如果女性宫颈比较紧，加之精神紧张，如果手术时没有麻醉，就可能会在扩张宫颈、牵拉子宫和负压吸引时引起的疼痛刺激，而出现心率和血压下降，面色苍白、大汗头晕，甚至晕厥抽搐等反应。03术中出血无论是药流还是人流，如果子宫收缩不好，或者怀孕的组织物排出不完全等，都可能会出现术中出血。04吸宫不全这是人流最常见的并发症。就是有一部分的胚胎组织物没有被吸出干净，残留在宫腔。多为有宫腔粘连或子宫角部的组织容易残留。一般做妇科超声可以发现，必要时还需要再次清宫或宫腔镜下进行清宫。05感染人流是一种宫腔内的操作，由于阴道内有多种病原体存在，所以有引起宫腔内感染的机会。再谈手术后远期的影响人流是宫腔内的操作，主要通过负压吸引作用将组织物吸出来（详见做人流是怎么做的？一文），即便是人流手术顺利，并不代表它就没有影响。其实，很多时候，人流对女性生殖功能和身体健康的影响会在手术后持续很长的时间，甚至是永远。01慢性盆腔炎人流后阴道出血使宫颈管没有粘液栓的拦阻，阴道的病菌就会长驱直入地进入到宫腔、盆腔，称为上行感染。这就可能导致子宫内膜炎、输卵管炎、慢性盆腔炎等各种盆腔炎症性疾病，进一步引起不孕或者宫外孕。一般都表现隐蔽，并没有腹痛和发热，容易被忽视。02继发不孕和宫外孕流产是导致不孕症和宫外孕的最大凶手。有研究表明，不孕女性中，有50%有过流产史；而宫外孕患者中，有人流史的高达60%，主要与流产后导致盆腔炎症性疾病有关。人流的女性发生宫外孕的几率比正常女性多6-10倍。03月经不调人流是宫腔内的负压吸引操作，可能会因为过度刮宫引起宫腔粘连，或者卵巢功能失调，出现月经紊乱、月经稀发、经量减少，甚至闭经。对生育功能破坏极大。04子宫内膜异位症据报道，至少一半以上的内异症与流产有关，带来身体上的痛苦，还可能引起不孕。05妊娠期并发症如自然流产、前置胎盘等，因为人流后，可使宫腔内的土壤变得越来越贫瘠。有研究表明，90%的前置胎盘与流产、引产有关，可能发生大出血，危及母儿生命安全。而人流后，还可能会发生ABO或Rh母儿血型不合，常在第二次怀孕时母体出现致命的抗体，导致胎儿溶血，甚至胎死宫内。所以说，人流手术看似很小，费用不高，但是并发症确实很多，许多远期的影响非常隐蔽，在不知不觉中就严重威胁着女性的生殖健康和身体健康。这么多风险，如何破？只有拒绝流产，拒绝意外怀孕，才能不受到人流带来的伤害和影响。当女性朋友们在追求流产是药流好，还是人流好的时候，当还在纠结无痛人流和可视人流哪个更舒服更安全的时候，还不如在避孕知识方面提前下功夫，早早做好怎样才能不意外怀孕和不流产的功课。唯有注意避孕，选择高效的避孕措施和科学的避孕方法，才能防止人流带来的危害。小菲听完我的解释后，心情沉重地约定了人流的时间。人流虽小危害大，术中穿孔大出血，盆腔炎后常不孕，术后感染宫粘连，宫外孕或内异症，流产不全月经变，再孕妊娠问题多，高效避孕保安全。2020年09月26日2383
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张媛媛副主任医师 北京妇产医院 计划生育科 药物流产–使用药物来终止怀孕，有时也称“非手术流产”。需要使用2种药物。首先服用米非司酮，通常在医生诊室吃首剂，剩余可在家服用。2日后在院服用米索前列醇。在使用第2种药物后4-6个小时终止怀孕过程，即发生阴道出血，可能还伴有较大血凝块或组织碎片排出。常见症状包括：●使用第2种药物(米索前列醇)后出现下腹部疼痛和痛性痉挛，可持续长达6个小时。●阴道出血。使用米索前列醇后可能会出现几个小时的大量出血。轻微出血可能持续数周。●发热、恶心、呕吐和腹泻手术流产–并不像一些外科手术那样需要切开，而是采用特殊工具终止怀孕，可在早期或中期妊娠时进行。手术过程15-30分钟，但大多数女性会在诊所待几小时。