张银旭
主任医师 教授
普通外科 结直肠外科主任
普外科郑晓库
主任医师 教授
3.7
普外科王玉彬
主任医师 教授
3.7
普外科付晓光
主任医师
3.5
普外科劳力军
主任医师
3.5
普外科王海龙
主任医师
3.5
普外科王俊
副主任医师 副教授
3.5
普外科曲路
主任医师
3.4
普外科王宏志
主任医师
3.4
普外科柴芳
副主任医师
3.4
董哲
副主任医师
3.4
普外科马广友
副主任医师
3.4
普外科胡乃军
副主任医师
3.4
普外科王贵军
副主任医师
3.4
普外科王鹏
主治医师 讲师
3.4
普外科韩向东
主治医师
3.4
普外科李纪男
主治医师
3.4
普外科霍建平
主治医师
3.4
普外科林本瑞
主治医师
3.4
普外科李雷宇
主治医师
3.4
李迪诺
主治医师
3.4
普外科尹波
主治医师
3.4
普外科毛东
主治医师
3.4
普外科杨景旭
医师
3.3
慢性阑尾炎主要是由于急性阑尾炎感染后,出现的一种慢性炎症病变,多由于阑尾管腔阻塞或者阑尾周围炎症,造成右下腹间阵发性隐痛,相比急性阑尾炎症状较轻微。慢性阑尾炎如果能明确诊断,多数情况下需要阑尾切除手术治疗,也可通过腹腔镜下进行阑尾的切除,创伤较小。一般来说,阑尾炎的器官位于脐跟右髂前连线的中外三分之一交界点,这个点就是阑尾炎的体表投影。阑尾炎分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎。急性阑尾炎的典型的临床表现就是转移性的右下腹疼痛。一般来说,刚开始表现为上腹部的疼痛,随着时间的推移,它的疼痛会慢慢的转移到右下腹,这样的表现称之为急性阑尾炎。慢性阑尾炎是阑尾炎没有得到及时的治疗之后病程比较长,转为慢性。对于慢性阑尾炎的临床表现,有些人会表现为阑尾体表投影,也就是右下腹部的疼痛,有些人在疼痛的过程中伴有发烧,因为感染没有得到很好的控制,甚至有些人会出现右下腹包块,这些都是慢性阑尾炎的临床表现。绝大多数慢性阑尾炎曾经有急性阑尾炎发作,急性阑尾炎经非手术治疗或自愈后,约1/4的遗留阑尾壁纤维组织增生和增厚,管腔狭窄及周围粘连,从而间断出现右下腹隐痛或胀痛,时重时轻,部位比较固定,右下腹常常有压痛。多数病人在饱餐,运动和长期站立后,诱发腹痛发生。病程中可能有急性阑尾炎的发作。极少数慢性阑尾炎无急性发作史,病程中也无反复急性发作的现象。慢性阑尾炎急性发作时症状与急性阑尾炎相似,也有化脓性腹膜炎、穿孔的可能。然而,右下腹痛的疾病种类不下于50种之多,尤其是女性病人,常常与妇科的疾病混在一起。很多时候慢性阑尾炎的发生大家很容易混淆,都不太清楚自己的慢性阑尾炎是如何发生的,因为慢性阑尾炎容易跟其他疾病相混淆,很多的患者也不知道怎么对这种疾病进行检查,这样一来的话,就造成了疾病的病情加重,从而造成了一些并发症等不良后果。若病人从无急性阑尾炎病史,而主诉反复右下腹痛,不宜轻易诊断为慢性阑尾炎而切除阑尾,应行钡灌肠、结肠镜等检查了解阑尾情况及注意排除其他回盲部疾病,如肿瘤、结核、非特异性盲肠炎、克罗恩氏病及移动性盲肠症等,也应排除精神神经因素,否则切除阑尾会遇到困难,即或无其他病变也不一定能消除症状。对诊断可疑的病人或有严重并存病的高龄病人,应暂行非手术治疗,在门诊追踪观察。急性发作时应该吃药吊针消炎。慢性阑尾炎的疾病症状,通过症状我们可以了解疾病的病情。首先是腹部疼痛,主要表现在右下腹部疼痛,主要的特点表现是,胃部胀痛间断性的,有时疼痛比较轻,有时疼痛比较重,但是疼痛的部位是比较固定的,大部分的患者在用餐之后,或者运动之后,这种疼痛感就比较明显。