李泽福
主任医师 教授
科主任
神经外科李建民
主任医师 教授
副院长
神经外科李勐
主任医师 副教授
3.6
神经外科徐军
副主任医师 副教授
3.5
神经外科刘永良
副主任医师 副教授
3.5
神经外科张文生
副主任医师 副教授
3.5
神经外科隋德华
副主任医师 副教授
3.4
神经外科徐文虎
副主任医师 副教授
3.4
神经外科刘鹏飞
副主任医师
3.4
神经外科王超
副主任医师
3.4
刘晟
副主任医师
3.4
神经外科邵伟
主治医师
3.3
神经外科杜洪澎
主治医师
3.3
神经外科孙雷涛
主治医师 助教
3.3
神经外科王波
主治医师 讲师
3.3
神经外科高文波
主治医师
3.3
神经外科李克
主治医师
3.3
神经外科徐永强
主治医师
3.3
神经外科陈伟
主治医师
3.3
神经外科邢海龙
医师
3.3
张奇
医师
3.3
神经外科王双全
医师
3.3
神经外科张涛
医师 助教
3.3
神经外科潘树鹏
医师
3.3
神经外科高晓宁
医师
3.3
神经外科杜德勇
医师
3.3
神经外科郭翀
医师
3.3
神经外科吕伟波
医师
3.3
神经外科王清波
医师
3.3
神经外科高阳
医师
3.3
徐超
医师
3.3
神经外科李珍珠
医师
3.3
神经外科陈正
医师
3.3
神经外科邢梦杨
医师
3.3
神经外科李炳伟
医师
3.3
如果说要评选日常生活中最为常见的疾病,或许不会是腰椎间盘突出。但如果要评选最常见导致腰痛的疾病,腰椎间盘突出绝对名列前茅! 腰椎间盘突出是常见病、多发病,尤其是对于脊柱神经外科医生而言,腰椎间盘突出更是日常工作中极为重要的组成部分。第四军医大学唐都医院神经外科脊柱脊髓疾病治疗组李维新教授介绍,腰椎间盘突的高发病率是很多人甚至是很多患者难以想象的,很多患者在就诊时由于忽视症状导致就诊时症状已经较为严重,不仅给患者带来更多的伤害,也给治疗增加了难度! 那么,当人体出现哪些症状时,可以怀疑或许是由于腰椎间盘突出呢? 腰腿痛 腰椎间盘突出患者中,约50%患者先腰痛后腿痛;约33%二者同时发生;约17%先腿痛后腰背痛。 腰椎间盘突出患者腰腿痛症状可在活动时加重,卧床休息后减轻。急性发作时腰痛重且可有肌肉痉挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部各种活动受限。 坐骨神经痛 绝大数腰椎间盘突出患者突出发生在L4、5或L5、S1处,多逐渐发生,在腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部出现放射性坐骨神经痛。 腰椎间盘突出患者坐骨神经痛症状可在步行后、站立、咳嗽、喷嚏、排便时加重;处于坐位、平躺时减轻。 下肢肌力下降 当腰椎间盘突出患者神经根严重受压时,可使神经麻痹而导致肌肉瘫痪。 间歇性跛行 腰椎间盘突出患者的间歇性跛行主要是椎间盘突出导致椎管狭窄的表现,患者具体表现为行走时随着距离的增多而疼痛或麻木加重,甚者可出现跛行。 马尾神经压迫症状 腰椎间盘突出患者的马尾神经压迫症状可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感;这种严重者,患者甚者出现大小便排便异常、双下肢不全瘫等。 下肢冷感 腰椎间盘突出患者中出现下肢冷感主要是由于突出物若刺激到椎旁的交感神经,引起神经性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。 临床上,约有90%的腰椎间盘突出患者是不需要手术治疗的,所以希望患者能够正确认识疾病。也为患者朋友介绍一些腰椎间盘突出患者的锻炼方式:
