心脏介入

无论门诊还上网上咨询，做了支架如何用药也是患者最常咨询的问题之一。其实冠心病患者做了支架的用药套路比较固定，就是在原来冠心病治疗药物的基础上为了防止支架血栓必须多加一种抗血小板药物，这也常被老百姓误解为做了支架就离不开吃药了，这也是心理上抵触支架的一个重要原因。其实一旦确诊了冠心病，供应心脏的血管堵塞严重，不管是否做支架都需要长期终身服用药物。是因为你得了冠心病需要长期服用药物，而不是做了支架就离不开吃药了！如果血管堵塞严重，该做支架不做，狭窄不解除，反而需要服用更多种类，更大剂量的药物来维持改善心肌缺血症状。针对患者朋友最常咨询的问题和最想知道的答案，为了满足这些需求，结合自己的积累的经验和参考有关资料书籍，总结归纳以下几点，希望这篇短文能够为做了支架的患友答疑解惑，少走弯路，少去医院反复咨询这些问题。1.第1年的强化抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）是重中之重（简称双抗治疗）。冠状动脉支架植入冠脉后会暴露在血液中，支架作为异物可能激发血液中的多种凝血物质，特别是血小板的聚集继发血栓形成，引起急性心梗事件发生。因此，支架术后应双联抗血小板治疗，是预防支架血栓形成的最重要一步。对于支架术后的患者，抗血小板药物的应用是重中之重，而且需要两种以上抗血小板药物同时应用，如阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+倍林达，原则上需接受一年的双联抗血小板治疗，至少三个月，并根据患者未来出血和缺血事件风险个体化调整疗程，1年后支架完全内皮覆盖后，支架和血管组织融合为一体，这时可以停氯吡格雷或替格瑞洛，单用阿司匹林治疗即可，因此双联抗血小板治疗至少1年。2.阿司匹林如没有禁忌需终身服用对于支架术后患者一年阿司匹林应终身服用，阿司匹林的应用并不单纯减少支架后血栓形成的概率，因为供应心脏血管类似一根大树，支架只是解决了局部血管狭窄，其他部位血管随着年龄增加也会老化、硬化、出现斑块增多，相比正常人群，做过支架的患者再次发生心脑血管卒中事件发生率高于正常人群，所以服用阿司匹林的抗血小板治疗能够预防心脑血管事件的再次发生，如果对阿司匹林有禁忌，可以服用氯吡格雷或替格瑞洛替代治疗。3．无论血脂水平高低，他汀等降血脂的药物需要终身服用无论是否支架，他汀类药物是冠心病治疗的重要组成部分。他汀是目前最有效的降胆固醇药，而胆固醇是冠心病的元凶，甚至可以这样说没有胆固醇就没有冠心病，他汀也能在一定程度上也可以降低甘油三酯，所以他汀可以通过控制血脂有效延缓冠心病的发生发展；其次他汀能够预防冠状动脉粥样硬化狭窄斑块的破裂，后者是引发心肌梗死的直接原因。所以无论是否做支架，所有冠心病患者均应该接受中等强度他汀类药物治疗作为起始，如果冠状动脉病变弥漫，多支多处血管病变的患者应该尽早启用中等强度他汀类药物联合依折麦布和/或PCSK9单抗，降脂目标：LDL-C较基线降低至少50%且降低至＜1.4mmol/L以下。4．改善心肌缺血，缓解症状的硝酸酯类药物，具体情况具体分析硝酸酯类药物如硝酸甘油、依姆多、欣康等，能够有效的扩张冠状动脉，改善冠心病患者的心肌缺血症状。对于这个问题处理原则是应该参考冠状动脉造影结果和患者自身的临床特点，如果患者冠脉病变简单，实现完全血运重建，硝酸酯类药物事实上也失去了其继续发挥抗缺血疗效的空间，对患者缺血症状和生活质量的改善极其有限，长期服用不仅增加患者经济负担，还有药物本身的副作用，所以患者在实现充分有效的血运重建后，没有必要长期使用。但是对于冠脉多支病变和临床情况复杂的患者，冠状动脉支架并不能解决所有问题，很难实现所有血管的再血管化，这类患者仍然需要服用硝酸酯类药物控制心肌缺血症状。另一方面，微循环功能障碍、冠脉痉挛以及心肌冬眠导致的左室功能不全等因素也参与心肌缺血缺氧机制，在这种情况下硝酸酯类药物仍然大有用武之地。对做过的冠状动脉支架患者，仔细阅读术后造影光盘来决定是否长期服用硝酸酯类药物，尽可能让患者少服用药物！