引产

作者：李钦、王雪燕、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心引产（IOL：inductionoflabour）是自发性临产之前的医疗干预，是产科临床中常见的医疗操作但具有一定挑战性。掌握引产指征、禁忌症，提高引产成功率，最大程度保证医疗安全，是临床工作中重中之重。现就2023年SOGC促宫颈成熟和引产指南解读如下：本指南共分为三个部分，PartA:促宫颈成熟和引产的概述;PartB:促宫颈成熟：该部分主要涉及当Bishop评分＜7分时促宫颈成熟的方法；PartC:引产：该部分主要涉及当Bishop评分≥7分时引产的方法。早期足月妊娠（earlyterm）：妊娠37-38+6周完全足月妊娠(fullterm)：妊娠39-40+6周晚期足月妊娠(lateterm)：妊娠41-41+6周过期妊娠（postterm）：妊娠≥42周·PartA: 促宫颈成熟和引产的概述·01概述1.定义：引产是自发性临产之前的医疗干预;广义的引产包括：促宫颈成熟以及宫颈成熟后的引产。2.目的：无论引产过程用多长时间，目的是达到成功的阴道分娩。3.医患沟通：至关重要，沟通内容包括：孕妇的实际期望、引产的限制、分娩计划、引产需要的时间、引产风险以及提供剖宫产的选择以及继续期待待产的选择。4.引产成功的5大主要因素：年龄，BMI，生育史，孕周以及宫颈状态。02引产的相对指征1.≥40岁的高龄孕妇,妊娠39周时2.妊娠期糖尿病（根据血糖控制情况以及妊娠期糖尿病还是孕前糖尿病情况）3.胎儿生长受限4.妊娠期肝内胆汁淤积5.41-41+6周的晚期足月妊娠6.足月或近足月的胎膜早破7.无合并症的妊娠38周的双绒双羊或无合并症的妊娠37周的单绒双羊8.病情平稳≥38周的妊娠期高血压9.胎死宫内解读：2020年ACOG死胎管理专家共识：胎死宫内需及时分娩，但实际死胎滞留很少引发凝血功能障碍，分娩时机重要，更重要的是分娩方式的选择。10.既往有胎死宫内的不良孕产史（出于减轻妊娠焦虑或风险）解读：2020年中华妇产科杂志《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》建议对于既往原因不明死胎史的孕妇，不常规推荐在39周之前终止妊娠；如果孕妇过于焦虑，也可考虑37-38+6周终止妊娠。2020年ACOG死胎管理专家共识：≥32周死胎史的患者，本次妊娠从32周或从发生死胎的孕周前1-2周开始，每周进行1-2次产前监测；对于＜32周死胎史的患者，个体化制定产前监测方案。关于分娩时机同中国专家共识。11.羊水过少解读：中国专家共识推荐羊水最大深度≤2cm定义羊水过少，单纯性羊水过少，可在36-37+6周终止妊娠。03引产的禁忌症1.异常的胎儿体位或胎先露（横位或双足先露的臀位）2.生殖器疱疹感染活动期3.浸润性宫颈癌4.未签署孕妇知情同意书之前5.骨盆畸形6.前置胎盘、前置血管、穿透性胎盘植入或脐带先露7.古典型或倒“T”剖宫产手术史8.子宫破裂史9.既往重大子宫手术史（包括穿透子宫全层的子宫肌瘤挖除史）04预防进行引产的措施1.推荐所有孕妇妊娠8-12周进行超声检查从而明确妊娠孕周；2.妊娠38周之后提供定期的人工剥膜，从而减少妊娠超过41周引产的发生；GBS阳性不是人工剥膜的禁忌症。3.口服果汁稀释的蓖麻油、刺激乳头、乳房按摩可以降低引产的需要并且足月后进行带来的风险很低。05特殊情况的引产选择1.早期足月（37-38+6周）的引产：本指南指出缺乏引产的临床指征的情况下，不建议对早期足月孕周的妊娠进行引产；但当考虑进行引产时，需充分进行讨论风险和获益。2020年中华妇产科杂志《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》：在39周之前不应进行无医学指征的引产和择期剖宫产。