一原理探究 坐骨神经是体内最大的神经,也是骶丛最大的分支,由腰4.、5骶1、2、3,神经根组成,经椎间孔及骶骨孔外出,由梨状肌与坐骨大切迹坐骨缘穿出骨盆,达臀后及下肢后侧。 正常时.坐骨神经即受到一定的牵拉,因神经可稍伸展,韧带也较松弛(此在女性更甚),肌肉无痉挛,故无不适或痛感。但当某些腰腿痛疾病,如腰椎间盘突出症,盆腔内包块压迫等.则可引起坐骨神经痛等症状.尤其是直腿抬高患肢(Laseque试验)或直腿抬高引起疼痛后,再背屈踝关节(Bragard试验),可使坐骨神经紧张,且对侧腰骶、骶髂关节和腰部肌肉产生牵拉或扭力,引起疼痛加重或腘窝部不适。 二直腿抬高试验不同角度时临床意义 1、直腿抬高20°附近出现疼痛,一般不呈放射痛,而多为大腿后侧的牵扯痛,这是由于在腘绳肌的反射性紧张痉挛所致,一般为双侧性,患侧较重。 2、直腿抬高在30°一40°前出现疼痛,临床称强阳性,多为放射性痛,在此角度神经根并未明显受牵拉而位移,其放射性痛多于神经根周围严重的机械压迫水肿有关,提示:腰椎间盘突出症处于急性发作期。 3、直腿抬高60°时出现疼痛,临床上称为阳性,此时神经根已受牵扯,若疼痛为放射性起始于腰骶部,即提示神经根受压;若放射痛起于臀部并出现疼痛弧体征,必须疑及梨状肌损伤,可做梨状肌紧张试验以证实。 4、直腿抬高试验在60°以上出现疼痛,临床称弱阳性,若放射痛起于腰骶部,提示神经根轻度受压;若疼痛起于骶髂关节的牵扯痛,提示骶髂关节病变;若疼痛局限于髋关节周围,提示髋关节病变:若抬腿至最大限度,腰骶部疼痛,则提示可能有腰骶关节病变。 三直腿抬高试验加强试验方法 ①足背伸试验(Bragard征):在直腿抬高出现疼痛时,将患肢稍放低,使疼痛明显减轻或消失,此时用力背伸足部,若疼痛重又出现或加剧,则为阳性,此附加试验在腰臀部软组织受损时则为阴性。 ②弓弦试验(克尼氏征):在直腿抬高试验阳性时,在疼痛后保持屈髋的角度不变,将膝关节略为屈曲,以松弛坐骨神经,若疼痛随即消失,即表示坐骨神经受损,为了进一步证实,检查者用一手固定髋膝关节的角度,另一手拇指压腘窝中间,若放射性疼痛又出现,并随压力增大而加剧,则为本试验阳性,可进一步提示神经根性损害,腰椎间盘突出的可能性最大。 四健侧直腿抬高试验 健腿抬高试验阳性是由于直腿抬高健肢时,健侧的神经根袖牵拉硬膜向远端及健侧移动,从而使患侧的神经根也向远端及向下移动。当患侧的椎间盘组织突出在神经根的腋部时,患侧的神经根向下移动受到限制,引起患侧腰痛及放射痛。 一般情况下直腿抬高试验多在患侧阳性,只有少数健侧直腿抬高试验阳性。其机制为:①健侧直腿抬高试验时神经根袖牵拉硬膜囊向骶尾部移动,患侧神经根也向下移动,此时若患侧的突出物在神经根的腋下部,神经根向下移动受阻而受到牵伸引起疼痛;若突出物在神经根肩部则为阴性。②直腿抬高试验时患者骨盆旋前、骶骨向下运动,对突出巨大或中央型突出的患者,可造成突出物压迫神经根、出现疼痛。③游离型腰椎间盘突出症。突出的腰椎间盘可以游离到神经根的腋下,健侧直腿抬高试验可以阳性。 五腰椎间盘突出直腿抬高角度因素分析 1、急慢性病程与SLR(Straight Leg RaisingTest.)明显相关 这是由于突出髓核对神经根的炎性刺激所致。 2、突出椎间盘的位置(中央及侧旁)与SLR相关, 椎间盘容易向后外侧突出、压迫神经根。中央型突出,神经根受压迫相对轻,马尾症状较重,侧旁型突出则恰恰相反,对神经根压迫刺激明显。因此SLR与突出位置相关。而侧旁突出根前、根肩、根腋3型与SLR不相关。 3、侧隐窝狭窄与SLR相关 侧隐窝狭窄限制了神经根活动范围。神经根受牵张而紧张度高,加重了狭窄侧隐窝对充血、水肿神经根的卡压,因此较敏感,SLR相对低。 4、相当一部分病人有间歇性跛行症状, LDH腰腿痛病人,症状越重,跛行距离越短, SLR越低,。 