子宫切除术

许多患者患有多发子宫，或者子宫腺肌病痛经月经量多贫血，或者子宫内膜癌前病变等等，迫不得已需要切除子宫，那么患者就很担心：切除子宫会不会衰老的快？会不会影响夫妻生活？没了子宫我还是女人么？子宫的生理作用是来月经+生育。每个月内膜都会随着激素水平的变化慢慢增厚再脱落即来月经，又开始下一个周期。它的司令部在卵巢，卵巢是分泌雌激素孕激素的地方，所以切除子宫不来月经了，不能自己怀孕了，对于女性激素影响不大，因为卵巢在，该分泌的激素还分泌，到了五十岁该有出虚汗情绪不好等更年期的症状还会有。所以一般45岁以上的女性因为疾病切除子宫对身体没太大妨碍。绝经后疾病有时也连同双附件即输卵管卵巢一起切除。朋友们你了解了么？有问题欢迎留言交流。

最近有位严重贫血的患者问，我不切除子宫不行吗？我仔细翻阅她的病历后，想，又是一位视子宫为生命者。我回答说，可以啊！您能耐受贫血就可以啊！病人接着问，不切除子宫，就不能解决贫血问题吗？我回答说，可以啊！暂时快速、高效改善贫血的办法，就是输血。病人追问，不输血行不行啊？我不想输血。我回答说，可以啊！那就先止血。病人问，怎么止血？止血药对我都无效。我说，不会吧！米非司酮止血效果就挺好的！不过，不能长时间服用。长期服用会引起低钾血症，有心脏骤停的风险。病人说，那我不能用，副作用太大了。有没有副作用小点的？我说，有啊！例如，炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片等。病人说，激素啊！我不用，容易发胖！有不发胖的吗？我说，有。例如，孕三烯酮，不过，它有雄激素样作用，有部分服药者，会有长痤疮的表现。病人说，那可不行，我很爱美。不行！我听说有种环，我可以放吗？我说，对，有一种曼月乐环，对月经量多有治疗效果，还可以缓解痛经。不过，依据您彩超检查情况，好像不太合适，一是子宫内膜偏厚，且不均匀，未明确子宫内膜情况；二是不明确您宫腔形态是否正常。所以，您如果想放置曼月乐环，建议您先做宫腔镜检查看看，了解是不是适合放置。另外，我也提醒您，有少数戴曼月乐环者，会有淋漓样子宫出血、闭经。病人抢过话说，哩哩啦啦不断地出血不行，我特爱干净。闭经也不行。我还听说可以打针，真的吗？我说，真的！这种针就是促性腺激素释放激素激动剂，每28天注射一针，需要注射3-6针。一般来说，注射2-3针后开始闭经。也称其为“人工绝经疗法”。病人说，绝经？！那更不行。我还听说有一种介入治疗，可靠吗？我说，介入治疗就是子宫动脉栓堵术，目的是中断子宫的血液供应，有效率是60%多。不过，也有大约1%会出现永久性绝经。病人有点失望，说，就没有一个适合我的方法？我说，有啊！子宫内膜祛除术也许适合您。在排除子宫内膜肿瘤的前提下，可以在宫腔镜下切除子宫内膜，或热损伤子宫内膜。不过，也不是100%有效，且有残余子宫内膜癌变的可能性，尽管这种可能性不大，但不容易早期发现。病人说，那么危险啊！那可不行！我切除一部分子宫行不行啊？我说，行啊！既可以保留月经功能，又可以减少月经量。病人有点激动，说，我就切除一半子宫吧！我说，且慢！切除一半子宫，月经量是减少了，不过，子宫腺肌病也留下一部分，痛经，月经量再增多，还是有可能的。所以，再次手术还是有可能的。您有再次手术的心理准备吗？病人惊讶！说，还会再做一次手术啊？！我快绝经了吧！绝经后就好了吧！就不会再手术了吧？！我说，是的，绝经后子宫腺肌病就缺乏卵巢激素支持，应该是不再长了，甚至是应该萎缩了。不过，并非所有的病人都那么幸运，如果绝经后再长，那就一定要手术。病人说，我还是不想切除子宫。除了切除子宫，你推荐我怎么治疗？我说，如果就现在的资料判断，您存在1.子宫腺肌病（子宫腺肌瘤），2.子宫肌瘤，3.子宫内膜增厚，4.重度贫血，应该首选子宫切除术，如果非常非常想保留子宫，我建议您首先查血糖血脂、性腺六项、AMH、CA125、HE4，做子宫附件磁共振检查，必要时做宫腔镜检查，全面评估后再商议您最适合的治疗方案吧！病人无奈地说，好吧！