侵袭性垂体腺瘤是指突破包膜生长并侵犯邻近结构的垂体腺瘤,常侵犯临近硬膜、颅骨、海绵窦和包绕双侧或单侧颈内动脉。1.发病率和流行病学关于侵袭性垂体瘤的发病率文献报道不统一, 主要与采用不同的判断标准有关。有人报道为大约43% , 其主要根据影像学和术中所见得出。有报道术中鞍底、鞍膈肿瘤浸润率为85%, 且与肿瘤病理类型有关, 其中微腺瘤为69%, 鞍区大腺瘤为87%, 鞍外扩展大腺瘤为94%。据Luo对135例垂体瘤回顾性分析, 87%向鞍上发展压迫视交叉,9%达下丘脑和第三脑室, 28%突破鞍底向蝶窦发展, 16%侵及海绵窦。因此而言,影像学诊断、手术和鞍底硬膜病检三者对侵袭性垂体瘤的判断不尽一致。但是,总的来说, 侵袭性垂体腺瘤占垂体腺瘤的66%-94%。侵袭性垂体瘤占垂体瘤的比例与肿瘤的大小高度相关,肿瘤越大,比例越高,其中微腺瘤的侵袭性约为5%,大腺瘤占30%,巨腺瘤几乎达100%。临床上侵袭性的垂体瘤病人年龄在30-50岁之间,仅有约3%-7%的病人小于20岁。20岁以下的ACTH和PRL垂体腺瘤病人,腺瘤的生长速度较快。2. 影像学表现影像学上侵袭性垂体腺瘤的诊断已有Knosp、Hardy-Wilson分级法。Hardy的垂体腺瘤分级标准,将其分为5级。1级:肿瘤直径在10mm以内,鞍内生长;2级:肿瘤向鞍上伸展达10mm,充填了鞍上池;3级:肿瘤向鞍上扩展10-20mm, 使第三脑室上抬; 4级:肿瘤向鞍上扩展20-30mm, 充填了第三脑室前部; 5级:肿瘤向鞍上扩展> 30mm, 达侧脑室室间孔,常合并梗阻性脑积水。1级为微腺瘤, 2、3 级为大腺瘤, 4、5 级为巨大腺瘤。临床影像学上Kobayash 等分析了影响肿瘤MR信号强度的因素, 认为主要是激素分泌阳性细胞的比率, 随PRL腺瘤内PRL分泌阳性细胞比率增大,肿瘤内水分增多, T1、T2时间延长, MRI T1WI腺瘤信号降低,T2WI信号增高。GH 腺瘤内含水少, 纤维化及胶质化程度高, 使Tl、T2 时间缩短, 呈等T l等T2的等信号。非分泌性腺瘤内激素分泌阳性细胞比率虽小, 但纤维化及胶质化程度不高, 故TWlI多呈低、稍低、等信号, T2W I呈稍高、高信号,与PRL腺瘤的信号改变相似, 单纯根据肿瘤的信号强度尚不能把二者区分开。而肿瘤内信号又可用均匀和不均匀来描述,肿瘤内95%以上的面积信号一致为信号均匀,当出现>5%的面积信号不一致为信号不均匀;信号不均匀常见为: 1. 出血:肿瘤内有出血, TWlI和T2WI均表现为高信号;2.囊变:肿瘤内有坏死、液化或出血液化, T1WI表现为低信号,T2WI表现为高信号;3.钙化或纤维化:肿瘤内有钙化或纤维化,TWlI和T2WI均表现为低或稍低信号。Wilson分级包括扩展/鞍上扩展0:无;A:进入鞍上池;B:第三脑室前隐窝消失;C:第三脑室底完全移位,鞍旁扩展;D:颅内(硬脑膜内);E:进入海绵窦内或下方(硬脑膜外)。侵犯/转移:鞍底完整,蝶骨破坏,远处转移。KnospE等以蝶鞍中段(即海绵窦中段)冠状位扫描平面为参考,以颈内动脉海绵窦段(C4)及床突上段(C2)之间内、中、外切线为标志,来判断垂体腺瘤与海绵窦的关系。