5、 L4/5、L5/S1二者椎间盘突出时SLR存在显著性差异。 由于腰骶成角,硬膜囊前间隙大,腰骶椎管前后径小而左右径宽。S1神经根起于L5椎体下1/3或L4.5椎间隙上缘, S1神经根行至L5S1椎间隙走行偏外侧。突出椎间盘易向后外侧,但S1神经根向外侧仍有一定的缓冲空间,因此L4.5、L5S1椎间盘突出的SLR存在显著性差异。 L5/S1 LDH较L4/5 LDH的SLR度数高。 六特殊人群腰椎间盘突出症患者直腿抬高试验 少年LDH患者,一般症状少而体征多,SLRT阳性率高,且多在30°以下。其中有少数患者SLRT严重受限,但无放射性疼痛。健侧直腿抬高试验(Cross-SLRT,C- SLRT)阳性率也较高。 女性患者或腰腿痛病程长于6个月的患者趋向于有较高的SLRT阴性率。可能原因是正常女性骨盆较男性宽,股骨颈干角较男性小,相对地显示轻度的膝外翻而坐骨神经因之较男性弯曲,且女性神经的伸展性和韧带松弛性也较男性大。 七直腿抬高试验阳性相关疾病鉴别诊断 越来越多的研究表明,肌肉的因素(椎管外因素)如腘绳肌、臀肌的紧张或挛缩也可不同程度地影响直腿抬高试验,被称为假阳性。阔筋膜张肌、髂胫束病理性紧张或痉挛对直腿抬高试验亦有影响。急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎管肿瘤、骶髂关节病变等也可阳性。 直腿抬高试验加强试验是区分真假坐骨神经痛的有效办法。据报道,腰椎管内肿瘤的患者往往有严重的下肢疼痛,但SLRT多为阴性。椎管狭窄的患者也可以有咳嗽痛、夜间痛、休息痛等,但SLRT阳性率较LDH低,中央型椎管狭窄SLRT几乎全为阴性。 八直腿抬高试验的治疗作用 术后直腿抬高运动尚有治疗作用,有学者观察到,侧卧位伸膝屈髋30°~ 45°时神经根紧张,由45°~90°时神经根能随下肢运动而上下移动0.5~1.0 cm。有时甚至可见神经根连同硬脊膜一同向下移至神经根管入口处。由此提出术后直腿抬高运动,使神经根紧张、松弛,上下移动促进神经根本身的血液循环,有利于神经根的炎性反应及早消退,同时避免局部组织在修复过程中产生粘连。 九总结 对于每一位就诊的腰腿痛患者,我们应常规做SLRT,用以诊断和鉴别诊断LDH。一般腰腿痛患者SLRT阳性的,有89.60%的可能为LDH患者。若加上直腿抬高试验加强试验还可以鉴别其他腰腿痛疾病。SLRT引起的疼痛所涉及的不同范围还可较准确地推断LDH的类型。SLRT在术前选择手术适应证,术中判定手术是否彻底,术后估计手术疗效,加速神经恢复等方面都有重要作用。而且LDH患者SLRT阴性亦会为我们提供重要信息。所以,虽然SLRT只是临床上一个非常简便的小试验,但临床意义很大,这已被广大临床工作者所证实和接受。
1. 梨状肌是什么?在臀部深部有一条肌肉称为梨状肌,当梨状肌收缩时,可以牵引大腿向外转动。坐骨神经会从梨状肌下方通过。某些原因下,坐骨神经在此处受压,可引起臀部、大腿后、小腿和足部疼痛。2. 梨状肌综合征是什么病?梨状肌综合征(piriformis syndrome)是臀部的梨状肌压迫到下方坐骨神经,引起臀部疼痛等症状。但是由于缺少客观证据和可靠的评估方法,这个诊断仍受到争议。治疗上主要是对症处理,少数情况需要手术治疗。3. 为什么会得梨状肌综合征?部分梨状肌综合征没有明确病因,部分与这些情况有关:臀部有过创伤(可形成瘢痕或粘连)、注射过药物使得梨状肌发生纤维挛缩、邻近有骨折移位等。此外,少数病人的坐骨神经位置有特殊变异,从梨状肌内穿过,当大腿向外旋转时,梨状肌收缩,会压迫到坐骨神经,长期形成损伤。4. 梨状肌综合征会遗传吗?与遗传无关。5. 梨状肌综合征一般去看哪个科?建议就诊正规医院的疼痛科,没有开设疼痛科的话也可就诊骨科。6. 梨状肌综合征常见吗?比较不常见。7. 