如在清醒状态下手术，可使用止疼药物镇痛；也可选择接受全身麻醉、在睡眠状态下手术。麻醉药起效后，医生使用专门的工具从宫内取出妊娠组织。该操作从阴道实施，不会有肉眼可见的切口和瘢痕。常见症状包括：●下腹部疼痛和绞痛–会持续数小时。●阴道出血–出血量通常少于药物流产，可持续长达2周。如有以下情况，请立即联系医护人员：●出血严重到每小时浸透1个卫生巾，持续了至少2个小时，而且仍在出血●疼痛非常剧烈(使您直不起身或难以活动)，而且使用诸如布洛芬等镇痛药也无改善●体温超过38℃●阴道排出难闻的分泌物少数情况下存在妊娠组织残留，需进一步用药或接受手术以去除。人工流产不完全的征象包括：●药物流产后无出血●流产后≥1周仍有怀孕症状，如恶心和乳房触痛●流产后出血持续2周以上●流产后6-8周没有月经人工流产安全吗？一般很安全，但同其他医学操作一样也有小风险。如果需进行人工流产，请务必去正规诊所或医院。不要在未咨询医护人员的情况下使用任何药物或往阴道中置入任何东西。自行终止妊娠十分危险。人工流产后是否应改变某些行为？人工流产后2周内不要发生性行为，也不要向阴道中置入任何东西，以免感染。如果我日后想再次怀孕怎么办？人工流产可能会增加再次怀孕的难度，但不会损害女性自身及未来小孩的健康。何时考虑避孕？如不想再次怀孕，可考虑避孕。人工流产后可能很快再次怀孕，甚至早于月经来潮。避孕措施很多，医护人员会帮您选择最合适的。2020年08月07日2409
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孔美荣副主任医师 济南市妇幼保健院 青春期保健/少儿女科 人工流产后闭经的发生率为0.3%~14.1%。为规范人工流产后闭经的诊治，本文就人工流产后闭经的常见病因、临床表现及诊治流程概述如下。 病因 1 子宫颈／宫腔粘连 人工流产后闭经的主要病因：①反复宫腔操作、搔刮过度、负压过高等原因损伤子宫内膜及宫颈管黏膜基底层；②妊娠期母体免疫力低下，极易致子宫内膜及宫颈管黏膜继发炎症，致使宫颈和/或宫腔粘连。1.7%的继发性闭经均有不同程度的子宫颈／宫腔粘连。 2 子宫内膜过薄 手术操作过猛、负压过高等破坏了内膜基底的正常组织，丧失对性激素的周期性反应，致术后子宫内膜修复迟缓甚至不能增生修复。 3 HPO轴功能失调 人工流产后有15%的女性排卵延迟而继发闭经。功能失调主要分为两种：一是中枢神经－下丘脑功能失调。紧张、恐惧加之手术刺激，造成中枢神经和下丘脑之间功能异常，致下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH）缺陷或下降，并通过HPO轴使排卵功能障碍，影响卵泡成熟而致闭经。二是卵巢储备功能减低、卵巢早衰（POF）。人工流产是POF发生的危险因素，但在临床工作中罕见，多考虑在人工流产术前即有卵巢功能减弱。 4 漏吸 因宫内孕人工流产术中胚胎组织未能完全吸出，致妊娠继续发展或胎停育者。漏吸发生的高危因素包括生殖器畸形及宫腔变形、手术者操作失误、妊娠月份过小、胚胎停育、子宫过度倾屈位等。 5 再次妊娠 人工流产后卵巢恢复排卵时间为2～3周，可早至术后第11天。另据统计人工流产后67.4%第1个月经周期恢复排卵，37.0%转经前有性生活，2.3%未转经前再次妊娠。 临床表现 患者除有典型的人工流产术后闭经外，因其引起闭经原因不同往往伴有不同的临床表现。 1 子宫粘连 ①宫颈粘连间，因经血潴留，周期性下腹坠胀、疼痛、肛门坠痛，严重者经血沿输卵管逆流入腹腔形成血腹，出现腹膜刺激症状，临床症状酷似异位妊娠。妇科检查：子宫增大、压痛、宫颈举痛、附件增厚伴压痛。探针检查宫颈内口有阻力，可见暗红色血液流出，少数经后穹隆穿刺可抽出不凝血。②宫腔粘连，可有／无周期性腹痛、肛门坠胀等症状，探针探查宫腔存在不同程度的阻力。 