今天，黄老师来门诊就诊，说有子宫肌瘤十几年了，现在月经多、月经时间长，想要切除子宫了。她说：“我都52岁了，不用生孩子了，留着子宫反正也没有什么用处，现在月经多，想想还是切掉就算了。”我说：“子宫作为咱们女性重要的生殖器官，经历过生儿育女、月经冲刷等饱经沧桑的艰辛和洗礼后，也会被疾病纠缠和伤害，这种时候，我们就需要维护子宫、修复子宫、挽救子宫，这就是保留子宫的各种手术。当无法挽救，也就是失去了维护的时机，修复的方式带来不了好处，对身体危害更多的时候，就只能切除子宫了。”黄老师说：“您帮我评估一下，是留着好，还是切了好？”我看了看她的超声，和黄老师分析：“您的超声提示有十几个子宫肌瘤，您诊刮的子宫内膜倒也没有问题，我跟您分析一下切与不切的利弊，您可以考虑一下。”咱们一起聊聊这些大家常提到的话题。一般来说，只要涉及到子宫或其他生殖系统的器质性病变，都有可能需要切除子宫，这些情况可以分为良性疾病和恶性疾病。首先，当良性疾病没有办法保留子宫，或者是保留子宫可能带来的负面影响更大的时候，可以考虑子宫切除术。比如：如果没有生育要求的多发性子宫肌瘤、子宫腺肌病等常见疾病，引起患者贫血、痛经等身体健康和生命质量的影响，当药物治疗无效时，可以根据情况考虑切除子宫，减少对于身体的影响。但是，话说回来，这一类良性疾病的患者，如果有保留子宫的需求，在排除了子宫内膜癌和宫颈癌变等恶性肿瘤情况时，也可以在年轻女性中给予保留子宫的手术。对于围绝经期或绝经期女性的良性疾病，如子宫肌瘤、子宫脱垂等，也可以根据情况考虑切除子宫。其次，在产科分娩过程中，遇到胎盘植入、子宫破裂、子宫收缩不良引起大出血时，经保守性手术不能控制出血的时候，为了挽救生命，及时止血，也需要切除子宫，避免不可逆转的出血导致生命威胁。可见，生孩子就是女性的一个大的考验，是冒着生命危险来生育后代的。最后，在子宫和宫颈恶性肿瘤和癌前病变中，围绝经期或绝经期子宫内膜复杂性增生、子宫内膜不典型增生，宫颈高级别病变、宫颈原位癌等，可以考虑行子宫切除术。如果但对于年轻女性，有这些疾病时，可以根据她们的年龄、生育情况、病变情况等综合评估，慎重地给予保留子宫的治疗方式或手术。对于生殖道恶性肿瘤，如子宫内膜癌、子宫肉瘤、卵巢癌、宫颈癌、输卵管癌等，在经过医生慎重评估后，根据情况进行全子宫切除术或更进一步的手术处理。是否能保留生育功能，如何保留生育功能，这些需要根据病情、年龄和生育要求等进行慎重的抉择。总之，在医学发达的今天，随着女性朋友们的文化水平和保健意识的不断提高，医生的技术水平和人文意识也在不断进步，对于子宫这个重要的女性生殖器官，即使不需要生育的时候，对于她的解剖功能和盆底支撑作用越来越关注，对于手术带来的影响也越来越重视。所以，针对良性疾病，尽量保留子宫，去除病灶；针对癌前病变，根据年龄、病灶情况和受益多少，给予是否保留子宫的治疗方案；针对生殖器官的恶性肿瘤，除少数年轻有生育要求的女性，根据病情、年龄和生育要求等进行慎重的保留其生殖功能，绝大多数，都行子宫切除术或广泛性子宫切除术。总之，咱们一定是站在“以患者为中心”的角度，选择对女性患友当时最为合适、受益最多的手术方式和治疗方案。  子宫虽小作用大，生儿育女功劳多，疾病良性多保留，绝经前后可切除，恶性病变常切除，年轻女性慎保留，子宫去留如何定，益处多者当首选。

