义眼

患者中年女性，既往眼球失去后，多年未予义眼片佩戴就诊检查发现结膜囊高度狭窄；在失去眼球或者没有义眼片支撑的时候，是否存在眼睑位置的异常和倒睫，包括下睑内翻、外翻、下睑退缩，上睑下垂或退缩其实无从谈起。而眼睑位置对于最终外观效果意义重大。因为只有义眼片存在，眼睑位置有了“眼黑”的参照物，才有了评价的可能。手术其实充满了诸多不确定性，关于手术次数；手术周期；甚至最终的效果也不可能随意保证，因为只有迈出第一步才知道，确切的组织缺损程度才有可能在几种方案中选择最优化的选择。好在既往登过的科普文章，或多或少给了患者信心。患者夫妻两人面对诸多的不确定性，也没提出过多疑问，最终选择尝试。1、第一步完成义眼座植入，结膜囊再造，扩大空间。术中发现睑球粘连严重，下眼睑外翻、松弛、退缩均存在。2、义眼片佩戴一定时间后，再次评估存在下睑退缩，倒睫和上睑下垂，二期局麻下完成。虽然佩戴义眼片后眼睑仍然无法闭合，也并非完美无缺，但外观和之前已有天壤之别，这样的改变使得患者跨时近一年多的治疗变得很有意义。个别细节，今后患者有决心还可以继续精雕细琢。

近20年来，随着玻璃体切割手术的发展，一些相对复杂的眼外伤经过救治，能获得部分视力或者保住眼球，此类患者通常都需要注入硅油。后续包含三种情况：1，硅油可以取出，后续人工晶体植入或者配戴隐形眼镜等获得视力；2、硅油可以取出，但视力不佳，最终眼部或多或少充血，眼部有点凹陷，眼黑可能缩小或者废用性外斜，虽然眼球存在，但外观总有欠缺；3、硅油无法取出，因为眼内睫状体分泌的房水已经不能维持眼压，只能依赖不能吸收的硅油维持眼球基本形态。3-5年硅油乳化后引发的继发青光眼、角膜内皮损害造成的大疱性角膜病变或者角膜钙化、带状变性可以导致眼部疼痛、畏光不适，敏感、流泪等眼部症状，影响生活质量。此时历经多年就医，心情逐渐平复，有的最终为了外观和避免痛苦接受义眼手术。4、考虑到硅油长期植入以后带来的角膜问题，近年来又有人工玻璃体的治疗保留眼球。该方法是将一个囊袋植入眼内，阻断硅油对角膜及眼内组织的伤害。然而这个方法一定能保住眼球吗？也未必。通常一个眼部的外观是否有明显差异，取决于：1、角膜是否透明；2、眼部是否持续充血；3、眼球饱满度如何；4、有无外斜等眼位问题。当眼球已经趋萎缩时，放置人工玻璃体的前提是判断该眼球已经没有视功能，今后不考虑视力恢复问题。所以只有非常严重的外伤才采用这个方式，而这个方式通过支撑暂时保留眼球的完整性，后续的问题还在于1、可能需要通过外接导管再次打入硅油；2、今后需要持续使用激素滴眼液以减少眼部充血3、眼球内外置管的孔道是否增加交感性眼炎的风险；4、在和玻璃体顶尖专家的讨论中也提到，如果把人工玻璃体作为备选方案或许会降低对玻切手术的追求，最终影响外伤救治的成功率。本例患者虽然植入人工玻璃体，但眼球萎缩明显，外观无法令人满意。最终采取义眼植入手术，外观接近常人，回归到正常的生活状态，也无需长期使用激素滴眼液。

本例患者，年轻女性，多年前在外院完成义眼座植入手术。就诊时义眼片佩戴不良，义眼片下端前倾，上方眶区相对凹陷。CT显示义眼座材质与目前使用的并不相同，而眼座位置下移是造成目前义眼片佩戴不良的主要原因。充分沟通治疗方案后，取出义眼座，为非血管化材料，这一点也是造成材料移位的因素。而现阶段材质的可血管化也是避免暴露和移位的重要因素。采用二期义眼座的改良手术方式植入，术后CT显示义眼座位置良好，本例手术还需完成下结膜囊重建。二期义眼座植入较一期难度增加很多，而肌肉的固定和下方的支撑结构是防止眼座下沉的重要因素佩戴眼片后外观效果明显改善