慢性阑尾炎的确诊有时相当困难,国内统计慢性阑尾炎手术后症状未见减轻者高达百分之三十五,其主要原因是诊断上的错误。大多数病人慢性阑尾炎的临床表现、病理诊断和手术的效果三者完全一致的,慢性阑尾炎在临床上是一个独立的疾病。胃肠钡透和纤维结镜检查有一定帮助。如出现显示的阑尾有压痛、阑尾呈分节状、阑尾腔内的钡剂排空时间延长及阑尾未显影等,均为慢性阑尾炎的特征。纤维结肠镜可直接观察阑尾的开口及其周围的粘膜的变化和活检,尚可对阑尾腔进行造影,对鉴别诊断有一定意义。彻底根除,“切”掉这个不定时炸弹当然,每个人都不希望体内炸弹在不合时宜的时候爆炸,所以,对于慢性阑尾炎应该当切早切!慢性阑尾炎能彻底治愈的办法就是手术治疗,切除有病变的阑尾。至于阑尾手术,应该随时都可以进行,但急性发作时伤口发炎风险相对较高,所以最好在炎症控制后再行手术。以前的手术都是拿手术刀在肚子上开口,伤口较大并且难以看全整个腹腔。腹腔镜手术的镜头可以在腹腔内旋转360°并探查整个腹腔,所以可以做完相关的排除诊断的检查后再用腹腔镜探查,镜下确定无明显其它疾病后,在腹腔镜下将阑尾切除,手术将更为安全。手术后应对每一个病人进行一段时间的随访,以了解切除阑尾后的实际效果。
目前我国年均新发结直肠癌病例达13万,并以年均4%增幅不断攀升,城市的大肠癌的发病率第2-3位, 40岁以下的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的20%。结直肠癌在上海市区发病率为54/10万人,中国已进入结直肠癌高发地区的行列,大肠癌高发病率、高死亡率疾病日益严重地威胁着人们的身心健康。 在亚洲大肠癌人口中约50%是直肠癌,直肠癌中大多是中低位直肠癌,因为位置低,距离肛门近,部分患者直肠肿瘤切除后,无法保留肛门,需要行腹部、会阴部联合切除术,近端结肠自腹壁拖出造瘘,行人工肛门,用造口袋收集粪便,就是大家所说的挂袋。到底能不能保留肛门是很多直肠癌患者最关心的问题之一,甚至有些患者因为担心不能保肛而不愿就医,导致延误病情。到底哪些直肠癌病人需要切除肛门,哪些病人不必切除肛门,在很多外科医生,甚至普通外科医生中也需要一个更加清晰的认识和把握,同时兼顾根治彻底性和肛门功能保留,避免医疗决策不当,保证患者最大程度获益。 关于保肛的问题,我个人总结的理念与原则:适合保留肛门的一定要保,毕竟保留肛门的患者生活质量要明显提高,不能以根治性更好为理由随意牺牲肛门,但有些不适合保留肛门的情况也不但单纯为了保肛而忽视肿瘤根治原则,或仅保留了肛门外型 而没有保留肛门功能也是错误的做法。这个问题需要的是医生对直肠癌疾病的认识水平,经验和技术水平及患者自身的认知度。保肛手术是随着人们对直肠癌生物行为,转移特点 和盆底解剖的认识及手术器械的发展而发展起来的。以往大多是直肠癌都是要切除肛门,行近端结肠造瘘的。医生要切除直肠肿瘤下缘5厘米以上才觉得安全,所以大多数低位直肠癌都是去了保肛的机会。为什么能保肛??1.医学研究直肠癌浸润转移是上方为主,远端2-3厘米就是安全距离,更有国外研究远端1厘米的切除即可,为低位保肛提供了理论依据。2.医疗器械厂家的更好的肠道吻合器,闭合器的出现,使得过去手工无法吻合的低位直肠手术的保肛提供的保障。3.专业大肠外科医生丰富的手术技巧,也使很多超低位直肠癌的保肛手术成为可能。4.医学研究对盆底解剖的深入研究,也出现了一些新的手术方式,使既往无法保肛的病人成功保肛,如ISR手术等。