烧伤整形

为指导外地病人术后返回当地换药，特将手足部植皮术后2周首次换药的方法做个较详细介绍，主要是并指趾以及手足趾瘢痕挛缩植皮术后的病人需要，虽然植皮没有打包，也用的可吸收线缝合不用拆线，但术后2周的首次换药由于包扎很厚，内层敷料包裹较紧，比一般换药稍微复杂一些。但新采用内层不粘敷料，术后首次换药通常也很轻松了。换药方法：1、用普通剪刀（不需要消毒的）剪开外层绷带，拆掉小夹板（也有的没用），解开内层绷带直至暴露最里层的棉垫。用无菌小剪子从手指背侧（这里没有伤口）剪开棉垫，暴露指背皮肤，向指腹侧剥离。用生理盐水淋湿棉垫，润湿5-10分钟后，就能轻松地去除所有敷料了。最里层是不粘的敷料以及油纱布，有的有干了的血痂粘得稍紧，可以稍用得点力拨开，不会影响皮片的，更不会把皮片撕脱，因为术后2周植皮已经成活了，撕不掉的。敷料完全去除后，用生理盐水或1%碘伏（注：不是碘酒！）清洗一下，涂抹百多邦，再次无菌纱布、绷带固定10天即可，包扎时手指分开、伸直。2、如果皮片成活很好，很干燥，再包扎10天后在家自己拆开纱布，不再包扎。刚拆开纱布时创面缝线还在，还有干燥的结痂贴附。不用去掉痂壳，也不需拆线，外涂百多邦（百多邦术后若没有剩余，出院时最好带一支回去）每日3次，直至缝线和结痂自行脱落。以后就没有什么特殊处理了，一般术后4周左右痂壳掉完后可以正常洗手。3、如果首次换药时见植皮表面有些湿润，通常只是表皮坏死不用担心，用生理盐水或1%碘伏清洗后，外涂百多邦无菌纱布包扎，隔5-7天再同样方法再次换药直至干燥结痂。创面干燥后再包扎10天就可以在家自行解开纱布，外涂百多邦直至结痂自行脱落。（注：有的家长担心伤口，一直长时间包扎，这样可能结痂很长时间都不掉）4、克氏针固定的拔出：如果手指、足趾有克氏针固定，需无菌敷料包扎，如果敷料被水打湿应立即换药。换药时要向医生交代有钢针固定，拆纱布需小心，防止纱布拆开时带出钢针。根据出院时医生的交代时间拔针，一般4周左右才能拔针。注意，不能自行提前或延后拔针，否者提前可能导致骨愈合不良，延后可能导致关节僵硬。拔针没有什么特殊的，清洗消毒后用换药的镊子夹住针头的小钩往外一拉就出来了，拔针后针眼会有少许出血，因此，需纱布再包扎3天，以后就可以亮出手足，逐渐让孩子自行活动手指、足趾。但在术后2个月内，要防止孩子截骨的手指跌倒时被猛烈碰撞，因为2个月内截骨处骨折的愈合尚不牢固。术区伤口的观察及瘢痕处理：1、刚拆开的伤口都会有些红肿，整个手指及足趾也会有些肿大，活动也有些僵硬。这是正常现象，需家长给予被动活动关节，同时让孩子尽可能主动活动手指，关节活动及肿胀会逐渐好转的，一般3个月后基本恢复正常，完全恢复要一年。2、伤口瘢痕一般在手术后1个月开始生长，主要是缝合的边缘。手部瘢痕一般都不重，基本上不需用药，3-6个月能自行软化。有些足趾伤口，偶尔有出现伤口处瘢痕的明显增生的现象，原因主要是本身属于瘢痕疙瘩体质+局部摩擦。这种情况下，首先，最好用矽胶的趾套（淘宝网上可以买到）或小布条分隔脚趾，防止两个脚趾之间摩擦，或用弹力胶带局部加压来抑制瘢痕增生。