心脏射频消融术

作为一位房颤消融术的医生和接受消融术的病人，我可能是世界上极少的一位。因为不少朋友知道我经历过房颤的消融术，加上房颤的普遍性，我在这里与亲朋好友和有兴趣的读者分享自己的经验和经历。房颤是心房纤颤的简称，它是最常见的持续性心律失常。房颤治疗的重要目的之一是恢复正常的窦性心律。以前主要是靠抗心律失常药，但药物能够维持正常心律的成功率只有50-70%或更低。有些抗心律失常药可能产生严重副作用，有的甚至是致命的。不过，如果通过医生的仔细筛选，特定的抗心律失常药用于特定的病人，绝大多数还是比较安全的。所以，现在美国仍然有很多医生会推荐先试用药物，药物失败后再考虑消融术。我自己也是先试用过2个抗心律失常药（弗卡胺、心律平），因为无效才考虑消融术的。消融治疗的简史：消融是去除的意思。房颤消融术是一个微创心脏手术。做消融术的医生属于一个叫心脏电生理的心脏科亚专业，专注心律失常（心跳过快、过慢或不齐）的诊断和治疗，在美国叫EP医生，是英文electrophysiology的缩写。这个亚专业在70年代之前是一个只会搞研究不能治病的冷门，但现在已经成为一个有多项重大突破的医学领域，其中房颤消融是重大突破之一。我从1983年读研究生开始，就一直从事这个亚专业没有中断过，算是有幸。房颤消融是全世界众多科学家、医生、工程师长期努力和合作的成果。80年代末美国华盛顿大学外科医生JamesCox的迷宫手术把心房按事先设计好的切割图案，把心房切开后再缝合，首次用非药物的方法终止房颤并阻止其复发，但手术非常复杂，很多病人术后需要人工起搏器。迷宫术包括了切断肺静脉口与左心房的电信号连接。90年代初美国EP医生JohnSchwartz试图用不需开胸的导管微创途径模拟迷宫手术，但因为难度太大而放弃。1991年，和我一起培训的同伴CarlosMorillo医生在狗身上发现，冷冻肺静脉口可以减慢或终止房颤。1996年，我们转诊了一位射频消融失败的年轻女子到奥克拉荷马大学的WarrenJackman医生那里。他发现那位女子的心动过速来自右上肺静脉口，最后是通过多点射频消融、达到右肺静脉的电信号分离后，成功消除了心动过速。1998年，法国医生MichelHaissaguerre首先报告了导管肺静脉射频单点消融可以治好一些病人的房颤。很快，肺静脉消融治疗房颤在全世界开始盛行。不过，医生们很快就发现，单点消融的复发率很高。即使是多点消融对单支肺静脉口电信号隔离，复发率也高。然后就发展到了对所有肺静脉（通常4根）全部电信号隔离的现代手术方法。因为仍然还有复发的问题，对一些顽固的病例，又增加了一些更复杂的线性消融方法。我是从2003年才开始摸索这个手术的，做了20年。所幸的是，我可以长期追踪我的病人术后的情况。这些病人的消融效果，大大增加了我对房颤消融术的信心，但从来没有想到自己竟然会成为接受这个手术的病人。导管房颤消融术，从单点消融的射频技术开始，后来添加了大面积消融的冷冻球囊技术，再到现的多点覆盖式脉场消融技术，使得这个手术变得更加简单和安全，但成功率仍然需要进一步提高。谁需要房颤治疗？不是所有的病人有了房颤就需要消融。目前房颤消融术的指征是：复发性房颤伴有症状或快速心率但药物治疗无效、或病人不愿长期服药。对于那些只发作过一次的房颤，特别是那些自动终止的，先观察、确定房颤是复发性的条件下再考虑长期治疗是明智的选择。对一些完全无症状又没有快速心率的房颤，决定消融有一定的难度。万一发生手术并发症，可能会让人有点后悔莫及；如果吃官司，医生可能会被指控违反治疗指征。当然，如果是遇到这样的病人很年轻，通过消融术去除房颤，可能有长期利益，那是属于例外，病人和医生对手术利弊都必须有充分的理解。单纯为了避免服抗凝药而考虑消融不是没有道理的，但目前还没有足够证据说明这应该是消融术的指征。怎样选择消融手术医生？房颤消融术是一个非常复杂而尖端的手术，不但需要现代的医疗设备，更需要经过正规培训、经验丰富的医生。所幸的是，因为这个手术变得比较成熟和普及，目前经验丰富的医生很多。我自己不希望找那些成天开会、搞讲座的名人，更愿意找那种自己亲自动手、埋头干活的医生。因为这个手术不紧急，为了找到一个好医生而等待几个月是值得的。与医生先建立信任后再考虑手术很重要。我的病人都是从门诊开始与我建立医患关系，这种关系应该是相互信任的。没有这层关系，就不应该手术。当我认识到自己需要房颤消融术时，我曾经考虑过几个有丰富消融经验的朋友，其中包括世界著名的老友和我自己的优秀学生。但是，他们都不在本地，还有保险公司的限制。最重要的是，因为这类手术在任何医生手里都不是90%以上的成功，并有可能发生严重的并发症，我不愿让朋友为我承受心理负担。美国的医疗系统和医生培养制度，使得美国人在任何美国大城市都可以找到好医生。拉斯维加斯对我是一个刚住了2-3年的陌生城市，但我在网上一查就发现好几个做消融术的医生。根据资历，我放弃了一位家庭医生推荐的、口碑很好但只有几年经验的年轻医生，最后选定了一个有20多年经验的印度裔医生。