缓解症状、改善缺血的药物，还包括钙离子拮抗剂（合贝爽）以及其他抗心绞痛药物（尼可地尔）等。5、冠状动脉支架术后相关合并症患者严格遵循个体化治疗原则1）合并高血压患者：应积极启动降压治疗，常用药物包括ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、利尿剂等。血压控制目标：＜140/90mmHg；如合并糖尿病建议控制至＜130/80mmHg。优先推荐使用ACEI/ARB/ARNI类药物，若不达标可联合其他种类降压药物。2）合并糖尿病患者:药物治疗推荐二甲双胍基础上联合GLP-1受体激动剂(如利拉鲁肽1.8mgQD)或SGLT2i(如恩格列净10mg每日早晨服用；达格列净10mgQD)，有合并心力衰竭患者优先选择列净类药物。血糖控制目标：普通人群：HbAc≤7%；年龄较大、糖尿病病程较长、或存在低血糖高危因素患者，可放宽至＜8.0%。3）合并射血分数下降的心衰患者：尽早启用指南推荐的治疗心衰的基础四驾马车药物（ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂+SGLT2i）。4）合并心房颤动患者：由于房颤患者需要服用抗凝药物如利伐沙班或达比加群酯等抗凝药物预防脑卒中，而做了支架一年内一般又必须服用两种抗血小板药物，而这三种药物联合使用会明显增加严重出血事件的风险!所有这类人群需要有经验医生结合患者自身临床情况充分权衡出血和血栓事件风险决定治疗策略。总而言之，所有冠状动脉支架术后患者出院时均应接受包括抗血小板和降血脂的药物；根据是否合并高血压、糖尿病，心衰及房颤等相关合并症以及冠状动脉支架术后是否完全血运重建接受个体化对症治疗。

1.近年来冠心病等心血管疾病成为了全球最常见的死因之一。而治疗冠心病的主要手段之一就是介入治疗，其中包括支架手术。然而，有时候手术后患者仍然会出现意外死亡的情况，引发了一些人的担忧和疑问：为什么做完支架就死了？是不是不应该放支架？2.冠心病是由于冠状动脉粥样硬化症引起的一种心血管疾病，主要表现为冠状动脉阻塞，导致心肌缺血、缺氧等症状。如果这种情况得不到及时的治疗，可能会导致心肌梗死等严重后果。3.对于冠心病患者，介入治疗是一种非常有效的治疗方法。其中最常用的是支架植入手术。支架是一种金属网状结构，可以支撑狭窄的冠状动脉并恢复血流。手术过程中，医生会将支架放置在狭窄的冠状动脉内，从而扩张血管、恢复血液流动，以达到治疗冠心病的效果。4.然而有时候手术后患者会出现意外死亡的情况，这让一些人产生了疑虑和担忧。那么，为什么做完支架就死了呢？这和手术本身有关吗？第一，我们需要知道，支架植入手术本身是一种微创手术，操作难度较小，安全性较高。但是，手术后的患者需要特别注意休息和恢复期间的生活方式。这包括避免剧烈运动、保持心情稳定、遵医嘱服药等。如果不注意这些事项，患者可能会出现并发症，导致不良后果。第二，我们需要认识到冠心病本身就是一种很严重的疾病，对患者的身体健康会造成很大的威胁。即使进行了支架植入手术，仍然可能出现病情恶化、心肌梗死等后果，导致患者死亡。因此，支架手术并不能百分之百地保证患者的生命安全，而是一种治疗冠心病的手段之一。第三，支架手术的效果也需要考虑多方面的因素。例如，手术前的患者身体状况、冠状动脉的狭窄程度、手术过程中的操作技能和设备质量等，都会对手术效果产生影响。如果这些因素没有得到妥善的处理，就可能会导致手术效果不理想，从而影响患者的生命安全。

疑难复杂病例的治疗之Shockwave冲击波球囊治疗冠状动脉支架内重度钙化钙化导致支架膨胀不全，引起再狭窄，且支架段成角较大，旋磨风险高。冲击波可以考虑，先行OCT，显示支架外重度钙化，支架膨胀不良，内膜增生，包含大量钙化成分，遂启动冲击波治疗。再应用棘突球囊及非顺应性球囊扩张，膨胀明显改善，支架内应用药物球囊治疗。手术成功。