3、4型为海绵窦侵袭性垂体腺瘤,2型中约有80%以上亦为侵袭性垂体腺瘤。采用Wilson改良的Hardy分类法将III-IV级或C,D,E期的肿瘤归为侵袭性腺瘤。侵袭性垂体瘤在X线平片上可见鞍底、鞍背等周围骨质的破坏,CT可见向鞍旁的浸润生长。MRI术前能够更清楚地从三个不同的断面显示垂体瘤向周围结构的侵犯。肿瘤突破鞍底或向鞍上生长均可清楚显示。Roax等认为部分CT或MRI诊断的海绵窦侵袭并非真正被肿瘤侵犯,而是由于肿瘤压迫海绵窦或呈分指样凸入海绵窦的内侧壁所致;解剖发现即使正常垂体也有近1/3向海绵窦凸出,故MRI在诊断侵袭性垂体瘤时应考虑到上述因素。起初,MRI诊断海绵窦被侵犯的特异性指标为颈内动脉被肿瘤包绕,后来发展出各种不同的判断标准。3. 临床特点侵袭性垂体腺瘤与一般垂体腺瘤相比,其特点有:1.以青状年病人较多见,但也有大宗报道认为与年龄无明显直接相关性。2.常累及颅内神经,侵蚀邻近硬膜并包绕双侧或单侧颈内动脉,肿瘤卒中的发生率高,可高达30%。3.临床症状进展快,尤其是视力、视野改变往往迅速而且严重,这与肿瘤增长迅速有关。4.手术全切除困难,术后需要结合放疗和化疗;术后复发率高,术后并发症较重,复发时间相对较短。许多研究表明,术后复发与肿瘤的侵袭性行为显著相关。5.CT检查多见骨质破坏。4. 治疗垂体腺瘤理想的治疗目标是 ( 1)控制肿瘤生长;( 2)消除或减少占位效应并防止其复发;(3)控制激素水平在正常范围;( 4)缓解由于激素分泌紊乱引起的并发症。影像学治愈是指手术后影像学检查未见肿瘤残留;内分泌学治愈是在影像学治愈的基础上,使术前过度分泌的激素水平恢复至正常。后者是理想的治愈标准。4.1 手术治疗侵袭性垂体腺瘤首先应采用手术治疗, 手术目的是全切或大部分切除肿瘤, 解除肿瘤对脑组织及视神经和视交叉的压迫, 根据肿瘤大小、肿瘤侵袭范围和方向、肿瘤与周围结构的关系应选择不同的手术入路。目前临床主要采用经蝶入路和经冠切单额开颅入路。由于侵袭性垂体瘤生长特点,周围神经血管复杂,手术全切难度大, 术后复发率高,术后并发症较重。根据肿瘤生长方式可选择不同的手术入路;对于复发的侵袭性巨大垂体腺瘤, 再次手术可缓解症状。4.1.1 冠切单额开颅垂体瘤切除术4.1.2 经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术4.1.3 经蝶显微联合内镜切除侵袭性垂体瘤 目前,我科已有5例侵袭性巨大垂体腺瘤患者,经蝶窦显微入路联合神经内镜使用对肿瘤的全切除有很大帮助。此种手术优点是有内镜具有全景式视野和成角观察的特点,使肿瘤切除更彻底,重要结构的保护更可靠,并发症少。创伤小。手术暴露直接,恢复快等,尽量做到肿瘤全切。内镜下经鼻蝶切除垂体瘤,能明显增加手术的显露,明显提高手的效果。4.2 药物治疗药物治疗主要应用在泌乳素腺瘤和生长激素腺瘤中。主要治疗药物: 溴隐停类: 是侵袭性泌乳素瘤治疗的主要药物, 可直接刺激垂体细胞膜上特异性D2 受体, 抑制泌乳素的合成和分泌, 在治疗泌乳素瘤时, 可见其泌乳素水平下降甚至正常、体积缩小、泌乳症状消失, 甚至恢复性腺和生育能力。大多数泌乳素瘤对溴隐停比较敏感。若应用4- 6周效果不好, 应积极手术, 否则易纤维化, 增加手术难度。生长抑素类: 主要应用于生长激素腺瘤的治疗。可以抑制生长激素的合成和分泌, 抑制肿瘤的增长, 术前应用可使肿瘤变软、变小, 有利于手术的进行和术后辅助治疗, 控制术后存在的生长激素高分泌状态。