黄老师的血色素终于恢复正常了，她决定了近期来进行手术，但是到底是切子宫，还是不切子宫，还是犹豫不决。她问到，“这个子宫跟着我几十年了，让我欢喜让我忧，我想切掉它算了，以免后患。但听了许多朋友的建议后，又纠结了。还有一些结没有解开。我子宫全部切除了以后，会不会变成男人了？我还能够同房吗？我会不会变老啦？”我说：“这就要从切了子宫以后咱们女性的解剖结构、内分泌变化、癌变风险等各个方面来进行综合考虑了。”黄老师说：“子宫是咱们女性重要的器官，和咱们感情最深。您帮我分析一下。”我说：“对于你现在多发性子宫肌瘤的情况（详见什么情况需要切除子宫？），咱们分析一下切与不切子宫的利和弊，看看哪种好处更多，一般选择好处更多的手术方式。单单从技术和影像学结果来说，有保留子宫的可能性，但从你的年龄和子宫肌瘤多发数目的情况来看，切除子宫带来的好处会更多一些，可以避免肌瘤恶变和由此需要再次手术可能性、残留肌瘤的可能性。当然还杜绝了往后子宫、子宫内膜、宫颈的良性或恶性的疾病。所以，需要根据自己的理解和接受程度来选择。”全子宫切除术的范围是子宫体和子宫颈。子宫可不是孤立存在的，它的周围可是有许多的器官和组织结构（详见子宫的告白：妊娠足月的子宫大小竟然是非孕期的1000倍一文），切除子宫的时候就需要把紧挨着子宫的连接都切断。首先，子宫体和卵巢及输卵管之间有连接，所以切除的时候得把它们之间的连接切断，在医学上就叫卵巢固有韧带和输卵管近端。子宫体的侧边藏着许多血管等组织，这就叫阔韧带，所以切除子宫体时势必要切开阔韧带了。其次，宫颈是长在阴道的顶端，两者之间形成的解剖结构称为穹隆。当然，宫颈也不是孤立的，她的周围环绕的组织结构就很复杂了，包括：前面的膀胱，后方的直肠，两侧紧邻的输尿管，所以，得要先把这些重要器官避开才能安全地切除子宫。最后，避开这些重要器官后，宫颈和阴道之间的连接就完全暴露出来了，它的两侧方有子宫的血管，周围还有子宫的各种韧带，维持子宫的正常位置。所以，要切掉宫颈还需要切掉双侧的子宫血管、子宫韧带、整个阴道穹隆，就好像要挖出一个镶嵌严实的宝石一样。当然不是！因为切除子宫却并没有切除卵巢呀！子宫的重要作用是，月经来潮和怀孕生宝宝。它的职责并没有分泌激素喔。而分泌女性性激素、维持着女性性征是卵巢的功能。如果是绝经后的女性，由于卵巢功能已经衰竭，而且绝经后卵巢癌发病的机率也会增加，这时候医生会建议切除子宫的时候一并预防性切除输卵管和卵巢，这也不影响绝经女性的激素水平。对于还没有绝经的女性，卵巢还有功能，只要卵巢没有病变，一般来说，医生是不会切除卵巢的。显而易见，只要卵巢还在，分泌女性激素的功能就会保留。自然不用担心切了子宫变老了，或者变成男人了。当然切除子宫后对卵巢的血供还是有一点点影响的，其结果就是可能会导致卵巢功能会提早一点点衰退，这个提前的时间大约为1-2年。阴道是性生活的主要器官，阴道的长度和弹性是性生活质量的影响因素之一。我们看看，子宫切除手术后，仅仅切除了宫颈，阴道并没有切除和缩短，当然，阴道的弹性也不会受到影响，所以，切除子宫后，对性生活并没有什么影响。黄老师和家人商量了后，还是决定切除子宫，彻底解决她月经太多影响身体健康的问题。可见，切除子宫在生理上是不会有什么影响的，主要是心理上需要理解和接受。子宫重要也复杂，迫不得已才切它，切除子宫不可怕，卵巢功能也不差，周围器官分离好，切掉影响也不大，正确理解才接受，两性生活仍如花。