2 子宫内膜过薄 除人工流产后闭经外往往无特异性表现，易延误诊治。 3 HPO轴功能失调 除人工流产后闭经外大多数无特异性表现，少数高泌乳素血症者可表现为闭经溢乳症状。 4 漏吸 除人工流产后闭经外早孕反应持续，妇科检查子宫增大与术前末次月经后停经天数大致相符。 5 再次妊娠 除表现为人工流产后闭经外可出现早孕反应，妇科检查子宫增大与人工流产术后停经天数相符。 诊断流程及检查 基于文献研究和对有器质性病变的人工流产后闭经需早诊断早治疗。本文建议在人工流产后停经40d以上即可实施干预，病史、临床表现及相关辅助检查可以协助诊断。 1 病史 如了解人工流产手术是否时间长；术前及术后有无子宫阴道炎症、术后性生活时间等情况。 2 妊娠试验 人工流产后继发闭经患者首先行尿妊娠试验，必要时检测血β-hCG。 3 超声检查 妊娠试验若阳性，则进行超声检查，明确漏吸或者再次妊娠。若妊娠试验阴性，行二维超声检查，出现子宫内膜薄厚不一，回声不均匀，局部可见不连续影；内膜回声增强且表现为粗线状；内膜不均匀增厚，其间可见散在细小液腔；宫腔内发现液性暗区则均可考虑存在宫颈粘连。若进一步评估子宫粘连特征和严重程度采用三维超声检查，其诊断宫腔粘连的敏感度可达100％。必要时行宫腔镜检查，是目前确诊宫腔粘连的金标准，可对病变位置、病变性质及病变范围等做出准确评估，必要时取组织作病理学检查。 4 激素检查 若超声及宫腔镜检查均未发现宫腔异常，则行性激素检测，包括雌二醇（E2）、孕酮（P）、促卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成激素（LH）及泌乳素（PRL）。①P＞15.9nmol/L提示有排卵，可观察20d左右，正常可恢复月经；②E2低于正常值、FSH高于正常值，可2周后再次复查，若结果照旧，且抗苗勒氏管激素（AMH）降低、窦卵泡计数（AFC）＜7个则考虑卵巢储备功能减低、甚至POF；③PRL＞25μg/L考虑为高泌乳素血症；④E2降低，FSH及LH正常或降低，可考虑下丘脑性闭经；⑤E2正常或略升高伴P不高（E2＞50pg/ml，P＜3.2noml/L），此时可能有以下几种情况：卵巢功能暂时未恢复、卵泡正在生长阶段、多囊卵巢综合征（PCOS）、卵巢多囊状态等，需监测排卵及E2水平做进一步处理。 5 其他检查 子宫输卵管造影（HSG）为侵入性检查，同时可了解宫腔形态及输卵管通畅情况，但无法显示子宫内膜纤维化和稀疏的粘连带，易造成假阳性，阳性预测值仅约50%，目前临床很少使用。宫腔声学造影比单纯超声诊断的敏感度及特异度均提高，其诊断宫腔粘连的敏感度为75.0%，特异度为93.4%，阳性预测值为42.9%，故临床也很少应用。磁共振显像（MRI），可分层评估宫颈粘连时的宫腔上部情况，粘连部位在T2加权像上表现为低信号，但价格昂贵，缺乏敏感的诊断依据，应用不广泛。 治疗 1 器质性病变的治疗 4.1.1 粘连 ①宫颈粘连：行宫颈扩张术。可在B超监视下用探针按子宫位置方向稍用力进入宫腔，用扩宫器逐号扩张，溢出暗红色血液。②宫腔粘连：扩宫分离粘连、防止再次粘连及促进内膜再生修复。宫腔镜宫腔粘连分离术（ TCRA）是治疗宫腔粘连的标准术式。若无宫腔镜治疗条件时，可在B超监视下用子宫探针、4~5号扩宫器在宫腔内做扇形钝性分离，分离困难者仍需宫腔镜分离。 4.1.2子宫内膜过薄 一般需同时监测排卵及E2。若B超监测卵泡生长、内膜有变化且E2有升高趋势，则可观察20d，大多月经均可恢复。若B超监测卵泡无明显生长且E2无明显升高趋势，由于考虑当子宫内膜厚度＜6mm或E2＜40pg/ml时单用孕激素无效，故此时行雌、孕激素序贯的人工周期治疗。 