代表药物有奥曲肽, 它是生长抑素的衍生物, 能够较特异地抑制生长激素, 且较生长抑素有更强的生物活性。据报道, 该药治疗后可使2 /3的肢端肥大症患者的生长激素水平降至正常, 20% -50% 的患者肿瘤缩小, 同时对促甲状腺激素分泌腺瘤和促性腺素瘤也有治疗作用。4.3 放射治疗由于侵袭性垂体腺瘤常常侵犯周围骨质结构,肿瘤难以作根治性切除, 术后容易复发,其复发率为12%-24%, 对残留或复发的肿瘤可采用X刀或R-刀治疗。自20世纪70年代Backlund等首先应用r-刀治疗垂体腺瘤取得满意疗效, 认为伽玛刀治疗垂体腺瘤安全有效, 尤其适合术后复发、术后残留海绵窦或蝶窦内的肿瘤。对靠近视交叉残留肿瘤, 要掌握照射剂量, 预防引起放射性视神经损伤, 在与视交叉关系密切的肿瘤应避免使用。目前临床采用剂量分割或肿瘤体积分割方法, 以减少放射性并发症。Oruckaptan等对684例手术治疗的垂体瘤病例分析显示: 放疗对侵袭性GH 腺瘤和无功能腺瘤有效, 对其它类型无效, 因此, 对侵袭性垂体瘤的术后放疗是临床综合治疗措施之一。4.4 其它治疗近年来,化疗药替莫唑胺( temozolomide ) 用于治疗侵袭性垂体腺瘤已有报道,对常规治疗无反应的侵袭性泌乳素腺瘤应用替莫唑胺可降低PRL水平,缩小肿瘤体积。Sheehan 等研究发现,替莫唑胺能抑制侵袭性垂体腺瘤细胞增殖和诱导细胞凋亡。其疗效与肿瘤表达MGMT 水平密切相关,在MGMT低表达的肿瘤中,替莫唑胺治疗敏感。总之, 侵袭性垂体腺瘤临床手术治疗技术现在已不再是难题, 但全切率不高, 且有着较高术后复发率,肿瘤的早期诊断及手术切除和术后综合治疗, 是减少复发的措施, 但如何才能彻底治愈仍有待深入研究。随着临床和基础医学, 特别是分子生物学, 基因诊断学的不断发展, 侵袭性垂体腺瘤的诊断、治疗将会出现新的进展。
颅底是解剖学概念,系指脑下方承载脑的颅腔底面,结构复杂,包含诸多孔道供神经和血管出入颅腔。颅底病变包括发生自神经、脑膜、颅骨的肿瘤,付鼻窦、鼻咽腔侵犯颅底的肿瘤、感染以及先天发育异常等。由于部位特殊,此区病变常较隐匿,涉及神经外科、耳鼻喉科、头颈外科、口腔颌面外科、眼科等多个学科,但按病变部位和外科治疗手段又统称颅底外科。近年来,颅底外科进展迅速,并向多学科协作和减少创伤的方向发展,很多相关的解剖基础、技术设备和手术方法正在完善,本文复习相关文献,择其中主要的供同仁参考。简要历史回顾外科手术治疗颅底肿瘤可以追朔到上世纪初。经蝶切除垂体瘤的报告最早发表在1907年,不过手术切口是经面部鼻侧切开,1909年神经外科先驱者Cushing完成了第一例经鼻蝶垂体瘤切除术。1910年维也纳耳鼻喉科医生Oscar Hirsch报告了第一例经鼻中隔蝶窦垂体瘤切除术。Cushing改进了Hirsch的手术,使用唇下切口和头灯光源,在1910年到1925年间完成了231例垂体瘤手术,但因手术显露困难和并发症多而放弃了此术式。1967年,House将双目手术显微镜引入经迷路听神经瘤切除术,提高了手术质量。由于手术显微镜极大改善了照明和术野显露,经蝶手术入路再次成为垂体瘤切除术的主要入路[1, 2]。上世纪八十年代后,CT和MR等影像学技术取得长足进步,颅底病变的诊断问题已经不再是令人困扰的难题,外科医生术前就可以清楚了解颅底病变的位置、范围以及受累的相邻解剖结构。