其次，应该到当地的医院整形科打瘢痕针（即瘢痕的药物注射治疗），多数可以缓解，极个别瘢痕疙瘩体制的患儿药物注射及加压治疗均无效，则可能需再次手术切除瘢痕，术后立即药物治疗及放疗可以预防瘢痕再次生长。为方便外地病人的随访，我都会留电话及邮箱，家长们有什么不懂之处可以电话联系，也可以上传照片到我邮箱，我可以随时指导术后的处理。有的家住农村，无电脑，或不懂如何发照片，可以到照相馆拍照后请照相的师傅帮忙发照片，他们都懂的。希望每个孩子都有最好的恢复，即使相隔千里，田阿姨都在宝宝的身边！注：根据一些家长反映，返回当地后，在一些大医院换药遇到麻烦。由于孩子舍近求远，没在当地医院治疗，有些大医院的医生、护士会有抵触情绪，换药时态度不好，甚至在家长要求伤口涂抹自带的百多邦时拒绝。大医院病人多，医生也没耐心，往往不等生理盐水润湿就强行拆开，可能黏得紧的地方有时会出血。一些在小医院换药的家长则基本反映情况很好，没有大医院某些医务人员的酸葡萄心理，又较空闲，能够很耐心地让生理盐水充分润湿内层棉垫，因而，孩子换药时没什么痛苦，态度也好。因此，建议外地患儿的家长返回当地后，换药时选择较小的医院。因为换药本来很简单，不用特殊技术。出院时我会给家长一张换药说明，交给当地医生看看就明白怎样处理。再次提醒：前几天，一位并趾术后孩子爸爸电话告诉我，他按照我的方法自己给孩子换了药，真是吓我一跳。虽然孩子伤口恢复很好，但这样的做法绝对不可取！我写这个注意事项的目的是指导家长们在术后首次换药时，如何与当地换药的医生交待注意事项，绝非让家长们自己换药！毕竟不是医生，换不好伤口感染怎么办？请那些能干的家长们切忌啊！本文系田晓菲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

各种外伤均可能导致四肢、手、足部瘢痕挛缩，以烧、烫伤最为常见，其次是电击、车祸伤。四肢尤其肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、腕关节、踝关节以及手部瘢痕挛缩常常造成关节、手指屈曲，影响四肢及手的功能，而足部瘢痕常常造成跖趾关节脱位，形成仰趾畸形，影响穿鞋走路。 烧、烫伤导致的瘢痕往往损伤层次不深，如果病程不长，在3-6个月左右手术松解瘢痕，则血管、神经、肌腱的挛缩不重，术中通常不会使其暴露，手术方式植皮即可。如果病程很长，几年甚至十多年，要想达到良好的松解不易，往往松解后有血管、神经、肌腱的暴露，甚至有血管、神经、肌腱的挛缩，手术不能完全矫正挛缩，或矫正后必须钢针固定关节。手术也不能只是植皮，可能需要皮瓣转移，而任何皮瓣转移都是“挖东墙补西墙”，创伤很大，会引起新的瘢痕，风险也很大，尤其对低龄儿童而言。 电击伤导致的瘢痕损伤层次较深，有的甚至伴有血管、神经、肌腱甚至骨骼的缺如，这类损伤同样需在半年左右手术，但松解后可能需行神经、肌腱的修复，创面需皮瓣转移覆盖。 因此，提醒各位家长，如果孩子不幸有四肢、手、足部部瘢痕，请尽早治疗，大关节如肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节以及踝关节挛缩的最佳的手术时间为创面愈合后半年—1年，小关节如指、趾关节挛缩的最佳手术时间为创面愈合后3—6个月，以防止因屈曲时间过长后血管、神经、肌腱继发性挛缩，或者足背瘢痕挛缩导致的跖趾关节脱位时间过长，关节复位困难。