肾移植

肾移植者如何平安度过炎炎夏日？炎炎夏日，要防中暑伤肾；炎炎夏日，要防脱水伤肾；炎炎夏日，要防腹泻伤肾。我们肾移植者是特殊人群；只有一个肾的肾功能不全人群；还可能是肾功能进一步受到损害的人群；是使用着有肾功能损害药物，如环孢素A或普乐可复，或同时使用阿司匹林等容易产生药物相互作用、加重药物毒性的特殊药物人群。因此，在夏季，我们肾移植者尤其要注意防中暑、防脱水、防腹泻和方药物相互作用加重药物对移植肾功能的影响。网络上曾流行这样的一些段子：理想中的夏天是枯藤老树昏鸦，空调、Wi-Fi、西瓜，夕阳西下，我就网上一趴；千里清蒸，万里红烧，时不时带点爆烤。炎炎夏日，要防中暑伤肾入夏后，急诊室接诊高温中暑患者就会增多，大多是在烈日下或高温高湿条件下作业的体力劳动者，出汗多、饮水少，可导致脱水和热射病，病情严重者还出现了不同程度急性肾损伤，甚至是急性肾功能衰竭。那么，中暑为什么会引起肾衰竭呢？这两者之间又有什么恩怨呢？1、高温高湿导致中暑中暑是指长时间在高温、高湿环境中引起的体温调节功能紊乱导致的一组临床症候群，以高热、皮肤干燥和神经系统症状为特征。轻症者口渴、头痛、疲乏、虚弱、恶心、呕吐、心悸、注意力下降等；严重者出现痉挛、衰竭，甚至是热射病。2、高温高湿导致脱水高温天气中机体大量出汗，若没有及时补充水分就会出现严重脱水。严重脱水会使有效循环血容量下降，肾脏血流灌注减低；同时由于外周血管扩张促进低血压的发生，进一步加重肾脏缺血。脱水的早期人体自我调节可维持肾功能正常，此时如及时发现，补充水分可纠正体内异常的病理生理过程，预后较好。但如果错失良机，肾脏缺血时间过长，会导致肾脏的肾小管坏死，损害肾脏功能，进一步加重会出现肾功能衰竭。3、高温高湿导致横纹肌溶解高温或体温过高可引起人体肌肉横纹肌溶解，体内肌红蛋白水平急剧升高，肌红蛋白可经肾小球滤过进入肾小管内，形成管型阻塞肾小管，导致急性肾功能衰竭。4、高温高湿导致热射病热射病时机体核心体温可超过40℃，伴有心动过速、呼吸过速、低血压、言语不清、谵妄、嗜睡、昏迷、肺水肿等，上述因素均会加重肾脏缺血、缺氧，肾脏灌注不足，进一步加重肾脏损伤、急性肾功能衰竭。严重的热射病可发生肺出血、肺水肿、心力衰竭、严重心律失常和肝衰竭，甚至需要气管插管和呼吸机辅助通气的呼吸衰竭等多种严重、致死性的多脏器功能衰竭并发症。热射病属于严重致死性疾病，死亡率高达21~63%。为了保护我们的肾脏宝贝，在烈日炎炎、骄阳似火的夏天，应注意防范，避免中暑：（1）注意补充水分；（2）避免在烈日下或高温高湿的环境下久留。（3）避免穿着质厚、不易散热的衣服。炎炎夏日，要防脱水伤肾夏天来袭，经出汗排出的水分明显增多。此时，如果再在健身房里挥汗如雨，运动场上汗流浃背，越野马拉松乐此不彼，那么，这些超强度的锻炼，大量的汗出可能意味着“脱水”，可能损伤你的肾脏。我们每个健康人的两个肾脏共有约100万个肾单位，每天约过滤和清洁200升左右血液，相当于10桶饮用水，最后形成约1.5升左右的尿液排出体外。肾脏是人体水分调节的重要器官人体水分过多或过少时再一定的限度内，肾脏通过调控肾小管重吸收率对尿量进行调节。喝水多、尿量多，喝水少、尿量相应减少。水是生命之源，脱水首先影响的是肾脏健康。肾脏血流丰富，约占全身血流量的1/4-1/5，血液携带多余的水分和废物，经过肾脏过滤，形成尿液排出体外。“脱水”状态下，水分过多流失，会引起尿液的浓缩。当严重缺水时，为保证心脏、大脑等重要器官的供血，首先会减少肾脏的血流，使尿量明显减少，尿液进一步浓缩。尿中钙、磷、草酸、尿酸等浓度也会显著增加，容易形成泌尿系统结石，也进一步增加了肾功能损伤风险。我们每个正常成年人，每天需要摄取3000-4000毫升的水，每天一般能从食物中获取1000毫升的水分，《中国膳食指南》中推荐成年人每天要有2000-3000毫升饮水量。少量多次的补水，可避免尿液浓缩、有害物质在肾脏滞留，可减少尿路结石的风险。炎炎夏日，高温、高湿易导致人体脱水高温天气中人体体大量出汗，若没有及时补充水分就会出现严重脱水。严重脱水会使有效循环血容量下降，肾脏血流灌注减低；同时由于外周血管扩张促进低血压的发生，进一步加重肾脏缺血。但如果脱水没有发现或没有及时补充水分，就会错失保护肾脏不受损害的良机，肾脏缺血时间过长，会导致肾脏的肾小管坏死，损害肾脏功能，甚至出现肾功能衰竭。那么，如何判断是否缺水呢？体内缺水首先表现为感觉口渴、尿色呈深黄色，甚至尿中有沉淀。体内明显缺水会表现为重度口渴、尿量减少、皮肤干燥和体重降低，体重会比前日同时段降低0.5公斤及以上。体内缺水时，要及时补水，尤其在炎热的夏天，要及时补足水分！