张学正
副主任医师 副教授
3.2
急诊科林宏
主任医师 教授
3.2
急诊科于乐泳
副主任医师 讲师
3.1
急诊科李耀民
主治医师 讲师
3.1
急诊科李兆欣
主治医师
3.0
急诊科陈晓军
副主任医师 讲师
2.9
急诊科肖金凤
主治医师
2.9
急诊科李静静
主治医师
2.9
急诊科郭园园
主治医师
2.9
急诊科朱勤伟
主治医师 讲师
2.9
李双宏
主治医师
2.9
急诊科隋亚那
医师 助教
2.9
急诊科周宏园
医师
2.9
急诊科杨立新
医师
2.9
急诊科王巧奕
医师
2.9
急诊科耿龙生
医师
2.9
急诊科鹿金
医师
2.9
急诊科潘清泉
医师
2.9
急诊科杜衍君
医师
2.9
急诊科罗传超
医师
2.9
左主干为左冠状动脉起始部位的主干血管,发自升主动脉根部的左冠状窦,走行于肺动脉和左心房之间,部分被左心耳覆盖,短暂向左前方向移行后发出分支。2/3病人左主干远端分出左前降支和回旋支两个分支血管,1/3病人左主干分出三分叉,发出前降之、回旋支和中间动脉。正常的左主干开口直径5-10mm,长度小于4cm,冠状动脉造影受投照体位和角度的影响,显示左主干平均直径女性3.5mm,男性4.5mm,平均长度13.5mm。冠状动脉左主干直径狭窄≥50%诊断为左主干病变。左主干病变会造成严重的心肌缺血,因而病情非常危重,是猝死的重要原因。在金属裸支架时代,左主干病变是介入支架治疗的禁区。随着介入水平的提高以及介入器械的发展,尤其药物洗脱支架的出现,禁区被打破。大量新的临床证据改写了以往指南中冠脉搭桥手术作为治疗首选的推荐。SYNTAX研究中,左主干的亚组分析显示,介入治疗1年结果与传统外科搭桥相似,甚至有优于外科搭桥的趋势。尤其是简单左主干病变,介入支架治疗和外科搭桥相比心脏事件发生率有更低的趋势。自药物洗脱支架问世以来,多项研究评价了两者的总体疗效,在部分无保护左主干病变患者,药物支架与外科搭桥的结果已经基本相当,最近公布的MAIN-COMPARE注册结果显示,尽管外科搭桥的3年无靶病变血管重建生存率更高,但两者累计生存率及符合终点事件发生率无显著差异。因此,在低、中危的无保护左主干病变患者,药物支架和外科搭桥长期生存率基本相当,介入治疗是其理想的治疗选择,而在高危左主干患者,由于外科搭桥长期生存率更高,应尽量选择外科搭桥。1 对UPLM狭窄病变CABG与PCI比较的循证医学证据在裸金属支架年代,根据ARTS、ERACI-Ⅱ、MASS-Ⅱ和SOS四个临床试验CABG与裸金属支架(BMS)置入术治疗多支病变5年随访结果在病人水平的汇萃分析,BMS与CABG比较死亡率和复合安全性终点(死亡、卒中、心肌梗死)相似,BMS患者主要由于再次血管重建术增加导致5年心脑血管不良事件(MACCE)增加(Circulation2008, 118: 1146-1154)。最近发表的3773例UPLM狭窄病变支架置入与CABG比较的汇萃分析(J Am Coll Cardiol Intv. 2009, 2:739-747) ,包括了二个随机对照研究SYNTAX和LE MENS和包括MAIN-COMPARE在内的8个注册研究,DES的使用率从35﹪~100﹪,随访时间2~8年,结果显示支架置入与CABG比较直至3年病死率无显著差异(OR1.11,95﹪CI 0.66~1.86),复合安全性终点(死亡、心肌梗死、卒中)无显著差别(OR,1.16,95﹪CI 0.68~1.98),支架置入组只是再次靶血管重建(TVR)明显增加(OR 3.30,95﹪CI 0.96~11.33)。但是对TVR发生率的解释需要注意,许多CABG术后的患者未进行再次TVR,尤其左内乳动脉(LIMA)旁络血管通畅时,并不是由于病人不能从再次手术获益,而是由于手术风险太大或手术成功可能性低;事实上,CABG数年后自身血管和大隐静脉旁路血管都可退化至完全闭塞或弥漫性狭窄而难以再次CABG或PCI;据统计,在术后12~18个月30﹪的大隐静脉旁路移植血管(SVG)狭窄或闭塞,5年后50﹪SVG狭窄或闭塞。