心脏移植

心脏移植的长期结果正在改善，手术后存活多年的心脏移植患者数量正在增加，因此与心脏移植后血管病（CAV）相关的胸痛问题可能会变得更加常见。在有脊髓电刺激治疗慢性心绞痛经验的单位，当其他治疗方式在这种临床情况下不合适或不充分时，我们建议考虑这种脊髓电刺激治疗方案。心脏移植物血管病（CAV）在心脏移植成功后很常见；环孢素治疗的患者在移植后1年、3年和5年的血管造影可检测CAV的发生率分别为14%、37%和50%。

治疗前此病人缺血性心肌病，LVEF20%，左室EDD85mm，糖尿病控制不满意，髂动脉一下严重血管狭窄，心源性休克行右侧IABP支持两周后出现右下肢闭塞缺血，更换左侧IABP，右下肢仍缺血，急诊髂股动脉取栓无效，行股股转流，缓解缺血，又IABP支持半月余，获得心脏供体，做了心脏移植，术后恢复非常顺利满意治疗后治疗后90天恢复顺利，回归正常工作，明天准备第六次术后复查，以前几次复查一切ok

1，为什么需要免疫接种 答： 1）由于长期需要免疫抑制剂治疗，所以预防感染比治疗感染更要紧。2）再好的抗生素也不如机体自身有免疫效应。3）移植前应该做好免疫接种，起到术后保护效果。2，慢性心衰的儿童，移植前能免疫接种吗？跟普通人群比风险更高吗？ 答：能，活疫苗要在移植前4周接种。没有发现风险更高。3，移植后能否免疫接种？ 答：活疫苗就算了，不打了（这些疫苗要在术前赶紧打）。灭活疫苗可以，时间在移植后12个月好些，至少3个月。

有报道在心肾联合移植?8?年后，病人发生胸痛,但对传统医学治疗无效，高剂量阿片类药物提供了有限的疼痛缓解和需要反复住院；血管造影显示严重的同种异体心脏移植血管病，不适合于经皮或手术干预。有许多研究报告表明移植的心脏被交感神经再支配，建议在心脏移植术后心绞痛病人考虑进行脊髓电刺激试验。之后病人成功永久性植入脊髓电刺激装置，胸痛消失。 心脏移植后早期移植的心脏无神经支配，但心脏基本功能照常发挥，是不是移植心脏的中枢神经调节不重要了？聚焦这类临床现象,申请人认为这是融脑科学和心血管领域为一整体的交叉学科,其中新的知识点值得深入研究。目前认为，以人为研究对象，对于后期临床研究与疾病治疗具有至关重要的意义，但对于前期探索，采用具有相同遗传背景且生理状况可控的啮齿类动物为研究对象则更有优势。但目前啮齿类动物全脑?fMRI?技术尚不成熟，仅能进行单一种子点与全脑之间的网络连接研究，无法基于全脑水平系统性筛查功能变异脑区。因此，如何基于全脑水平多层次表征研究中枢调控心脏功能，成为此领域研究的关键问题之一。

适应证 1.终末期心力衰竭，经系统的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈。如果不进行心脏移植，预测寿命达到1年的可能性小于50%。 2.其他脏器（肝、肾、肺等）无不可逆性损伤。 3.患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。 4.适合心脏移植的常见病症：①晚期原发性心肌病，包括扩张型、肥厚型及限制型心肌病；②无法手术和其他措施治疗的冠心病；③无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病；④无法用纠治手术根治的复杂先天性心脏病，如左心室发育不良等；⑤其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等；⑥心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。 近年人们比较公认的心脏移植指征：心衰存活指数（HFSS）35Kg/m2）或恶液质（体重指数72岁（各个移植中心对年龄上限掌握有所差别） 6.6个月内药物、烟草或者酒精滥用史。 手术分类 1.原位心脏移植 原位心脏移植手术是从胸骨正中开胸，暴露纵隔，打开心包，切断大血管后通过体外循环机进行辅助循环。供体的心脏在取出之前，给予氯化钾注射处理使心脏停搏，取出后放入冰中保存。通常供体心脏可以在冰中保存4-6小时。衰竭的心脏被切断周围大血管和部分左心房后从受体胸腔中分离出来，剩下的左心房组织保留肺静脉，将供体心脏修剪后植入原心脏部位与受体的血管和剩余左心房组织吻合。供体心脏复跳后，脱离体外循环机，缝合关胸。 2.异位心脏移植 异位心脏移植指保留受体心脏，且将供体的心脏植入胸腔，并将两个心脏和血管连接形成一个“双心”系统。这种术式能够给受体心脏一个恢复的机会。如果移植失败（如出现排斥反应），可以将出现排斥反应的供体心脏切除。异位移植一般用在供体心脏功能不够强健（受体体重远较供者体重大，供体心脏较弱，或患有肺动脉高压）。 最新进展 2014年10月24日，澳大利亚医生使用已经停止跳动的心脏成功进行了心脏移植手术，这是世界上首次使用“心死亡”心脏移植，开辟了未来器官捐赠和移植方式。到目前为止，医生只能依赖“脑死亡”病人捐出的心脏来进行移植，而且必须把仍在跳动的器官保存在冰里，火速送给接受者进行手术。

