义眼

本例患者，年轻女性，多年前在外院完成义眼座植入手术。就诊时义眼片佩戴不良，义眼片下端前倾，上方眶区相对凹陷。CT显示义眼座材质与目前使用的并不相同，而眼座位置下移是造成目前义眼片佩戴不良的主要原因。充分沟通治疗方案后，取出义眼座，为非血管化材料，这一点也是造成材料移位的因素。而现阶段材质的可血管化也是避免暴露和移位的重要因素。采用二期义眼座的改良手术方式植入，术后CT显示义眼座位置良好，本例手术还需完成下结膜囊重建。二期义眼座植入较一期难度增加很多，而肌肉的固定和下方的支撑结构是防止眼座下沉的重要因素佩戴眼片后外观效果明显改善

既往义眼座植入以及义眼片佩戴的相关科普文章已经展示，其前提是结膜囊空间正常。临床上有一类患者。出于各种原因，无论是否植入义眼座，因为缺少足够的结膜囊空间，无法配戴义眼片或者极易脱落，必须经过手术完成结膜囊再造。病因包括：1、任何眼球摘除及眼内容剜出术后没有及时做结膜囊的支撑。曾经遇到患者2~3周的拖延就造成眼片佩戴的困难，后续手术颇费周折。最常见失去眼球的原因是炎症感染或者外伤，均可以术后早期就发生结膜囊组织收缩。2、虽然佩戴义眼片，但出现下睑退缩时，无论自己的认知或者就诊时也未及时被提醒，任其发展，直到下结膜穹窿变浅，眼片无法佩戴。有的患者索性不戴了或者卡在下方眶缘皮肤上，之后结膜囊的严重缩窄，给后续的治疗和手术带来极大的挑战。3、部分患者因为化学伤或者一些免疫性疾病组织炎症、疤痕收缩非常明显，这是由疾病本身造成的结膜囊狭窄难题。所谓结膜囊的概念包含了上睑的背面、角膜上方的眼白、角膜（眼黑）、角膜下方的眼白以及下睑背面的组织、如果平铺展开来，对一个正常大小的眼球来说，其延展长度可能达到7-8公分左右。而临床上遇到一些困难的病例。穹窿几乎消失，球结膜明显缩短。展开部分仅有3~5公分，而组织的延伸其实并没想象中那么容易。今天提供的病例中年女性，眼球摘除以后，眼片佩戴不良之后停戴数年，之后结膜囊缩窄、睑球粘连，义眼片无法戴入，希望改善外观前来就诊。本例手术1、采取合理的自体组织和材料移植，对于复杂病例，有时还需要采取组合方案，尽可能提供空间；2、足够的对抗疤痕收缩的时间，所谓欲速则不达，部分患者希望越快越好，可以理解希望恢复正常生活的心理，但是不按照医学原则进行，最终只会前功尽弃。最终患者可以佩戴眼片，虽然眼睑仍有闭合不全，但第一眼看还可以以假乱真，达到预期手术目的。此类手术具有非常强的个性化特点：因为每个病例程度都不一样，结膜囊缩窄的位置不一样眼睑内卷的程度不一样，之后还涉及到下睑位置和上睑有无下垂，对于患者来讲，有时需要有2~4次的手术，心理准备周期可能跨度达1-2年左右，也只有强大的决心和医生共同配合，才有机会越做越好，尽可能做到能佩戴义眼片的程度。

暑假已临近尾声，受疫情影响，患者就诊颇有不便。但是今日的一个小朋友经过治疗后明显的改善依旧让医患双方感到惊喜。或许受当地医疗条件的限制；或许是经济的条件有限；患者的治疗起步较晚，但是治疗的效果让人鼓舞。患者先天性小眼球没有改变，治疗方案为根据结膜囊空间定制义眼片并逐步扩张（并非义眼座植入），但是软组织发育得到明显改善，表现为结膜囊的扩张，睑裂横向纵向间距增加，更为惊喜的是在不长的时间里，眶骨发育明显改善，面部对称性有很大提高。告知患者利用每年暑假持之以恒的治疗，对于成年后的外观和自信至关重要。对儿童的各种原因导致的眼球萎缩（外伤、肿瘤、网脱）或者先天性小眼球而言，需要格外重视眼眶骨的发育，一旦面部骨骼成年后定型几乎无法改变。儿童由于头面部结构明显小于成人，正在逐渐发育中。不进行干预，软组织缩窄较成人带来的问题更多。（参考科普文章406.先天性小眼球的干预时机和规范治疗＆眼眶发育的相关知识）感谢：义眼片制作单位工作人员耐心细致的工作而对成人的眼球萎缩而言，结膜囊的持续狭窄也会给今后的眼片的佩戴带来问题。而绝非早做、晚做都一样。之后专门发科普文章，讲述成人眼球萎缩后，始终不干预带来的后果。