哪些人群比较容易出现梨状肌综合征?女性患者要多于男性,有过臀部创伤、久坐的人群会比较容易发生。8. 梨状肌综合征有什么表现?开始时感到臀部刺痛、麻木,常由久坐或跑步引发,也可由爬楼梯引起。可有臀部、大腿后方、小腿和足部疼痛,甚至行走困难,还会出现小腿外侧、足底等部位感觉丧失,有时可在臀部摸到条索状或块状物。病程较长的患者,可能出现小腿肌肉萎缩甚至足下垂。9. 怀疑梨状肌综合征时可能需要做什么检查?主要通过医师指导动作试验(查体)来诊断,还需要影像学检查来排除其他病因。10. 梨状肌综合征易与哪些疾病混淆?易与腰椎间盘突出症所致的坐骨神经痛混淆。11. 梨状肌综合征怎么治疗?1) 暂停跑步、骑自行车等任何引发疼痛的活动,如果坐着疼痛加重,应立刻站起或改变姿势,缓解疼痛。2) 物理治疗。3) 也可选用非甾体抗炎药来镇痛,局部注射糖皮质激素、肉毒毒素等来缓解症状。注射消炎止痛和营养神经的药物,一般每周一次,治疗 3~5 周。4) 少数情况下,需要手术治疗,术后次日可进行下肢活动及抬举训练,拆线后逐渐开始正常活动。12. 梨状肌综合征需要住院吗?一般不需要住院,调整活动加上门诊定期治疗即可。如果病情严重,就需要手术和住院治疗。13. 梨状肌综合征患者需要复查吗?一般药物治疗效果较好,无需复查。如果接受了手术治疗,就需要在术后进行随访和必要的康复训练,帮助恢复运动功能。14. 梨状肌综合征患者在生活和饮食上要注意什么?注意避免久坐,暂停会引起疼痛的运动,饮食无需特殊注意。15. 梨状肌综合征患者在治疗期间是否可以从事工作?一般建议继续适当活动和工作,能够帮助恢复,但是注意量力而行,久坐有疼痛时建议起身或换个姿势。16. 有没有办法可以预防梨状肌综合征?并没有良好的预防方法。注意避免在坡地或不平坦的地面跑步,锻炼前充分热身,如有疼痛应立即休息至疼痛缓解,必要时就医检查。17. 梨状肌综合征可以被完全治好吗?及早发现,及早治疗,效果较好。病程较长、已形成较重的瘢痕粘连等情况,治疗效果较差,容易发展为慢性病。18. 梨状肌综合征会不会影响行走、运动?疼痛剧烈时,会发生行走困难,也建议暂时停止会引起疼痛的运动,如跑步、骑自行车等。经过治疗后,可以恢复和运动。
逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部皮肤缺损1. 应用解剖:腓肠神经属于皮神经,其营养血管除了供应神经本身外,向周围皮肤提供血供。近端起自腓肠动脉。至远端和腓动脉和胫后动脉的穿支形成丰富的吻合。为采用逆行皮瓣提供了解剖基础。2. 皮瓣设计线:以外踝和跟腱之间中点至胴窝中点的连线为轴线(即腓肠神经走向),点:踝上 5~7 cm处为轴点 。此多为腓肠神经的营养血管在踝上与腓动脉穿支形成穿支吻合部 ,因此应将轴点改至有血流部位,并将轴线修改至轴点与胭窝下界中点之间的连线上 ,以保证皮瓣的血运。依所要修复的创面大小及蒂长度 ,在轴线两侧设计皮瓣。依创面形状及 大小在供区轴线上设计皮瓣。皮瓣大小 比创面尺寸放大约 10%~15%,皮瓣供区应位于小腿后侧近 、中段。最大可切取16cm×9cm.。3. 皮瓣切取使用气压止血带 ,不驱血或者部分驱血有利于辨认小隐静脉。采用逆行法切取皮瓣 ,先切开皮瓣近端至深筋膜层,显露腓肠神经及其营养血管近端,再切开皮瓣两侧皮肤至深筋膜层 ,并结扎腓肠神经及其营养血管近端和小隐静脉 ,自深筋膜下向蒂部分离 ,掀起皮瓣。注意固定不使筋膜和皮肤分离 。在皮瓣近蒂端切开皮瓣至旋转点之间的皮肤,于真皮下向两侧分离各约 2~3 cm宽后 ,以腓肠内侧皮神经及其营养血管蒂为轴心 ,将其两侧 1.5-2 cm宽的皮下脂肪组织 和深筋膜保留于蒂部内 自深筋膜下分离至外踝上约 5~7 cm处皮瓣旋转点 ,在旋转点附近观察吻合支位置 ,避免损伤。