据国际心肺移植联盟报道，心脏移植术后一年的存活率在90%左右，3年的成活率在80%左右，5年的成活率在70%左右。中国目前的数据要优于国际上的，现在在中国心脏移植术后一年的成功率在97%左右，3年的成活率在95%左右，5年的成活率在88%左右。目前心脏移植患者的存活时间较长，在国际上有报道存活30年的，该患者于40岁时换心脏，70岁之后脑血管意外而导致死亡。 西京医院首例心脏移植患者目前为止仍存活，存活时间21年，为目前国内存活时间最长患者之一。

随着外科技术的改进和免疫抑制药物的发展，心脏移植已成为治疗儿童终末期心脏病的有效手段。自Adrian Katrowitz在1967年实施第一例儿童心脏移植以来，儿童心脏移植发展已有50年历史。虽然近10年全球儿童心脏移植数量均超过500例/年，但其中大部分病例主要集中在欧洲和北美，而中国儿童心脏移植少有报道。据ISHLT注册报道，截止到2016年6月30日，在线注册登记的儿童心脏移植已达13,943例，仅2015年全球285个移植中心就完成684例，且呈逐渐年增加趋势，术后中远期存活率令人满意。目前国际儿童心脏移植的术后1年、5年、10年及15年存活率分别为：84.64％、73.89％、62.46％和52.13％。中国心脏移植注册中心建立于2009年，截至2016年底，共收集38家心脏移植中心上报的2149例心脏移植数据，其中2015年和2016年度我国各移植中心实施并上报心脏移植手术数量分别为279例和368例(不包含澳门、台湾、香港等地区的数据)。我国历年上报儿童心脏移植手术累计达103例，主要为北京阜外医院和武汉协和医院报道，目前全国最小存活(3个月)及<5岁心脏移植患者均由武汉协和医院完成。2016年我国完成25例儿童心脏移植，与国际报道数据相比差距较明显，且由于早年缺乏完善的随访系统，国内各中心尚鲜有术后中长期生存率的报道。据中国心脏移植注册报道2005年至2014年的10年间，我国成人和儿童心脏移植受者总体存活率为92.7％。2015和2016年度，我国成人和儿童心脏移植受者总体院内存活率分别为94.4％和94.6％，儿童心脏移植受者院内死亡率分别为0和8.0％。儿童心脏移植主要病因是心肌病和先天性心脏病，并且表现出明显的年龄差异。ISHLT统计2009年6月－2016年6月，<1岁接受心脏移植的患儿病因分布为，心肌病占37％、先天性心脏病占55％、再次移植占0.3％、其他原因的心脏病占7％；1－5岁的患儿病因中，心肌病占44％、先天性心脏病占41％、再次移植占2.8％、其他原因的心脏病占12％；6－10岁的患儿病因中，心肌病占43％、先天性心脏病占35％、再次移植占7％、其他原因的心脏病占16％；11－17岁的患者病因中，心肌病占54％、先天性心脏病占23％、再次移植占8％、其他原因的心脏病占16％。我国儿童心脏移植受者主要原发病的占比依次为心肌病83.7％、先天性心脏病13.5％及其他病因2.7％。纵观1982－2016年儿童心脏移植受体病因诊断，心肌病仍是儿童心脏移植患儿的首要病因，但<1岁的婴儿主要移植原因目前仍然为先天性心脏病，而随着时间的推移，心肌病的比例逐步增高。此外，不同病因的心脏移植患者生存期也不同，从病因和生存期的关系分析得出，心肌病术后1年存活率要明显高于先天性心脏病患儿。近年来，由于心室辅助装置推广应用于儿童，在移植前支持治疗中，20％－25％的患者在移植术前接受过体外膜肺氧合或心室辅助装置，尽管ECMO循环支持在短期效果良好，但长期使用于等待心脏移植的儿童效果并不理想。移植前使用ECMO的患者，术后1年内生存率显著降低，而接受VAD或TAH的患者术后1年生存期与未进行任何辅助治疗的患者相比差异无显著统计学意义。由于柏林心脏辅助装置可用于婴儿和较小的儿童，儿科使用VAD越来越普遍，ECMO的使用比例逐年降低，VAD使用比例逐年上升，使病情严重的等候移植手术的儿童生存期得到改善。儿童先心病心脏移植受体术前近15％的患儿需要机械辅助。与其相比，心肌病患儿术前机械辅助率高达57.1％，主要为心室辅助装置或全人工心脏。