最佳饮水时间一般是晨起、工作前、上午10点、午餐后、下午3点、下班时和就寝前30分钟，每次250毫升左右。夏日饮水、补水要点：1、根据口渴程度、尿液颜色和体重变化判断是否缺水；2、无明显口渴感也需要补水，每日约2000ml，少量多次补水；3、白开水最好，避免饮料代替补水。4、如果出汗较多，补水的同时应适当补充电解质。炎炎夏日，要防腹泻伤肾炎炎夏日，是急性胃肠炎和食物中毒的高发季节。暑热的天气，饮冷纳凉成为人们避暑的不二之选。街边西瓜、冷饮，和小龙虾、烧烤、麻辣烫搭配冰镇啤酒成为了人们，尤其是年轻人的首选。然而，温湿的环境食物容易变质，也使得细菌大量而快速的繁殖。此时，饮食卫生稍不注意，就可能导致人们食物中毒和发生急性胃肠炎；夏季里的腹泻、呕吐、发热的患者屡见不鲜，成为急诊室的常客。腹泻不可小觑，尤其是儿童，否则就会牵一发而动全身。如果人们发病后未不予以足够重视，不及时补充水分，随意用药，那么腹泻会分分钟给我们颜色看，严重者可能发生急性肾功能衰竭。为什么腹泻会引起急性肾功能衰竭呢？首先，严重腹泻会引起脱水，细胞外液的容量减少，有效的循环血容量下降，肾脏血流灌注减低，引起肾脏缺血；早期，人体自我调节会纠正体内异常的病理生理过程，可维持肾功能正常。如果早期没能及时诊断，错失良机，肾脏缺血进一步加重，肾小管坏死，肾功能会受到严重损害，导致急性肾功能衰竭。其次，夏季腹泻感染是最常见的病因，如果感染的大肠杆菌是O157:H7血清型，患者常再出现胃肠道症状的同时就导致了急性肾损伤。这种疾病称为Vero毒素相关的溶血尿毒综合征（HUS），也叫做D+HUS。这种疾病多见于儿童。成人多为非典型HUS，患者可出现血色素下降、血小板减少、恶性高血压和严重肾功能损伤，甚至可出现头痛、抽搐、癫痫等神经系统损害，病情非常凶险，需要紧急救治。夏季腹泻、脱水，一定要及时去正规医疗机构就诊，避免病情延误及不恰当用药加重肾损伤。再脱水的情况下，用药要谨慎，避免不恰当用药带来的次生灾害。再夏季腹泻治疗时，要成分补液、补充电解质，恰当使用抗生素，避免使用解热镇痛药和非甾体抗炎药。夏季腹泻，重在预防。所谓中医的“不治已病治未病，不治已乱治未乱”。夏季腹泻，病从口入。夏季一定要注意饮食卫生，避免过度食用生冷食物、避免暴饮暴食、避免食用剩菜或未充分加热的剩菜剩饭。勤洗手，避免通过手感染引起腹泻的致病菌。夏季腹泻，保护肾脏，预防先行。那么如何才能在出现腹泻时保护肾脏呢？1、出现腹泻时，及时补充水分，即使没有脱水的征象，也要通过口服补充水分。每小时补充500~1000ml液体，水温不宜过高，饮水应少量多次，不宜饮用含有乙醇和大量糖分的饮料。2、出现慢性腹泻时，会导致体内电解质的丢失，应注意补充。可先通过口服补充。3、出现慢性腹泻，使用治疗药物时，避免使用有明显肾毒性的药物，如静脉滴注庆大霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素等氨基糖苷类药物；使用头孢类抗生素是要充分补液的基础上使用。4、出现腹泻时，可明显影响环孢素A（降低血药浓度）和他克莫司（升高血药浓度）等的血药浓度，要及时调整用要剂量，还要注意与治疗腹泻等药物的相互作用，避免出现免疫抑制剂剂量不足引起排斥反应和药物浓度明显增加对肾脏的损害。炎炎夏日，要防药物浓度变化伤肾炎炎夏日，人们的饮食结构发生改变，蔬菜增多，油脂肉食减少；生食瓜果、冷饮的机会增多；食用如含绿豆食品、含碳酸冰镇饮品机会和数量增多。这些都可能会影响免疫抑制剂的血药浓度。1、生食瓜果、冷饮容易发生腹泻，可能影响血药浓度出现腹泻时，可明显降低环孢素A的血药浓度，如果没能及时补充，可能造成免疫抑制不足，引发移植肾急性或亚临床性排斥反应。出现腹泻时，可明显升高他克莫司血药浓度，增加肾脏毒性损害，若再有脱水情况，会明显加重对移植肾脏的损害。出现腹泻时，也会使吗替麦考酚脂、咪唑立宾及其他治疗合并症药物快速从胃排入肠道，使药物的峰浓度升高；也可能使药物在肠道内停留时间过短，药物没能完全吸收，导致血药浓度过低；如果没能及时补充或调整，这些都会影响治疗效果。2、食用含绿豆的食品、饮品，可能降低血药浓度绿豆食品被国人视为夏季祛暑的佳品，夏季常常会食用绿豆汤、绿豆冰棒等。我们在临床观察到肾移植者食用绿豆汤、绿豆粥等导致免疫抑制剂环孢素A血药浓度降低的案例。文献和网络上还有含绿豆食品降低他克莫司血药浓度的案例报告。所以，肾移植者要避免食用。3、饮用冰镇的碳酸饮料，可能降低吗替麦考酚酯的吸收，降低血药浓度夏季，冰镇可乐等碳酸饮料等饮品的用量会增加，冰镇的低温饮品会影响胃肠功能，增加腹泻的机会；碳酸饮料是碱性饮品，如果饮用与服用吗替麦考酚脂间隔时间过短，会影响吗替麦考酚脂的吸收。