坚定信念,勇于挑战,永攀高峰 按惯例老百姓看病手术都愿意到大的西医院,认为钱花到了,病看好看坏都值了,也都认了。尤其是一些难治疾病,而我们神经外科疾病的患者看病更是如此。 10月份我们收治了一名30岁女患,家在外地,因颅内巨大囊肿压迫脑干合并重度脑积水,不能行走,双目失明,已经在外院行2次手术,术后几年再度病情加重,患者的父母从网上找到我辽宁中医药大学附属医院神经外科刘荣辉主任的治疗技术介绍,10月1日带着乞求、期盼的心情把女儿背到我病房。当时正是我值班,查体:意识朦胧,不能站立,眼前光感,呕吐。双上肢轮替试验笨拙,指鼻试验不准确,双下肢跟膝胫试验不准确,肌力明显下降在Ⅲ级左右,而且双眼球有水平震颤,CT及MRI显示脑干旁巨大囊肿约566cm3大小压迫脑干明显重度偏移,重度脑室系统扩张—脑积水。向家属交待病情,病人需马上手术,但家属及患者本人坚决拒绝手术,因为已经在外院开颅手术二次,不想开第三次。这次来就是想通过中医中药方法来解决囊肿及脑积水的问题。 蛛网膜囊肿大部分是先天性疾病,有一部分是后天如外伤引起,先天性囊肿多数随着年龄增长改变不明显,也不需手术治疗,可能一生中也无症状,很多人因外伤或头痛查CT时才发现囊肿的存在,而且囊肿多半在脑表面。我们收的这位患者病情恰恰相反:囊肿位置深在,两次手术几年后再度复发,症状改善不明显反而加重,而且囊肿复发原因不详,开始我们怀疑是否是血管网织细胞瘤?但MRI增强及CT增强影像诊断均否定血管网织细胞瘤。 因为家属及患者本人拒绝手术,我们暂时采取中西医结合综合降颅压治疗,同时反复而耐心与病人父母及患者本人说明再次手术的意义。经过2周左右的保守治疗,病人的状态有所改善,同时病人及家属也接受了我们的手术建议,10月16号在全麻下行第三次开颅手术,这次手术对我是极大的技术挑战,因为前两次手术都是某大名院技术高超的名人手术,为此对我产生了巨大的压力。对于患者来说这也许是最后一次手术机会,手术成功家属认可,不成功则给病人带来终生的遗憾和痛苦,对自己的名声也产生了不利的影响。 在保守治疗期间我已翻阅了大量的国内外手术资料,反复温习了前两次手术过程及认真分析了术后产生不良后果的原因,为此我准备了三套手术方案,1)囊肿腹腔分流术2)囊肿、环池四脑室分流加脑室腹腔分流3)单纯囊肿、环池四脑室打通——内分流术,前两种手术方式如果脑脊液含量高可能会引起术后分流管的阻塞造成分流失败,而环池及四脑室打通需要在显微镜下极其精细的操作,如果术中因双极电凝热量传导到脑干或者不慎碰到脑干造成脑干损伤,术后会造成1)死亡2)植物生存3)致残。显微镜下我经过3~4小时精细奋战手术,可以说每一步屏住呼吸,心都要跳到嗓子眼儿的感觉,终于将囊肿与四脑池环池成功打通,术后2小时病人清醒,神清语明,四肢活动良好,术后第一天正常进食,术后一周术区拆线,患者能自行下地,行走自如,能看到大体黑字,这是今年我们首例对颅内巨大蛛网膜囊肿行内分流术成功病例。10月28日患者病情治愈出院。患者家属及患者本人流着感激的眼泪依依不舍与我们医护人员道别。 通过这个病人的手术成功更加坚定了我们的信念,只要我们认真分析病例,严格把握适应症,充分的术前准备,技术上勇于挑战自我,才能攀登神经外科高峰。神经外科 2010年10月28日
