输尿管镜碎石术

输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，近年来随着输尿管内镜技术的进步，输尿管硬镜以及软镜碎石术已成为治疗输尿管结石的主要手段。然而，结石内镜术后输尿管狭窄是其最为严重的远期并发症之一，严重影响患者的肾功能和生活质量。发病原因结石内镜术后狭窄发生原因目前认为主要与以下因素有关：结石长时间梗阻：结石在输尿管内长时间原位梗阻，造成局部周围炎症刺激反应会形成局部纤维息肉样增生，进一步发展可形成纤维瘢痕狭窄。术中内镜机械损伤：输尿管镜反复进出、操作不当等因素可造成输尿管黏膜损伤，继而引发炎症、纤维化，最终导致狭窄。术中激光损伤：术中激光直接误伤输尿管黏膜导致局部瘢痕化，以及激光碎石时间过长导致输尿管局部温度过高可导致组织变性。反复感染：术前局部感染可加重输尿管黏膜炎症，促进纤维组织增生，形成狭窄。结石残留：术后原结石梗阻部位仍有碎石颗粒残留，残留结石可刺激输尿管黏膜，导致炎症和狭窄。其他因素：患者自身因素，如糖尿病、高血压、血脂异常等，也可能增加USN的发生风险。发病率情况根据欧洲泌尿外科疾病诊疗指南统计，输尿管结石内镜手术后狭窄发生率约1~3.5%，而嵌顿性结石发生狭窄概率可达17%。按照狭窄部位区分，输尿管结石内镜手术后分布大致如下图：临床表现输尿管临床表现主要取决于狭窄的程度，轻度狭窄可能无明显症状，重度狭窄可引起以下症状：腰腹部疼痛或不适肾积水尿路感染血尿肾功能减退输尿管结石内镜手术绝非一次性诊疗，无论是医患双方均要对狭窄并发症有充分的了解，术后需要定期复查随访。一旦存在狭窄发生的高危因素，且术后拔管后积水显著加重，就需要警惕狭窄并发症发生，同时需要进行进一步排查以及后续治疗。

输尿管软镜与胃镜、肠镜及气管镜类似，是科技进步的产物，从最初可重复使用的纤维输尿管软镜到如今普遍使用的一次性电子输尿管镜，图像更清晰，使用更便捷。输尿管软镜手术通过尿道和膀胱进入输尿管和肾脏，常用于检查和治疗输尿管上段及肾脏疾病，如结石、狭窄和肿瘤等。手术通常采用全身麻醉，也可以采用半身麻醉。手术时，医生根据需要先置入输尿管软镜导入鞘，便于反复进出输尿管和肾脏，减少损伤。在输尿管软镜的帮助下，医生可以观察输尿管和肾脏内的病变，并根据具体情况进行治疗。输尿管软镜手术的优点在于其微创、恢复快，可以避免传统手术带来的创伤和风险，但也存在一定的风险和并发症。常见的并发症包括：感染、出血、尿道损伤、膀胱损伤、输尿管损伤及肾脏损伤等。对于复杂病例，手术时间和难度可能会增加，导致并发症的发生率上升。掌握合适的指证，选择经验丰富的医生和正规的医疗机构进行手术有助于降低风险，减少并发症。

双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，末端形似猪尾而得名。由于其支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄等优势常用于泌尿外科结石手术中。然而，近年来越来越多的研究证实不必留置双J管。1.输尿管镜碎石后留置双J管的争议关于输尿管镜碎石后是否需要常规留置双J管目前仍然有不同的看法。一般认为碎石术后常规留置双J管可以防止术后输尿管狭窄、水肿和继发性肾绞痛的发生。但是，也有研究发现，置入双J管后患者会出现尿痛，输尿管黏膜水肿，黏膜形成溃疡糜烂，尿路感染，血尿。随着留置时间的延长，进一步出现膀胱输尿管返流，双J管钙盐沉积形成新的结石，双J管移位，双J管断裂等。前瞻性的随机对照试验表明，与没有留置输尿管导管的病例相比，留置输尿管导管的患者术后疼痛增加，而两组病例的急诊次数、泌尿系感染率、住院时间与结石清除率都没有显著性差异。有研究也证实，输尿管镜技术在处理不复杂的输尿管下段结石时，术后不留置双J管是安全的，并不增加发生并发症的风险。随着小管径输尿管镜和高效碎石装置的发展，目前输尿管镜钬激光碎石术已经成为一种相对无创性手术，如果使用过程中没有损伤输尿管，则不必留置双J管。因此，输尿管镜碎石后是否需要留置双J管应视具体情况而定。2.输尿管镜碎石后留置双J管的指征输尿管镜碎石术后放置双J管的指征包括：（1）较大的嵌顿性结石（>lcm）；（2）输尿管黏膜明显水肿或有出血；（3）输尿管损伤或穿孔；（4）伴有息肉形成；（5）伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术；（6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；（7）碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗；（8）伴有明显的上尿路感染。3.输尿管镜碎石后留置双J管注意事项研究发现对于输尿管中下段结石、结石直径0.6~1.5cm、无输尿管肿痛和输尿管狭窄、行输尿管镜碎石术后、输尿管无损伤者，常规留置双J管1周即可，持续8周对结石的排出无重要意义。留置双J管1周后，损伤的输尿管黏膜一般都会愈合。因此，行输尿管镜碎石术后留置双J管1周即可拔出，以利于结石的排出，并减轻膀胱剌激症状。输尿管镜碎石术后置入双J管时应该注意以下的问题:（1）术中置入双J管应尽可能使远端卷曲位于患侧输尿管开口旁，避免越过膀胱中线到达对侧空间，两端盘曲应尽量完全，避免末端扎向组织黏膜；（2）在保证双J管安全性和有效性的前提下，尽早拔管；（3）留置双J管期间应嘱患者尽量少活动，勤排尿，保证膀胱内低压，从而减少异物刺激引起的并发症；（4）如症状频繁，必要时膀胱镜检查并发症原因，调整双J管位置。