眼睛是心灵的窗户，也就是说，眼睛不单单知识一个感觉器官，更是一个人灵气和活力的展现。但世界有时候不是公平的，有些人因为种种原因失去了眼睛，给患者带来巨大的身体及心理上的创伤，对他们来说，安装义眼台有着非常重要的意义。是否需要安装义眼台、如何安装、术后会出现问题、注意事项等，以下笔者将给大家一一解答。1.什么是义眼台？义眼台是一种眼科常用的植入性假体，是由生物相容性较好的材料制成，临床上常用的为羟基磷灰石和MEDPOR（聚乙烯），这两种材料微观下为多孔材料，为植入后建立血运提供了有利的结构基础。义眼台一般为球形，常规直径在18mm-24mm范围内。义眼台主要应用于眼球摘除，或眼内容物剜除术后，一般是联合进行，也可以炎症稳定后二期行义眼台植入手术。义眼台的临床价值是改善眼部外观，并不具有视觉功能，义眼台植入术后会使患眼的眼窝饱满，避免因为失去眼球而出现的眼窝凹陷等不良外观。术中医生会根据患者的眼眶容积大小，选择合适直径的义眼台植入肌椎内，然后将自体或异体的巩膜覆盖在义眼台前表面，此前离断过眼外肌会将四条直肌止端对位缝合于自体或异体巩膜前表面，最后间断或连续缝合筋膜层及结膜层。由此可见，义眼台是植入在眼眶软组织内的，外观上除了我们能够看到眼窝饱满之外，是不能看到义眼台本身的，而且义眼台是一个没有生命的假体，不具备血运，也不能运动，但眼眶内的血管组织会逐渐长入，建立正常的血运。当血运不良的情况下，结膜切口可能愈合不良，导致义眼台暴露，甚至感染，严重者不得不将义眼台取出，也就是“义眼台排斥”。义眼台的运动主要是依靠眼外肌的运动，取决于眼外肌的功能状态，特别是四条直肌。虽然义眼台使眼窝变得饱满，但外观上只能看到粉红色的结膜囊，并没有角膜、虹膜、巩膜、眼表血管等形态，因此在义眼台植入术后，依旧需要配置义眼片来改善外观。2.义眼台有必要安装吗？对于失去眼睛的患者，不仅是生理上的缺失，也会对外貌上产生巨大变化，同时对心里上也造成很大影响，有的患者会存在不同程度的自卑、不自信。义眼台没有实际的视觉功能，但是填补眼窝的凹陷，具有一定的灵活性，义眼片能在外观上极度逼近真眼，解决患者的困扰，让患者重新找回自信。3.义眼台植入术后应该怎么护理？义眼台植入术后需要遵医嘱用局部抗炎、促进结膜上皮生长药物治疗，在术后一段时间注意用眼卫生，避免感染的可能，保持眼周清洁等。定期到专业医院复查，病情有变化随诊。4.义眼台暴露怎么办？首先要明确病因。早期的义眼台暴露，可能是因为结膜切口处缝合张力过大，眶内软组织局部血运欠佳等原因，在未发生感染时，小面积的暴露考虑用药，促进结膜上皮的生长，必要时行修复缝合，如果周围组织暴露面积过大，不足以覆盖在暴露的区域，可利用异体巩膜进行修补，减张缝合。如果上述方法仍不能将其修补，甚至产生义眼台的感染，则需取出义眼台，待局部炎症稳定后，择日行二期义眼台植入术。术后远期发生义眼台暴露，最大可能是局部感染所致。因为一眼片与义眼台的机械摩擦导致覆盖在义眼台表面的软组织变薄受损，局部血运欠佳导致不能及时修补，最后出现义眼台暴露感染。若病情无法控制，则需将义眼台取出，待局部炎症稳定后，择日行二期义眼台植入术。因此，进行义眼台植入手术应到专业的医院进行，选择合适的义眼台型号和义眼片。减少因为不良佩戴引起的机械摩擦损伤，降低义眼台的暴露风险，并定期随访，必要时调整或更换义眼片。