到90年代前后,日本、欧洲、北美和国际颅底外科协会相继成立,国内至今也已召开了5届全国颅底外科学术会议,相关学科的密切协作,应用解剖研究的深入,内镜及相关手术设备的改进和导航系统的应用等,使颅底外科进入了一个高速发展的时期。应用解剖的进展对解剖结构及其生理功能的认识是外科治疗的基础。精细的解剖研究使得外科医生得以成功处理以前认为难以接近的颅底病变。海绵窦是颅底中央蝶鞍两侧的重要结构,颈内动脉穿行在静脉丛中,外侧有第3~6对脑神经经过,曾经是外科手术的禁区之一。加拿大的Parkinson1967年首先报告切开海绵窦直视下修补颈内动脉-海绵窦瘘,当时需要在深低温体外循环的帮助下控制海绵窦的汹涌出血。随着对海绵窦外科解剖研究的深入,Dolenc于1983年报告直视下修补海绵窦段颈内动脉时,已经不需要深低温体外循环了[3]。现在,海绵窦内的动静脉瘘和动脉瘤已多采用介入方法治疗,而海绵窦区的肿瘤,多可采用Dolenc提出的从前方颞眶颧入路和侧方的颞下入路外科切除,虽然仍伴有较高的神经损伤发生率,已经是可以接受的治疗方法[4]。关于海绵窦,国内也有研究认为,颅底硬脑膜有两层,内层在海绵窦内外侧膜交接处与外层分离,与眼神经等包膜融合,并同海绵窦外侧膜的内外两层形成外侧膜潜在间隙。自颅中窝撕开内外侧膜交接处的颅底硬脑膜内层后,通过该潜在间隙可直接进入海绵窦。我们在经上颌骨翻转入路切除颅底肿瘤时,也发现肿瘤可以经此部位侵入海绵窦,并提出从颅底向上处理海绵窦肿瘤[5, 6]。目前扩大经鼻内镜手术可以处理的颅底病变范围几乎涵盖了全部颅底,相应的从这个观察角度有许多新的外科应用解剖研究进展。意大利Napoli的一组神经外科医生详细比较了自上方经颅显露海绵窦和自下方经鼻内镜显露海绵窦,认为经鼻内镜下可以更好地显露海绵窦内、前下方[7]。他们还先后报告了内镜下经鼻到鞍区的解剖[8]和到筛板的解剖[9],同时还还有许多临床手术经验发表,[10, 11]是内镜颅底手术的研究中心之一。近年来有多篇从内镜手术的角度描述翼腭窝重要的解剖标记和相关血管、神经结构[12-15],国内也有解剖研究,对经鼻内镜下颅底骨性标记的辨认和蝶腭动脉、颌内动脉、上颌神经等结构有详细描述[16-19]。解剖研究已经细致到具体的血管和神经,如筛动脉、上颌神经、翼管神经(vidian nerve)、外展神经等[20-23]。上颌神经在翼腭窝上部通过,以其做为标记,磨开圆孔和卵圆孔周围颅底骨,可以定位半月节和海绵窦底及侧壁。翼管神经自翼突根部的翼管穿出,有发自颈内动脉的动脉分支伴随,是磨除颅底骨,从下方显露岩骨段颈内动脉和海绵窦的重要解剖标记[24]。此外,还有从放射影像学角度预先测量内镜手术时能够暴露的范围[25]。侧颅底方面,法国的Roche报告了从不同方向显露颈静脉孔病变的应用解剖[26],国内也有类似的解剖研究报告[27],但是图片质量均不如美国佛罗里达大学的Rhoton教授解剖实验室的精美[28]。Rhoton教授指导的神经外科应用解剖研究在近年的Neurosurgery杂志陆续发表,并已结集成书,其中有详细描述面部经上颌骨入路涉及的颅底解剖结构[29]。不论我们准备开放的传统颅颌面入路还是经鼻内镜下的颅底手术,本文提及的这些外科解剖学研究都是必修的功课。手术入路的演进由于颅底病变的复杂多样和位置深在,几十年来神经外科、耳鼻喉科、头颈颌面外科的医生们一直通过不懈努力探索各种手术入路和完善手术方法,大体上是沿着传统的开放显微外科入路和经鼻内镜入路两条路线发展。