黄老师是一个爱美的女士，她确定了切除子宫，但还有疑虑。她问我：“我切除子宫一定要做开腹手术吗？好担心肚皮上一个大疤痕，术后要痛好长时间。”我说：“您的子宫大约孕3个半月大小，这种情况我可以考虑用腹腔镜做微创手术的。”她放松下来：“那就太好了！那我可不可以留下宫颈，是不是留下来更好一些？”我说：“从手术方式和技术上来说，当然可以留下来，但从妇检来看，您的宫颈比较肥大，有许多纳氏囊肿（详见宫颈纳氏囊肿需要手术治疗吗？一文），又有中度糜烂，我建议您切除宫颈更好一些。”黄老师说：“那我听您的专业建议。”我说：“我给您详细讲讲，您就更能理解了。”作为一名患友，希望自己手术后恢复得快，而且肚皮上的疤痕又小又隐蔽。爱美之心人皆有之，这是人之常情，也是许多女性朋友常常必考虑的问题。这就需要咱们了解一下子宫切除术的方法和方式了。子宫切除术有着不同的手术方法和手术方式。手术方式，就是手术路径。手术方法主要是从留与不留宫颈来看，分为：全子宫切除术和次全子宫切除术。全子宫切除术，就是把子宫体和子宫颈都切除掉。次全子宫切除术，是指只切除子宫体，但保留子宫颈，就叫次全子宫切除术。从手术的路（途）径来看，可以分为开腹子宫切除术、经阴道子宫切除术、腹腔镜子宫切除术。开腹子宫切除术：就是通过在下腹部正中切开8-10cm的切口，进行手术。腹腔镜子宫切除术：就是通过微创的腹腔镜技术（详见腹腔镜手术有哪些优势？一文），在腹壁上取3-4个0.5-1.5cm的切口，进行手术。经阴道子宫切除术：就是通过阴道这个自然腔道进行切除子宫的手术，腹壁没有切口。也是微创手术的一种方式。经阴道子宫切除术有着一定的局限性，适合阴道脱垂、阴道松弛的女性，在切除绝经后女性的附件时有一定的困难。而且非常依赖于手术操作者的阴式手术经验。既然子宫切除术既能用开腹，又能微创，那肯定大家都想用微创手术啊。到底是不是这样呢？其实，具体选择哪一种，还需要根据患友的具体情况，包括：子宫大小和形状、周围粘连的严重程度、切除子宫的病因，以及手术操作医生他自己的技术能力和特长等，各个方面的因素综合起来共同决定的。不是一概而论地说，腹腔镜手术就能做所有的子宫切除，或者所有子宫切除都只能用开腹手术来做。其实，最终的目的只有一个，那就是尽量保障手术患友的安全。对于子宫切除手术来说，腹腔镜和开腹的手术切除子宫的范围都是一样的，只是使用的器械和操作技巧有所不同，所以，并不存在腹腔镜手术切除病灶干净或者不干净的问题。但是，作为腹腔镜手术而言，其切口比较小，取出子宫的通道常常是从阴道进行，此时，如果有恶性倾向或考虑恶性可能的情况下，需要注意取出标本的无瘤原则，比如用标本袋装好完整的子宫，在标本袋的保护下从阴道内取出子宫，减少可能的恶性病灶污染或遗漏到腹腔等部位。子宫切除术中对于是否保留宫颈，从原则上来说，只要宫颈没有恶性病变的证据，是可以保留宫颈的。但医生的观点是仁者见仁，智者见智。当然，保留宫颈有它的好处，手术损伤小，维持盆底的正常解剖，对性生活基本上没有影响。而且，医生手术的难度更低。但是从医疗的角度来讲，残留的宫颈一旦出了问题，如残端宫颈肌瘤、残端宫颈癌等，处理起来那就要难上加难，由于次全子宫切除术造成的盆腔粘连和瘢痕，影响宫颈局部正常解剖，大大增加了手术的难度和风险，以及周围器官损伤的机会。因此，是否需要保留宫颈，还需要医患双方一起沟通，在理解的基础上，共同决定更为妥当，哪种受益更多就选择哪种。黄老师听后完全理解了，和家人商议后决定做腹腔镜下全子宫切除手术了。子宫该如何切除，阴式腔镜或开腹？哪种方式更优越，途径选择安全顾，宫颈切除更安心，留下后患难呵护，医患双方多沟通，理解决定重评估。