而在临床试验中观察到的PCI后再次TVR相对升高,至少有部分原因是由于PCI后仍然是进一步血管重建的良好指证。最近发表的SYNTAX研究,对1800例左主干和3支血管病变患者CABG与应用TAXUS支架的PCI进行了随机对照研究,其中2/3为3支病变,1/3为左主干病变,1年随访时全因死亡在支架置入和CABG组间无显著差异(4.3﹪ vs3.5﹪,p=0.37),脑卒中CABG组明显高于支架置入组(2.2﹪ vs 0.6﹪,p=0.003),心肌梗死在支架置入与CABG组间无显著差异(4.8﹪ vs3.2﹪,p=0.11),复合安全性终点(死亡、卒中、心肌梗死)无显著差异(7.6﹪ vs 7.7﹪,p=0.98),但再次血管重建支架置入组明显高于CABG组(13.7﹪ vs 5.9﹪,p=0.001),致使主要终点MACCE发生率支架置入组明显高于CABG(17.8﹪ vs 12.1﹪,p=0.002),未达到试验设计的非劣效比较的标准。该研究根据冠状动脉病变复杂性提出了SYNTAX积分,病变复杂程度轻者积分≤22,中度复杂者积分23~32,病变严重复杂者积分≥33。分析表明,在CABG患者SYNTAX积分对12个月MACCE无显著影响,而支架置入患者则SYNTAX积分≥33者其MACCE发生率明显高于轻(≤22)、中度(23~32)复杂病变者。左主干病变亚组分析显示,全因死亡在支架置入与CABG两组间无显著差别(4.4﹪ vs4.2﹪,p=0.88),脑卒中CABG组明显高于支架置入组(2.7﹪ vs 0.3﹪,p=0.009),心肌梗死发生率两组无显著差别(4.3﹪ vs 4.1﹪,p=0.97),但再次血管重建术在支架置入组明显高于CABG组(12.0﹪ vs 6.7﹪,p=0.02)。左主干亚组2年随机结果分析显示,MACCE及死亡、脑卒中和心肌梗死复合终点在支架置入与CABG两组间均无显著差别(分别为22.9﹪ vs 19.3﹪,p=0.27,和10.2﹪ vs 11.8﹪,p=0.48),再次血管重建支架置入组明显高于CABG组(17.3﹪ vs 10.4﹪,p=0.01)。按病变复杂程度(SYNTAX积分)分,MACCE在低积分(0~22)组(15.5﹪ vs 18.8﹪,p=0.45)和中等积分(23~32)组(22.4﹪ vs 22.4﹪,p=0.91)支架置入与CABG之间无显著差别;但在高积分(≥33)组则支架置入显著高于CABG(29.7﹪ vs 17.8﹪,p=0.02),病死率在支架置入组也显著高于CABG组(10.4﹪ vs 4.1﹪,p=0.04)。虽然左主干亚组分析的结果只能提出假设,但至少可以看出,对UPLM病变PCI的结果与病变复杂程度有明显相关,对轻、中度复杂程度(SYNTAX积分﹤32)者至少2年内支架置入可达到与CABG类似的结果,但对严重复杂病变(SYNTAX积分≥33)者,CABG的效果明显优于支架置入。除病变复杂程度以外,以前的研究还表明,年龄、左室EF及肾功能等也是决定UPLM狭窄患者预后的重要因素。根据当前的循证医学证据,支架置入术仅在部分患者可作为CABG的替代治疗,因此,必须严格选择适应证。2 对UPLM狭窄病变如何制定临床决策将循证医学的证据适当地应用于具体病人,为病人制定最适宜的治疗策略,才是循证医学的精髓。对UPLM狭窄患者究竟应该选择CABG还是支架置入应该考虑下述诸因素:2.1 病变复杂程度(SYNTAX积分的高低)SYNTAX积分属低、中度者(<32分),可考虑支架置入,≥33分者应首选CABG。2.2 对UPLM狭窄病变合并多支病变者是否能达到完全性血管重建对冠状动脉右优势型患者,如果完全闭塞的右冠状动脉有重要功能意义(非梗死相关动脉)而PCI不能再通者,应选择CABG;对左优势型冠状动脉的UPLM狭窄病变支架置入也需十分慎重。2.3 左主干病变是否有严重钙化有严重钙化者多考虑CABG。