心室辅助装置在我国应用受限，上报的103例儿童心脏移植术前均未使用任何机械辅助装置，术后应用主要以ECMO为主。对于儿童心脏移植供、受体选择上，国际儿童受体主要以<10岁为主，占63.3％，接受的供体为1－10岁。我国儿童受体主要以10－17岁为主，小于10岁受体多接受儿童供体，大于10岁受体多接受成年供体，供体缺乏使得17％－25％的儿童在等待心脏移植的过程中死亡。供/受体体重比一般维持在1.0－1.5左右，如果供心相对受者过大，术后可导致高血压或高肺动脉压以及无法正常关胸，如果供心相对受者过小，术后易出现低心排、恶性心律失常。根据武汉协和医院单中心报道，供/受体体重比在0.9－2.5的范围内是可被接受。在供心获取上，因儿童胸腔小，获取供心时动作应细致轻柔，避免操作所致心脏损伤；建议供心采取多层液体隔离，减少直接与冰接触，避免冷损伤；建议使用冷HTK液保存、运输。冷缺血时间大于3小时，修剪后HTK液复灌一次。儿童心脏移植在外科操作上仍有别于成人移植手术，对于大供心/小受体，多采用腔腔吻合；而对于小供心/大受体，多采用房房吻合。因考虑儿童生长发育，所有吻合口一半用PDS线，一半用PROLENE线，均为连续缝合。对于右位心移植，可将供心以左房中点为轴心向右旋转90度；而大动脉异位心移植，以供受体主动脉端端吻合为主，其他血管可用螺纹管延长，术后注意抗凝。受体>10岁，左室>5.7cm原则上可以使用年轻、成人供心；若供心太大，易继发高血压、反应性肺血管痉挛，加重供心右心负担；小供心（供/受<0.6）,左心/右心一般一周左右可代偿适应；若停机困难，可用ECMO辅助，应保持较快心率，以保证足够的每分钟心排量。移植术中排除所有可纠治因素仍不能脱离体外循环时，以及术后出现进行性的移植物衰竭时，应尽早使用ECMO。婴儿排斥反应较低，以抗感染为主，他克莫司目标谷浓度在术后近期阶段(0－60d)维持在10－15ng/mL，其后3－6个月为8－12ng/mL，6个月后情况稳定的受者维持在5－10ng/mL。临床研究结果提示，应用以他克莫司为基础的免疫抑制方案较以环孢素为基础的方案受者排斥反应发生率更低，但术后存活率却无优势。儿童心脏移植的远期并发症主要是移植物冠状动脉血管病变、肾功能衰竭、恶性肿瘤等。相比于成人，儿童心脏移植后的远期并发症表现出其特殊的年龄差异。高年龄的患者(11－17岁)相比低年龄患者(<11岁)移植后冠状动脉血管病变发生的时间要更早。由于免疫抑制剂的应用而引起的肾功能衰竭和恶性肿瘤并没有呈现出年龄的特异性，心脏恶性肿瘤在移植后发生的几率随年份增长而提高，1年幸存者的恶性肿瘤发生率为1.6％，5年为5.0％，而10年幸存者的肿瘤发生率已达9.5％。相比于成人，儿童心脏移植后恶性肿瘤分型中90％以上为淋巴系统肿瘤。另外，儿童再次移植一般占当年移植总数的5％左右，且同样表现出年龄的差异性，从婴儿(1％)到 11－17岁年龄组(9％)再次移植的数量增长。大部分的再次移植 (72％) 发生于初次移植后的3年。目前再次移植与初次移植的生存率相当。但再次移植与初次一直间隔时间短的，尤其是间隔时间在1年以内的患者，生存率较差。心肌病和先天性心脏病患者再次移植后的生存率并没有表现出明显差异。儿童心脏移植相比于成人可获得更好的预后，移植后的生存期一般可超过 20年，并且仍然在不断地改善和进步。目前供体短缺仍为儿童心脏移植发展的最大限制因素，很多儿童仍然需要通过机械装置来等待心脏移植手术，长期心脏辅助装置在儿童心脏移植中效果也已明确证实有效。虽然我国儿童心脏移植起步晚，发展慢，总体水平与国外相比存在较大的差异，但随着我国器官移植管理理念与国际接轨，一方面自2015年1月1日起，我国移植器官完全来自公民自愿捐献，器官捐献数量不降反升，单2015年全国捐献器官总数就达7785例，同时国家卫生计生委联合六部委于2016年5月6日发文建立“人体捐献器官转运绿色通道”，这将进一步促进移植器官快速异地转运；另一方面，我国人口基数大，百万人口器官捐献率上升空间广阔，并且随着医疗技术的发展，我国器官移植不仅疗效显著，且费用明显低于国际，其中心脏移植花费平均为28万元，仅为美国的1／22。所以，我国儿童心脏移植的发展是机遇与挑战并存。