因为合格的医生多，我在美国找医生用不着私人关系，但我比较注重资历，还要从那医生周围的学生、护士、技术员那里打听。我找到的这位医生，得到这里的一位麻醉科医生朋友的肯定，之后又从一个放射科技术员那里听到美言。当我第一次在门诊见他时，我们的对话让我相信他是一个合格的内行。我为他准备好了所有病情资料，在门诊只见了一面，就决定手术。虽然做了2次手术，但最后的结果没有让我对自己的选择失望。消融治疗应该是病人和医生沟通后，充分理解了手术利弊的条件下的知情决定。消融治疗术前准备一旦决定了消融治疗，一些相关的准备是必须的。美国医生要求所有的消融病人术前开始服用抗凝药。开始服药时间迟早不一，我要求我的阵发性房颤病人术前一周开始服药，持续性房颤病人术前1个月开始服药。还有一部分医生要求所有病人术前做食道超声心动图排除左心耳血栓，我只要求持续性房颤病人做术前食道超声心动图。我自己接受消融术时，医生做了术中食道超声心动图。所有这些，都是为了最大限度地降低并发症-中风的发生。因为左心房直接与大脑动脉相连，必须尽力避免心内血栓的产生，以避免中风。很多医生要求术前做一个心脏CT扫描，了解肺静脉的解剖。消融手术怎么做？多数美国医生采取全身麻醉，也有一些用局部麻醉加镇静药的。我的病人都是在全身麻醉下做的，我自己经历的消融术也是在全身麻醉下做的。全身与局部麻醉各有利弊，我个人的感觉是：全身麻醉后醒来就像睡了一觉一样，没有任何痛苦的记忆。当然，合格的麻醉医生对全身麻醉是非常重要的。手术时，一般是从腹股沟附近用针穿刺插管。在消融时医生一般要做电生理测试，对心脏的电路作系统检查。因为消融部位是在左心房，从股静脉到左心房需要穿过房间隔这层膜。对有经验的医生、在现代技术的帮助下，房间隔穿刺是比较安全的，穿刺孔在术后可以自己封闭。消融的主要目的是把左心房与肺静脉接口处的心房肌细胞去掉。目前有3种不同的消融工具可以把心房肌细胞去掉：射频电热、冷冻球囊、脉场电磁波。我的第一次消融用的是冷冻球囊，第二次是脉场电磁波。因为心房本身就是辅助泵，去掉一小部分心房肌细胞对心脏功能不会有明显不良影响。对一些顽固性的病例，医生可能会扩大或附加去掉其它部位的心房肌细胞。对持续性房颤或再手术病人，这种附加的消融采用得更多。中国有很多消融术和左心耳封堵相结合的“一站式手术”，在美国极少这样做，因为这是一个没有证据的超前做法。消融后康复需要注意什么？美国很多病人消融后当天就回家，我自己2次都是住了一晚上的，主要是为了观察。一般术后4小时就可以下床活动，第二天就可以自由行走。剧烈体力活动最好等一周。国内旅游一般没有限制，我建议我的病人一月内不要计划国际旅游。术后短期服用抗凝药对预防中风很重要，因为消融引起的心内膜损伤，有可能促使心房内血栓形成。我的病人没有因为手术中断过抗凝药，但我的EP医生让我术前一天晚上和手术当天早上停用抗凝药。我尊从了他的建议。术后抗凝药究竟该用多久，目前没有定论。对于中风危险因素少的病人，术后1-3个月如果没有房颤复发，很多病人要求停用抗凝药。我自己是术后1个月停药的。对于中风危险因素多的病人，很多医生仍然主张继续服用抗凝药。但是，对那些中风危险因素多但确实没有房颤复发的病人，是否该长期服用抗凝药，目前还没有共识。从已经报道的观察性研究看，这类病人经过医生仔细评估后停用抗凝药是安全的。我的很多病人在消融术后没有房颤复发，要求停用抗凝药，我基本同意。最近一个南韩的随机研究发现，在消融术后一年无复发的病人，停用抗凝药比长期服用抗凝药更有利（KimD,etal.JAMAAugust21,2025.）。术后仔细观察是否有房颤复发是一个重要任务。有的病人可能因为心理因素，术后房颤复发没有症状。因此，经常记录心电图或者戴心电图记录器是有利的。因为现在很多手机都可以配备心动图记录功能，我反对那种不加选择地给术后病人安置埋藏式心电图记录器的做法。埋藏式心动图记录器不仅昂贵，而且需要动2次小手术（植入和取出）。对偶尔发生的短阵房颤，抗凝对中风的预防利益可能被增加的出血危险抵消。消融术后房颤复发是一个让人失望的现实，我自己就经历过。很多医生认为，在术后3月内复发的病人中，大约50%在之后的随访中不再复发。我对此没有仔细研究过，但表示怀疑。有的医生不加选择地让病人术后恢复以前用过的抗心律失常药或新加抗心律失常药，3个月以后再讨论是否停药。我只对有房颤复发的病人才考虑用抗心律失常药作为暂时控制。房颤消融的成功率多高？因为房颤是由多种不同的因素导致的心房电紊乱的最终表现，消融术很难消除所有的因素。因为肺静脉口电异常是常见的房颤病因，肺静脉口消融获得了较好的效果。可惜的是，在术中的电生理测试时，很难确定房颤的起源处。对阵发性房颤病人，用各种刺激方法经常不能诱发房颤。即使是诱发了房颤，这种诱发的房颤与真正的房颤起源也可能是完全不同的。对持续性房颤病人，消融中房颤终止处不一定就是房颤的起源处。由此可以看出，房颤消融是一个针对性比较差的手术。所以，消融后房颤复发率比较高。对阵发性房颤、年轻人、或基本健康状况比较好的人，手术的成功比较高。