今年2月24日,我们收到一名男性50岁患者,该患者后枕部疼痛,走路不稳1年余,加剧半年余,于当地医院行MRI检查,发现小脑半球一占位病变,大小约3×4cm,性质未定,高度怀疑是①转移瘤②胶质瘤。病患入院后行全身检查发现患者有多囊肾、肝囊肿及右下肢足内翻畸形。由此我们想,该患者能否是另外一种少见的小脑血管网状细胞瘤。但从MRI影像上看,该占位性病变信号不均匀,周围有水肿,非常像转移瘤或脑胶质瘤。血管网状细胞瘤MRI为完整椭圆形囊性,偏一侧有结节样改变,而该患者MRI上看不到。我们又行MRI增强,但仍是胶质瘤样改变的回报。血管网状细胞瘤又称血管母细胞瘤。Russy和Dberling1930年发现肿瘤细胞类似网状血管瘤,起源于胚胎第三个月中胚叶残余组织,为颅内真性血管性肿瘤,属于良性。在中枕部神经系统中可以单发也可以多发,发病率较少。想到这些,我们采取了术中探查,显微镜下行后颅窝开颅,当打开硬脑膜后见肿物为球形,紫红色。印诊为血管网状细胞瘤。显微镜下五小时四十分,完成手术。因血管网状细胞瘤切除后止血非常困难,没有显微镜或没有显微镜下高操的止血操作技术是不能完成该手术。没有术前充分的准备及预测,很可能病人就被仍在手术台上。病人术后1小时清醒,四肢活动良好,3天后下地活动,7天拆线,病理回报小脑血管网状细胞瘤,与我们术中显微镜下见到的完全一至,患者住院 2周完全康复后出院,一切生活自理。因患者家住外地,近日电话随访一切正常。 神经外科 2010-3-28
9月末中秋节之际,一92岁男性高龄患者突发昏迷,人事不省,约两小时余来诊,急查CT示:“右侧丘脑出血破入脑室系统,脑室铸型”,测血压230/130mmHg,急诊以”急性右侧丘脑出血破入脑室系统、高血压病III级(极高危)”,之诊断收入我神经外科病房。 查体:体温37.8℃ 脉搏130次/分 血压210/120mmHg 呼吸喘促,每分钟40次,血氧饱和度80,昏迷,患者处于濒死状态,双眼球固定,双侧瞳孔3.0mm,光反射无,双肺可闻及干湿罗音,喘鸣音及哮鸣音。左侧肢体肌力0/I级,右侧III/IV级,Babinski(+,+)。查体过程中患者频繁呕吐,为深咖啡色胃内容物,诊断明确,1.高血压病III级(极高危)2.急性右侧丘脑出血破入脑室系统,脑室铸型。3.慢性支气管炎,哮喘,肺内感染。4.重度应激性溃疡。就患者脑出血问题有明显手术指证,但患者年龄太大,患者平素有高血压病及慢性支气管炎、哮喘,手术风险极高,家属坚决不同意手术治疗。我们医生面对这种情况,手术与非手术,进退两难,手术有极高风险,不手术三天内定死无疑。我们对患者所有的化验资料及其相关的辅助检查资料进行全面细致综合分析,认为患者应该手术,有手术后生存的机会。选择方式为CT下立体定位软通道介入治疗,相对安全且效果理想。向家属详细耐心说明我们的技术成熟度及手术风险的高低,家属再三商议,欣然接受了我们的治疗方案。患者因频繁躁动,CT下定位很难进行,为安全起见予地西泮半量静脉注射后(既防止患者深昏迷舌后坠阻塞气道,在检查过程中突然窒息,又能保证患者镇静平稳),在CT下行血肿定位后,急诊入手术室,在静脉复合加局麻下通过三枚细的软通道介入导引导管,准确进入双侧脑室及血肿腔,轻柔安全抽吸出2/3的血肿,患者术后6小时,神清,自行睁眼,可张口,伸舌,问话可答,左侧肢体肌力恢复到III/III级,右侧V/V级。而后我们在1周之内反复行脑室及血肿腔清洗,再次复查CT,残余血肿已清净,脑室系统通畅。