4、食用大量西瓜，可能降低血药浓度西瓜是人们夏季不可或缺的水果，如果食用西瓜的量较大，可能降低环孢素A等药物的血药浓度。黄新春等对肾移植受者食用西瓜可使CsA血药浓度降低进行个案试验，患者连续每日食用约1.5kg的西瓜，其他生活饮食习惯和给药方案不变，经检测CsA血药浓度降低。吃西瓜对降低CsA浓度的幅度约14%，对血药浓度偏高的患者可能影响不大，但对平素在低限浓度的患者，可能带来很大的风险。5、大量饮用绿茶，可能降低FK506的血药浓度临床前研究发现，绿茶中含有的儿茶酚等可以调节CYP3A4的活性。国外临床病例报道：一位58岁的男性患者在接受肾移植手术后，口服他克莫司1mg/d。患者的他克莫司的血药浓度在饮用1L绿茶后，从9.4ng/mL升高至17.6ng/mL，并于停止饮用绿茶的12天后，其血药浓度重新稳定于10.5ng/mL。经基因型检测，该患者的基因型为等位基因CYP3A41B和CYP3A41O，这种基因型为药物低代谢基因型。研究者提示我们要密切监视基因型为低代谢的患者的他克莫司血药浓度，以防患者服用其他药物或食物导致他克莫司血药浓度的异常升高。6、食用大量薄荷、薄荷油等，可能升高环孢素A（CsA）的血药浓度有体外实验研究发现，薄荷油可抑制环孢素A（CsA）的代谢。WacherVJ等将薄荷油(100mg／kg)与CsA(25mg／kg)口服合用于大鼠，发现薄荷油能使CsA的Cmax从0.60mg／ml升高到1.6mg／ml，升高266.67％，AUC升高292.77％，Ｔmax从2h延长到6h。薄荷油对CsA的影响程度高于酮康唑对CsA药动学参数的影响程度。炎炎夏日，要防空调伤身炎炎夏日，空调成为我们续命的神器！待在空调房里固然凉爽，但待的时间太久或温度过低就可能会引发健康问题，也就是大家所说的“空调病”。其实，医学上是没有“空调病”这个概念的。只是大家习惯把因吹空调引起的不舒服或相关疾病都叫做“空调病”。“空调病”对肾移植者可能有很大危害，会导致身体器官功能降低，引发各种健康问题：1、长期待在空调房中，尤其温度过低的情况下，很容易引发咳嗽、流涕等上呼吸道疾病。空调房一般为密闭空间，细菌和真菌易通过呼吸到进入人的肺部，可能引起肺部感染。2、长期待在温度过低空调房中，低温环境，刺激血管收缩，血液流通受阻导致关节疼痛，很多人会发现自己身体的关节部位会出现隐痛不适的情况。不同于其他关节炎，一般症状不严重。3、长期待在空调房内，毛孔受冷会收缩，出汗减少，排汗功能失调可影响人体的新陈代谢。4、长时间待在空调房内，由于空调工作时需要吸走空气中的水分，倘若房间内湿度不够，人体皮肤、粘膜表面的水分自然会被蒸发。皮肤、粘膜缺水干燥，有些人就会出现喉咙干痛或是肌肤出现缺水的情况。5、空调内部会附着许多污垢，夏季的温度和湿度利于细菌和真菌繁殖。若湿度太大，会增加滋生细菌和真菌，增加移植者肺部细菌和真菌感染的机会。那么，我们如何预防“空调病”对我们肾移植者健康的影响呢？1、空调温度不要过低夏天，很多人贪凉常常将空调温度设置的很低，这样做很容易导致空调病并且不利于低碳环保。一般来说，最适合人体的空调温度一般在25度-27度左右。建议在白天气温较高时，温度可设置在26度左右;夜里气温较低，空调温度也可以适当调高至27度或28度。2、注意开窗通风要注意适当的关闭空调，经常开窗通风、换气，以保持室内空气的清洁，避免长时间紧闭门窗滋生细菌。3、运动后不要立即开空调避免运动出汗的情况下，打开空调降温。人在运动后，体温会急剧上升，立即开空调会导致温差过大，血管收缩，引发头疼等不适症状。在运动后，可以先用常温毛巾搽拭身体，待到身体温度有所下降在开空调。4、定期清洗空调空调在使用一段时间后，内部会附着许多污垢，夏季的温度和湿度利于细菌和真菌繁殖，如果不进行清洗，可能会影响人体健康，最好找专业人士定期进行清理和消毒。

