间质性膀胱炎主要为下尿路症状,尿急、尿频、尿痛等,疼痛部位包括下腹部、膀胱区,会阴区,主要为放射样疼痛与钝痛,憋尿疼痛加剧,排尿后疼痛得以缓解。间质性膀胱炎诊断难度较大,临床并无诊断金标准,多根据患者症状并结合实验室指标、排除其他疾病等进行诊断。实验室诊断:患者主要进行尿细菌培养以及尿液分析、尿流动力学检查以及尿液细胞学检查,记录患者排尿情况与饮水量,超声排除其他泌尿疾病。膀胱镜检查与活检:膀胱镜下观察膀胱黏膜变化,大部分患者呈轻微炎症表现。膀胱镜水扩张实验:全麻膀胱镜检查,用80~100cmH2O压灌注膀胱,到膀胱最大容量水流流出,保持2~5min充盈后,放出,见血色溶液可诊断为间质性膀胱炎。尿液标志物如白介素、组织胺、上皮生长因子、氨基葡聚糖等水平上升。间质性膀胱炎临床治疗方法较多,包括饮食调节治疗、行为物理治疗、口服药物治疗、膀胱液压扩张治疗以及膀胱药物灌注治疗、经皮神经电刺激以及手术治疗等。(1)饮食调节治疗。有研究指出患者尿钾水平12~15mmol/L会刺激患者感觉神经,导致疼痛。患者应注意调节饮食,避免钾含量丰富食物,如西红柿、咖啡、巧克力等,避免辛辣刺激食物。(2)行为物理治疗。患者需定期排尿,避免憋尿,控制饮水量,养成良好的习惯,并进行盆底肌训练等。还可进行生物反馈治疗。(3)口服药物治疗。目前,临床治疗间质性膀胱炎主要方法为药物治疗,主要口服药物包括西药与中药两大类。此外,抗抑郁药物(丙咪嗪、阿米替林等)也可较好缓解间质性膀胱炎患者病情。中药治疗多采取活血化瘀等药物治疗间质性膀胱炎,取得效果。(4)膀胱液压扩张治疗。该方法应用较为广泛,可较好增强患者膀胱的容量,缓解患者膀胱疼痛程度。(5)膀胱药物灌注治疗。该方法是将药物灌注进入患者膀胱内,进行局部治疗,以达到治疗目的。主要灌注的药物包括克罗派汀、肝素以及透明质酸钠、硫酸戊聚糖、硝酸银等。药物克罗派汀与硝酸银在进行灌注时疼痛剧烈,故而患者需全身麻醉。(6)经皮神经电刺激治疗。(7)手术治疗间质性膀胱炎。间质性膀胱炎手术主要包括开放手术治疗与及经尿道膀胱Hunner溃疡切除或者激光消融手术治疗。开放手术主要包括膀胱尿道全切加尿流改道手术与肠道膀胱扩大手术治疗。膀胱尿道全切加尿流改道手术治疗该病的最后方法,该手术适用于膀胱容量明显减少,尿道疼痛的间质性膀胱炎患者,通过该手术可缓解患者80%以上临床症状。肠道膀胱扩大手术主要用于膀胱顺应性减少的患者,但该手术进行后患者仍存在部分疼痛无法缓解。开放手术破坏性较大,创伤大,且不可逆,少数患者术后存在盆底疼痛,故而需慎重选择。若患者长期反复发生间质性膀胱炎,导致其膀胱纤维化及顺应性明显降低,影响上尿路功能可考虑进行手术治疗。而电切与电灼、激光消融切除Hunner溃疡手术可明显缓解间质性膀胱炎患者疼痛病症,有效率为40%~70%。患者选择何种手术方法需根据其主要情况与临床实际情况决定。
患者是非常秀气的女孩子。走进诊间,以一种淡雅的姿态,但略微细碎的步伐流露出一丝不安。由母亲陪同,母亲看起来却是焦躁。“就是尿频,每个小时要跑两三次厕所。怎么看也看不好!已经两三年了!”女孩还没有开口,他的母亲就一连串的讲出来。“自己说一下症状吧。”我鼓励女孩自己说出哪里不舒服。“尿频,如果想要解尿的时候,没有办法憋尿,非去不可。所以大概每隔20分钟30分钟就要上一次,真的很困扰….”女孩说话声音越来越低,到后面几乎都听不到了。“会不会影响妳的生活或工作?”“当然会呀!上班的时候常跑厕所,有时开会开到一半,因尿急而离席,老板同事觉得我”很奇怪”。医生说是膀胱发炎,吃了一堆抗生素,也没有改善。后来我想:唉!认了,尿频就尿频,这两年来都不管它……”“那位女孩以调控喝水量加上药物治疗,效果良好。定期回诊追踪,我注意到她秀气的脸庞加上了自信,更容光焕发。妈妈说话还是又快又急。我提醒母亲,自己要放松,女儿也会放松,减少压力,对膀胱过度活动症的控制是很重要的。“喔!医师,谢谢你。我知道了。”母亲原先紧绷的脸嘴角缓缓上扬,看着女儿,向我会心一笑。最近病情是不是有变化?才决定接受治疗?”我问。“其实啊,”母亲抢着说,女孩却向母亲使了一个眼色,但母亲还是继续。“我的女儿都快30岁了,又乖巧又漂亮,当妈妈的当然希望她有个好归宿,可是最近经介绍认识几个男孩子,对方发现我女儿太过尿频,后来都没有成。这样下去,连婚姻都会出问题,唉!怎能叫我不担心?”