根据2025年的一个报道，即使在著名机构用最新技术，在严格追踪的条件下，阵发性房颤的首次消融成功率大约50-60%。持续性房颤的成功率更低。当然，中国有的医生报告首次消融成功率高达80%，但我不清楚他们的成功率评估方法细节。成功率的百分比是对群体，对个人，成功率只有0%或100%。复发并非就是完全失败。有的病人有复发，但房颤发作频率降低或持续时间缩短，我个人第一次消融后就是这种情况，幸运的是第二次消融完全解决了问题。当然，还有一部分病人消融后出现一个叫房扑的心律失常。房扑有可能比房颤心率更快、症状更重。射频消融后更容易发生房扑，这是我自己的手术最初没有选择射频而选择了冷冻球囊的主要原因。射频消融对手术医生的技术要求更高。不是所有房颤复发的病人都需要再手术。有的病人对以前无效的抗心律失常药术后反应有效了，可以选择继续药物治疗。有的病人术后症状明显改善可以耐受了，可以选择与房颤共存而不再手术。有的病人可能自愿放弃再手术，选择其它治疗途径。如果需要再手术，可以先用药物暂时控制，等待3个月后才再手术。对药物不能控制的病人，可能需要提前再手术。根据首次手术的发现，再手术的成功率可以更高。我自己是根据首次手术后的结果，对再手术充满了信心。根据手术报告和其它结果，我告诉我的EP医生，他第一次消融的地方是正确的，但消融没有彻底。我请他把要点集中在我的左上肺静脉。术后我醒来时他告诉我，我术前告诉他的要点是对的，他找到、并解决了问题，手术很成功。现在事实证明，确实是很成功。可惜的是，有些病人二次手术也不成功，接下来就有第三次、第四次、甚至第五次的可能。在每一次再手术前，病人都应该知道，房颤的治疗除了消融术外，还有其它措施。如果医生和病人都同意再手术，应该对再手术的目标和可能达到的结果心理有底。我曾经有一个男病人，在第二次手术失败后仍然坚持要做第三次。他对我说：“我坚信你一定能把我治好”。因为他的基本健康状况不错，第三次手术确实把他给治好了。另外一名换过心瓣膜的病人，心房非常大，心房到处都是瘢痕，第一次消融后房颤复发。我建议病人改换为其它治疗措施。什么时候放弃再手术，病人的愿望重要，但医生心里应该有数。消融不可能治好所有的房颤病人。所以，消融术从一开始就是一个非常严肃的决定。医生对病人是否是适合消融的评估重要，病人对治好房颤的决心也重要。消融术有哪些并发症？虽然房颤消融是一个微创手术，但心脏是生命的关键器官，任何并发症都可能有严重后果。随着经验的积累和技术的进步，手术并发症的发生率在不断降低。心脏穿孔和内出血（1/100以下）是严重并发症，但绝大多数可以挽救。中风、食道损伤（1/1000以下）可能导致严重后果，好在发生率极低。肺静脉狭窄现在已经罕见。膈神经损伤很少见，多数可以恢复。其它的一些并发症多数是暂时的、可逆的。我在和病人讨论并发症时，除了引用文献报告外，还如实告诉病人我个人的手术纪录。这样不至于让病人被吓唬，同时也对现实有客观的认识。不过，说实话，轮到了我个人需要手术时，我对手术安全性的担忧比对成功率的担忧更多。所以，找到一个合格的医生非常重要。作者简介李华贵医生，现任美国华裔心脏协会主席。四川医学院77级医学系毕业，华西医科大学心血管硕士研究生，加拿大西安大略大学心血管生理学博士研究生。曾经在华西医科大学附属一院心内科工作，在加拿大完成临床心脏电生理培训后到美国行医，曾经在多所美国医学院从事临床医学教育多年。退休前是明尼苏达大学社会医学部临床电生理主任。业余爱好竹笛、风景摄影、钓鱼。

心跳加速的小手紧抓着你的衣角，监测仪上数字不断跃升——当孩子被诊断为快速性心律失常并建议射频消融时，作为父母的您可能充满担忧。作为儿童心脏科医生，我理解您的不安，让我们用科学事实缓解焦虑。射频消融术： 是一种通过微创方式治疗儿童快速性心律失常的方法。当孩子反复出现心跳过速，药物控制不佳时，这项技术已成为首选的治疗选择。作为儿童心脏科医生，我每天都能看到家长面对手术决定时的焦虑神情：“孩子这么小，能承受手术吗？”“做了手术还会复发吗？”今天，我将带您全面了解儿童射频消融术的适用情况、术后复发概率以及现代医学如何最大程度保障孩子安全，帮助您在术前做出安心选择。儿童心脏如同一座精密的电子城堡，正常情况下由“司令部”（窦房结）统一指挥心跳。但有些孩子天生多出一条“电线”（旁路），或心脏某处出现异常电路连接，就会导致心动过速。 明确的手术适应证包括：1.预激综合征（WPW）：最常见的儿童快速心律失常类型，自胎儿期就可能发作。特点是突发突止，心跳可达180-300次/分钟。射频消融成功率超过95%，即使数月大的婴儿在经验丰富的中心也可安全进行。2.房室结折返性心动过速（AVNRT）：多见于8岁以上儿童，随年龄增长发生率增加。成功率约96%，但考虑到术中操作风险，3岁以下儿童心腔小，可先考虑药物控制。3.频发室性早搏/室速（PVC/VT）：当24小时早搏超过1万次，或已影响心功能时需干预。无器质性心脏病的孩子消融成功率近90%。4.顽固性房性心动过速或心房扑动：尤其是已导致心脏扩大或心功能下降的情况。 