（请参考科普文章167.最美的笑容——义眼相关的上睑下垂矫正手术）两个病例的共同点是：1、上睑下垂的原因都是动眼神经麻痹或者提上睑肌损伤引起的上睑下垂，病程超过半年以上，甚至更久没有恢复。2、因为眼球损伤严重导致眼球萎缩，先完成义眼座手术后佩戴义眼片不同点是：本例患者提上睑肌的肌力小于4mm，因此采用额肌瓣悬吊术。（文章167采用的术式为局麻下提上睑肌缩短，照片在文末）本例患者在眉弓下有外伤导致的皮肤疤痕，有缝合史。而此处是额肌瓣手术的必经之路，之前的创伤可能会导致粘连，术中更容易出血。和患者沟通后采用全麻下手术。术后对称性良好，组织肿胀并不严重，达到预期效果。全麻中无法比较双眼对称性，对于术者有更高要求。

今天提供的病例，第一眼看上去，似乎也还行，但总觉得有点不尽如人意的地方。左眼为义眼。仔细观察可以看到：左眼下眼睑外侧较对侧眼有轻度的下沉，医学上称之为下睑退缩。如果任其发展，绝大部分会随着时间的延长逐渐加重，进而眼片支撑点不断下移。严重时可造成明显的外观不对称，以及眼片佩戴不良，上睑也会逐渐有下垂趋势。整个过程跨度可能需要10-20年以上！影响原因如下：1、良好的义眼片制作可以延缓甚至避免这个过程；有的时候义眼配戴后问题就存在，但医生、义眼技师、患者都未意识到。2、正确佩戴义眼很重要；3、发生的原因和义眼片的重量压迫下睑有关。这也是为什么不提倡在萎缩的眼球前直接配戴义眼片，眼片越是厚重，这种情况概率越大；4、中老年以后组织松弛也有关系；    讲述这个问题的存在是提醒义眼患者和从业人员重视早期的问题，及时纠正，并不是说手术不应该去做，在绝大部分情况下，义眼手术可以带来外观的明显改善，不易为人察觉。记得2006年在韩国学习的时候，十年前义眼的病例陆续来复诊，下睑退缩的病例其实并不少，国内义眼广泛开展已将近20年，所以这样的病例，今后一定会越来越多，势必引起义眼佩戴者的重视，以及相关专业医生和义眼技师的重视。该例患者依从性很好，也比较重视医生的建议，第一时间完成外眦成型提升，手术15分钟，可以看到术后外观明显改善。极轻度的患者有时可以调整义眼片纠正。中重度患者的治疗今后会专门发文演示。事实上，年轻人外眦高度，是略高于内侧眼角的，很多眼袋手术以及眼睑疾病的术式，为了达到比较好的美观效果，都需要注意外侧眼角的位置。