肾移植术后四高，主要包括高血压、高血脂、高尿酸、高血糖，是代谢性疾病的一个种类，严重制约术后移植病友的生活质量，更有甚者可能会导致移植肾功能受损，靶器官受损等，所以如何控制四高及预防是我们需要关注的问题。 首先来认识一下什么是高尿酸血症，是指尿酸生成过多或者排泄减少，导致血清尿酸浓度过高，男性方面，尿酸大于420，绝经女性则需要大于360，肾移植术后患者发生率较高普通人高，达到40-60%,导致高尿酸发生的原因有：肾小球滤过率下降，CNI类排斥药物（他克莫司、环孢素），糖尿病、肥胖等，长期高尿酸血症不仅影响肾功能，而且也会影响心脑血管疾病的发生，所以如何控制高尿酸血症成为当前我们关注的公共卫生问题； 高尿酸血症引起器官功能障碍的机制主要表现为：在近曲小管以外的血管内皮细胞内发现URAT1，尿酸通过URAT1流入细胞，使丝裂原活化蛋白激、核因子（nuclearfactor，NF）-κB活化，产生环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2），通过合成局部血栓素使肾素-血管紧张素系统（reninangiotensinsystem，RAS）活化、增殖并激活各种炎症因子活性，从而导致器官功能障碍；治疗上主要是药物和饮食控制为主，药物治疗包括：1.抑制生成的药物：在嘌呤代谢过程的最终阶段阻碍黄嘌呤氧化酶（xanthineoxidase，XO）的作用，从而抑制尿酸产生。同时，别嘌醇的氧化剂——羟嘌呤醇（oxypurinol），也具有强大的黄嘌呤氧化酶阻碍作用。由于羟嘌呤醇通过肾脏排泄，当患者肾功能低下时，必须减少羟嘌呤醇剂量。2.促进排泄的药物：苯溴马隆（benzbromarone）、丙磺舒（probenecid）和氯沙坦（losartan）从近曲小管管腔侧对位于此处的URAT1发挥作用，通过阻碍其功能，促进尿酸排泄，避免高嘌呤饮食，严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒和黄酒；肥胖者，采用低热量、平衡膳食，增加运动量，以达到理想体重；保证充分饮水，以保持每日尿量<2000mL； 痛风的治疗，是由持续性HUA引起关节析出尿酸盐结晶导致继发性关节炎，移植肾功能低下引起尿酸排泄困难，从而产生HUA，重者引起痛风发作。有痛风发作的肾移植受者的目标SUA值为<300μmol/L；治疗的药物包括：秋水仙碱（colchicine）、非甾体抗炎药（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）、别嘌醇等治疗痛风药物；主要这些药物与排斥药物有相关干扰的作用， 总之，长期高尿酸血症可影响移植肾长期存活，并增加心脑血管疾病的发病风险；因此肾移植术后高尿酸的科学管理对于移植肾和移植受者的长期存活具有临床意义。

    BK病毒是乳头状多瘤空泡病毒科、多瘤病毒家族的亚型。原发感染在10岁之前，主要经由呼吸道和口腔传播。健康成人的感染率高达82%。免疫功能正常者大部分终身不出现BKV感染症状，但会一直潜伏在泌尿系统上皮细胞中。BK病毒在肾移植术后长期服用免疫抑制的情况下，会大量激活，导致BK尿症，血症，进而引发BK相关肾病，如果没有及时发现和治疗，最终发展成为移植物失功。      肾移植术后监测BK病毒DNA载量可及时调整免疫抑制剂用量，阻断BK发展成为BK病毒相关肾病。在造血干细胞移植中，BK病毒常与出血性膀胱炎相关。发病时可有90%患者的血和尿呈现BKV-DNA阳性。   肾移植术后患者以获得性免疫力（淋巴细胞为主，可以理解为国家的军队）基本被抑制，仅存先天性免疫力（吞噬细胞，譬如白细胞，巨噬细胞，可以理解为国内民兵），保护人体不被外来感染。   那么，肾移植术后我们尽量让残存的先天性免疫力尽可能强大，非常重要。特别是肾移植术后BK病毒感染之后，不用紧张，除了我们需要早发现早治疗（及时下调免疫抑制），同时一定要适当的补充营养，充足的睡眠；另外建议一定要规律作息，禁止熬夜。 ——北京清华长庚医院肾移植科解俊杰

肾移植是目前治疗终末期肾病最有效的方法，随着外科手术技术的进步和新型免疫抑制剂的应用，病人的长期存活较前有了很大的提高，但是排斥反应和肺部感染仍然是制约和影响肾移植人肾的长期存活的因素之一，如何预防排斥反应和感染是我们面临的问题。 首先我们先来认识什么是排斥反应，排斥反应就是有T细胞和抗体引起的免疫反应，根据发病机制，时间，特点可分为超急性排斥反应，亚急性排斥反应，急性排斥反应，慢性排斥反应，为了更好的指导临床治疗，也可分为T细胞介导的排斥反应和抗体介导的排斥反应，临床表现主要是突然的少尿，肌酐升高，移植肾区胀痛，血压升高，发热等，诊断方面，目前移植肾穿刺术病理活检还是金标准，治疗方面，予以大剂量激素冲击治疗，对于难治性T细胞介导的排斥反应，可予以ATG（兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白）或ALG（抗人T细胞免疫球蛋白），对于抗体介导的排斥反应，治疗手段有血浆置换，人免疫球蛋白，美罗华(利妥昔单抗)、硼替佐米、衣库利单抗等， 肾移植术后长期服用抗排斥药物，围手术期应用免疫诱导药物，机体免疫力较低，容易诱发肺部感染，近年来，肺部感染仍然是肾移植术后常见的并发症，死亡率高达23%左右，由于肺部感染，导致急性排斥反应，肝肾功能受损等并发症仍比较常见，如何预防和治疗肺部感染至关重要。