尿路结石是最常见的泌尿系疾病之一，其中输尿管结石和肾结石较为常见。体外冲击波碎石和输尿管镜碎石是治疗输尿管结石和肾结石的两种最常用手段，这两种方法有什么不同？体外冲击波碎石属于排石方案中的辅助手段，它通过技术手段将能量穿过人体汇聚到结石处，将结石碎成小块。这种方法通常在门诊进行，不需要住院，但体外冲击波碎石本身没有排石的作用，需要配合增加尿量、辅助药物等手段来促进排石。这种方法需要等待一段时间让结石排出，碎石和排石效果受到很多因素影响，比如肾脏移动造成脱靶；体型、结石大小、结石硬度及排尿管道的大小和弹性等，最终排石效果有时不确切。体外碎石通常一次只能做一处碎石，多处结石时需要安排多次碎石。输尿管镜碎石是直接将设备放置到排尿管道内，找到结石后直接击碎，同时可以通过设备将稍大结石块取出。由于直接接触结石碎石，碎石受到影响因素较少，效果确切，碎石效率高于体外碎石，而且多处结石可以在一次手术中同时治疗。但这种方法通常需要住院进手术室打麻醉，一般来说，治疗风险比体外冲击波碎石要大一些。治疗费用比体外碎石高。碎石后通常需要放置支架管，带管期间有些人会有不适，支架管还需要二次门诊手术拔除。

各种输尿管手术、经输尿管碎石取石术、经皮肾穿刺碎石等术后，均常规留置双J管，即输尿管支架管，可达到支撑、引流的目的，帮助术后恢复，减少术后并发症的目的。出院后双J管仍然留置于体内，需要择期行膀胱镜拔出，拔管之前须注意以下几点：1、置管后可能会有肉眼血尿、尿频、尿急等情况，多数属于正常现象，一般不需处理，双J管拔出后很快消失。如果出现明显的血尿或发热、腰痛等，建议及时来院检查处理；2、不能憋尿。正常人输尿管末端在膀胱开口是具有抗返流功能的，这样膀胱内的尿液就不能沿着输尿管返回到肾脏。留置双J管后，相当于将肾盂和膀胱通路打开了，当膀胱内尿液增多，尿液就可以顺着双管回到肾脏，容易造成泌尿系感染。个别患者甚至可导致发热，若出现这种情况，及时与主治医生联系；3、多饮水。每天饮水2000毫升以上，不但可以防止感染，还可以避免双J管壁结石形成；4、避免腰部剧烈活动。剧烈活动腰部可能造成双管与组织摩擦，造成出血炎症。也不要突然下蹲或站起，因为重力原因会使双管移位脱出。改变体位时，动作要慢；5、要记住自己身体里有一根双管，请按医生的要求，术后及时来院膀胱镜下拔除。具体留置时间因人而异，需遵医嘱。不能超过三个月。时间长了，双管会长结石，导致无法拔管。

“今年年初体检的时候，医生发现我右肾有积水的情况。进一步检查发现，是由于输尿管狭窄导致的。”本以为找到病因就能解决问题的高女士在辗转了多家医院后却始终没能获得治疗，肾积水反而日益严重。日前，因右肾功能受损，已接受肾造瘘的高女士来到上海市第六人民医院泌尿外科寻求帮助。据泌尿外科主任傅强教授介绍，输尿管狭窄本身并非疑难杂症，但55岁的高女士因为此前接受过右肾错构瘤的肿瘤切除手术，并对输尿管做过切开处理，使得术后尿外渗疤痕增生堵塞输尿管，导致右肾出现明显积水，严重影响右肾功能。经专家团队研判，高女士右侧输尿管上段有3-4公分缺损，更麻烦的是同一般腔内手术导致的输尿管损伤不同，其输尿管损伤是开放手术引起，局部粘连十分严重，且与腔静脉融成一体，手术难度极大。而这也正是高女士辗转多家医院均未得到妥善处置的原因。在傅强教授的带领下，医生们认真研究患者的影像资料，与患者和家属充分沟通后，决定为了保护患者的肾功能迎难而上，在麻醉科的密切配合下，由傅强、胡晓勇、张楷乐三位组成的手术团队面对开放手术且术后尿外渗导致的肾周广泛粘连，如同“冰冻后腹腔“的疤痕粘连，仔细分离出被疤痕包裹的腔静脉，以娴熟的操作游离出远端输尿管和肾盂，并进行了严密的缝合，恢复了输尿管的连续性。术后5天，高女士顺利出院；术后一个月，拔除引流管复查显示其输尿管连续，肾积水已完全消失，高女士的肾功能得到了有效的保护。作为国内知名的尿路修复重建中心，六院泌尿外科每年接诊近百例输尿管狭窄的病人，其中绝大多数患者是在体检中发现有肾积水情况，才最终发现有此疾病。对此，傅强主任表示，随着近年来腔道和微创泌尿外科的快速发展，出现了大量医源性的输尿管狭窄病例，其病史多有结石碎石手术，妇科或泌尿外科手术历史。在未出现肾积水及肾功能受损的情况下，并不易察觉。因此，建议此类接受过相关手术的病人要定期复查，每3个月接受一次超声检查，密切关注身体变化，避免后续不可逆的损伤发生。