2.4 患者是否为需要胰岛素治疗的糖尿病伴UPLM合并3支病变若是,应多考虑CABG。2.5 患者左心功能如何左室EF降低对CABG及PCI均是高危因素,但EF降低合并多支病变者应首先改虑CABG。若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊反搏(IABP)予以保护。2.6 患者是否可耐受至少1年的双重抗血小板治疗术前必须认真评价患者是否能耐受长期的双重抗血小板治疗,若患者有出血倾向、消化性溃疡、消化道出血史,或抗血小板药过敏、不能耐受等情况,则是支架置入的禁忌,应选择CABG。2.7 患者是否有合并疾患而不适宜CABG如患者有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等禁忌手术的合并疾患,对病变适宜者可行支架置入。2.8 术者的技术水平一些研究表明,术者的经验及技术水平与患者预后相关,UPLM狭窄的PCI治疗应在治疗病例较多的中心由有经验的术者进行。2.9 在合理的情况下尊重患者意愿和选择3 CABG或支架置入适应证选择的考虑3.1 孤立的UPLM开口部或体部狭窄是支架置入适应证,这些病变支架置入方法简单,血管腔大,支架内血栓并发症少,远期再狭窄少,选择支架置入是合理的。3.2 比较简单的UPLM分叉部狭窄,SYNTAX积分为低或中度<32分)者,可考虑支架置入。3.3 复杂的UPLM分叉部狭窄合并复杂多支病变,SYNTAX积分≥33分者应考虑CABG。3.4 UPLM狭窄合并多支病变,对重要血管不能达到完全性血管重建者,如合并有重要功能意义的右冠状动脉(右优势的非梗死相关动脉)的慢性完全闭塞(CTO),PCI不能再通者,则不应进行UPLM狭窄的PCI治疗,而应CABG。3.5 左室EF显著降低合并多支病变者,应首选CABG。3.6 选择适应征时应遵循的基本原则若患者有CABG高风险倾向于支架置入治疗;若病变复杂程度高,如弥漫狭窄、严重钙化等PCI难以达到理想效果或预计不能耐受长期双重抗血小板治疗时,应选择CABG。4 UPLM狭窄支架置入术的技术要求对UPLM 狭窄病变行支架置入术必须达到完美的结果,以保证近、远期疗效。4.1 开口部狭窄必须选择最佳体位,在透视下能充分显示开口部切线位,一般以后前位(稍向左前或右前)头位偏转角度最好,置入支架时必须充分覆盖开口部并突出至升主动脉内1㎜,然后将球囊拉回一部分在开口部扩张,将突出的支架“ 熨平 ”。4.2 体部狭窄支架应覆盖到开口部,若体部较短时,支架可伸向前降支(前降支的血管直径要足够大)4.3 分叉部狭窄4.3.1 尽可能选用单支架置入(Cross-over)技术对廻旋支开口无显著狭窄,廻旋支较小时尤为适用。单支架置入后若廻旋支开口受累,必要时可临时植入支架(provisionalstenting);4.3.2 双支架置入技术当左主干分义病变累及前降支及廻旋支开口,廻旋支血管较大、廻旋支开口狭窄病变较严重且累及其近端血管时,一般需用双支架置入。当廻旋支及前降支夹角≥70°时可采用“T”支架技术,SYNTAX研究表明T支架技术优于其它技术(减少再次血管重建);当夹角<70°时可采用Mini-Crush技术。当前降支、廻旋支血管直径近似,夹角较小,且与左主干直径也近似时,可用“裙裤 ”(Culotte)技术。当前降支、廻旋支开口及近端均被累及、血管直径较小而左主干直径较粗大时,可用对吻支架技术(Kissing stenting),但对吻支架技术将在左主干内造成金属嵴(carina),其安全性及远期疗效尚待评价。无论用何种技术,只要是置入双支架,用对吻球囊(Kissing balloon)技术进行后扩张对保证近、远期疗效都是必须的。4.4 对UPLM狭窄合并多支血管病变的支架置入术必要时可分期进行,如UPLM狭窄合并右冠状动脉CTO,可先行将CTO病变再通,数天后再行UPLM狭窄病变支架置入术,可增加安全性。