肺部感染的原因包括：1.免疫抑制剂的应用，2.手术的创伤打击，3.基础疾病的长期消耗，4.既往长期抗生素的广泛应用，5.供体携带的病原体等，常常由细菌、病毒、真菌及寄生虫等导致，细菌感染主要发生在肾移植术后早期，病毒感染特别是巨细胞病毒感染发生在3-4月，真菌感染主要的发生时间在3-6月，侵袭性真菌感染是真菌侵入人体，在血液、器官组织中繁殖生长，并导致炎症反应损伤组织，真菌感染的预防手段包括：口腔清洁干净，远离人群，消毒隔离，高危人群可预防性抗真菌治疗等； 肾移植术后感染预防的手段包括：出院半年内不要参加朋友聚会，尽量减少亲朋的探望，移植后外出时戴口罩，勤洗手，如有家人感冒或者发热，在家中也应带口罩，感冒流行的季节，避免出入公共场所，预防外伤，任何皮肤黏膜破损都应及时清洗消毒以防感染，房间经常通风，不要整天在空调环境下生活，水果要削皮，凉拌菜要烫过，不吃生鱼、生肉，移植后头3个月不能从事园艺工作，之后也应该注意戴口罩和手套，不要与别人共用餐具、水杯、牙刷、剃须刀等，移植后大约6个月，可以重新开始免疫接种。

从人类开展首例肾移植以来,肾移植手术已成为目前治疗终末期肾病最有效治疗方法。随着外科手术技术的成熟、他克莫司胶囊及新型免疫诱导用药等免疫抑制药物的问世及广泛应用,使肾移植取得了令人瞩目的成就。目前常规采用的经典三联免疫抑制方案：他克莫司、晓悉、泼尼松使移植肾短期有功能存活率得到显著提高,但肾移植受者原有肾脏疾病的复发、肺部感染、排斥反应等导致了肾移植长期存活受到影响，也是肾移植术后蛋白尿最重要的原因一。随着肾移植例数的不断增加,人们逐渐意识到导致移植肾长期存活率明显下降的不仅是只有以上因素,多种移植肾复发性肾小球肾炎或移植肾新生的肾炎也是影响移植肾长期存活的主要因素之一。移植肾失功的患者中有一部分由肾病复发造成。其中IgA肾病，FSGS、膜性肾病的复发率最高,患者由肾病复发造成的移植肾失功比例高。临床表现为大量蛋白尿和肾病综合征,复发的预防和治疗尚无有效手段,我们器官移植中心既往采用血浆置换和利妥昔单抗治疗以快速发生大量蛋白尿为主要临床表现的复发性FSGS,取得非常满意的疗效,能长期保持肾功能稳定。局灶节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）：是儿童及成人激素抵抗型肾病综合征的常见病因，进展至终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的比例为50%～70%。肾移植术后FSGS容易复发，因FSGS复发导致移植肾失功再次移植后的复发率肾移植术后FSGS复发的预防和治疗是保护移植肾功能、改善患者预后的关键问题之一。肾移植术后短期内复发的FSGS主要是由受体血清中存在的循环因子导致的，而血浆置换（plasmaexchange，PE）可以有效清除循环因子，目前PE已成为应用最为广泛的移植术后FSGS复发的防治手段。1985年Zimmerman首次报道PE成功治疗移植术后FSGS复发的病例，之后有不少类似的病例从PE治疗中获得不同程度的缓解。Ponticelli[18]回顾总结PE对儿童和成人肾移植术后复发FSGS的缓解率分别达到70%和63%。Gohh等将PE用于复发高风险患者的预防治疗中，围手术期对10例高风险患者进行8次PE，7例患者在随访末均未复发，其中包括3例在上次移植后因FSGS复发而导致移植肾失功的患者。PE推荐方案为每次1～2倍血浆量置换，每周进行3～4次治疗，总治疗次数8～12次，直至疾病缓解。选择PE治疗时需考虑花费及潜在不良反应，必要时需针对血浆丢失而补充适量的免疫球蛋白。常规剂量环孢素（CsA）并不能预防肾移植术后FSGS复发，但有报道显示静脉大剂量使用CsA可使蛋白尿缓解。Salomon等报道静脉给予CsA使谷浓度维持在250～350ng/mL，82%的肾移植术后FSGS复发的儿童受体蛋白尿得到缓解，随访4年后，64%儿童受体维持缓解状态。关于CsA治疗蛋白尿的机制，除了免疫抑制作用外，研究也发现它对足细胞有直接保护作用，大剂量CsA可抵消肾病综合征状态下高胆固醇血症对药物活性的抑制作用，但是大剂量CsA的疗效更主要见于儿童或活体肾移植受体，这类受体对大剂量药物的耐受性更好，而大剂量CsA在成人肾移植受体中应用，则需考虑肾毒性等药物不良反应。利妥昔单抗是通过清除B细胞而发挥治疗作用。