4.1.3漏吸 明确诊断后应及早处理，清宫术是主要方法，可选择药物流产，再次手术前详细询问病史，了解前次手术经过，复查B超，分析漏吸原因，有针对性地制定解决方法。药物流产即米非司酮配伍米索前列醇，终止畸形子宫或严重宫腔变形的早期妊娠安全有效且有明显优势。 4.1.4继发妊娠 若考虑继发妊娠，则根据需求做进一步处理。 4.1.5预防再粘连 宫腔粘连术后再粘连的发生率为3.1%~23.5%，因此术后防止再次粘连尤为重要。对于中、重度宫腔粘连术后建议酌情选择联合预防措施（推荐等级 C）。目前临床中应用较多的宫内节育器（IUD），虽然在一定程度上可以阻隔宫腔创面贴附，但其作为宫腔异物可能带来一系列炎症等并发症，故关于IUD预防宫腔粘连的价值尚无一定论，而释放孕激素的IUD，即左炔诺孕酮宫内缓释系统（IUS）可能对子宫内膜产生抑制作用，故不被推荐。宫腔支撑球囊在预防宫腔粘连中的价值多为临床所肯定，其形态还有待进一步研发。此外，生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用。 4.1.6促进内膜再生修复 子宫内膜的再生修复是有效改善患者生理生殖功能的基础。①激素治疗：雌、孕激素序贯治疗可改善卵巢血供,使卵巢恢复正常分泌功能。且人工流产后立即口服避孕药（复方口服避孕药/单纯孕激素）可使子宫内膜于2~3周得到显著增长。②抗炎治疗：目前尚无证据支持或反驳宫腔粘连分离手术抗生素治疗的益处与弊端。美国妇产科医师协会（ACOG）不推荐诊断性或治疗性宫腔镜手术辅助使用抗生素治疗。但宫腔手术是有感染风险的操作，宫腔创面的炎性渗出和感染被认为是形成粘连的重要风险因素，因此，专家共识认为术前应排查是否合并生殖道感染并及时治疗，合并生殖道感染时不适合进行TCRA。③干细胞移植：为宫腔粘连的治疗提供了新的治疗思路，但目前的研究证据仍不足以评估其利弊。④其他：新鲜羊膜或冻干羊膜对于术后促进创面修复和子宫内膜再生的证据，尚不足以说明其使用价值；药物和局部物理治疗能否改善术后子宫内膜的再生有待进一步研究证实。 2 功能性病变的治疗 4.2.1 卵巢储备功能减低、POF 前者予雌、孕激素序贯疗法1~3个月，观察月经周期情况；而后者需雌、孕激素序贯的人工周期维持治疗。 4.2.2 高催乳素血症 予溴隐每日2.5~5mg治疗。 4.2.3 下丘脑性闭经 予人工周期治疗3~6个月，若仍不能恢复月经，有生育需求者可予克罗米芬、来曲唑等促排卵治疗；无生育需求者予孕激素或雌、孕激素调节月经周期。 4.2.4 E2正常或略升高，伴P不高 需监测排卵血E2变化，若考虑有排卵或卵泡生长，则可观察20d或予孕激素治疗；若无卵泡发育迹象，则予雌、孕激素的人工周期治疗。 预防 据不完全统计，全球每年约有6000万例人工流产，而我国约占世界人工流产总数的1/4。因此预防人工流产后继发闭经要从以下几个方面做起。①做好计划生育临床工作，落实避孕措施，降低人工流产率以减少创伤，乃是预防人工流产后闭经的首要环节；②规范术者人工流产手术操作，减少子宫内膜损伤和宫腔感染，做到严格无菌操作，为避免漏吸人工流产时间最好选在孕7周左右；③提高人工流产术中监测技术，包括B超引导下手术及宫腔镜直视手术操作系统，以减少盲视手术带来的创伤；④术后进行卫生宣教，禁止过早性生活等；⑤人工流产后立即实施高效长效避孕措施，降低重复流产率，减少近远期并发症包括继发闭经的发生。告知患者提高保健意识，如人工流产后出现闭经等异常症状，应尽早到医院检查，以便及时诊断，早期治疗，改善术后疗效及生殖预后。对宫腔粘连患者一般要求术后3个月随访，了解月经情况，如未能恢复正常月经并伴有腹痛，可疑疗效不满意或有再次粘连可能时，可再次行宫腔镜检查。2020年06月23日2451
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