4.5 血管内超声(IVUS)的应用IVUS对左主干病变支架置入术有重要指导价值,有研究表明IVUS指导下的左主干支架置入术可取得更好的近、远期效果,因此,对左主干病变的介入治疗,应尽量在IVUS指导下进行。在支架置入前IVUS检查可精确测量血管直径,并可确定病变性质、病变狭窄程度、病变长度、钙化严重程度及分叉部累及情况,从而协助制订策略、选择最适直径和长度的支架。支架植入后IVUS可确定支架扩张及贴壁情况,病变是否被充分覆盖,及支架边缘是否有血管夹层、撕裂等,从而达到完美的支架置入效果。4.6 FFR测定FFR测定对造影显示的边缘性狭窄有助于治疗决策的选择。例如,当用Cross-over技术置入单个支架以后,FFR测定有助于决定廻旋支开口部是否需进一步处理,如果血管造影见廻旋支开口部有狭窄而FFR测定>0.80时,可不干预。
1.心力衰竭(心衰,HF)诊断主要根据详细病史和体格检查,了解患者全身灌注是否充足、体内容量状态、是否存在触发因素和(或)合并疾病、是新发HF还是慢性HF急性加重、是否为舒张性HF。胸片、心电图和超声心动图是关键检查(Ⅰ类推荐,C级证据)。 2. 当患者发生呼吸困难,不能排除HF时,应测定钠尿肽(BNP)或N-末端钠尿肽前体(NT-proBNP)。但最终诊断须结合所有临床资料,不应仅依赖此项检查结果(Ⅰ,A)。 3. 识别常见急性HF触发因素:急性冠脉综合征(ACS)或冠脉缺血、严重高血压、房性或室性心律失常、感染、肺栓塞、肾衰竭、用药或饮食不当(Ⅰ,C)。心电图和心脏肌钙蛋白检查可快速识别ACS触发的HF(Ⅰ,C)。 4. HF患者(新发或慢性)表现为快速失代偿和尿量减少相关低灌注,并有其他休克表现时,提示病情严重,应快速处理,改善全身灌注(Ⅰ,C)。 5. HF患者若存在明显体液潴留,应在急诊室或门诊就开始使用静脉袢利尿剂(Ⅰ,B)。若患者已使用袢利尿剂,初始静脉给药剂量应等于或超过其长期口服日剂量。连续评估患者尿量及症状、体征,相应调整利尿剂剂量,以缓解症状,减少过多的细胞外液容量(Ⅰ,C)。 6. 氧治疗用于缓解缺氧相关症状(Ⅰ,C)。 7. 监测HF治疗疗效:监测液体出入量、生命体征,每日相同时间测体重,了解临床体征(卧、立位)和全身灌注及充血症状。使用静脉利尿剂及主动调整HF药物期间,应每日监测血浆电解质、尿素氮和肌酐浓度(Ⅰ,C)。 8. 当利尿剂不能缓解充血时,应根据临床评估加强利尿:①使用更大剂量袢利尿剂;②加用第2种利尿剂(如美托拉宗、螺内酯或静脉氯噻嗪);③持续输注袢利尿剂(Ⅰ,C)。 9. 患者有低血压证据,伴低灌注和明显心脏充盈压升高时,应使用静脉正性肌力药或加压药,保证全身灌注,并考虑进行更确切的治疗(Ⅰ,C)。 10. 患者呼吸窘迫或有灌注受损证据,但临床评估不能判断其心内灌注压充足或过高时,应进行有创血流动力学监测,以指导治疗(Ⅰ,C)。 11. 对于射血分数(EF)降低,长期口服可改善预后的药物,尤其是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及β受体阻滞剂,仍发生HF症状加重需住院治疗的患者,如不存在血流动力学不稳定或禁忌证,应长期使用上述药物(Ⅰ,C)。对于未口服改善预后药物的EF降低且病情稳定的HF住院患者,推荐在出院前开始使用上述药物(Ⅰ,B)。 12. 对于容量状态稳定,成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂及正性肌力药的患者,推荐从小剂量开始启用β受体阻滞剂。对于住院期间使用过正性肌力药者,启用β受体阻滞剂应格外小心(Ⅰ,B)。 13. 对于所有HF住院患者,都应在静脉利尿剂过渡至口服利尿剂过程中,关注口服利尿剂剂量,监测电解质。调整任何药物时,均应监测患者卧、立位低血压、肾功能及HF症状、体征加重情况(Ⅰ,C)。 14. 