利妥昔单抗已常被单独或与其他药物、方法联合用于预防和治疗肾移植术后FSGS复发。Fornoni等对27例复发高风险的患者肾移植术后24h内给予利妥昔单抗治疗，可有效降低肾移植术后蛋白尿的发生率和维持移植肾功能稳定。Audard等观察到因FSGS复发导致移植肾失功再次行肾移植的4例患者，术后诱导方案中包含利妥昔单抗，随则高达100%，访12～54个月无1例复发。针对足细胞抗原的靶向治疗是近几年的研究方向。有研究发现利妥昔单抗可通过下调足细胞骨架调节蛋白而对足细胞有直接保护作用。阿贝西普（abatacept）是一种重组的CTLA-4抗体蛋白，与B7-1特异性结合而阻断其作用。研究显示，阿贝西普对肾组织B7-1染色阳性的移植术后FSGS复发的受体显示出良好的治疗效果。Yu等报道了B7-1阳性、肾病范围蛋白尿的1例激素抵抗的原发性FSGS受体和4例利妥昔单抗抵抗的复发FSGS受体，其中原发性FSGS受体除激素还接受了CsA和他克莫司治疗，4例复发FSGS受体均已进行数次血浆置换治疗，在上述治疗疗效欠佳后给予阿贝西普治疗后均获得了完全或部分缓解，在随访10～48个月后疗效稳定，提示B7-1可能成为蛋白尿和肾移植术后FSGS复发治疗的新靶点。2011年美国食品与药品监督管理局（FDA）已批准另外一种与B7-1亲和力更高的CTLA-4抗体倍他西普（belatacept）用于移植受体的治疗。文献报道的肾移植术后FSGS复发的其他治疗方法包括肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂、骨髓间充质干细胞静脉输注，但仅限个案报道，尚需更多的研究证实。此外，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ类药物均有降低蛋白尿的作用，可考虑作为一种基础治疗。对于复发性IgA肾病仍无确切特异性治疗方法。其治疗原则与原发性IgA肾病相一致，目的为减少蛋白尿，优化血压，减少炎症状态，其主要治疗是肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞药，包括血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）。ACEI或ARB可通过降低系统血压和肾小球内压力，减少蛋白质的排泄和继发性肾小球损伤。复发IgA肾病患者接受ACEI或ARB治疗5年和10年移植物存活率有改善趋势。临床上当尿蛋白＞0.5g/d和血压高于130/80mmHg时，建议常规使用ACEI或ARB。然而，在肾移植后早期使用ACEI或ARB是否降低疾病复发目前尚未明确。扁桃体切除术不仅改善临床指标还可改善由复发性IgA肾病引起的组织病理学损伤。但移植前的扁桃体切除手术没有预防疾病复发的作用。尽管部分研究报道激素和（或）免疫抑制药治疗原发性IgA肾病具有一定效果，但治疗复发性IgA肾病仍存在争议，包括大剂量的糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等仍需要探讨。

近年来，随着检测技术水平的不断提高，对HPV-B19检测手段的提高，肾移植受者在术中、术后需应用大剂量免疫抑制剂，机体长期处于免疫抑制状态，免疫功能不全，导致感染成为肾移植术后的重要并发症之一。微小病毒B19是一种单链DNA病毒，首次发现于1974年，由澳大利亚病毒学家YvonneCossart在筛查献血者血清中的乙肝病毒时，在B组的第19号样品中发现，命名为微小病毒B19；1986年首次报道肾移植受者感染。PVB19主要通过呼吸道飞沫传播，其他传播途径有输血、实体器官移植（solidorgantransplantation,SOT）和骨髓移植、母婴传播等。病毒全球分布，一年四季均可发病，以冬春季节多见。随着年龄的增长，既往感染率逐渐升高，成年人群可达40%-80%。在免疫正常人群，PVB19感染主要引起儿童的传染性红斑、成人的关节病变等，这些表现与免疫复合物引起的Ⅲ型变态反应有关，极少发生有症状的贫血。而在肾移植受者，由于免疫功能不全，特异性抗体产生不足或延迟，不能产生足够强度的抗原-抗体反应，缺乏免疫复合物沉积的表现；且病毒不能被及时清除，持续感染骨髓中的红系祖细胞（humanerythroidprogenitorcells，hEPCs），并在其中复制增殖，引起PRCA[5]，临床表现为血红蛋白急剧下降甚至发生再生障碍危象（transientaplasticcrisis，TAC）；另有部分患者可能发生血栓性微血管病变（thromboticmicroangiopathy，TMA）等移植肾功能损害。