1.出血和血肿：由于手术需要在血管内插入导管和心脏支架，因此手术过程中有可能发生出血和血肿。2.血管损伤：在导管插入血管时，可能会导致血管损伤或破裂，需要立即处理。3.支架移位或堵塞：支架有可能在术后移位或堵塞，导致心脏供血不足。3.血栓形成：在手术后，支架内表面可能会形成血栓，阻塞血流。4.心律失常：在手术中和手术后，患者可能会出现心律失常，需要监测和处理。5.放射线暴露：在手术过程中，患者需要接受大量的放射线，存在一定的辐射风险。

装心脏支架=活不久了？汇总支架的20个焦点误区！上术心内 2023-02-0620:00 发表于河南心脏支架是至今为止通过介入治疗冠心病的最有效手段。但由于各种错误的、不负责任的、以讹传讹的宣传，同时，也确有一些专家的适应证掌握不严谨，和一些术者的不成熟，给社会带来了褒贬不一的观点，各种各样的疑问在患者及家属的脑海中生成，从而产生了偏激或消极的概念。本人以一个亲历并见证了中国冠心病介入发展的心内科大夫的名义，衷心地告诫我的冠心病朋友们：客观认识支架，合理合规治疗。（图源：太帅图库）01.支架必须要放吗？  临床上，冠心病的特点是一个慢性发展，急性发病的过程。轻者可以无任何症状，由体检发现；重者可以瞬间要命。不到支架治疗或外科搭桥（我们叫做血运重建）的程度，当然不能过激的放支架或开刀；但如果到了必须支架或开刀的程度，而你又过度抵触，不愿去支架或开刀，过度迷信药物保守，甚至食疗、秘方、偏方等，那你就会错失很好的治疗时机，并有很大的风险存在。所以，医生支架或搭桥的建议，都是给你做了全面的评估后才提出的，具有一定的道理的。  02、心脏支架放了到底是好，还是坏？ 心脏支架治疗是把双刃剑，既有好处，也有坏处，这就要具体到每个病人而言了。但凡是医生建议支架治疗的病人，肯定是支架治疗给他（她）带来的好处要远远大于坏处，这就是我们经常谈到的收益和风险比。支架治疗的好处是救命，改善心肌缺血受损，消除胸痛症状，改善心脏功能，提高生活质量；坏处是增加血管内膜增生和血栓的风险。但是由于近年来一代一代新的科技出现，例如药物支架、生物可降解支架、高效抗血栓药物、抗增生药物等的应用，只要病人能够按医生要求规范用药，规范一级预防，这种支架带来坏处的几率只有3-5%。  （图源：太帅图库）03.冠脉到底狭窄多少要放支架？多少不放？这要看病人冠状动脉的具体情况，网传狭窄70%也好，75%也好，都是很片面的。原来指南要求，冠状动脉狭窄达到70-75%以上，有症状的冠心病可以放支架。现在又有研究提出稳定型心绞痛狭窄达90%以上可以放支架，但是这都是模式化的理论。我们要根据病人冠状动脉的具体情况来决定是否干预。我们常说“优势血管、重要血管、重要部位要偏积极些，非优势血管、非重要血管、非重要部位要偏消极些”。比如左主干血管（相当于树根部分）狭窄50%就可以放支架，前降支或右冠脉近中段（相当于主要树干部分）狭窄75%可以放支架，回旋支远端（相当于次要树干的树梢部分）即使100%闭塞了也不一定要放支架。所以，是否放支架不能一概而论，要具体问题具体分析。04.放了支架，冠心病能好吗？  冠心病是个可防可控，但不能治愈的进展性疾病。支架起不到治好冠心病的作用，支架只是解决冠脉局部管腔狭窄最有效的方法之一。而且没有放支架的血管，仍然会发展到放支架的程度。所以，积极的进行药物治疗和改善生活方式才是最基本的。如果诊断了冠心病，无论放不放支架，都需长期服药。05.支架术后，能做磁共振吗？ 第一代支架是不锈钢的，核磁共振的强磁可能会有一定的影响，但目前更多的支架是钴铬合金、镍槔合金、高分子可降解材料等，核磁不会对其造成影响。所以目前推荐，市面的支架可以在1.5T磁共振场强下进行检查，不受影响。（图源：太帅图库）06.支架会移位吗？ 支架植入是用高压球囊（16-26个大气压）把金属支架丝挤压嵌入血管内膜斑块组织内的。刚刚植入时，支架金属丝的血管一面是暴露的，一般3个月后就可以完全包埋在血管壁内，即使剧烈活动、突然的体位变化、剧烈咳嗽等都不可能会引起支架移位。 07.冠脉支架有寿命吗？  支架没有寿命。如果支架植入成功，病人又预防控制做得好，也不是容易增生的特殊体质，也就是说支架不发生血栓或再狭窄的副作用，那可能一辈子就是畅通的；但如果放完支架了，症状好了，你就什么也不在乎了，胡吃海喝，不吃药了，那有可能随时就会发生血栓事件，出现心梗，支架也就废了。