心脏瓣膜手术

今天做了两台比较特别的手术，第一台外院介入三尖瓣钳夹术后再次极重度关闭不全的70岁老先生，行全胸腔镜再次三尖瓣成形手术，植入28mmMC3成形环，成形效果理想，只是遗憾没有能把2枚夹子取出；第二台接台手术是我的老师33年前做过的手术，病人第一次手术后正常地生活了30多年，今年出现症状，再次手术，重新置换了二尖瓣，并同时置换了主动脉瓣，修复了三尖瓣，折叠了巨大的左心房和右心房！微创和危重心脏瓣膜手术，已经成为解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科的手术特色！

随着我国人口老龄化加重，老年性心脏瓣膜病变的越来越普遍，尤其是主动脉瓣狭窄。俗话说，七十不留宿，八十不留饭。像患有心脏瓣膜病的老年人，还有可能接受心脏瓣膜手术吗？近期，来自江苏省昆山市的俞奶奶（刚好80周岁），就顺利接受了微创经导管主动脉瓣植入术（TAVR），彻底治愈了影响多年的主动脉瓣疾病。俞奶奶，多年前即出现了活动后胸闷气短，伴反复头晕。曾在当地医院就诊，因医疗条件所限，一直没有得到有效治疗。最后抱着试试看的心理，来到我们医院就诊。住院后，经过详细评估，认为俞奶奶主要问题是主动脉瓣狭窄合并关闭不全，而增强CT评估发现，两个瓣叶的长度，要高于冠脉开口的高度。这提示，该病例非常适合经心尖途径的杰成J-valve介入瓣。经过仔细的术前准备，手术如期进行，在心超和DSA的监测下，顺利植入J-valve23号介入瓣，术后恢复顺利，康复出院。特别说明的是，介入瓣在2022年6月进入上海医保报销范围，外地患者只要是经过在当地医保备案，就可以直接在上海报销。俞奶奶出院结账后，自付只有5万多，不光俞奶奶高兴，她的子女也非常高兴。随着介入瓣技术的发展，越来越多的高龄或外科手术高危的患者，获益于这项技术。

 对于严重的心脏瓣膜病变患者，瓣膜置换是常采用的手术方式。对于年轻患者，尤其是50岁以下，大部分选择的是机械瓣，这也意味着需要终身服用华法林，来预防血栓形成。当这些患者需要接受其他操作或手术时，比如拔牙，胃肠镜检查等，常被要求短期停用华法林，多数是5天。这种情况下，有的患者会到心脏科门诊咨询，而有的患者则不会咨询，直接按照其他科医生要求停药。如果直接停药5天，到底有没有风险呢？下面我介绍一个今年的真实案例。黄女士（化名），72岁，20年前因“风湿性心脏瓣膜病”做了二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术，术后一直华法林抗凝治疗。2020年3月患者门诊复查，日常活动能力正常，二尖瓣平均压差7mmHg，主动脉瓣峰值压差57mmHg，继续随访。2022年3月，患者因需要拔牙，被要求停华法林5天，拔牙后恢复华法林。但2天后，突然出现胸闷气短，不能平卧，少尿，来急诊查心超提示，二尖瓣平均压差8mmHg，主动脉瓣峰值压差61mmHg，平均32mmHg，中度主动脉瓣反流，中度三尖瓣反流。考虑急性血栓形成，导致机械瓣卡瓣，安排急诊手术。术中经食道心超即发现二尖瓣、主动脉瓣上有血栓形成。打开心脏后，证实机械瓣上血栓形成，影响瓣膜的正常运动，不得不重新换瓣处理。虽然手术成功，但是患者所承担的手术风险和经济花费，是很大的。在现实世界中，确实有些机械瓣患者，没有咨询心脏科医生，短期停了华法林，没有发生危险，但并不代表这种做法是安全的。我的体会是，这类患者尤其需要注意：1.    换瓣时间比较长，比如黄女士，换瓣已经20年了；2.    机械瓣已经出现功能障碍的表现，比如黄女士，2020年的心超就提示机械瓣的压差升高，说明瓣膜运动已经不灵活，在这个基础上，再有血栓形成，就成了压垮骆驼的最后一根稻草了。 总结：心脏机械瓣患者，遇到小手术，需要停华法林时，需到心脏科和其他科室的联合会诊，来决定华法林的抗凝方案。