5.辅新助放化疗技术的进步,使得部分局部进展期的直肠癌病人降级将期,使原本不能保肛的情况变得可以保肛。关于保肛的误区:1.盲目不保肛: 不能因为医生认识理念或技术本身的问题牺牲肛门有人说为了手术彻底,避免复发,切除肛门。进展期直肠癌不论保肛与否,都存在复发的可能,与疾病的特点,分期,综合治疗的疗效敏感性和手术等多种因素有关。但有些高位直肠癌来讲,单纯切除肛门也未必能在明显降低复发率上获益 ,毕竟牺牲肛门功能的致残手术带来的是生活质量的明显下降。2.盲目保肛 : 不能为了保肛而保肛,忽视了保留的肛门的功能和肿瘤根治性有些超低低位的进展期直肠癌病人,不适合保肛也不能为了保肛而保肛,单纯强调保肛造成了肿瘤切除不彻底,短期复发而不得不再次手术切除。甚至会阴部手术根据具体病变情况而扩大切除(MILES,ELAPSE,柱状切除等)关于保肛的问题,一定是需要要专业的大肠癌外科医生根据病人的具体情况 选折最适合患者情况的个体化方案,才能尽最大可能的避免决策失误,保证患者最大获益。
在临床上,我们可能遇到结直肠手术后恢复期的病人,甚至是手术后恢复顺利已经开始离床活动的病人,突然出现为呼吸、心率加快。甚至呼吸困难、紫绀、昏厥、乃至医生患者都想象不到的猝死发生,这可能是发生了手术后严重的致命并发症--肺栓塞!!!围术期急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,PE)是各种栓子包括血栓、癌栓、脂肪、羊水、空气、手术中使用的双氧水进入静脉循环、堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。来自静脉系统或右心的所有堵塞物,堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理综合征,称为肺栓塞症,由于早期临床漏诊和误诊情况严重,围术期急性肺栓塞发病率和病死率很高:国外有文献报道:未经治疗或治疗不及时的肺栓塞患者病死率可达85%,而发生肺栓塞后,有时因基础疾病、各种病因的干扰,如患者之前神经系统,呼吸系统已有意识障碍及呼衰,发生肺栓塞后症状进一步加重,故临床中不认真分析易误诊、漏诊。围术期肺栓塞的早期诊断和预防关键在于医师能否意识到肺栓塞的可能性。手术医师对于突发、无法解释的胸闷、心慌、呼吸困难、气促以及随之出现的咳血,应及时想到肺栓塞的可能性。在住院期间饮食不正常、活动少甚至制动导致相对容量不足、血液粘滞度高,静脉血栓极易形成,从而造成在围术期肺栓塞的较高发生率;手术创伤、高龄、长期制动、心肺疾患、中心静脉插管、肿瘤等,长时间的大手术,容易出现围术期深静脉血栓。结直肠癌术后肺栓塞的发生特点1.肿瘤与肺栓塞 肿瘤患者发生静脉血栓的风险是一般人群的4~6倍。研究对118例结直肠癌患者术前行CTPA检查,发现其实2%的患者术前已经存在肺栓塞,只是因无相关症状而未被察觉。多数观点认为,恶性肿瘤患者易发生静脉血栓是因为其常伴有凝血机制异常,肿瘤分泌的某些促凝物质可使机体产生高凝状态,促进血栓形成。此外,据文献报道化疗也会使恶性肿瘤患者发生肺栓塞的危险性进一步增高。2.手术与肺栓塞 除去肿瘤自身的因素,手术亦被认为是肺栓塞的常见获得性危险因素。因而当肿瘤患者行手术治疗时,术后静脉血栓的风险将加倍,并且致命性肺栓塞的发生风险更是高出非肿瘤人群3倍以上。可能的机制主要包括:手术麻醉药物的使用,术中操作对血管壁的损伤,术后卧床,下肢肌肉泵作用消失,血流缓慢,围手术期液体丢失增加血液黏稠度等。