手术年龄不再是绝对限制：传统认为3岁以下慎行，但全国多中心3058例研究显示，在经验丰富的医疗团队操作下，低龄患儿成功率与其他年龄组相当，关键在于严格评估手术必要性。几乎所有家长都会担心：“手术成功后，孩子的心律失常还会卷土重来吗？”让我们用数据说话。 1.总体复发率：比您想象的低根据国内3058例多中心研究数据：-首次消融总体成功率96.8%-总体复发率仅4.8%（其中原病灶复发3.6%，新发病灶1.2%） 即使是1000例单中心研究，也显示复发率在8.1%左右，绝大多数发生在术后6-12个月内。  2.分类型看复发概率-预激综合征（AVRT）：   复发率4.0%-8.4%，其中右侧旁道（尤其前/中间隔）复发风险较高（可达31%）-房室结折返性心动过速（AVNRT）： 复发率5.9%以内，主要与慢径残存有关-室性早搏/室速： 复发率约6.6%，心耳起源或多源性的复发风险稍高-局灶性房速（FAT）：   传统二维标测复发率可达25%，但三维标测指导下降至12.6%以下。 3.复发后怎么办？-多数复发病例可通过第二次手术彻底解决-新技术应用使再次手术成功率显著提高：  -三维标测系统（如CARTO3）的应用使辐射量减少50%以上，成功率提升至90%以上  -冷盐水灌注导管提高深部组织消融效果。1.理解风险与安全保障严重并发症率仅0.55%（全国多中心数据），主要是血管并发症完全房室传导阻滞发生率约0.13%（多与间隔部位消融有关）麻醉风险可控：现代儿童专科医院麻醉评估体系完善 2.术后护理要点活动安排： 术后4-8小时可下床，3天出院，1周恢复学习复发信号识别：  教孩子自测脉搏（安静时60-120次/分属正常范围），出现心慌、头晕及时记录心电图 随访关键点： 术后1个月、3个月、6个月心电图、动态心电图、心脏彩超检查 。四、特别提醒：这些情况不必急于手术 虽然射频消融效果好，但不是所有心律失常都需要立即消融：① 、3岁以下：优先药物控制（如普罗帕酮、β受体阻滞剂），待成长后再评估②、 无症状预激：心电图显示预激波但从未发作心动过速，可观察随访，但部分患儿可能出现预激性心肌病，需谨慎评估。③、偶发早搏：24小时早搏<1万次且心功能正常，建议定期复查④、一过性心动过速：由发热、电解质紊乱等诱发，应先纠正病因。作为医生，我们理解您面对手术签字笔时手心的汗。但请相信，今天的儿童射频消融术已发展成熟——它如同精准的“心内导航”，在三维心脏模型引导下，用温暖的能量修复孩子心脏里那根“迷路”的电线。 当孩子笑着问：“明天手术完，我就能和同学们一起跑步了吗？”您可以看着监测仪上平稳的波形，安心地回答：“是的，宝贝，医生正在为你的小心脏修一条更安稳的路。”

我曾写过一篇科普：什么！室上速、预激综合征，射频消融有“买一送一”？，提及：室上速是一类疾病的统称，有房室结折返性心动过速（慢快型，快慢型，慢慢型）、房室折返性心动过速（好几种）、房性心动过速（房速，好几种）等。有时候从普通心电图来看，它们彼“此长得很像”，虽然有些蛛丝马迹能透出鉴别线索，但真正的确诊需要“心脏电生理检查”。简单讲，心脏电生理检查是射频消融微创手术的必备前奏步骤，是手术的一部分。手术中，通过特定的科学设置的“人工早搏”程序，用人工诱导的方法激发出心动过速，判断心动过速的类型，并初步定位心动过速的病灶位置，这就是心脏电生理检查。它在射频消融手术中起“先锋官“作用，也就是说，先要“诱敌出动，搞清敌人方位”。在此基础上，再进行射频消融，向病灶“准确射出攻击能量”从而歼灭之。最后，再重复进行心脏电生理检查进行“殿后”验证效果，若不能再诱发，证实病灶已被歼灭。 所以说，室上速的射频消融是由“（1）心脏电生理检查，诱发心动过速；（2）射频消融病灶；（3）心脏电生理检查，不能诱发心动过速”完整的三部曲组成。因临床工作中常简称为“射频消融”，故很多人对心脏电生理检查这个名词感到陌生。其实，由上述介绍来看，心脏电生理检查在整个过程中，在起始和收尾阶段发挥着重要作用，其准确性不容小觑。那么，射频消融手术中，通过心脏电生理检查，诱发出了心动过速，就一定能把它的性质搞清楚、搞明确吗？非也！ 心动过速的病灶，不会主动交待“我是谁，我在心脏哪个位置，医生，你来找我呀”。 它很狡猾，它不明说自己是谁，它有时候还会“化妆”、“易容”。它需要医生耐心地用科学的方法去“推测解读和验证”，识别它的本质。这就考验医生的“阅读理解能力”。有些心动过速，即使在手术现场被诱发出来，就在医生的眼皮子底下，因为彼此长得实在太像，如果医生辨别的能力不够强大，没有“火眼金睛”的判断力，也有“张冠李戴”导致手术失败的可能。 这里，插播一个当年的段子。小伙子A和小伙子B长得挺像。这俩位因不听话，犯了错误，被先后送进了拘留所，成为室友。A父知道后，十分生气，真是恨铁不成钢，决定教训教训自家不成器的儿子小A。他冲进去二话不说，逮住“小A”就是一顿爆揍，几个工作人员愣是没拦住。A父是功夫世家出身，一身拳脚真是没减当年，打了小A足足十分钟，最后还一脚把小A踹飞了五米远。