既往义眼座植入以及义眼片佩戴的相关科普文章已经展示，其前提是结膜囊空间正常。临床上有一类患者。出于各种原因，无论是否植入义眼座，因为缺少足够的结膜囊空间，无法配戴义眼片或者极易脱落，必须经过手术完成结膜囊再造。病因包括：1、任何眼球摘除及眼内容剜出术后没有及时做结膜囊的支撑。曾经遇到患者2~3周的拖延就造成眼片佩戴的困难，后续手术颇费周折。最常见失去眼球的原因是炎症感染或者外伤，均可以术后早期就发生结膜囊组织收缩。2、虽然佩戴义眼片，但出现下睑退缩时，无论自己的认知或者就诊时也未及时被提醒，任其发展，直到下结膜穹窿变浅，眼片无法佩戴。有的患者索性不戴了或者卡在下方眶缘皮肤上，之后结膜囊的严重缩窄，给后续的治疗和手术带来极大的挑战。3、部分患者因为化学伤或者一些免疫性疾病组织炎症、疤痕收缩非常明显，这是由疾病本身造成的结膜囊狭窄难题。所谓结膜囊的概念包含了上睑的背面、角膜上方的眼白、角膜（眼黑）、角膜下方的眼白以及下睑背面的组织、如果平铺展开来，对一个正常大小的眼球来说，其延展长度可能达到7-8公分左右。而临床上遇到一些困难的病例。穹窿几乎消失，球结膜明显缩短。展开部分仅有3~5公分，而组织的延伸其实并没想象中那么容易。今天提供的病例中年女性，眼球摘除以后，眼片佩戴不良之后停戴数年，之后结膜囊缩窄、睑球粘连，义眼片无法戴入，希望改善外观前来就诊。本例手术1、采取合理的自体组织和材料移植，对于复杂病例，有时还需要采取组合方案，尽可能提供空间；2、足够的对抗疤痕收缩的时间，所谓欲速则不达，部分患者希望越快越好，可以理解希望恢复正常生活的心理，但是不按照医学原则进行，最终只会前功尽弃。最终患者可以佩戴眼片，虽然眼睑仍有闭合不全，但第一眼看还可以以假乱真，达到预期手术目的。此类手术具有非常强的个性化特点：因为每个病例程度都不一样，结膜囊缩窄的位置不一样眼睑内卷的程度不一样，之后还涉及到下睑位置和上睑有无下垂，对于患者来讲，有时需要有2~4次的手术，心理准备周期可能跨度达1-2年左右，也只有强大的决心和医生共同配合，才有机会越做越好，尽可能做到能佩戴义眼片的程度。

此术式改良了传统的眼球摘除术。不切断眼外肌，剪断视神经后只做眼内容摘除及巩膜壳切开，使义眼台植入后血供及运功更符合生理。1.局麻或全麻。2.沿角膜缘环行剪开球结膜，剪断视神经压迫止血。3.切除角膜，摘除眼内容，2%碘酒烧灼巩膜内壁，庆大霉素盐水冲洗。4.将眶内巩膜壳斜形剪成两半，使每个壳连有2条直肌。5.HA义眼台直接植入肌锥腔内，或借助塑料薄膜滑人法植入，缝合前端巩膜创缘，覆盖并包裹义眼台前段，使后半义眼台裸露，更易血管化。6.可吸收线分层缝合Tenon囊及球结膜。

暑假已临近尾声，受疫情影响，患者就诊颇有不便。但是今日的一个小朋友经过治疗后明显的改善依旧让医患双方感到惊喜。或许受当地医疗条件的限制；或许是经济的条件有限；患者的治疗起步较晚，但是治疗的效果让人鼓舞。患者先天性小眼球没有改变，治疗方案为根据结膜囊空间定制义眼片并逐步扩张（并非义眼座植入），但是软组织发育得到明显改善，表现为结膜囊的扩张，睑裂横向纵向间距增加，更为惊喜的是在不长的时间里，眶骨发育明显改善，面部对称性有很大提高。告知患者利用每年暑假持之以恒的治疗，对于成年后的外观和自信至关重要。对儿童的各种原因导致的眼球萎缩（外伤、肿瘤、网脱）或者先天性小眼球而言，需要格外重视眼眶骨的发育，一旦面部骨骼成年后定型几乎无法改变。儿童由于头面部结构明显小于成人，正在逐渐发育中。不进行干预，软组织缩窄较成人带来的问题更多。（参考科普文章406.先天性小眼球的干预时机和规范治疗＆眼眶发育的相关知识）感谢：义眼片制作单位工作人员耐心细致的工作而对成人的眼球萎缩而言，结膜囊的持续狭窄也会给今后的眼片的佩戴带来问题。而绝非早做、晚做都一样。之后专门发科普文章，讲述成人眼球萎缩后，始终不干预带来的后果。