手术后的2~3个月是克服手术创伤、进行身体康复的重要阶段，患者应认真做到以下几点：①根据体力情况，进行适度的室内外活动，要量力而行，循序渐进，以不引起心慌、气短为度，不宜疲劳，不可剧烈运动；②严防感冒，如有不适，应立即就医治疗；③术后早期即可正常饮食，要注意饮食搭配，科学进餐，应进食富含营养、易于消化的食物，并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等，饮食不要过量，禁忌烟酒、咖啡及刺激性食物，身体恢复后，要保持饮食结构合理，减少高脂类食物；④保持心情舒畅，参加适当的娱乐活动；⑤遵医嘱按时服用所需的各种药物，注意药物副作用；⑥定期复查。

华法林是心脏瓣膜术后最常用的抗凝药，作用是使血液不容易凝固。不同的心脏瓣膜术后，需要用华法林抗凝时间不一样。1.机械瓣术后：需要终身服用华法林抗凝。2.生物瓣术后：一般需要华法林抗凝6个月。之后建议继续服用阿司匹林。3.瓣膜修复术后：一般需要华法林抗凝3-6个月。服用华法林是有一定的风险的。如果服用过多，抗凝过度，会导致出血，轻者皮下出血、牙龈出血、小便出血，重者甚至脑出血，危及生命。如果服用太少，抗凝不足，会导致人工瓣膜或瓣环上长血栓，导致生物瓣瓣叶僵硬，明显缩短生物瓣使用寿命，也可以导致机械瓣压差增大，甚至出现机械瓣卡瓣，需要行急诊手术抢救生命，这样的情况每年都能碰到不少。正是因为华法林抗凝存在潜在风险，因此服用华法林期间必须严格监测抗凝指标。目前全世界通用的抗凝指标是国际化标准化比值(INR)。一般来说，INR控制在2-3之间，甚至2-2.5之间，是既安全又有效的。术后短期因为刚开始服药，指标往往不稳定，需要每天监测指标。出院后一两星期内，建议每两三天查一次INR。如果指标一直达标的话，可以放宽至一个星期查一次，如果继续稳定达标，最长放宽到两个星期查一次。如果不达标，就需要咨询医生调整华法林剂量，并且重新开始每天监测指标，直到达标后再按照前面讲的方法逐渐放宽监测频率。据我们观察，术后早期患者还是会比较重视监测指标，但是时间一长，部分患者就开始麻痹大意了，然后隐患也往往在这个时候出来了。实事求是讲，频繁地去医院查血确实给患者及家属带来很多不便，影响生活和工作，尤其是大医院人山人海，排队需要很长时间。目前已经开发出可以自我查血的便携式机器，可以像糖尿病患者查血糖一样，居家监测，极大地方便了患者，提升了术后抗凝的安全性。