（图源：太帅图库）08.听说支架成本很低，为何卖那么贵？  单从一个支架的结构上看，一根金属丝的价值肯定不贵。但一个支架的研发、制作、改进、动物实验、一、二、三、四期临床试验、技术培训，到医生用专业技术、专业工具植入体内，这期间产生的价值绝不是那些谣言说的成本很低。最早的支架全是进口的，裸支架2万、药物支架4万，但后来价格已经一降再降，而且大量的国产的各种支架上市，疗效很可靠，价格很低了。目前市售国产的药物支架6000-7000元，进口药物支架13000-14000元。某品牌进口支架目前在美国本土也卖1500-1600美元。09.支架保质期多久？  支架生产包装后严格消毒，这个消毒后的支架是有有效期的，一般金属支架是1.5年。但生物可降解支架要求低温保存，效期更短一些，是一年。支架植入体内后就不存在保质期的问题了，因为随着时间推迟，血管内皮增生，会覆盖支架。10.金属支架在体内会发生排异、过敏吗？  早期支架的材料以不锈钢为主，目前更多的支架材料是钴、铬、镍、槔等合金，这些金属的组织相容性都非常好，很多的医疗植入物都采用这些材料，比如骨科常用的固定板、关节等，几乎不会发生排异。所谓的支架后过敏，最多的是支架后必须用的药物过敏，比如阿司匹林、他汀等，并不是金属过敏。真正的金属过敏的发生率只有百万分之一。（图源：太帅图库）11.放了支架就需要终生吃药？  因为冠心病是个治不好的、慢性发展的、老龄性疾病，所以本身需要终生预防和控制，包括生活习惯和药物控制。放支架只是一种缓解症状，提高生活质量，关键时救命的一种措施，终生吃药并不是因为放了支架，而是因为你体内的环境指标本身需要终生控制达标。但需强调的是，放了支架就一定要在一定期限内（目前指南要求一年）吃“坚决不能少”的三种药，即阿司匹林、氯吡格雷、他汀，在这个期限内“吃药比吃饭重要”，不可漏服。12.支架术后多久需要复查？  支架术后复查有三个目的：一是有没有吃药后的副作用发生，比如吃他汀后肝脏、肾脏功能损伤；二是有没有出现支架带来的副作用，比如血栓、再狭窄等；三是有没有吃错药、少吃药、或不吃药的糊涂病人、或依从性不好的病人。所以我们一般要求，如果术后没有出现任何不适症状，一个月、三个月来看一下医生，必要时复查一下一般的检查项目，6到9个月左右进行一次造影复查，看一下支架有没有出现再狭窄的情况。不管什么原因，如果出现胸痛胸闷等可疑心脏症状，就要随时复查。13.为何手术前需要做一系列的检查？  做支架前我们要对病人的冠心病做一个分型、分期的评估，同时也要有个全面客观的全身状态评估，包括心肺功能、肝肾功能、冠心病到什么程度了，适不适宜做支架等。一般检查心肌酶谱、凝血常规、血常规、肝功、肾功等。每一项检查都是有特殊意义的。像做心肌酶谱的检查目的是为了确定是否发生心梗，如果发生心梗但患者来院检查不及时，错过黄金救治时间，那就需要重新制定患者的治疗方案。（图源：太帅图库）14.是支架？搭桥？还是药物治疗好？  目前冠心病的治疗主要有三个方面，即保守治疗、支架治疗和外科搭桥治疗。药物治疗始终贯穿于每项治疗的全程。单纯的药物治疗、或者复合一些氧疗、理疗等均可视为保守治疗。那么到底是哪一项治疗好呢？绝不能一概而论，支架治疗和搭桥治疗都是不得已的办法，具体病人具体分析。比如一个药物已经控制不了的心绞痛病人，必需要进行血运重建治疗，冠脉造影显示的是单支血管病变，那么支架治疗就省时、省钱、恢复又快又好，当然要支架治疗；但如果冠脉病变很重、钙化、又是多支血管病变（指南上有个SENTAIX评分超过33分），支架的风险就会很大，效果也不一定好，那就要外科搭桥治疗。但还有一类特重的病人，药物保守无效，又合并全身其他疾病、比如肝病、肾病、肺病等，外科也不能开刀搭桥，冠脉病变也很复杂，支架风险也很大，但是不进行血运重建症状又不能缓解、也不能降低猝死的几率，那就仍有必要“姑息支架治疗”。就是支架只解决最容易解决的、没有风险的、引起症状的血管狭窄，越简单处理越好。