传统的开放手术是在头面部侧方或前方设计大的切口,直视下到达和切除颅底病变。从外侧方进入颅底的入路有美国著名耳鼻喉科医生House兄弟提出和完善的经岩骨入路(包括迷路入路和耳蜗入路),[30, 31]加拿大的Fisch在此基础上向前扩展,设计了经典的颞下窝入路,[32]美国Glasscock将Fisch的Y形切口改进成耳后的大弧形切口,是目前更常用的方法。[33]外侧入路通过切除部分岩骨,必要时离断颧弓和上颌骨,显露和移开面神经,可以显露和处理颞下窝、颈静脉孔区、桥小脑角、岩尖和斜坡的病变。由Derome等设计的经额下入路是另一经典颅底手术入路,通过大冠状切口和双额及眶顶骨瓣开颅,再切开后筛、蝶骨平台和鞍结节,直视下经蝶窦到达斜坡。此入路可以显露颅底中央区直到斜坡中部,两侧则受颈内动脉的限制。[34-36]上世纪九十年代初香港韦林提出的经上颌骨翻转入路[37]和美国Janecka提出的面部移位入路[38, 39]同属一类,是从前方面部切开,翻开上颌骨或下颌骨直接到达颅底。这种方法几乎可以显露整个颅底,可以在直视下处理范围广泛的巨大恶性肿瘤和病变,缺点是遗留面部瘢痕。这些传统的开放手术入路近30年来不断改良,已经可以处理颅底所有部位的各种病变,并且在临床得到广泛应用。国内大部分开展颅底外科的中心多数已经熟练掌握了这些手段,每年都有大量的病例报告[40-44]。经鼻内镜手术入路原本主要用于处理付鼻窦病变和切除垂体腺瘤,但近二十年来范围不断扩大,技术日趋成熟,已经成功用于切除各种侵犯颅底的肿瘤和其他病变,包括脊索瘤和脊索肉瘤、鼻咽纤维血管瘤、嗅母细胞瘤、三叉神经鞘瘤、鞍区的脑膜瘤、颅咽管瘤以及骨纤维异常增生、脑膜脑膨出修补等,甚至有经内镜切除海绵窦内的海绵状血管畸形的报告[45]。有人将其称为内镜颅底外科,[46]以区别于传统的经颅颌面开放手术。应该说传统的显微外科手术与经鼻内镜手术各有千秋,但后者代表了颅底外科的最新发展方向,有逐渐取代前者的趋势。内镜经鼻入路手术利用自然存在的鼻咽腔和鼻窦做为通道到达颅底,同时避免了面部切开,较传统的颅颌面切开手术侵袭性小。但应该强调的是内镜颅底外科只是在手术入路上创伤小些,在切除颅底病变时追求的切除范围和彻底程度与传统开放手术并无不同,导致的组织结构创伤实际上是一样的,因此一些资深专家认为不宜将其称为微侵袭手术,以免造成误导[47]。扩大的内镜经鼻入路通常需要将鼻中隔后部、部分鼻甲、付鼻窦壁等切除,在鼻咽腔内形成必要的手术操作空间,这些破坏是无法复原的。在切除前颅底脑膜瘤等颅内病变时,对颅底缺损修补的要求很高,相比之下,眶上锁孔手术造成的创伤和经鼻内镜手术相比应该更小些[48-52]。内镜颅底外科面临的问题止血问题:止血是所有外科手术必须解决的问题。开放的手术有较宽阔的视野和操作空间,可以使用双极电凝镊子等传统的器械,意外出血时较易于采用压迫等熟悉的相对简单的方法控制,对术野的显露影响较小。经鼻内镜手术通常术野较狭小,观察完全靠内镜,镜头就在术野附近,非常容易被血沾污,一旦镜头沾血就会完全失去观察能力,无法看到和处理出血点。因此内镜下处理术野出血是经鼻内镜手术必须克服的难题之一。美国匹茨堡大学有著名的颅底外科中心,也是最早开展经鼻内镜颅底手术的中心之一,他们报告了基于400例内镜术中止血的成功经验,对开展内镜手术的医生非常有帮助。