使手术难度增加，手术效果降低。 特别说明一下，在很多成人医院，某些医生还是有这样的误解，认为小孩子植皮后会因皮片不能生长而再次产生屈曲挛缩，或者，某些医院因为不能进行低龄儿童的麻醉等原因，会告诉家长要等孩子长大些后再手术。其实不然，完全成活后的全厚皮片同样具有儿童皮肤的特点，可以随孩子生长而生长，不会因此导致屈曲挛缩复发。而这些医生之所以有这样的误解，究其原因，一是有些医生对儿童全厚植皮的技术掌握不熟，尤其对3岁以下婴幼儿手部植皮术后的固定没有经验，往往植皮成活不好甚至有坏死导致明显瘢痕形成，而瘢痕当然会跟不上孩子的生长导致手指屈曲挛缩复发；二是有的医生因为担心全厚植皮成活不好，干脆采用中厚植皮，而中厚皮片的挛缩比全厚皮片重得多，就可能再次导致手指屈曲挛缩。而我们一般只在大关节松解后，皮肤缺损面积很大时才采用中厚皮片植皮。病例1，女，2岁半，烫伤后7个半月，左手2-5指瘢痕挛缩屈曲畸形半年，伸指严重受限。主动伸指受限被动伸指受限手术切除大部分瘢痕，仔细松解掌指及指间关节，保护血管、神经及肌腱，防止其损伤及暴露，松解后手指及掌指关节伸直位张力不大，无需钢针固定。取腹股沟全厚皮片植皮，取皮区的伤口都可以直接缝合，以后只是一条很隐蔽的顺应腹股沟皱折的线状瘢痕。植皮不打包，予妥善包扎后用我们自制的小夹板固定，绷带包扎，不用打笨重的石膏。术后一周即可出院。术后近3个月来随访，手指可以完全伸直，指蹼形态好。皮片现在色差尚较明显，以后皮片颜色以及创缘瘢痕都会越来越淡。再发个电击伤后的手指瘢痕挛缩吧，都是最近的病例。病例2 ，男，2岁11月，电击伤后右食指瘢痕挛缩屈曲畸形半年。术前查体，手指有屈伸活动，但伸直受限约80度，指端感觉正常。术前考虑电击伤的病因，损伤层次可能较深，不除外松解后血管、神经、肌腱的暴露，手术设计了应对方案：如果松解后有血管、神经、肌腱的暴露，则行掌背动脉逆行皮瓣修复松解后创面；如果肌腱紧张，伸直后张力较大，术中予克氏针固定。万幸的是，术中很小心地松解，达到伸直位且没有使肌腱暴露，也未损伤血管神经。松解很彻底，张力也不是很大，未行克氏针固定。手术变简单了，植全厚皮即可，植皮未打包，术后2周拆线（是可吸线，线头只需轻轻一拨就掉）时见植皮完全成活，再包扎几天保护一下皮片，回家后都不用再换药，5天后家长自己拆除纱布就可以了。植皮成活良好的病例，即使家长不再回来随访，也能预计以后的效果肯定不会差。但还是希望家长们多多配合，后期预防瘢痕处理，给孩子最好的恢复。不过有些外省的孩子再回来随访是有点难。再发个足背的瘢痕病例3，男，2岁，足背烫伤后瘢痕挛缩10个月。足背瘢痕增生，穿鞋打脚疼痛。瘢痕挛缩，足趾轻度仰趾畸形。术中瘢痕切除，皮下组织粘连松解，跖趾关节复位，还好病程不算长，关节复位后张力不大，松解时注意保护肌腱上很薄的一层的软组织，防止肌腱暴露。因皮肤缺损面积较大，取双侧腹股沟全厚皮片植皮，取皮区伤口能够创缘游离后缝合，以后只有线状的瘢痕，很隐蔽。当然，这个植皮面积大，就需要打包固定了。术后1周出院，术后2周时再回院在很温和的镇痛镇静下拆线，孩子完全没有痛苦。