就在打得起劲的时候，旁边角落里突然传来一声：“爸！你打小B干什么？”后来，B父知道了儿子小B被A父无缘无故打了一顿，气得不行，要去教训小A，出出气。B父也冲进拘留所，拉过小A也是一顿暴揍，要替自家儿子小B好好出口气。这时，旁边的小A提醒：“叔，你再揍，小B他就快不行了……”笑话虽然是笑话，但也说明，验明正身，是多么重要的一件事情！在心脏电生理手术中，医生一定要对“心动过速”验明正身。否则就会尝到苦头。这里列举最近遇到的一个病例，多年前因限于当时当地医生的能力，未能正确识别，2次手术未能成功。8年后，进行第3次手术，才探明真相获得成功。L先生于2017年5月，因“室上速”从县城里到了省城大医院求医，行射频消融术。电生理检查时诱发出心动过速，当时医生判断是“右后间隔房速”（图1），考虑到“房速“可能会比较复杂，因没有预先准备三维导航系统（那个时候很多医院还不是常规应用三维），成功率可能较低，于是结束了手术，准备择期再做。一个月后，备好了三维导航，也请了省外的知名专家，再上手术台，电生理检查竟然诱发出了心房颤动，没有诱发出所谓的房速，出于慎重未行消融结束了手术（有手术记录图，图略）。连续2次没成功，患者心理受到打击，此后心灰意冷，不想再接受射频消融。奈何，因心动过速间断发作，日趋频繁，不得已在8年之后，来沪找到程医生主刀进行第三次射频消融。在手术中诱发出心动过速后，经仔细鉴别，明确是一种比较特殊的相对少见的“房室结折返性心动过速”，即“快-慢型房室结折返性心动过速”（图2），虽然“长得和房速很像”，但并非是房速，并成功完成了射频消融。下面，对患者既往两次手术未能成功的原因进行简单的推理和复盘，不一定正确，仅是一家之言。第一次：（1）未能明确诊断，把“快-慢型房室结折返性心动过速”诊断成了“右后间隔房速”。（2）过于依赖三维导航系统。因为把心动过速诊断成了“房速”，囿于“房速”的射频消融比“室上速”复杂的印象，思想上产生了“依靠三维才能解决房速”的思维定势，未能尝试二维技术指导下进行进一步的细致标测和鉴别诊断。其实就算真是房速，虽然三维有优势，某些典型位置的房速，二维技术也并非一定不能成功消融。第二次：因诱发出房颤，而终止手术。推测诱发出房颤的最大可能性是术中应用了异丙肾上腺素加强诱发（手术记录描述使用了异丙肾上腺素），由于药物的兴奋作用，以及诱发强度或方式不合适，或导管操作的机械刺激，导致出现了房颤。解决办法：要抓住患者平时心动过速为“室上速”而并非房颤这一核心点，术中即便诱发出了房颤，也是非特异性的干扰因素，可以考虑等待10-20分钟左右自行复律或电复律恢复窦性心律后，再进行低强度的适当的诱发，以诱发出与平时心动过速一致的心律失常作为诱发目的，并在此基础上进一步完成射频消融。

脉冲场消融房颤是近几年来的热点。脉冲场消融房颤，术后复发有何特点？国外应用脉冲场的起步相对较早，已有部分文献对此作了较为系统的论述。国内因临床应用起步相对晚，故在真实的临床实践中，脉冲场消融术后复发病例的报告少见。笔者近期接诊了一个脉冲场消融术后复发病例，并顺利完成射频消融redo，在此简单分享。一、病例介绍68岁女性，因“阵发性房颤10年、脉冲场消融术后复发半年”入院拟行导管射频消融术。患者诉半年前在外院接受了阵发性房颤的脉冲场消融术。术后一个多月之内，效果可，但一个多月后开始复发房颤、房扑。加强药物治疗后，仍发作频繁，故来诊，拟行再次射频消融术。二、再次射频消融的术前分析1、根据患者的外院出院小结，半年前的脉冲场消融，是在全麻状态下，X线二维指导下，进行了“四根肺静脉的电隔离+上腔静脉电隔离”。应该讲，此消融策略已经是对阵发性房颤的最常见病灶位置进行了干预。作为首次消融的策略，是很好的。2、患者术后一个多月后开始出现相对早期的复发，提示前次消融是已经干预到了房颤的关键基质，复发的原因并非是因演变形成了新的病灶，最大的可能性还是消融不够透彻、组织修复、电连接的再次恢复所致。3、再次射频消融的思路，是在三维技术指导下，对左心房、右心房基质进行标测，确认肺静脉与上腔静脉是否仍呈电隔离状态，并了解是否有其它少见位置的房颤基质存在，若存在，则一并干预。三、射频消融redo的实操结果采用CARTO系统 +pentaray星型标测电极+STSF消融导管操作。1、先对左心房进行高密度标测。从后前位的三维建模电压图分析，提示上次的脉冲场消融对肺静脉的后壁干预比较充分(图1)。但从三维重建的另一个角度来看，右上肺静脉、右下肺静脉前交界与左房交界的前庭位置干预不够，仍有较多电位，见图2。对于部分类型的脉冲场导管来说，因该处毗邻房间隔穿刺位置，体积较大的导管操作存在一定难度，此处容易发生干预不充分的情况，这与文献报告的一致。另外，此处亦是冷冻球囊消融容易出现干预不充分的好发区域，是“灯下黑”现象的最常见位置。此处区域，是点灶状消融导管（无论是射频消融导管，还是脉冲导管）灵活地发挥作用的优势区域。处理：对该区域进行导均质化导管消融，成为疤痕区。前后对照图如图3所示。