女孩又羞又窘,低着头,沉默。我帮患者做了尿液常规还有其他相关检查,报告显示正常。“妳的尿频症状可能不是因细菌感染所引起,而可能是膀胱过度活动症。”“膀胱过度活动症?!”母女都有一点惊讶。膀胱过度活动症的核心症状是”尿急”,也就是突然发生的尿急感,而且很难忍住。经常伴随着尿频与夜尿。严重的时候,如果不赶快去上厕所,甚至会发生尿失禁。膀胱过度活动症的诊断,必须先排除其他疾病所造成,例如代谢疾病,泌尿道感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤等等。膀胱过度活动症影响生活质量,因为经常上厕所,患者可能会觉得尴尬,沮丧,严重的时候可能影响工作与日常生活。像这位患者,尿频已经影响到自信,也限制了交友的机会。膀胱过度活动症是很普遍的疾病,发生的原因还不明,可能与膀胱上皮细胞,大脑调控排尿中枢功能异常有关。老年人因常有神经系统退化疾病,发生尿急、尿频等过动症的比率高,但年轻人也可能发生,女性较多。60岁以上男性可能因为前列腺肥大,罹患膀胱过度活动症比率直线上升,甚至超过女性。治疗可以从行为治疗开始。适当调整喝水量,避免过多水分摄取造成膀胱负担。”定时解尿”也是好方法,设定固定时间间隔(例如每2个小时),在还没有感到尿急的时候,先去解尿。另外,骨盆底肌肉收缩运动(俗称凯格尔运动)也能改善尿急,以及尿急性尿失禁症状。如果保守治疗效果不理想,可考虑药物治疗。抗胆碱药物有不错治疗效果。常见的副作用包括口干,便秘。因为口干,有些患者会喝更多开水,然而喝太多水反而让症状加剧。便秘更是让老年人困扰,而无法长期接受治疗。近年来有另一类药物:β3-肾上腺接受体促进剂“米拉贝隆”被批准中国上市用于治疗膀胱过度活动症,促使膀胱松弛,增加膀胱容积,且不会有传统抗胆碱药物带来的口干,便秘等副作用。若症状较严重,服用药物效果不理想的患者,还可考虑肉毒杆菌素注射膀胱。肉毒杆菌素阻断神经末梢乙酰胆碱素,达到放松肌肉的效果。美国FDA已经通过肉毒杆菌素用于膀胱过度活动症所导致的尿失禁,为膀胱过度活动症患者提供另一项治疗选择。那位女孩以调控喝水量加上药物治疗,效果良好。定期回诊追踪,我注意到她秀气的脸庞加上了自信,更容光焕发。妈妈说话还是又快又急。我提醒母亲,自己要放松,女儿也会放松,减少压力,对膀胱过度活动症的控制是很重要的。“喔!医师,谢谢你。我知道了。”母亲原先紧绷的脸嘴角缓缓上扬,看着女儿,向我会心一笑。
一.概述排尿功能障碍是指膀胱尿道的储尿期或者排尿期功能异常,是泌尿外科临床上最常见的疾病之一。主要包括膀胱过度活动症,神经源性膀胱,前列腺增生,慢性非梗阻性尿储留,慢性间质性膀胱炎,尿失禁等。药物治疗通常为下尿路功能障碍疾病的一线方案,但对于顽固性排尿障碍患者,药物治疗却难以奏效。近年来,电刺激技术已从先前靶器官的直接刺激发展到脊髓神经根或中枢神经的电刺激模式。而骶神经刺激疗法在治疗多种顽固性排尿障碍方面获得成功,使得越来越多的泌尿外科医生开始重视该技术。二.手术适应症膀胱过度活动症治疗中的应用。膀胱过度活动症是一种以尿急症状为特征的症候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁,但排除尿路感染或其他明确病变病所致的器质性病变。一线治疗无效时,可考虑骶神经调控治疗,通过骶神经根电刺激进行膀胱尿道功能的调控,以改善患者的临床症状。膀胱过度活动症也是美国fda最早批准骶神经调控进入临床应用的适应症。慢性非梗阻性尿储留。慢性非梗阻性尿储留是因憋尿肌活动低下或尿道括约肌痉挛引起,严重影响患者的生活质量,甚至有引起上尿路积水肾功能衰竭的风险。骶神经调节通过调节阴部神经恢复盆底肌功能,使盆底肌和尿道括约肌协同开放,改善排尿。骶神经调节同时还能恢复膀胱感觉,使膀胱产生尿意,促进排尿。慢性间质性膀胱炎或慢性盆腔疼痛综合症。这是一种基于尿急尿频,膀胱疼痛或盆腔部位疼痛的临床症候群。患者常表现为排尿障碍与疼痛的混合症状,生活质量受到严重影响。骶神经调节通过重新恢复盆底肌群兴奋性和抑制性神经冲动之间的平衡机制,抑制膀胱感觉神经传递,阻止c纤维兴奋,缓解膀胱疼痛,同时改善尿急尿频症状。神经源性膀胱。神经源性膀胱病因众多,但脊髓损伤是最常见的病因之一。支配膀胱尿道功能的中枢或外周神经发生病变时,引起膀胱或尿道功能障碍,引起相应的下尿路症状。