目前患者神清语明,生命体征平稳,进食吞咽功能正常,左侧肢体肌力III/IV级,右侧V/V级,正行术后超早期康复治疗。这是我们神经外科发展至今,通过我们自己掌握的微创技术,成功救治一名目前最高龄患者之一。在全国神经外科界治疗脑血管患者中,也可以说是最高年龄患者之一。我们知道,丘脑的解剖部位及功能的重要性。对我们正常人的日常工作学习、生活起到非常重要的作用。 丘脑出血轻者出现肢体瘫痪,重者导致死亡,垂体分泌激素的多少是受下丘脑支配的。下丘脑中有一些细胞,不仅能传导兴奋,而且能分泌激素,这些激素的功能是促进垂体中激素的合成和分泌。例如下丘脑分泌的促性腺激素释放激素能够作用垂体分泌性腺激素,因此可以说下丘脑是机体调节内分泌活动的枢纽。有人认为下丘脑后部是交感神经中枢,而前部是副交感神经中枢。但因为没有得到足够的实验事实的支持,这个概念已被不大家所公认,现在认为下丘脑不是单纯的交感、副交感中枢,而是较高级的调节内脏活动中枢,他能把内脏活动和其他生理活动联系起来,调节体温、营养摄取、水平衡、内分泌、情绪反应等重要生理过程:1.体温调节:调节体温的中枢在下丘脑,有控制产热和散热的功能2.摄食行为的调节:下丘脑的腹内侧区接近正中隆起的两侧受损伤时,食量大减,这部位被称为饱中心,相反下丘脑外侧区损伤时食量减少,甚至拒食,若刺激这一部位,则食量大增,被认为是摄食中心的所在,在正常机体这两部位之间可能是相互制约的,血糖水平高低是引起摄食中心兴奋的主要传入信息。3.水平衡的调节:破坏下丘脑外侧区除引起拒食,饮水也明显减少,刺激下丘脑外侧区某些部位,则可以饮水增多,但控制饮水中枢确切部位目前还不清楚。下丘脑控制排水是通过抗利尿激素完成。4.腺垂体分泌的调节:下丘脑内有些神经元能合成和调节腺垂体激素分泌肽类物质,包括促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素、生长激素释放/抑制激素、促肾上腺皮质激素释放激素等等。5.对情绪反应的影响:平时下丘脑的这种活动受大脑皮层的抑制而不表现,切除大脑皮层以后,这种抑制解除,以致在微弱的刺激下就能激发强烈的假怒反应。近年来的研究指出,下丘脑内存在所谓的“防御反应区”,它主要位于下丘脑的腹内侧区,在麻醉条件下电刺激该区可引起血压升高,皮肤及胃肠血管收缩,心率加速等交感神经兴奋性反应,下丘脑腹内侧区与杏仁核之间有功能联系,两者与情绪反应有关,电刺激下丘脑背侧区则出现逃避行为。可见下丘脑与情绪反应关系非常密切。另外,丘脑的解剖部位与毗邻位置非常重要,中间是三脑室,下方是四脑室,外侧是内囊,如果出血靠近中央部位,尽管出血不多,一旦破入脑室系统会引起三脑室和四脑室血块的阻塞,造成急性梗阻性脑积水,引起严重的脑脊液循环障碍。患者会迅速进入昏迷状态,颅内压急剧增高,出现头痛、喷射样呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高三主征。出血向外侧压迫,由于内囊受压迅速出现对侧肢体瘫痪。所以早起及超早期对丘脑出血正确手术处理非常关键。否则一死一残。而且丘脑出血的致残致死率非常高,仅次于脑干出血。我们的微创治疗技术,既能保证尽最小可能对丘脑本身的损伤,又能很好的清除血肿,当然这必须要有高精准的手术操作技巧及严格的手术适应症和安全的麻醉方式,方可能达到手术成功。 2012-10-9