2、利用pentaray星型标测电极继续标测时，发现右下肺静脉后上缘，有细小的电位，该电位容易被忽略，仅在标测电极稳定地贴靠在此处时方可记录到，提示右下肺静脉并未达到持久的电隔离（图4，图5）。处理：对该处进行点状加强消融，达到电隔离（图6）。3、在左心房前顶部存在横向低电压区，其内有电位存在，该区域连接右上肺静脉和左上肺静脉，成因不明（图7）。处理：对此区域进行导管射频消融达到无电位。4、标测右心房上腔静脉，发现上腔静脉的电位较大，且有频发的激惹性短阵房速、房颤发作，一方面提示上次干预不够充分，同时也提示上腔静脉很可能是该患者房颤的重要“病灶”基质（图8、图9）。处理：上腔静脉电隔离。5、左心房、右心房其它区域未见到明显可疑的基质。6、反复进行电生理诱发，无房颤、房扑等发作，结束手术。参考文献1、https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38756752Radiofrequencycatheterablationforre-doprocedureaftersingle-shotpulmonaryveinisolationwithpulsedfieldablationforparoxysmalatrialfibrillation:casereport2、https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39788176Electrophysiologiccharacteristicsanddurabilityofindexpulsedfieldablationlesionsfromredoproceduresforatrialarrhythmiarecurrences

刚做完房颤射频消融手术的患者，最常问的问题就是：“医生，我心脏都治好了，抗凝药能停了吗？”答案并非简单的“能”或“不能”，而是取决于术后血栓风险“时间窗”和患者的卒中风险评分。今天我们就来揭开这个问题的核心逻辑。​一、消融术后仍需抗凝：警惕“治好了心跳，没治好血栓”​射频消融通过“灼烧”心脏异常电路，恢复窦性心律，但术后前3个月是血栓形成的高危期，原因有两点：心房顿抑现象：消融后的心房收缩功能暂时减弱，血液容易淤滞形成血栓；房颤复发隐匿期：早期无症状的短暂房颤复发（发生率约30%），可能未被患者察觉，但足以诱发血栓。国际指南明确建议：无论术后心律是否稳定，所有患者至少需继续抗凝药治疗2个月​（部分高危患者延长至3个月）。​二、抗凝药吃多久？看两个“金标准”​​关键点1：血栓风险“时间窗”——术后2-3个月是分水岭​低危患者（CHA2DS2-VASc评分≤男性1分/女性2分）​：术后2个月若心电图确认无房颤复发，可考虑停用抗凝药；​中高危患者（CHA2DS2-VASc评分≥男性2分/女性3分）​：即使房颤未复发，也需长期甚至终身抗凝，因为患者本身存在高血压、糖尿病、卒中史等独立危险因素。​关键点2：卒中风险评分——CHA2DS2-VASc评分决定命运这个评分系统是决定是否停药的“核心指标”（具体评分见下表）：举个典型例子：张先生（70岁，高血压）：评分=1（高血压）+1（年龄65-74岁）=2分→需长期抗凝；李女士（68岁，糖尿病+卒中史）：评分=1（糖尿病）+2（卒中史）+1（年龄65-74岁）+1（女性）=5分→必须终身抗凝。​三、停药≠安全！这些细节可能让你前功尽弃复发房颤的“沉默杀手”：约20%患者术后复发房颤时无症状，需通过定期心电图或长程心电监测（如24小时动态心电图）确认心律；左心耳血栓的隐患：即使心律正常，若左心耳存在血栓（经食道超声可检出），必须延长抗凝至血栓消失；药物选择与出血风险：新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群）比华法林更安全，但肾功能不全者需调整剂量。​四、医生忠告：停药不能靠感觉，必须走“三步流程”​术后2个月：复查24小时动态心电图+心脏超声；卒中风险评估：计算CHA2DS2-VASc评分，结合是否存在左心耳血栓；医患共同决策：心内科医生与患者讨论出血风险、用药便利性等，制定个体化方案。总结：房颤消融术后抗凝药的停药时机，既要抓住术后2-3个月的“安全时间窗”，又要用卒中风险评分“量体裁衣”。擅自停药可能导致灾难性后果，科学评估才能守住最后一道防线。 本文仅为医学科普，不替代专业诊疗，个体治疗方案请以临床医生指导为准。如有不适及时就医。