眼睛是心灵的窗户，也就是说，眼睛不单单知识一个感觉器官，更是一个人灵气和活力的展现。但世界有时候不是公平的，有些人因为种种原因失去了眼睛，给患者带来巨大的身体及心理上的创伤，对他们来说，安装义眼台有着非常重要的意义。是否需要安装义眼台、如何安装、术后会出现问题、注意事项等，以下笔者将给大家一一解答。1.什么是义眼台？义眼台是一种眼科常用的植入性假体，是由生物相容性较好的材料制成，临床上常用的为羟基磷灰石和MEDPOR（聚乙烯），这两种材料微观下为多孔材料，为植入后建立血运提供了有利的结构基础。义眼台一般为球形，常规直径在18mm-24mm范围内。义眼台主要应用于眼球摘除，或眼内容物剜除术后，一般是联合进行，也可以炎症稳定后二期行义眼台植入手术。义眼台的临床价值是改善眼部外观，并不具有视觉功能，义眼台植入术后会使患眼的眼窝饱满，避免因为失去眼球而出现的眼窝凹陷等不良外观。术中医生会根据患者的眼眶容积大小，选择合适直径的义眼台植入肌椎内，然后将自体或异体的巩膜覆盖在义眼台前表面，此前离断过眼外肌会将四条直肌止端对位缝合于自体或异体巩膜前表面，最后间断或连续缝合筋膜层及结膜层。由此可见，义眼台是植入在眼眶软组织内的，外观上除了我们能够看到眼窝饱满之外，是不能看到义眼台本身的，而且义眼台是一个没有生命的假体，不具备血运，也不能运动，但眼眶内的血管组织会逐渐长入，建立正常的血运。当血运不良的情况下，结膜切口可能愈合不良，导致义眼台暴露，甚至感染，严重者不得不将义眼台取出，也就是“义眼台排斥”。义眼台的运动主要是依靠眼外肌的运动，取决于眼外肌的功能状态，特别是四条直肌。虽然义眼台使眼窝变得饱满，但外观上只能看到粉红色的结膜囊，并没有角膜、虹膜、巩膜、眼表血管等形态，因此在义眼台植入术后，依旧需要配置义眼片来改善外观。2.义眼台有必要安装吗？对于失去眼睛的患者，不仅是生理上的缺失，也会对外貌上产生巨大变化，同时对心里上也造成很大影响，有的患者会存在不同程度的自卑、不自信。义眼台没有实际的视觉功能，但是填补眼窝的凹陷，具有一定的灵活性，义眼片能在外观上极度逼近真眼，解决患者的困扰，让患者重新找回自信。3.义眼台植入术后应该怎么护理？义眼台植入术后需要遵医嘱用局部抗炎、促进结膜上皮生长药物治疗，在术后一段时间注意用眼卫生，避免感染的可能，保持眼周清洁等。定期到专业医院复查，病情有变化随诊。4.义眼台暴露怎么办？首先要明确病因。早期的义眼台暴露，可能是因为结膜切口处缝合张力过大，眶内软组织局部血运欠佳等原因，在未发生感染时，小面积的暴露考虑用药，促进结膜上皮的生长，必要时行修复缝合，如果周围组织暴露面积过大，不足以覆盖在暴露的区域，可利用异体巩膜进行修补，减张缝合。如果上述方法仍不能将其修补，甚至产生义眼台的感染，则需取出义眼台，待局部炎症稳定后，择日行二期义眼台植入术。术后远期发生义眼台暴露，最大可能是局部感染所致。因为一眼片与义眼台的机械摩擦导致覆盖在义眼台表面的软组织变薄受损，局部血运欠佳导致不能及时修补，最后出现义眼台暴露感染。若病情无法控制，则需将义眼台取出，待局部炎症稳定后，择日行二期义眼台植入术。因此，进行义眼台植入手术应到专业的医院进行，选择合适的义眼台型号和义眼片。减少因为不良佩戴引起的机械摩擦损伤，降低义眼台的暴露风险，并定期随访，必要时调整或更换义眼片。

（请参考科普文章167.最美的笑容——义眼相关的上睑下垂矫正手术）两个病例的共同点是：1、上睑下垂的原因都是动眼神经麻痹或者提上睑肌损伤引起的上睑下垂，病程超过半年以上，甚至更久没有恢复。2、因为眼球损伤严重导致眼球萎缩，先完成义眼座手术后佩戴义眼片不同点是：本例患者提上睑肌的肌力小于4mm，因此采用额肌瓣悬吊术。（文章167采用的术式为局麻下提上睑肌缩短，照片在文末）本例患者在眉弓下有外伤导致的皮肤疤痕，有缝合史。而此处是额肌瓣手术的必经之路，之前的创伤可能会导致粘连，术中更容易出血。和患者沟通后采用全麻下手术。术后对称性良好，组织肿胀并不严重，达到预期效果。全麻中无法比较双眼对称性，对于术者有更高要求。