3. 由于盆腔解剖及特殊体位等多种因素的影响,结直肠癌手术患者发生静脉血栓的风险明显高于一般的普通外科手术。研究表明,在无预防措施的情况下,结直肠癌患者中术后静脉血栓发生率可达30%~40%,而1%的患者甚至将发生致命性的肺栓塞。究其原因,主要因为结直肠手术多为全麻手术,并且常对体位有特殊要求(如截石位),在较长时间的全麻状态下,麻醉药物至患者全身肌肉组织松弛,紧张性丧失,周围静脉扩张淤血,加之体位特殊致下肢受压影响静脉回流,血流淤滞,呈高凝状态;此外盆腔操作难免不同程度上造成盆腔血管内皮所伤,从而利于血栓形成,毕竟有约10%的静脉血栓不在下肢而是存在于盆腔,血栓一旦脱落,将造成肺栓塞。另有大样本研究认为术中输血亦会导致肿瘤患者术后肺栓塞发生风险增加。4. 止血药物与肺栓塞 还有一个特别值得注意的问题,即术后止血药物的应用。在这方面,国内与国外很大的不同,区别主要在于欧美等国家结直肠癌术后很少应用止血药物,而国内受传统观念的影响,在很多医院术后常规应用止血药物。研究表明,术后应用止血药物是DVT的独立危险因素。研究提示使用止血药可加重腹部手术后患者的血液高凝状态,导致静脉血栓发生率升高。建议术后预防性应用止血药应慎重。国外亦有研究提示止血药可能在某些患者肺栓塞的发生过程中起了重要作用。5. 肺栓塞的发生时间 国外报道的结直肠癌手术患者肺栓塞发生的中位时间为术后7~9天,超过了1周。而国内研究肺栓塞均发生在术后1周内,其中以第2天、3天发生率最高,达68.42%,考虑与术后初始下地活动时间点有一定关系,因活动使深静脉血栓脱落风险增加。结直肠癌术后肺栓塞的诊断临床表现肺栓塞的临床表现缺乏特异性,主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者既往是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小的栓子可能无任何临床症状,或只是表现为呼吸、心率加快。较大栓子则可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是肺栓塞的惟一或首发症状。而典型的“肺梗死三联征”即胸痛、咯血、呼吸困难,在临床上只占极少数,大部分肺栓塞临床表现并不典型,很容易被忽视。辅助检查①动脉血气分析:肺栓塞是可导致低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增大及呼吸性碱中毒,故动脉血气分析可作为一个筛选性指标,但其缺乏特异性,大概有20%确诊为肺栓塞的患者血气分析并无异常。②血浆D-二聚体:D-二聚体对肺栓塞诊断的敏感度较高,但由于手术、感染及急性心肌梗死等情况时D-二聚体也可增高,因而特异度较低,主要价值用于排除诊断。一项研究表明,术前血浆阳性的结直肠肿瘤患者术后发生肺栓塞的风险是阴性患者的6倍,提示术前检测D-二聚体的重要性。③肺动脉造影与CTPA:肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”,但毕竟为有创操作,所以逐渐被无创、便捷的CT肺动脉造影(CTPA)所取代。CTPA对于诊断肺栓塞敏感性和特异性均较高。由于栓塞部位及程度的不同,肺栓塞在CTPA上可表现为单侧或双侧肺的肺动脉段、亚肺动脉段内局限或多发弥散栓塞。在单侧肺动脉段栓塞患者中,如果栓子相对较大,可致喘憋、胸闷等症状,同时即使双肺多发栓塞但栓子相对较小的话,也可无特异性的症状。