植皮也是完全成活。这是术后1个半月时回来随访时的照片，跖趾关节完全复位，孩子已经正常穿鞋走路，还需要外用抗瘢痕药物加快植皮边缘瘢痕的消退。再发个腘窝处瘢痕挛缩的，男，8岁，全身广泛烫伤后8年，伴双侧腘窝瘢痕溃疡、挛缩、行走困难。术前，腘窝外侧条索样瘢痕挛缩，孩子伸直站立都困难，行走障碍。俯卧位，左侧腘窝瘢痕严重溃疡俯卧位，右侧腘窝处瘢痕也有轻度溃疡双侧腘窝瘢痕松解、部分切除后，大面积皮肤缺损。而患儿大腿、下腹壁都有瘢痕，术中只能取背部中厚皮片植皮，术中彻底松解到位以抵消中厚皮片的部分挛缩。术后植皮成活好，背部供皮区没有增生性瘢痕。术后2个半月，中厚皮片有一定挛缩，但因术中松解到位，未引起皮肤紧张。植皮边缘有轻度瘢痕，本建议外用瘢痕贴加弹力套软化瘢痕，但家长对效果已经很满意，不愿过多处理，只接受外用抗瘢痕药物。孩子终于能轻松站直了，左侧右侧下蹲也正常背部上面是取皮的供皮区，皮肤平坦光滑，只有色素改变，以后会更淡化。下面是以前烫伤后的瘢痕。家长说解决了孩子的问题，要外出，估计不会再回来随访，相信孩子这一生都能站直了，别趴下！ 再发让一例我很费心思的手部瘢痕挛缩：患儿，女，9岁，左手烧伤后瘢痕挛缩手指屈曲8年多。第一次手术松解瘢痕后者植全厚皮、因手指挛缩重，予克氏针固定于伸直位，术后2周植皮全部成活，术后4周拔去克氏针，改为白天活动手术指，夜间小夹板伸直位固定。但家长为加强伸直效果，擅自改成全天支具固定位伸直位到一个半月，继之发生2、3、4、5指伸直了但不能屈曲，经过半年的康复锻炼仍不能屈曲到功能位（期间过程很艰辛，多次来我这里由我强行屈曲练习，孩子自己也每天痛苦地锻炼)。因此，再次手术松解粘连，术后早期屈曲活动，现在术后2个月，今天孩子再次来院随访，手指屈曲基本正常了，家长非常高兴，孩子第一次那么快乐地来见我，还亲手送给我她家带来的的一点特产，呵呵，以前见到我都怕，怕我压她手指。今天握拳给我看：田阿姨，我能握拳头了，也不痛了，不用你压。手术前图片，左1-5指均严重屈曲，手掌挛缩，影响生活。瘢痕松解全厚植皮手术后半个月，第一次换药，植皮成活好。术后3月，拇指屈伸正常，2-5指由于伸直位固定时间长，造成肌腱粘连，屈曲活动很差，尤其是指间关节不能弯曲经反复功能锻炼半年不好转，不得不再次手术，手术中松解2-5指粘连的肌腱，同时再开大虎口，术后2月，手指伸直可。屈曲已经基本正常了，拇指上翘是为显示不用拇指帮忙压迫，2-5指也能屈曲。以前孩子2-5指屈曲困难，喜欢用拇指帮忙压其他手指。瞩孩子回去继续锻炼，以后屈曲还会更好。很喜欢这个贵州乡下的坚强小女孩，以前每次来都要受痛，但始终很配合，含着眼泪坚持练。为鼓励她，送了好些我女儿的衣服给她，看着感觉就像自己女儿一样。今天这样的效果我很欣慰，以后孩子可能不会再回来了。临别时，她爸爸不停地说不知道怎样感谢我，呵呵，孩子努力学习，将来做个有用的人就是我最想要的感谢，希望小女孩能记住我送她的这句话。还可参考我的帖子（天霄0702）http://www.handsurgery.cn/forum.php?mod=forumdisplay&fid=9019&filter=typeid&typeid=49