强烈推荐对HF患者及其家属提供完整的出院时书面指导,尤其是以下6方面:饮食、出院用药(强调依从性);推荐上调ACEI、ARB和β受体阻滞剂剂量;运动水平;随访安排;每日监测体重;HF加重时应如何处理(Ⅰ,C)。 更新版指南再次强调了HF已成为严重社会问题。美国现有570万HF患者,每年需要住院治疗者达110万,每年有1/5的HF患者死亡,2009年美国预计用于HF的医疗费用将达3.72亿美元。 此版指南引用了最新临床研究资料,与2005年版相比有以下主要更新:①新增住院患者处理章节;②进一步强调BNP和NT-proBNP的价值;③进一步强调埋藏式心律转复除颤器(ICD)和心脏再同步治疗(CRT)的价值;④新增标准用药,氢氯噻嗪与二硝酸异山梨酯联合治疗对纽约心功能分级(NYHA) Ⅲ/Ⅳ级的非裔美国HF患者有效;⑤明确HF合并房颤治疗目标为维持窦性节律或单纯控制心室率;⑥对难治性终末期HF患者,不推荐常规间歇性应用血管活性药和正性肌力药。 此版指南也再次强调,指南本身只是一种工具,只有结合临床实际情况,才可能正确理解和应用。心力衰竭(心衰)是各种心血管疾病(CVD)发展的终末阶段,随着CVD治疗方法的完善及人口寿命的延长,心衰发生率逐年攀升。目前,心衰作为美国65岁以上人群住院的首要原因以及CVD医疗费用支出的主要部分,已成为重大公共卫生问题。2009年4月14日,《美国心脏病学会杂志》[JACC 2009,53(15): e1]发表了美国心脏病学会基金会/美国心脏学会(ACCF/AHA)联合国际心肺移植学会发布的《成人心力衰竭诊疗指南更新》(简称《指南更新》)。本文将比较更新指南与旧版指南(2005版)的异同之处,并对此进行深入解读。扩展B型钠尿肽的应用B型钠尿肽(BNP)的作用在临床实践中愈加受到重视。《指南更新》除将“对于尚未临床确诊的心衰患者,可予以测定BNP及N末端钠尿肽前体(NT-proBNP)来进一步评价心衰原因”列为Ⅱa类推荐外,还指出除纽约心功能分级外,“BNP和NT-proBNP均可用于危险分层”。重申药物治疗是心衰治疗的基石《指南更新》再次重申,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是慢性心衰(不论有无症状)药物治疗的基石,当患者不能耐受ACEI时,可改用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。对于左室射血分数(LVEF)降低的症状性心衰且目前有体液潴留表现的患者,建议先予以利尿剂治疗。除有禁忌证外,β受体阻滞剂(比索洛尔、卡维地络或缓释美托洛尔)应用于所有症状稳定合并LVEF降低的心衰患者。此外,指南写作委员会还强调,钙通道阻滞剂(CCB)对心衰患者的益处尚缺乏证据支持。Ⅰ类建议新增“在最佳的ACEI、β受体阻滞剂及利尿剂治疗基础上,非裔美国人、中重度心衰患者可考虑联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐以改善症状”,证据级别为B。新增“心衰住院患者的处理”章节尽管英国心脏学会及美国心衰学会已发表了急性失代偿性心衰患者的处理指南,但ACC/AHA的既往指南从未就此问题进行详尽阐述。《指南更新》新增“心衰住院患者的处理”章节,首次对此类患者的诊断、院内处理及出院注意事项等提出了具体建议。《指南更新》强调,急性冠脉综合征(ACS)所致心衰住院患者,应迅速接受心电图及肌钙蛋白测定及相应治疗,并应接受整体情况及预后评价。《指南更新》还指出,应明确所有患者心衰急性发作的诱因,如ACS或冠脉缺血、严重高血压、房性或室性心律失常、感染、肺栓塞、肾功能衰竭或药物及饮食不当等,是指导治疗的关键。《指南更新》强调了静脉利尿剂对治疗有明显体液潴留心衰患者的重要性,应早期、充分应用利尿剂以缓解患者的充血症状。对于低血压伴灌注不良及心脏充盈压明显升高者,建议给予正性肌力药及血管扩张剂。射血分数降低、心衰症状加重需入院的心衰患者,除有血流动力学不稳定或禁忌证外,建议维持原有药物治疗(特别是ACEI或ARB及β受体阻滞剂)。