2.39周之后选择性引产：本指南不建议对39周之后常规选择性引产，如果要求引产，需要考虑到孕妇的选择、当地医疗资源以及当地与引产相关的剖宫产率情况。2022年WHO引产指南：对于＜41周的无并发症妊娠妇女，不建议常规引产。3.晚期足月（41-41+6周）的引产：本指南推荐：≥41周建议引产；对于知情同意的情况下，41周之后要求继续期待观察的孕妇，每周两次进行超声评估羊水情况（羊水最大深度）和胎心监护。4.巨大儿和大于孕龄儿的引产：本指南推荐：独立的巨大儿或大于胎龄儿不作为39周之前引产的指征；2020年中华妇产科杂志《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》：对于可疑巨大儿，可以在39周-39+6周终止妊娠。如果无阴道分娩禁忌症，可进行引产；2017年及2018年关于引产的昆士兰临床指南中提到：对于36，37及38孕周时预测胎儿体重超过3500、3700及3900的孕产妇，可在38孕周后考虑采取引产来终止妊娠；ACOG、RCOG以及本指南均推荐合并糖尿病情况下超声估计胎儿体重＞4500g，或不合并糖尿病的情况下超声估计胎儿体重大于5000g，均建议行剖宫产终止妊娠。5.肥胖孕妇的引产：本指南推荐：考虑到死产率的增加，对于体重指数为40kg/m2或以上的妇女，建议考虑在妊娠39-40周时终止妊娠。6.高龄孕妇的引产：本指南推荐：大于40岁的高龄孕妇建议39周之后计划分娩。7.辅助生殖技术妊娠孕妇的引产：本指南推荐：目前没有充分证据表明对通过辅助生殖技术妊娠的孕妇考虑引产。8.足月胎膜早破的引产：1）.不论孕周或宫颈Bishop评分，足月胎膜早破使用米索或缩宫素引产，结局相当；2）.避免进行阴道检查；尽量选择阴道窥视、超声辅助明确胎先露；3）.GBS阳性情况下，尽早进行引产处理同时予以抗生素预防感染；4）.GBS阴性情况下，足月胎膜早破期待至破水后24小时是可以接受的。06引产前评估1.改良的Bishop评分，以确定是否需要促宫颈成熟：Bishop评分≥7分认为宫颈成熟。2.引产前，通过腹部查体或超声检查明确胎先露和胎姿势。·PartB:促宫颈成熟·01概述1.定义：在引产之前，采用药物或机械的方法软化宫颈、扩张宫颈，从而增加阴道分娩的成功率；2.针对宫颈Bishop评分＜7分；3.促宫颈成熟的方法中不建议行人工破膜引产或直接使用缩宫素引产；4.所有促宫颈成熟的方法均适用于GBS阳性的孕妇；5.方法包括：机械方法（宫颈球囊）、药物方法（米索前列醇（PGE1）、地诺前列酮栓（PGE2）。02促宫颈成熟的方法1.机械方法（宫颈球囊）：1）.单球囊比双球囊更经济实惠；2）.对于疤痕子宫引产，宫颈球囊促宫颈成熟引起子宫破裂的风险更小；3）.安置宫颈球囊前需确认胎头是否入盆，避免球囊充溢后改变胎先露；4）.使用宫颈球囊的禁忌症同引产的禁忌症，胎膜早破禁用宫颈球囊。2.药物方法：1）米索前列醇：用于促宫颈成熟和引产，效果明显；室温下稳定，经济以及多种给药途径；需重复多次给药；足月孕妇，对于有子宫手术史的孕妇，由于其增加子宫破裂风险，不建议使用米索前列醇促宫颈成熟；对于既往有剖宫产手术史的中期妊娠引产的，使用米索前列醇并不增加子宫破裂风险。2）地诺前列酮栓：地诺前列酮栓是一种有效的促宫颈成熟并且可控制释放的前列腺素E2；需关注母体副作用：包括发热、寒战、呕吐和腹泻，甚至极少数情况下发生用药后立马出现的心血管事件；地诺前列酮栓不用于有子宫手术史的孕妇的促宫颈成熟。3.联合方法：本指南中提到的联合用药的方案包括：米索前列醇+宫颈球囊，地诺前列酮栓+宫颈球囊，缩宫素+宫颈球囊的联合引产方案，但系参考相关文献，并未作出推荐。2022年WHO引产指南中提出建议联合使用球囊导管+缩宫素进行引产。·PartC:引产·Bishop评分≥7分的情况下，最佳引产方案是口服米索前列醇或缩宫素期间尽早进行人工破膜。米索前列醇与缩宫素相比可能具备更经济、剖宫产率更低且胎儿结局相当甚至更好的优点。两种方式均可以联用球囊，但是对于有剖宫产史的孕妇只考虑使用缩宫素。·总结·