目前尚无特异性抗病毒药物。在免疫正常人群，PVB19感染病程呈自限性，多无需治疗；而在免疫抑制患者，因自身不能产生足够抗体以中和病毒，常需临床干预。肾移植术后PVB19感染的治疗主要依靠静脉应用免疫球蛋白（IntravenousImmunoglobulin，IVIG）、调整免疫抑制剂等。及时合理的治疗预后相对较好，但病程中仍可能对移植受者产生诸多影响，且约1/3患者可复发，其治疗给受者带来巨大经济负担。目前，国内对于肾移植术后PVB19感染的研究较少，尚无系统的预防策略和诊疗方案。HPV-B19主要通过呼吸道、密切接触、输血或血液制品及感染供者的移植物等途径感染肾移植受者，HPV-B19具有较高传染性，潜伏期为4~14d，其传染性通常发生在潜伏期或症状出现前，当患者出现症状后病毒传染性降低。HPV-B19在易感家庭接触者中的感染率高达50%临床表现：HPV-B19感染可引起人类多种疾病临床表现多种多样，与宿主的年龄及免疫状态有关。在免疫功能正常的成人，HPV-B19感染最常见的症状是躯体网状皮疹和外周关节病，约20%的感染者无症状，或仅表现为发热、头痛等类似感冒样症状，预后良好，多呈自限性。在免疫抑制的肾移植受者中，HPV-B19感染的临床表现多不典型，可导致全身系统多种器官的慢性或严重疾病。PRCA是肾移植受者HPV-B19感染的最常见表现，以持续性PRCA多见。在肾移植受者中，持续的红细胞前体溶解和红细胞生成减弱可能导致慢性严重的PRCA。因此，当肾移植受者出现不明原因的持续性贫血或重度贫血，血红蛋白（hemoglobin，Hb）呈进行性下降，且伴有网织红细胞（reticulocyte，RET）减少症和对EPO缺乏反应，需要多次输血或在减少免疫抑制剂和（或）停药后仍持续贫血，应警惕HPV-B19感染。HPV-B19感染还可导致移植肾病变，如肾小球疾病、血栓性微血管病等在肾移植受者中，少数HPV-B19感染者还可出现发热、关节或肌肉痛、皮疹、全血细胞减少（白细胞减少、血小板减少）等症状，以及肝炎、心肌炎、肺炎及无菌性脑炎等疾病。采用调整免疫抑制治疗强度联合IVIG的治疗方案可有效治疗肾移植受者HPV-B19感染，疗效优于单用IVIG方案；输血对于严重贫血、PRCA患者，建议输血治疗纠正贫血。值得注意，对HPV-B19感染者采用EPO或罗沙司他治疗会导致贫血加重，应避免使用。在HPV-B19的致病机制中，已发现EPO在HPV-B19复制过程中起重要作用，其可促进红细胞前体溶解，并且EPO的应用会引起IVIG抵抗，对症治疗发热患者给予降温处理；关节或肌肉痛者，限制活动，可适当服用布洛芬等非甾体消炎药，减轻症状。治疗措施：1）人免疫球蛋白IVIG治疗的给药方案IVIG给药剂量为200~400mg/（kgd），连续应用5~10d为一个疗程，2）调整免疫抑制治疗强度：1.调整为低强度免疫抑制剂，建议首选将他克莫司转换为环孢素。其次，可选择停用MMF或麦考酚钠，转换为来氟米特或咪唑立宾等抗增殖药物。2.减少免疫抑制剂的剂量，建议首选减量MMF或麦考酚钠。监测钙调磷酸酶抑制剂（calcineurininhibitor，CNI）的血药浓度，若病情允许，可酌情减量CNI。特别需要注意，在降低免疫抑制强度的过程中，排斥反应发生风险会增加，加强监测，3）抗病毒治疗：西多福韦（cidofovir）是一种具有抗巨细胞病毒活性的无环核苷磷酸衍生物，西多福韦可能抑制HPV-B19复制和感染性。4）其他治疗手段：输血，补充造血原料：叶酸、蔗糖铁等，降温，抗感染等对症处理。

BK病毒是正常寄生于人体的多瘤病毒，正常情况下存在于人群中的泌尿系统，主要潜伏于肾上皮细胞和肾小管细胞内。病毒颗粒通过胞吞作用进入细胞后，释放病毒基因进入宿主细胞核，在细胞核内进行表达、复制和装配，在免疫系统正常的人群总表现为无任何症状或轻微的症状，但在肾移植术后，由于术中使用免疫诱导药物，术后长期服用免疫抑制剂，加之新型免疫抑制剂的使用，容易导致机体免疫力较低，容易发展为肾移植BK病毒肾病，随着检测技术的不断进步，BKV感染率不断升高，5%~10%肾移植受者术后会发生BKVAN（BK病毒性肾病），BK病毒感染在术后3~6个月到达高峰，BKVAN在术后的5~13个月发生率最高[4]，ＢＫ病毒最先潜伏于肾小管上皮细胞进入尿液，称为ＢＫ病毒尿症。随后，ＢＫ病毒破坏肾小管毛细血管进入血液，形成ＢＫ病毒血症。最后，ＢＫ病毒进一步破坏移植肾组织导致肾小管萎缩和间质纤维化，发展为ＢＫＶＮ目前针对肾移植术后BK病毒的治疗并没有特效抗病毒药物，预防和治疗肾移植术后BK病毒感染的关键在于定期复查血液及尿液中BK病毒的载量，并适当减少免疫强度。    