在小腿中上部,腓肠神经分为腓肠内侧及外侧皮神经 ,相距约 3 cm,其中腓肠内侧皮神经行于深筋膜深面 ,皮瓣面积小时,腓肠外侧皮神经可不包含在皮瓣或蒂内,即形成了腓肠神经营养血管带筋膜蒂的逆行皮瓣 ,经开放隧道皮瓣转移到受区,供区创面直接缝合或植皮修复。4. 手术要点、注意事项(1)增加皮瓣筋膜蒂的宽度,不小于3~4 cm,因为踝关节周围有胫前 、后及腓动脉等3支动脉和伴行静脉分支相互交通构成踝关节周围血管网 ,增加蒂部的宽度即增加了蒂部血管的数量 ,这样既保证了皮瓣的动脉血供 ,也利于其静脉回流。(2)保证蒂部的宽松,行开放隧道并根据创面位置选择合适的旋转方向和旋转点,防止蒂的扭转。(3)供区创面植皮打包及术后包扎时,要避免蒂部受压。(4)防止蒂的牵张,适当将皮瓣筋膜蒂设计长一些 ,防止牵张危及皮瓣血供。(5)保证蒂旋转点高度,防止过低损伤腓动脉穿支,影响血供。通过上述措施能够切取较大的逆行腓肠神经营养血管皮瓣 ,使该皮瓣的修复范围更大 ,克服了以往认为该皮瓣不能切取较大而应用受限的问题。(6)该皮瓣的旋转轴是外踝和跟腱中点和腘窝中点连线。(7)逆行皮瓣的旋转点不得低于外踝上5cm 。术前仔细用龙胆紫标记旋转轴,旋转点,测量旋转点到伤口的距离,同时测量出皮瓣蒂的长度,和皮瓣的部位,大小,要比实际的缺损大0.5--1cm 。(8)蒂部切取时,要带一些筋膜(2--3cm),以防止损伤营养血管。采用明道转移更安全一些,一定不能使蒂部受压,必要时蒂部植皮。(9)皮瓣切取时,要将皮肤和皮下及筋膜一并切取,并将筋膜和皮肤间断缝合,防止其分离。皮瓣的近端结扎切断小隐静脉和腓肠内侧皮神经。5. 术前及术后处理尽可能遵行血管外科的手术原则 ,术前2周戒烟。术后抬高患肢改善回流。患肢注意保暖防止小血管痉挛。术后3 周禁止下地活动及戒烟等均有利于皮瓣成活同。6.术后护理(1)体位护理 患者术后患肢制动,抬高高于心脏20cm;禁止患肢垂放于床沿;足背及足底皮瓣转移取平卧位;内髁及外髁皮瓣转移取健侧卧位;足跟部皮瓣转移取侧俯卧位。(2)皮瓣的护理 ①血运观察:皮瓣转移后,皮瓣毛细血管充盈扩张,皮肤色泽与供区皮肤相比略显红,皮瓣轻度肿胀,毛细血管充盈反应迅速,时间为1~2秒,皮肤张力适中,可见皮纹。②皮温测定:皮温是评价毛细管床内血液循环好坏的指标之一。皮温测定要定时、定位,并与健肢固定部位皮温相对比,还要考虑室温、局部环境温度和皮瓣面积大小对皮温的影响,测量时先停照红外线2~3分钟。皮瓣血运情况及皮温测定,术后3天每1小时记录一次,手术2周后可停止。(3)血管危象的观察及处理 血管危象多发生在术后6~72h,因此,应及时观察,早处理。①血管痉挛:寒冷、烟碱、疼痛可导致皮瓣血管痉挛。因此,术后应用烤灯照射局部保暖,温度25~30℃,持续10~14天;加强禁烟宣教,及时注射镇痛剂缓解疼痛;每6小时进行1次肌肉注射罂粟碱30mg以助扩张血管。②动脉危象:皮瓣颜色苍白或灰暗、皮瓣组织干瘪无张力、毛细管充盈时间迟缓或消失、皮瓣温度低于正常皮肤3℃以上、针刺出血缓慢、色暗红或无血液流出则为动脉危象。处理应首先查明原因,若由于血管蒂受压造成,应及时纠正体位解除压迫;若因血管蒂扭曲而导致血供不足,立即通知医生进行手术探查。③静脉危象:皮瓣颜色紫红、张力高、毛细血管充盈时间快、有散在水泡、针刺出血活跃、放血后颜色由暗红变为鲜红并出现局部性出血增多,则为静脉危象。护理应首先观察敷料包扎情况,若由于敷料包扎过紧造成,应立即松解过紧敷料,使肢体置于血管蒂松弛的体位;若皮瓣张力过大,应拆除部分远离蒂的皮瓣边缘缝合,采取滴血疗法,直到张力恢复正常;若皮缘周围出血量不多,且有自然止血的趋势,不影响循环者,可继续严密观察。(4)供区的护理 在取皮区包扎的15天内,要观察敷料包扎有无松动、脱落,伤口敷料有无渗血、渗液的情况及有无异味等感染迹象,皮肤感觉是否正常。