这张照片看上去很平常，甚至让你觉得并不完美，也许还会挑出一些细节上的不足。那么哪个是义眼？看看下面这张，也许想法会有所改变。巨大的容颜改变！然而做到这些有多难，其实你依旧不知道;即使是眼科医生，不从事我们专业的也未必完全知晓。这个病例非常特别，整个治疗的过程历时四年，四次手术，三次全麻；患者常住地距离上海1800km，等到全部治疗告一段落，特地问了一下往返次数；来回12次；住院及必要的复查总里程数123600公里，43200公里，超出绕地球一圈！    （想想有的时候，门诊遇到患者说自己很远很不方便，一问原来住在上海嘉定区，离浦江院区50公里。确实也不近，但抱怨路程的遥远不能解决问题，门诊交流的重点是如何诊治疾患。）    征得患者及家属同意，把她的诊治经历写出来，希望鼓励更多同病相怜的人，更充分理解医疗到底是怎么一回事。    患者幼儿时期眼内占位，根据当时的医疗条件进行眼球摘除。很遗憾的是，始终未佩戴过义眼片。导致上下眼睑睑球粘连，结膜囊重度狭窄几乎消失。可以预见的是如果不干预，眼眶发育今后迟滞，脸部也会越发不对称。    来上海之前，患者的姐姐和家人通过视频问诊，详细了解了整个治疗的复杂过程、步骤、以及无数的变数和不确定性。极端情况下手术可能超过六次。     作为家里第一个出道的孩子，为了妹妹的长远幸福，我相信一定是姐姐和父母做好沟通，勇敢的迈出了第一步。第一步：义眼座植入，属于二期手术，因为眼球已经摘除，难度较一期义眼手术大，因为有更多可能义眼座下沉。这次手术同时完成结膜囊狭窄第一次扩张矫正，睑裂缝合一年，这一点其实非常重要，有一种概念叫做欲速则不达，不遵照医学规律，最终反而不能达成目标。第二步：结膜囊成型以及下睑退缩矫正，使用口唇粘膜和硬鄂黏膜组织，确保义眼片不会脱落。第三步：上睑下垂矫正，考虑到闭合和对称的问题，先建议尝试最大量提上睑肌缩短。但是由于肌肉力量确实不足，最终手术未能达到预期目的。事先充分沟通，患者并没任何抱怨。第四步：完成额肌瓣悬吊。术后明显改善，虽然不是那么完美，但已经可以增加很多自信。    复诊的时候，我讲了一些鼓励女孩子的话。说打算以她为主角写一篇科普用来鼓励更多的人，患者的姐姐主动提供了之前的照片。毕竟是一个未成年的女孩儿，我夸奖她时露出了害羞，腼腆的笑容。对比治疗前后的照片，天壤之别！有破茧成蝶之感；如果把治疗过程比作雕塑，历时四年，巨作完成，有艺术家的幸福和成就感！其实任何行业，把一份工作认真做好，就是职业精神；做一个匠人，其实也非常不易，需要额外的付出和努力；     讲述她的故事，可以鼓励更多的人，包括近期两位非常类似的患者：一位即将手术的患者，历经两次网上问诊，一次线下面诊，最终下了决心，患者其实久病成医，专业知识并不少，从交谈中患者应该感受到医生是专业的；还有一个自小眼部石灰灼伤的男生，始终有点犹豫，希望你和你的家长看到这篇文章后，我们再详细沟通。    医学当中复杂的问题往往充满不确定性，作为患者来讲，心理上必须有足够强的承受能力，面对出现的各种问题。也不用抱怨耗时耗力，因为病情就是这么复杂。在整个诊疗过程中，医生所付出的努力也远远超过常规手术。让医生感动的是：在整个诊疗过程中，患者的姐姐起到了核心的作用1、每次遇到复杂的医疗和非医疗问题的解决的时候都付费咨询，尊重医生的时间和劳动；2、有一次未能登记住院床位，最终我反向操作，把登记二维码发给她们避免来回奔波，但如果不是沟通很详尽，医生通常也不敢轻易做份外之事。3、一次次的交流面诊，从来都是守规则诊治，从未抱怨看病之艰辛，其实怎么会不艰辛，又在疫情波动时期。所以最后想说一句，有的时候不是你相信医生就可以了，医生还必须信任你！目前，所有病房手术都要录音签字，由此可见很多事情的复杂性！谢谢这对姐妹和家人自始至终的信任，希望你们后面顺利，记得袁医生提醒你们几年后需要验血检测的事情。

1．摘取义眼。接触义眼片时先洗手，摘取时，双眼向上注视，将下睑向义眼片的下后方轻压，义眼片便会自动滑出，注意用干净纸巾接着，勿滑落地面。或使用专用的吸盘吸住然后摘取下来。 2．佩戴义眼。义眼清洗干净，使用隐形眼镜护理液或清水清洗即可，认清左右方向（小头对向内侧），一只手拿义眼，一只手分开上下眼睑，把上半部分先送入，然后轻压下半部分使滑入下眼睑内。放入眼窝后，轻轻按摩上下眼睑，调整位置合适。 3．清洁义眼。经常保持义眼窝的清洁卫生。佩戴初期会有一定的分泌物属于正常现象，佩戴适应后分泌物会逐渐减少或消失。如果长时间分泌物增多，可能和污染有关，可清洁结膜囊，先间断佩戴。先擦拭义眼分泌物，滴用抗生素眼药水，或义眼背面涂抗生素眼膏。擦拭义眼最好使用护理液或生理盐水湿棉签。这样既卫生又可以擦干净，也不容易划伤。 4．适时保养或调整更换。长期佩戴会造成材料的老化，出现色泽度的下降、变色或磨损需要上光保养。若义眼塌陷或凸出美感度下降需要调整（变大或变小）或重新更换。 5．佩戴义眼后出现的心理问题调整。应接受现实，尽可能表现自然，尽量保持双眼的平衡睁眼力度。这需要一定的时间适应。