BK病毒肾病的临床表现：大部分BK病毒感染没有任何临床表现，并没有明显的临床症状，无特异性，主要表现为持续的血肌酐升高，少数可有低热不适、呕吐、呼吸道症状、一过性肝功能损害、一过性膀胱炎等，需与其他疾病相鉴别诊断，据报道ＢＫＶＮ导致输尿管狭窄和梗阻，多半是ＢＫ病毒侵犯尿路上皮细胞导致输尿管溃疡、坏死所致。     BK病毒性肾病的预防和治疗，关于预防，据文献报道，左氧氟沙星和普伐他汀能在体外能有效阻断ＢＫ病毒在肾小管上皮细胞的传播，但在体内不能有效阻断，目前还是存在争议的，所以BK病毒肾病的预防还是得通过定期检查来预防，早发现早治疗，治疗方面：一、减少免疫抑制强度，降低免疫强度，可停用吗替麦考酚酯，同时将免疫抑制剂剂量降低为２５％－５０％。减量后，免疫抑制药的药物谷浓度应维持他克莫司浓度Ｔａｃ＜６ｎｇ／ｍｌ或环孢素浓度ＣｓＡ在１００－１５０ｎｇ／ｍｌ甚至更低，需注意的是，严密监测肾功能，预防排斥反应的发生；二，调整免疫抑制剂方案，可将他克莫司胶囊转为环孢素胶囊是一种常见的免疫抑制剂转换方案，因为在联用ＭＭＦ时，ＣｓＡ比Ｔａｃ有更低的ＢＫ病毒感染发生率。另外，把钙调神经磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）转化为西罗莫司（ＳＲＬ）后能有效降低ＢＫＶＮ患者血清和尿液中ＢＫ病毒的ＤＮＡ载量，并减少移植肾丢失率，需要注意的是，西罗莫司有尿蛋白增加的副作用，但我们在临床使用中，并未发现很多尿蛋白的案例；三、抗病毒治疗，西多福韦和来氟米特都具有抗病毒的作用，需要注意的是，西多福韦具有一定的肾毒性，警惕使用，使用来氟米特是则需要关注其肝毒性；四、静脉注射用丙种球蛋白包含有抗外源性抗原、病毒和细菌的抗体，被广泛应用于各种病毒和细菌感染。研究报道静脉注射人免疫球蛋白不仅能有效清除ＢＫ病毒血症（９０％，２７／３０），还能提高移植肾／人１年存活率（９６．７％／１００％），研究发现，肾移植术后口服环丙沙星（２５０ｍｇ，２次／ｄ）３０ｄ能有效降低ＢＫ病毒感染的发生，但需要远期观察；    综上述，肾穿是检测发现BK病毒肾病的金标准，定期复查尿BK病毒和血BK病毒，做早诊断，早治疗，减少移植肾丢失的风险，增加移植肾的长期使用。    

肾移植术后需长期服用抗排斥药物及相关辅助用药，更多的是在医生的指导下进行自我监测，自我监测的目的是为了及时的发现身体的异常，如排斥反应、感染、高血压等，以便于医生可以及时加以干预，以免危害进一步加剧。 监测的内容包括：体重、体温、血压、尿量等，当出现以下问题时；需要去看医生：如体温超过38℃；如2天时间体重增加近2斤，或7天时间增加近4斤；尿量减少或无尿；血肌酐升高；呼吸急促、困难，吸气时胸痛，卧床时呼吸不畅；刀口疼痛、红肿、变软、肿胀，和/或渗液；有尿路感染症状：尿频、尿疼或烧灼感，尿液有异味；腹痛、腹胀；因恶心呕吐而无法服药，出血、移植肾肾周胀痛等；首先我们需要了解什么是围手术期，围手术期是指从病人决定手术开始到术后基本康复出院为止的一段时间，主要分为手术前期、手术期和手术后期三个阶段。肾移植手术前，我们需要了解肾脏从哪里来，一般移植肾来两方面，一个是活体肾，另一个是尸体肾，尸体供肾脏包括有心跳的“脑死亡”者或无心跳、呼吸者所提供的肾脏；关于肾移植手术，肾移植受者术后一般会放置3-4根引流管，分别是：在移植肾周间隙及膀胱输尿管吻合处放置的1-2根引流管,导尿管，输尿管支架引流管（也叫DJ管），肾移植后早期需要做的事，病室需按时消毒，严格隔离术后48小时内密切监控患者心率、血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度等，观察切口渗血情况，观察并记录每小时尿量，保持肾周引流管通畅，严密观察引流液颜色、性质，注意保护好输尿管支架管，引流袋一定要低于手术区。肾移植术后饮食注意事项,术后第1天，胃肠功能未恢复，禁食，以静脉输液保持能量,肛门排气大概在术后2-3天，可进食米汤、粥类、面条等易消化的流质、半流质食物。不能吃芝麻糊等含糖食物，尽量不吃牛奶、豆浆等产气食物，术后试餐大概为术后3-5天，应进低糖、高蛋白的半流质饮食，如鸡蛋羹、蔬菜大米粥、面包等。应少量多餐，术后饮食早期，术后5-10天，应食优质高蛋白、高维生素、低盐、低脂软食。应少食用豆制品，以免加重肾脏负担；最后，但肾移植术后出现以下的情况：尿量突然减少，移植肾区胀痛，头痛、乏力、肌肉酸痛，食欲减退情绪变化，体重增加，请及时告知医生。