首先术者应该对手术涉及的局部解剖结构了然于胸,按照显微外科的要求,对需要处理的血管事先予以保护或结扎,每个步骤均做到彻底止血。普通双极电凝镊子无法在狭小的空间使用,专用于内镜手术的枪式双极电凝器有不同的头端形状,是不可或缺的工具。较广泛的渗血和静脉出血可以用纤丝速即纱(Avitene)加干棉片压迫止血。大的动脉裂口则需要术者和助手四手操作密切配合,助手一手持内镜,另手一支吸引器直对破口吸去出血,避免血液污染镜头,保持术野的可视性。术者用另一吸引器清理术野并用夹持钳持小棉片准确压住破口,再换手用双极电凝夹住破口电凝止血[53]。内镜手术目前无法象开放手术那样缝合修补动脉破口,因此预防大的动脉破裂出血至关重要,游离肿瘤等操作时应绝对避免盲目牵拉导致无法直视下控制的部位拉断血管出血[53]。去年,意大利那坡里的医生报告了一种凝血酶+明胶基质的止血材料“floseal” 用于内镜手术止血,可以有效地制止从广泛渗血到动脉破裂等各种出血[54]。颅底修补问题:传统的开放手术切除颅底肿瘤后,遗留的颅底缺损可以用邻近的带蒂组织瓣、游离的带血管蒂组织瓣、自体筋膜或人工替代物等通过常规手术方法修补[55]。经鼻内镜手术切除颅底脑膜瘤或侵入颅内的脊索瘤后遗留的颅底缺损修补较开放手术困难,但近年来已经有一些成功的方法解决此问题。颅底硬脑膜缺损处使用“三明治”法或称 “多层”修补[56-58],附加或不加术后腰大池持续引流,一般可以解决术后脑脊液漏的问题。在多层修补的基础上,颅底缺损处用游离阔筋膜张肌覆盖后再用游离骨块象瓶塞那样“塞上”可能做到完全不漏水[59]。修补物的固定可以用胶和球囊导管(Fogarty catheter 12–14 French或Foley导尿管),近来也有用冠脉血管吻合U形钉“缝合”硬脑膜替代物的报告[60]。颅底恶性肿瘤术后需要辅助放射治疗时,要求缺损部位尽快愈合并能够经受放疗,此时必须考虑用带血运有活力的组织瓣修补。对于中央颅底的较小缺损,事先预留好的带血运的鼻中隔组织瓣是非常好的修补材料[61]也可以利用下鼻甲或腭部粘膜瓣[62, 63]。对于大的颅底缺损,还可切取额部骨膜,或颞顶筋膜经皮下隧道拉入颅底做修补材料,可以覆盖整个中央颅底[64, 65]。在经验丰富的治疗中心,颅底缺损的修补已经不是制约内镜经鼻切除肿瘤的主要因素[66]。术后脑脊液漏的发生率已经下降到10%以下,而且多数可以经腰大池引流等保守措施治愈[67]。感染问题:加拿大蒙特利尔一组22例经鼻前颅底和鞍区肿瘤切除后,1例(5%)发生脑膜炎并得到控制[68]。美国匹茨堡报告35例前颅底脑膜瘤经鼻内镜切除,尽管术后40%有一过性脑脊液漏,但没有颅内感染发生[51]。纽约康奈尔大学的医生总结了围手术期抗生素的预防应用,认为经鼻内镜手术在理论上虽然不属于无菌手术,但常规在手术前后使用48小时抗生素预防的情况下,其颅内感染的发生率并未较普通无菌开颅手术高[69]。学习曲线:经鼻内镜颅底手术在视觉观察上完全依靠内镜,视觉图像是二维的,器械进入的空间受到限制,因此与常规开放性颅底手术在手术操作技巧上有很大不同。以色列已经研制出三维的内镜系统,但目前还在试用[45]。扩大的经鼻内镜颅底手术要求术者和助手四手操作,二人的配合至关重要,需要经一定时间的练习相互适应,以免器械互相干扰,或得不到满意的术野观察。鼻咽颅底解剖结构的辨认和处理耳鼻喉科医生较熟悉,神经外科医生一般需要专门学习,比较理想的是两科医生组成手术组。