作者：陈小燕、陈功立、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院、重庆市围产医学中心   2021年11月4日英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了关于引产的最新临床指南，该指南在原有的2008版的基础上增加了最新的研究进展，有少部分改动，本文就该新指南更新要点进行解读。一、医患沟通二、引产概括1、引产前的评估   引产前评估母儿情况是否适合引产：有无引产指征、是否入盆、入盆程度、胎儿位置是否异常（如臀位等）、有无明显的宫缩等。2、宫颈Bishop评分   目前国际上是以Bishop评分系统或改良版的Bishop评分系统来评估引产前子宫颈的情况。   本指南认为评分为8分或以上表明宫颈成熟，并且表明自然临产的几率很高，或对引产干预反应好。三、引产的方法1、人工剥膜   指南推荐：妊娠39+0周后可以进行人工剥膜，并且如果第一次剥膜后分娩没有发动，结合孕周和产次等可以考虑再次剥膜。   解读：人工剥膜是一种安全有效的预防延期妊娠的引产方法。2017年加拿大妇产科医师学会指南建议从38周开始可以行人工剥膜术。并且有研究显示，剥膜面积越大，孕妇血中的前列腺素浓度越高。排除阴道分娩禁忌症，人工剥膜安全、有效又经济，值得产科医生掌握！2、药物性引产和机械性引产：   不同引产方法的风险和益处：   •地诺前列酮和米索前列醇都能引起子宫过度刺激。   •地诺前列酮栓比凝胶或阴道片更容易取出。   •米索前列醇引起的子宫过度刺激可能更难逆转。   •机械方法比药物更不容易引起过度刺激。——机械方法相对温和！3、引产方法选择四、特殊情况的引产1、延期妊娠（大于41周）指南建议：1）给无任何并发症的孕妇一切自然分娩的机会。研究显示，绝大部分孕妇都会在42+0周之前自然临产。2）超过41周继续妊娠增加的风险可能会随着时间的推移而增加，其中包括：①剖宫产率；②新生儿入住NICU风险；③死产和新生儿死亡的风险。3）从41+0周开始引产可以降低以上风险。4）如果孕妇选择不引产，告知不良结局的风险，加强监测（尤其对于妊娠42周后孕妇）。强调：①监测只能反映目前情况，无法预测后续的变化，但可帮助作出分娩决定。②可能发生无法预测的胎儿宫内死亡。③每周2次的胎心监测及超声检测羊水最大深度。2、未足月胎膜早破（1）34周之前发生胎膜早破者，不要进行引产，除非有额外的产科指征(例如感染或胎儿危及)。可严密监测下期待治疗至37+0周。（2）34-36+6周者，在医疗机构有NICU可提供的情况下，与孕妇及家属探讨待产期间孕妇的风险（败血症、剖宫产可能）及胎儿风险（感染、出生相关的问题），根据孕妇的个人条件及选择，可期待治疗到37+0周或选择引产。（3）34-36+6周者，该妊娠期间任何时候检测B组链球菌检测呈阳性（GBS阳性），则应立即进行引产或剖宫产。3、足月胎膜早破（1）妊娠37周之后发生胎膜早破可选择：期待24小时或者立刻引产。（2） 期待治疗24小时还未自然临产，则引产。（3）如果破膜时间超过24小时，孕妇仍要求期待，尊重她的选择，但需讨论分娩方式（4）孕期GBS阳性，立即进行引产或剖宫产。4、既往剖宫产史既往有剖宫产史的孕妇终止妊娠方式可以选择计划性剖宫产/引产。强调：（1） 引产可能增加紧急剖宫产、子宫破裂的风险。（2）引产方法建议使用减少以上风险的方法（如机械方法）。