总之，冠心病采用什么样的治疗一定要因人而异、因病而异，方案个体化，绝不能一概而论。15.支架技术是国外淘汰的技术？  用数字说话：我国心脏支架手术在1988年时只有52例，2000年突破10万例，2016年67万例；我国是14亿人口！ 美国支架例数每年高达100万例；而美国的人口为3亿！  （图源：太帅图库）16.支架技术被滥用了？  2017年8月15日，国家卫生计生委强势辟谣：对“心脏支架被滥用”的说法给予了回应，称我国单个患者平均支架使用数实为1.5枚，并且每个接受介入治疗的患者都在国家级质控体系之下，不存在心脏支架滥用。17.有了新技术，不需要支架了？  有人问现在有了更新的融化血栓、取出血栓技术，也有了旋磨、激光、超声消融等打通血管技术，就再也不需要支架了？网传很多溶栓、取栓、旋磨、激光、超声等新的冠状动脉开通技术的动画，而且大多还夸张地说“再也不需要支架了，支架大夫要失业了”。这些所谓“新技术”，其实早就有了。首先说溶栓药物是上世纪中叶就有的，比如尿激酶。只是近些年确有效果更好、副作用更少的新型溶栓药，而且已经很广泛的应用于临床了。但溶栓是有条件的，必须是急性心肌梗死发生6小时以内才有效，而且溶的必须是“血栓”，冠脉内膜的“斑块”是溶不开的。取栓、抽栓技术也早就应用于临床，但对象也必须是“血栓”，不能是“斑块”。急性心梗往往是血管内膜斑块造成狭窄的基础上，斑块又破裂诱发血栓。所以即使溶掉或取出了血栓，也仍然需要支架解决冠脉狭窄的问题。旋磨、激光、超声消融技术等确实是消除斑块的技术，这些新的技术可以把血管内膜的斑块碎化分解成比血细胞还小的颗粒碎片（一般小于10微米），随血流冲走或被吞噬细胞吞噬，或者使斑块气化消失。但是这些技术的实施，仍不能使血管达到原有的血管直径，也不能使血管内膜光滑如初，而且这些操作都是通过瓦解内膜来完成的。也就是说仍然有血管内膜的损伤和残余的狭窄，这就仍然需要支架来完成最后的任务。所以这些新技术是针对冠脉病变的复杂程度应运而生的，是开通血管的不同利器，它们并不能代替支架。18.植入几个支架合适，超过三个必须搭桥？  不知从何时开始就有这么一种说法，超过三个支架就不好了，而且很多地方的医保审核也以三个为界，其实这是不科学的。无容置疑，支架放的越多（严格来说应该是支架覆盖越长），血栓和再狭窄的发生几率就越大。但是，我们还必须针对个体病人，全面权衡支架、搭桥和保守治疗到底哪个给他（她）带来的好处最大、风险最小。一般情况下，多支血管需要放支架，数量在三个以上，又没有外科手术的禁忌症，我们常规会建议去做搭桥。但是如果一支血管需放三个支架，我们一般不会建议去搭桥。因为为了解决一支血管的问题，支架很容易达到目的，而且创伤小、花费又少、风险又小、效果又好，没必要大动干戈去搭桥。所以，必要的支架几个都不多，不必要的支架一个也多，我们不能以支架的数量来衡量手术的合理性。（图源：太帅图库）19.支架还能取出来吗？  很多病人会说，“我冠心病好了，支架还能取出来吗？”。不能！支架是高压嵌入到血管内壁的，而且一段时间后完全被血管内膜所包埋，和血管形成了一个整体，所以这种金属丝是永久遗留到体内的。不过，目前有一种生物可降解支架上市，是一种高分子材料做成的，一段时间后可以完全降解吸收成血管结构，体内不会存留任何异物。 20.“装上心脏支架，等于生命进入了倒计时？”  我们已经反复强调过了，心脏支架仅仅是一种治疗冠心病的有效手段。对于急性心肌梗死是一种特别有效而又救命的措施，对于慢性的心绞痛可以缓解症状，改善因为心肌缺血所造成的心律失常和心脏功能，提高生活质量，降低猝死的风险。是否可以延长或影响寿命？目前的大数据资料尚没见到定论。至于支架带来的副作用跟它带给病人的收益来比，远远可以忽略。任何医疗行为和措施都是双刃剑，我们不能无限放大这种副作用，来抵触这种技术的进步。所以这种“倒计时”的说法特别荒唐。再者，任何一个人一出生不就进入生命倒计时了吗？跟支架有什么关系呢？上术心内上术医学心内科，学术资讯、专业知识、指南解读、医考题库、好书推荐尽在上术医学心内科！公众号