有人提出最好自简单的内镜手术开始,耳鼻喉科医生可以从处理脑膜脑膨出开始学习处理颅内病变,而神经外科医生自内镜经蝶垂体瘤切除开始学习内镜操作和经鼻入路[70]。有医生比较了个人做的25例显微镜下和25例内镜经蝶垂体瘤切除术,认为至少需要17例以上的实际内镜手术操作经验,其手术质量方能稳定[71, 72]。当前对内镜颅底外科感兴趣的医生,在涉足这一领域时,应该对其复杂的解剖和技术操作要求有充分的认识。内镜颅底外科的现状和局限:目前最活跃开展和推广扩大的内镜经鼻入路颅底外科的有美国匹茨堡和纽约的两个颅底外科中心,以及意大利那坡里的一个中心,彼此之间有合作研究,德国的Samii教授也有参与,加拿大和巴西也有人在开展此项工作[73],纽约的Ted Schwartz和Vijay Anand主编的实用内镜颅底外科(Practical Endoscopic Skull Base Surgery)已经出版,。国内也有神经外科和耳鼻喉科中心在积极开展和推广内镜颅底外科,并且报告了一些成功的病例[74-78]。除最早的经蝶垂体瘤手术外,经鼻内镜颅底外科开始主要用于切除原发于颅底的肿瘤如脊索瘤、鼻咽纤维血管瘤、神经鞘瘤、软骨肉瘤、鼻咽腺样囊腺癌等[79-82],逐步扩大到颅底脑膜瘤[51],颅咽管瘤、拉克氏囊肿等颅内肿瘤[10, 83, 84],此外还有脑膜脑膨出和脑脊液漏修补等其他应用[10]。在成熟的治疗中心,内镜经鼻手术的治疗效果和并发症的发生率大致与传统手术相似[85]。有报告将前颅底恶性肿瘤病人经颅颌面开放手术48例与经鼻内镜手术18例进行对比,两组在术后并发症、生存率和远隔转移方面无差异,但内镜手术患者住院时间较短。[86]经鼻内镜颅底外科目前可以处理几乎整个中央颅底的病变,中线矢状面上从额筛窦直到斜坡和齿状突,冠状面上向两侧可达翼腭窝、颞下窝、岩骨下方和岩尖。 Schwartz和Anand将经鼻内镜手术分为经鼻、经蝶、经筛和经上颌窦4个通道,每个通道又分为不同入路到达不同的目标,适用于不同的病变范围[47]。但对于颅底脑膜瘤广泛累及前颅底、侵入视神经管,或包绕鞍区大血管时,经鼻内镜入路不如开颅手术能够更方便地处理肿瘤基底和包绕的血管神经[68]。匹茨堡的专家根据1000例以上的临床经验,分别从颅底解剖学、病变的病理学性质和生物学行为、必要的器械设备和人员的训练水平等几个方面讨论了目前经鼻内镜颅底外科可以达到的“界限”,并乐观地认为,随着内镜技术的进步和一些关键问题的逐步解决,内镜颅底外科的“疆界”会继续扩大[87, 88]。综上所述,近年来颅底外科的进展主要是新技术手段的应用和经鼻内镜颅底外科地位的逐步确立。越来越多的医疗单位在开展传统的颅底外科开放手术,各种新技术的应用使得颅底已经不再有手术禁区,良性颅底病变手术的治疗效果满意,恶性病变的外科治疗则应该掌握好手术适应症,侵犯较为局限的腺样囊腺癌、软骨肉瘤、嗅母细胞瘤等手术后的生存质量改善,生存期延长,而广泛侵犯颅底的高度恶性肿瘤如骨肉瘤、恶性组织细胞瘤、付鼻窦的低分化癌等目前仍然无法获得满意的外科治疗效果[40, 89]。经鼻内镜颅底外科要求术者具备良好的颅底外科基础和内镜操作技巧,同时要求有多学科密切协作的医疗团队和器械设备条件,因此目前仅有限的一些医疗中心能够成功开展,但已经显示的优越性将使其在颅底外科中占据越来越重要的地位。
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