射血分数降低的心衰住院患者,若此前未使用可改善预后的口服药,建议出院前且症状稳定时,开始服用ACEI或ARB及β受体阻滞剂。《指南更新》还特别指出,在给予所有心衰住院患者及其陪护人员的书面出院建议中,应强调6方面内容:饮食、出院带药的正确服用(尤其是药物的依从性及服药的持续性,及ACEI或ARB及β受体阻滞剂增至推荐剂量)、运动水平、定期随访、每天监测体重,以及心衰症状恶化时的处理方法。调整关于ICD及CRT的治疗建议 《指南更新》修改了部分埋藏式心律转复除颤器(ICD)及心脏再同步治疗(CRT)的相关建议,使之与ACC/AHA/美国心律学会(HRS)发表的器械治疗指南一致,并特别指出ICD的适应证有所放宽,由旧指南中的LVEF≤30%调整至≤35%,以使此项技术更好地用于心脏性猝死的预防。 《指南更新》将2项关于非缺血性心肌病及心梗后心衰适合人群置入ICD的Ⅰ类建议简化为1项,即“对于非缺血性扩张性心肌病及心肌梗死后至少40天、LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅲ级的患者,当已接受最佳药物治疗且可以较好的生活状态预期生存>1年时,建议置入ICD作为一级预防,以降低心脏性猝死发生率及总死亡率”。随着整合ICD及CRT功能的CRTD相关试验结果陆续报道,CRTD适应证得到不断更新。《指南更新》有关CRTD的适应证与CRT相同,即“在最佳药物治疗基础上、LVEF≤35%、NYHAⅢ~Ⅳ级、窦性心律失同步者(QRS时限≥0.12 ms)应置入有或无ICD功能的CRT,除非有禁忌证(Ⅰ类建议)”。《指南更新》同时新增2项Ⅱa类建议:①“对于合并房颤的心脏失同步患者,可考虑置入有或无ICD功能的CRT(证据级别B)”;②“对于已接受最佳药物治疗、LVEF≤35%、NYHA Ⅲ~Ⅳ级且长期依赖心室起搏的患者,置入 CRT是合理的(证据级别C)”。添加心衰合并房颤的处理建议《指南更新》指出,对于心衰合并房颤患者,根据临床实际情况及患者对药物的反应,选择心率或节律控制都是合理的。不推荐正性肌力药物及血管活性药物的常规间断输注对于难治性终末期心衰患者,《指南更新》仍不推荐在院外常规间断输注正性肌力药物及血管活性药物(特别是奈西利肽),将其列为Ⅲ类推荐,证据级别由B上升至A级,表明间断应用此类药物无益甚至有害。总之, 此版 《指南更新》的实用性更强,规范了心衰院内诊疗的各种行为,并强调尽早开始和(或)继续应用ACEI或ARB及β受体阻滞剂等治疗,以达到政府的要求——降低心衰住院率及死亡率。该要求作为各级医师的共同目标,应在临床实践中积极去实现。
冠状动脉内支架置入术通过桡动脉或股动脉穿刺方法,经导管将支架送到冠状动脉的狭窄部位,将支架球囊加压扩张释放支架,其手术创伤小,痛苦少,恢复快,可重复,术中风险相对较小(文献统计为千分之几),尤其适用于钙化不明显的节段性、局限性病变等。但术后需要服用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷),再次血运重建(介入治疗、搭桥手术)的几率相对冠脉搭桥术较高。搭桥手术需要开胸,手术创伤大,痛苦多,恢复慢,难重复,术中风险相对较大(文献统计为百分之几),但术后不需要服氯吡格雷,再次血运重建(介入治疗、搭桥手术)的几率相对较低。尤适于复杂多支病变,左主干、前降支近段病变等。目前常用支架有药物涂层支架、金属裸支架。其主要优、缺点比较:药物涂层支架:明显降低了再狭窄率,但价格相对较高,术后需长期服用氯吡格雷(一般为一年,个别需要适当延长,价格较高),可能造成支架晚期贴壁不良、血栓。尤适于管腔较细的弥漫病变、分叉病变等易再狭窄的病变等。金属裸支架:再狭窄率相对较高,但价格相对便宜,术后需服用氯吡格雷数月。尤适于管腔较粗的局限性病变(再狭窄率较低)等。
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