最近接触了很多咨询病情的患者，其中一些患者的病情已经到了需要手术的程度。但都一个共性，犹豫不决。作为一名心外科医生，对于这种犹豫我也非常理解。犹豫的根源在于恐惧：l 对疾病本身的恐惧l 对手术的恐惧l …恐惧是因为l 对疾病的不了解l 对手术不了解l 对后续的发展的不确定l … 瓣膜病，是一个慢性发展过程，也会急性发作。瓣膜是一个单向阀门：打开，血液通过；关闭，阻止血流返回。瓣膜病，就是阀门出问题了。带来的结果要么是打不开，血流不畅；要么关不上，血流返回。流不出去和血流返流，这种心腔内异常的血流，造成的结果，是对心脏肌肉的损伤。时间久了，心肌受损导致心脏泵血功能受影响，表现为心脏扩大，心肌变薄，肺部瘀血，下肢水肿，心律失常等等心功能不全，最终心衰。还会因为心脏内异常的血流，造成心内膜炎，血栓等情况。所以阀门出问题，吃药是解决不了根本问题的。这也就是瓣膜病为什么要手术的必要性。疾病是一个过程，选择一个时间打断疾病的进展非常关键。这也就是为什么我会跟病人说，有些可以观察，有些需要手术。是否需要手术不是我一个人决定的，所有这些，我们医生都会遵循治疗指南，而后综合评估，给患者一个治疗方案。接下来说手术，瓣膜病，以修复最先考虑，能修复尽量不换瓣。这句话也不是我说的，是循证医学的结论。毕竟修复保留自身瓣叶，尤其对于二尖瓣，三尖瓣，修复对于心室功能的保留起到了很大作用。但目前对于二尖瓣的修复，国内修复率还是很低的，50%？很多中心都宣扬修复，但依然没能改善目前修复比例低的现状。我王婆卖瓜一下，也做个广告。我所在这个中心，在瓣膜修复方面有大量的经验。退行性二尖瓣病变修复比例能在95%，包括粘液样变（Barlow）。对于简单的腱索断裂，修复率接近100%。风湿性修复做到了全国最大组的数据，风湿有70%的病人可能修复。三尖瓣的修复接近100%。主动脉瓣很难修复，是全球公认的，以为瓣膜位置、血流压力等等因素影响，即使修复效果也不及二尖瓣修复。但是日本人有个主动脉瓣重建技术，10年免于再手术的比例仅1%。我们这里也做了近6年来也做了50例，效果很好。但这个技术并不适用于所有主动脉瓣病变。因此也就很少才做。不论修复还是换瓣，都会纠正之前异常的血流，恢复阀门的功能，打断异常血流对心脏功能的影响。但均存在再手术的可能。瓣膜手术不像其他科室的手术，比如甲状腺切除，没有甲状腺修复或置换；比如阑尾切除，没有阑尾修复或置换；比如肺占位切除，只能使肺叶或肺段的切除，而没有修复或置换；等等。所以纵观外科手术，器官手术很少有修复的手术。修复手术都存在再手术可能，比如输尿管修补，远期还存在输尿管狭窄。瓣膜修复有两个观念，解剖矫正和功能矫正。解剖矫正是完全恢复正常的解剖结构，是外科大夫的追求，但几乎不可能达到；功能矫正是恢复瓣膜阀门的功能，但形态上和正常的不太一样，几乎所有的修复都是这种结果。换言之，不可能把一个病变的瓣膜修成跟健康人的一样，几乎做不到。因此未来瓣膜就有可能再出现问题。接着说换瓣，目前两种瓣膜，机械瓣，生物瓣。机械瓣要终身抗凝，监测凝血，不然会出现血栓或者严重的出血；生物瓣会衰败，越年轻代谢越快，衰败越快。所谓衰败，就是生物瓣钙化，导致瓣膜功能故障。因此，指南建议没有抗凝禁忌的患者，50岁以下选机械瓣（育龄女性有妊娠要求可选择生物瓣）;50-60岁患者两种瓣膜均可；60岁以上建议生物瓣。年龄越大，生物瓣指征约明确。所以目前没有最好的瓣膜。患者会纠结的几个问题：① 修复也好，换瓣也罢的瓣膜寿命，也就是能用多久。② 其次是手术风险的问题。其实我想说，这种概率问题，对于患者的意义并不大。把病治了才是关键。对于①前面也说了，不论修复，还是换瓣都有再手术可能。但修复就是比置换好。对于风湿修复也是，至少给患者争取5年？10年？再换瓣的时间。对于②，没有无风险的手术。手术必然存在风险。风险高低取决于手术难度，比如重度钙化很难分离；比如手术内容的多少，手术的时间；还有最关键的，患者的状态。心功能保留时手术包括术后恢复就快。心功能查了，心衰了，有可能手术都做不了了。至于术后恢复的程度，打个比方，心脏就像松紧带，长时间把松紧带拉伸，松紧带就没弹性了，于心脏就是心功能下降，心衰。在心脏扩大，手术后心脏会有所回缩。能否回缩到正常，那就取决于手术的时间了。一直拖着，心脏扩大太严重了，自然手术完也恢复不到正常。最后，祝患者早日康复。

【我为什么要给病人做微创手术？】微创手术是医生通过微小的切口给病人做心脏手术，手术时间更长，对医生要求更高，业内常说的是微创手术是将病人的痛苦转嫁到医生身上。但最近的研究表明：微创主动脉瓣的患者会会活得更久！除此之外还有，输血少、疼痛轻、感染少、生活质量高、更短时间回归工作。看到这个消息我也就满足了，我会努力让我的病人生活更美好，五月份我们微创团队完成14例微创手术，包括：微创主动脉瓣、微创二尖瓣、微创三尖瓣、微创房颤、微创房缺修补、微创心脏肿瘤摘除、微创乏氏窦瘤修补等。除了急诊需要紧急抢救外，我们团队基本实现全部腔镜微创治疗心脏疾病，但我们还有很大的进步空间，我们会继续努力！