邵魏医生的心脏专业门诊位置和时间：北京儿童医院门诊楼3层，每周二下午/周六下午（与多个医生同时出诊，需分诊台查询）心脏内科副主任门诊，心律失常家长咨询可现场找邵大夫门诊加号，出诊时间可能会调整，来院前请于儿童医院公众号或APP上确认当日心脏内科副主任门诊未听诊。1.射频消融是一种微创的导管介入手术。手术过程无需开刀。医生通过孩子腿部的血管（通常是腹股沟的股静脉/动脉，有时也通过颈部的血管）插入几根细长柔软的管子（导管）。2.核心原理：导管尖端可以发出可控的射频能量（一种高频电流产生的热效应），精确地“烧灼”或破坏心脏内部引起异常快速心跳（心律失常）的那一小块心肌组织。3.治疗目的：主要用于根治或显著改善某些快速型心律失常。1.是否需要手术是医生综合评估的结果，主要考虑：心律失常的类型和严重程度：是否反复发作、发作时症状严重（晕厥、极度不适）、影响生活学习或运动？药物效果：药物是否无法有效控制发作？药物是否引起了难以忍受的副作用？孩子是否不愿意长期服药？根治的可能性：对于阵发性室上速等，射频消融的根治率非常高（＞90-95%），是根治性治疗。药物通常是控制性治疗。孩子的年龄和发育：手术通常在学龄期或以上进行更常见，但严重的心律失常在婴幼儿也可能考虑。医生会权衡手术风险与获益。家长和孩子的意愿。2.应用抗心律失常药物也可以作为治疗心律失常的临床选择。但药物同样具有具有潜在治疗风险及不足：药物具有潜在致心律失常副作用，并不适合所有患儿；药物仅能够控制心律失常发作，频发心律失常停用药物后仍有再次发作可能，需长期用药；部分患儿对抗心律失常药物治疗无反应或反应差，规范用药仍有心律失常突破事件发生需紧急就医。1.心律失常射频消融手术技术成熟。已广泛在儿童心律失常患者中安全有效开展。射频消融手术在有经验的儿童电生理中心进行，总体上是安全有效的，成功率很高（尤其对于常见室上速），并发症发生率相对较低。2.但任何手术都有风险，可能的并发症包括（发生率通常很低）：血管并发症：最常见，如穿刺部位出血、血肿、血管损伤（发生率＜1-2%）。心脏损伤相关：心脏穿孔/心包填塞（非常罕见）、瓣膜损伤（罕见）、损伤心脏正常传导系统（可能导致需要安装起搏器，在消融房室结附近区域时风险稍高，总体仍很低）。血栓形成或栓塞：导管内或消融部位形成小血栓，脱落可能导致其他部位栓塞（如脑卒中，风险极低）。复发：消融部位可能恢复传导，导致心律失常复发（常见室上速复发率＜5-10%）。放射线暴露：手术常规操作均在三维标测系统下进行，无电离辐射损伤。仅在部分患儿进行房间隔穿刺、消融靶点确定时进行低剂量X线照射，电离辐射剂量小、完全在安全范围内，对孩子未来生长发育及身体健康无不良影响。重要提示：医生会在术前详细沟通具体风险，并根据孩子的心律失常类型和位置评估个体化风险。答：年龄大于3岁、体重大于15Kg儿童，都可以常规实施射频消融手术治疗。根据患儿病情需要及心律失常类型，手术时机也可适当调整。麻醉：大多数儿童需要全身麻醉，确保手术过程中完全不动和无痛。少数大龄合作儿童可能尝试镇静。导管插入：医生在腹股沟（或颈部）消毒，穿刺血管插入导管。标测：将导管送入心脏不同腔室，通过导管记录心电信号（电生理检查），精确找到引起心律失常的异常“短路”或“病灶”位置。消融：确认位置后，通过消融导管释放射频能量，破坏目标组织。验证：消融后，医生会再次诱发心动过速，确认是否成功消除。拔管与压迫：手术结束，拔出导管，压迫穿刺点止血。时长：整个手术过程通常需要1-3小时，具体时间取决于心律失常的复杂程度。疼痛：孩子在麻醉下全程无痛。术后穿刺部位可能会有轻微酸痛或不适。完善检查：心电图、动态心电图、心脏超声等是常规。可能需要更详细的电生理检查资料。停用抗心律失常药：医生会指导在术前几天停用某些药物，以确保手术时能诱发出心律失常进行标测消融。沟通病史：告知医生孩子所有药物、过敏史、既往病史（尤其出血性疾病）。禁食禁饮：遵医嘱术前禁食禁饮（通常术前6-8小时禁食水）。心理准备：向孩子用适合其年龄的语言解释手术过程（如“医生会用一根小管子进去看看心脏里的小问题，修好它”），缓解其焦虑。家长也要调整好心态。物品准备：带好所需证件、既往病历、孩子喜欢的安抚物。大部分孩子术后几天内就能感觉良好，穿刺部位不适感几天内消退。完全恢复日常活动（包括剧烈运动）通常需要1月，需医生评估确认。监护：术后需卧床休息数小时（通常至手术后次日晨起），密切监测心率、血压和穿刺部位。伤口护理：保持穿刺部位清洁干燥，按医嘱换药。观察有无出血、肿胀、疼痛加剧、肢体发冷或麻木（提示血管问题）。出院：射频消融术后患儿通常需要留院观察1-2天，无异常可安排出院。通常住院时间3-6天。术后短期需要限制剧烈体育锻炼。避免穿刺侧肢体剧烈活动、弯曲或负重（如深蹲、跑跳）1月。通常1月避免剧烈运动和体育活动（如体育课、游泳、足球等），具体遵医嘱。可以正常上学。术后可能需要短期服用抗血小板药物（如阿司匹林）预防血栓，或继续服用一段时间的抗心律失常药（尤其对于复杂病例或医生有特殊考虑）。务必遵医嘱服药或停药。需要，建议按约定时间复诊，做心电图等检查评估效果。如果孩子再次出现术前类似的心慌、头晕、晕厥等症状，立即就医。对于最常见的儿童阵发性室上性心动过速，在有经验的中心，成功率非常高（通常＞95%）。对于房性心动过速、部分室性心动过速等，成功率也较高，但可能略低于室上速。射频消融的目标是根治心律失常。一旦成功，孩子通常不再需要长期服用抗心律失常药物，可以恢复正常生活和运动。复发可能：存在一定复发率（＜5-10%），多在术后数月内发生。