黄老师昨天做了腹腔镜手术，她感到一颗焦虑、紧张的心也终于放下来了。术后她上了一条导尿管，但精神恢复得很好。今天（指手术后的第一天）早上查房，问黄老师，“您肛门排气（放P）了吗？”黄老师说：“昨天晚上就排气了，但只放了一个P。”我说：“好的，那您别紧张！这表示您的肠功能已经有所恢复了，恢复得还算挺快的！”黄老师说：“但肚子还是比较胀。要怎么办呢？”我说：“昨天您还刚刚做完手术，肠道还没有完全恢复功能，因为手术对肠道功能是有影响的，主要来源于：第一，术前需要口服清洁肠道的催泄剂，肚子拉空了，手术当天也不能让您喝水，这些都是手术的要求，但对肠道功能也是一个挑战；第二，手术位于腹腔内，术后的创面带来的炎症反应，使肠道也出现充血、胀气、蠕动少，也就是说对于肠道功能同样是存在一定影响的；第三，咱们做腹腔镜的时候，腹腔内要注入CO2气体，这些气体虽然在做手术后就放掉了，但总还是有一些残留在肠间隙之间，没有办法完全排出干净。这些残余的CO2气体也需要通过肠道吸收了之后，再排出体外。因此，现在还有一点腹胀也是恢复过程中的正常现象。如果您腹胀的严重，绞痛等，那就随时跟我们说。”黄老师说：“昨天我喝了一点水，我现在可以吃饭了吗？”我说：“您已经肛门排气了，可以吃一点容易消化的食物，让少量食物刺激刺激肠道，比如：稀饭、面条等，称为半流质的食物。注意要少量、多餐，慢慢增加，主要是让肠道有个过程来适应食物。您现在肚子胀暂，还不能吃饭，”黄老师笑着说：“您这么说我就明白了。我能下床活动吗？！”我说：“只要您头不晕，鼓励您尽早地下床活动，这样肠道可以更快地恢复，因为活动的过程中，小肠在四处滑动，不仅减少了静卧时引起的肠道粘连，而且可以更好地促进肠道功能的恢复。”黄老师惊叹道：“好啊，我早就想下地活动了，主要担心影响伤口。”我说：“伤口不会因为活动受到影响的，您放心哈！”黄老师说：“听您仔细讲了以后，我清楚这几天该怎样注意了。没有排气前，就喝水或米汤；排气了以后，就可以喝一点稀饭或吃一点软的面条。待胃肠道慢慢适应了，就可以吃比较烂的饭，容易消化的食物。少吃不容易消化的食物，或胀气的食物，比如：牛奶、玉米、土豆等。”我说：“您总结得很正确，不愧是老师。”黄老师说道：“导尿管有一点点便意感，您看正常吗？”我说：“一般来说，这是正常的感觉，因为尿管刺激的缘故。如果您感觉到刺痛、尿急、血尿，就需要注意。”黄老师问道：“我该什么时候拔除尿管呢？”我说：“我们计划3天后拔除您的尿管，因为手术时，必须推开膀胱才能切除子宫，所以，我们会根据每一个患友的膀胱处理的难易程度和当时的情况来决定。您做过剖宫产手术，刚好剖宫产的瘢痕和膀胱之间有粘连，使我们手术中推开膀胱有一定的难度，我们担心此处膀胱创面薄弱，所以需要持续上置导尿管。主要作用是让膀胱不要充盈，减少对于膀胱创面的压力，使膀胱的创面能够有机会和时间休养休养，更好地修复。以便减少膀胱损伤带来的并发症，比如膀胱阴道瘘等。”黄老师笑着说：“那我懂了，我等到膀胱休养好了再拔尿管，不着急！”我们所有医护人员都非常感谢黄老师的信任和配合！刚刚子宫切除术，腹胀明显少腹痛，没有排气喝流质，尽早下床多活动，半流质在排气后，少量多餐肠道通，配合医护恢复快，持续导尿防瘘洞。