近来有许多移植患者咨询移植术后能不能打疫苗，在此做统一答复。目前市面上各类疫苗种类名称繁多，按历史时间可划为三代。第一代：包括减毒活疫苗和灭活疫苗。减毒活疫苗简单来说就是毒力减弱，但仍然是活的病毒或细菌制成的疫苗，好处在于免疫效果明确，而且作用时间长，缺点就是毒力减弱的病原体可以通过自身变异恢复致病性，因此对于器官移植术后患者不应当接种减毒活疫苗。灭活疫苗可以理解为将病毒的尸体制成的疫苗，优点是不存在致病性，临床应用安全，缺点是免疫效果弱需要多次接种，器官移植术后患者一般无特殊禁忌可以考虑接种此类灭活疫苗。第二代：包括亚单位疫苗和重组基因疫苗。亚单位疫苗是将致病菌有害部分去除，利用具有保护性免疫原存在的组分制成的疫苗，所以也叫组分疫苗。重组基因疫苗是利用大肠杆菌、酵母菌等工具菌通过基因重组技术生产的疫苗。这两者都是类似于灭活疫苗。第三代：包括重组病毒载体疫苗和核酸疫苗。重组病毒载体疫苗：将病毒保护性片段插入没有致病性或者致病性极微弱的病毒后，注入人体细胞产生免疫反应。这就综合了减毒活疫苗和亚单位疫苗的优势，又避免了各自的短板。重组病毒载体疫苗虽好，但毕竟还是活病毒，对保存需要较高要求。核酸疫苗：包括DNA疫苗和mRNA疫苗两种。就是将病毒基因片段(DNA 或RNA ) 直接导入动物体细胞内，诱导免疫应答， 以达到预防和治疗疾病的目的。核酸疫苗具备了重组病毒载体疫苗的优点，但又不是活病毒，运输保存较方便。移植术前术后能够接种哪些疫苗呢？如下图所示（参考2019年Vaccination of solid organ transplant candidates and recipients: Guidelines from the American society of transplantation infectious diseases community of practice） 成人儿童接种时间移植患者在移植手术前若无接种禁忌应尽可能多接种各类疫苗。移植患者在移植手术前间隔 2 周及以上接种灭活疫苗，在移植手术前间隔 4 周及以上接种减毒活疫苗。移植患者在移植手术1个月后即可接种灭活流感疫苗，6个月后可接种各类灭活疫苗。关于新冠疫苗目前国内新冠疫苗主要包括为：1、灭活疫苗：分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司（北京所）、武汉生物制品研究所有限责任公司（武汉所）和北京科兴中维生物技术有限公司（科兴中维）生产。2、腺病毒载体疫苗：康希诺生物股份公司（康希诺）生产的重组新冠病毒疫苗（5型腺病毒载体）。3、重组亚单位疫苗：安徽智飞龙科马生物制药有限公司（智飞龙科马）生产的重组新冠病毒疫苗 （CHO细胞）。对于器官移植患者是否可以接种新冠疫苗，目前暂无明确结论。最新的研究表明：对于器官移植患者而言，接种疫苗后并不一定具有免疫力，仍可能遭受新冠病毒感染，应该及时通过血清学效价检测确定预防接种是否有效。部分研究认为：对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，根据既往同类型疫苗的安全性特点，建议接种；对于腺病毒载体疫苗，虽然所用载体病毒为复制缺陷型，但既往无同类型疫苗使用的安全性数据，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。