复发原因可能是消融病灶恢复或出现新的病灶。复发后根据情况可考虑再次消融。心脏功能：成功的射频消融不会损害心脏的整体收缩功能。消融的目标是微小的、特定的病灶，对心脏整体泵血功能没有负面影响。反而，消除了反复发作的快速心跳，对心脏是有保护作用的。生长发育：手术本身不会影响孩子的正常生长发育。未来生活：成功的消融意味着孩子可以：停用抗心律失常药物。恢复正常的学习、体育活动（包括竞技运动）。不再受反复心慌、头晕甚至晕厥的困扰，生活质量显著提高。远期效果良好，绝大多数孩子成年后与常人无异。选择有经验的中心：儿童心脏电生理有其特殊性（心脏小、血管细、心率快），务必选择在儿童心律失常诊治和射频消融方面经验丰富的心脏中心/儿童医院。与医生充分沟通：术前详细咨询主治医生和电生理医生，了解孩子具体病情、手术必要性、详细过程、个体化风险和预期效果。不要怕问问题。信任团队：手术由包括儿童心脏电生理医生、麻醉师、护士等在内的专业团队完成，请信任他们的专业判断和技术。做好孩子的心理建设：用积极、平静的态度向孩子解释，减少孩子的恐惧感。告知孩子麻醉后醒来爸爸妈妈会在身边。术后密切观察和遵医嘱：术后护理和活动限制对预防并发症很重要，务必严格遵守医嘱。有任何异常情况及时联系医生。保持积极心态：对于适合做射频消融的孩子，这通常是效果最好、能一劳永逸解决问题的方法。成功手术后，孩子可以摆脱疾病困扰，拥抱更健康自由的生活。希望这份科普能帮助您更好地理解儿童射频消融手术。请务必与您孩子的医生进行深入具体的沟通，他们能提供最符合您孩子情况的专业意见。

 房颤（心房颤动）是最常见的心律失常之一，而导管消融术是治疗房颤的重要手段。许多患者术后最关心的问题就是：“我什么时候能洗澡？多久能运动？什么时候能回归正常生活？”本文将用通俗易懂的语言，为您梳理术后恢复的注意事项。 一、术后洗澡时间：安全与清洁兼顾 房颤消融术通常为经皮穿刺血管后行手术治疗，一般在大腿或颈部有2-4个血管穿刺点。 1.术后24小时内：保持穿刺部位（通常在大腿根部或颈部）绝对干燥，用无菌敷料覆盖，可擦浴避开伤口。2.淋浴时间：若伤口无渗血、红肿，术后48-72小时穿刺点结痂后即可淋浴，但需注意：水温不超过40℃，避免长时间冲淋；不可用力搓揉穿刺部位，用水冲洗即可。3.术后1周内禁止盆浴、游泳或泡温泉，防止伤口浸泡引发感染。  二、体力运动：循序渐进，避免风险 术后运动需分阶段恢复，既要促进心肺功能，又要防止穿刺部位出血或心脏负担过重：1.术后2周内：伤口愈合关键期，避免剧烈活动    -术后第1天可下床缓慢行走；    -禁止提重物（＞5kg）、弯腰用力或剧烈运动（如跑步、游泳）。 2.术后2-4周：逐步恢复日常活动    -可进行散步、瑜伽、太极等低强度活动，每日20-30分钟；    -避免对抗性运动（如篮球）和突然加速的活动（如短跑）。 3.术后1个月后：生活基本恢复正常    -经医生评估后，可逐步恢复慢跑、骑行、游泳等中等强度运动；    -运动时心率建议控制在（220-年龄）×60%以下。 特殊提醒：服用抗凝药（如利伐沙班、艾多沙班等）期间，需避免高风险运动（如滑雪、登山），以防磕碰后出血难止。 三、工作与生活恢复：因人而异，量力而行 1.办公室工作：    -术后1周内可恢复伏案工作，但需每小时起身活动5分钟，避免久坐。 2.体力劳动：    -搬运、驾驶等需集中注意力的工作，建议术后2周再逐步恢复；    -重体力劳动（如建筑工人）需延长至术后4周。 3.社交与旅行：    -术后1周可参与聚餐、短途旅行，但需避免熬夜、饮酒和情绪激动；    -长途飞行或高原旅行建议术后3个月再进行，以防血栓风险。 四、长期恢复与生活习惯调整 1.药物管理：    -抗凝药（如利伐沙班）需规律服用3个月至终身（根据卒中风险）；    -抗心律失常药（如胺碘酮）通常服用至少3个月，期间需监测心率、血压及甲状腺功能。 2.饮食建议：    -术后4-6周内选择温软半流食（如粥、面条），避免坚硬、过烫食物刺激食道；    -长期饮食宜清淡，多摄入富含钾、镁的食物（如香蕉、菠菜），减少咖啡因和酒精。 3.定期复查：    -术后1个月、3个月、6个月、12个月需复查心电图、心脏超声、动态心电图，评估心房恢复情况；以后每年复查一次。    -若出现心悸、胸闷、头晕或呼吸困难，需立即就医。 五、特殊人群注意事项 -老年人：恢复周期延长至6-8周，需预防跌倒并加强营养支持； -合并慢性病者：如高血压、糖尿病患者，需同步监测血压、学堂并控制基础疾病，避免影响心脏恢复；  六、若出现以下“红灯信号”，需立即就医：1) 穿刺部位突然出血、肿胀；2) 突发胸痛、呼吸困难或晕厥、昏迷；3) 心悸持续超过30分钟，或脉搏持续＜50次/分/＞120次/分；4) 发热＞38.5℃伴寒战（警惕感染） 总而言之，多数患者在术后1个月内可回归日常生活，恢复期间需保持平和心态，避免焦虑或急于求成，安全比速度更重要！科学恢复、定期随访、调整生活方式，让治疗效果最大化。