在结直肠癌患者术后,尤其是在术后前几天,患者初始下地活动后,若出现胸闷、喘憋等不适,或无明显诱因的血氧饱和度下降,要高度警惕肺栓塞的发生,及时给予吸氧等对症处理,化验D-二聚体等提示性指标,必要时果断行PTCA检查以及早明确诊断。结直肠癌术后肺栓塞的防治治疗对于高度怀疑或已确诊的肺栓塞患者应立即给予抗凝治疗,临床上最常用的药物是低分子肝素。而如果存在以下情况:两个肺叶以上的大块肺栓塞者;不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者;并发休克或体动脉低灌注者;原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者;有呼吸窘迫症状的肺栓塞患者;肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者,则需要行溶栓治疗。治疗目的特别是部分患者发病急、进展快,甚至来不及接受治疗已经死亡,所以对于肺栓塞而言,“防”胜于“治”。对于肿瘤外科医师来说,更重要的是预防和及时诊断,早期给予相应处理,将肿瘤患者术后肺栓塞的危害降到最低。预防患者围术期肺栓塞的预防需注意以下事项:1、临床医师应熟知肺栓塞的危险因素,对于高危患者,一定要提高警惕,及时采取应对措施。2、肺栓塞的栓子约90%来源于下肢静脉血栓,密切观察患者围术期情况,无论是外伤引起和术后发现患肢红、肿、痛及浅静脉扩张,活动后加重者,患腿增粗、股三角区有深压痛或腓肠肌压痛等,需警惕DVT,及时行下肢静脉彩色多普勒超声检查。一旦确诊,立即采取溶栓及抗凝抗炎治疗(与肺栓塞治疗相同)。3、避免长期卧床休息,即使卧床也要坚持做足部屈伸动作,增加下肢血流。4、下肢静脉曲张者,应用弹力袜或间歇充气压力泵增加下肢血流速度。5、对深静脉血栓高危患者,术前常规做D-二聚体检查。结合血管彩色多普勒超声检查能有效地诊断DVT的发生。6、对DVT高危患者,术前可安置腔静脉滤过器,防栓子脱落,严禁冷、热敷。由于热敷促进组织代谢,增加耗氧量,冷敷会引起血管收缩。一切活动应避免压迫窝、腹股沟处大血管。7、对有血栓性静脉炎的患者,可预防性应用抗凝剂。8、注意手术进度,缩短手术时间,术者切勿操作粗暴,9、肺栓塞的预防措施包括物理性预防和药物性预防。物理性预防措施包括术后早期活动、穿弹力袜等。药物性预防,即术后预防性抗凝药的应用。对此,美国NCCN指南提倡肠道肿瘤术后预防性应用抗凝药物,相关研究亦表明,术后预防性应用抗凝治疗,确实可以降低VTE及肺栓塞的发生率。但目前关于预防性应用抗凝药物的时限仍存在争议。随机双盲的ENOXACAN II研究及多中心的Denmark/Norway研究显示,腹部及盆腔术后长达4周的预防性抗凝可以显著减少血栓形成,且不增加出血风险。但Varpe的研究则表明中位时限为11天的药物预防配合早期活动及弹力袜等物理性预防可以达到与3~4周药物预防同样的效果。美国胸科医师协会(ACCP)建议术后预防性应用抗凝药直到出院,而澳大利亚国家健康与医学研究委员会(NHMRC) 则建议术后预防性应用抗凝药至少7–10天。另一项来自韩国的研究显示,对于存在高危因素(包括既往静脉血栓栓塞病史,合并心血管疾病,术后出现并发症,进展期肿瘤,术后活动受限)的结直肠癌患者术后进行中位数为3天的预防性抗凝亦可以降低VTE的发生。
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