（3）地诺前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宫瘢痕的孕妇。解读：但近年来也有学者将前列腺素，包括地诺前列酮和米索前列醇用于既往1次剖宫产瘢痕子宫的剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）促子宫颈成熟。5、对于孕妇要求的引产对于孕妇要求的引产，需要充分沟通引产的利益和风险，结合孕妇的个人情况和选择，才考虑引产请求。解读：2020年我国《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》指出：不应该在39周之前进行无医学指征的引产和择期剖宫产（推荐等级：B级）。6、胎儿宫内生长受限如果有胎儿生长受限且证实胎儿发育不良，不要引产，建议剖宫产。解读： 9版教材指出：单纯FGR并非剖宫产指征，但若胎儿耐受力差，可适当放宽剖宫产指征。结合国内外指南及共识：FGR本身并不是剖宫产的绝对指征。如果FGR伴有脐动脉舒张末期血流缺失或反向，则推荐行剖宫产终止妊娠。7、臀位（1）臀位，一般不建议引产。（2）考虑臀位分娩的情况:需要尽快结束分娩、臀位外倒转不成功、孕妇拒绝剖宫产或有剖宫产禁忌、与妇女充分探讨了引产的益处和风险，孕妇仍然拒绝剖宫产。8、可疑巨大胎儿对于没有糖尿病且合并巨大胎儿可能的孕妇，分娩的方式包括期待、引产或剖宫产。强调引产发生肩难产的风险比顺其自然降低，但引产增加III度或IV度会阴撕裂的风险。对于合并糖尿病的孕妇，若超声诊断为巨大胎儿，要充分告知阴道分娩，引产和剖宫产的风险和益处后进行分娩方式选择。 解读：指南未明确指出分娩方式，2018年昆士兰引产指南：临床疑似的巨大儿不推荐引产，但推荐若孕36周估计胎儿体重超过3500g、37周超过3700g、38周超过3900g，可考虑于38后周催引产。2020年我国《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》指出：39周之后可考虑引产。9、有急产史者不要常规为有急产史的妇女进行引产，以避免在没有医护人员在场的情况下发生分娩。我国引产指南（2014）：经产妇分娩次数≥5次者为引产相对禁忌症，有急产史或3次以上足月产史的经产妇禁止使用前列腺素引产。10、胎死宫内者如果孕妇身体状况良好、胎膜完整、没有感染或出血的迹象，分娩方式可考虑期待（顺其自然）、引产或剖宫产。如果有胎膜破裂、感染或流血的迹象，则立即进行引产或剖宫产。引产期间，应加强监测宫缩(最好使用手测宫缩)。 （1）对于没有子宫瘢痕的孕妇发生胎儿宫内死亡的引产，可选择口服米非司酮200mg，然后阴道用地诺前列酮栓或口服/阴道米索前列醇引产。根据临床情况和国家药品安全要求和使用的药物剂量，或选择机械性引产方法。（2）对于有子宫瘢痕的孕妇发生宫内死胎的建议：引产可能会增加子宫破裂的风险；引产的方法以减少这些风险为原则(例如使用机械方法)；地诺前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宫瘢痕的妇女引产。五、门诊引产    对于不愿意住院并且无任何并发症的孕妇，在保证母儿安全且有后期支持的程序下，可考虑采用阴道地诺前列酮或机械方法进行门诊引产（充分告知风险利弊）。    门诊引产前，我们需要对孕妇和胎儿进行全面临床评估，当出现以下情况时需及时就诊:当出现宫缩、在限定的时间范围内（取决于使用的方法)没有出现宫缩、发生胎膜早破、阴道流血、如发现胎动减少或改变、过度疼痛或子宫收缩、出现恶心及呕吐等副作用或阴道用栓剂丢失等情况。   目前，国外有机构在探讨门诊引产，但其安全性及可监测性不确定，结合我国国情，门诊引产在我国尚缺乏理论及实践支撑，有待于进一步的探索。 参考文献（略）