如何早期发现和防治视网膜色素变性? 视网膜色素变性这是一种慢性、进行性损害视细胞的遗传性眼病。近亲结婚子女尤为多见,男多于女,大多数在30岁以前发病,常双眼受累,偶见单眼发病。我国部分地区调查结果显示,群体发病率为1/3500。 本病的确切病因尚不明确,它是一种视网膜神经上皮的原发性遗传性疾病。可能是先天因素引起的视细胞活力丧失,脉络膜毛细血管层血行障碍,血液—视网膜屏障功能异常,使视网膜发生进行性营养不良所致。 本病有三种遗传方式:即常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传与性连锁隐性遗传。临床上以前两者较为多见(其中前者最多),后者少见,但损害最为严重。例如,若为常染色体隐性遗传者,则亲代无病人,同代中有两个或更多的人发病;若为显性遗传,则父母双方只要一方携带致病基因,子女就会发病;若为性连锁隐性遗传,则仅仅母亲携带致病基因,子女才会发病。 本病临床表现特点为进行性视力减退,夜盲,视野缩小,以及眼底的色素性视网膜病变。是眼底病致盲的重要原因之一。其常见的并发症和伴发疾病有并发性白内障、青光眼、近视(约50%的病例伴有近视,多见于常染色体隐性和性连锁隐性遗传患者,亦可见家族中其他成员)、 聋哑病、先天畸形、精神紊乱、癫痫、智力减退等伴发疾病。 一、如何早期发现和诊断视网膜色素变性?夜盲是本病最早期的症状表现,先于眼底改变出现。主要是由于视网膜的杆细胞功能不全,暗适应障碍所致。然而,在临床上引起夜盲的疾病很多,有先天性和后天性之分。如婴幼儿维生素A缺乏导致角膜软化,早期也表现夜盲;视网膜发育不良、视神经炎、视网膜脉络膜炎、青光眼等许多眼底病变也有不同程度的夜盲表现。因此,对有夜盲症状者,必须根据病史进行视力、色觉、眼底、暗适应、视野以及眼电生理,眼底荧光血管造影等检查,方可明确诊断。其中,视网膜电图(ERG)的改变远比自觉症状和眼底改变出现的早,且眼电图(EOG)的变化在视野、暗适应,甚至ERG等尚无明显改变时,即可检测出。因此,眼电生理的检查对本病的早期诊断,以及与其他类型的视网膜变性疾病的鉴别具有重要的意义,就本病诊断而言,EOG比ERG更为灵敏。 二、目前西医对本病的治疗方法有哪些? 由于本病为遗传性疾病,病理机制尚不清楚,故治疗棘手。西医对本病尚无特效疗法。患者确诊后多被无奈地告知为“不治之症”。维生素A(多数人知道的对眼睛有好处)对本病无效,一般多应用血管扩张剂,维生素B1、B12等。还有采用视神经按摩兼埋线术,内外直肌移植术等手术疗法,目的在于扩张血管,但疗效尚不确切。近年来正在探索视网膜移植、基因治疗、电子眼技术的可行性,尚处于试验研究阶段。 三、中医治疗本病有哪些特色和优势?鉴于本病是慢性进行性遗传性致盲眼病,正虚为本,邪实为标。现代中医多以“整体观念”和“辨证施治”为指导,借助现代化眼科诊查手段,采用辨病辩证双重诊断的思维模式,以眼与脏腑、经络、气血的关系为理论基础,判定患者机体的虚实、寒热、阴阳、气血之盛衰,因人、因地、因时制宜,制定补益肝肾,健脾益气,活血化瘀等治法,采用中药口服、静脉滴注、穴位注射,以及联合针灸,或气功、推拿、按摩等疗法,治疗视网膜色素变性,取得了可喜的效果,充分展示出中医药治疗本病的优势与特色。例如,近年来笔者在临床中坚持中医辨证与西医辨病相结合,中医药传统功效与现代药理成果相结合的原则,从眼与脏腑经络气血的关系入手,提出了病证合参、中西并举、针药并用、序贯治疗防治视网膜色素变性的治疗原则,以及调肝健脾益肾,活血通窍明目的基本治法和“益视饮”等经验方。以中药联合针灸,配合神经营养剂等药物,活血化瘀,补气养血,调升肝肾,平衡阴阳,调节免疫,改善微循环,增强视细胞活性,提高视神经的兴奋和传导功能等方面的作用。经过临床研究证实,本病虽不能治愈,但可通过定期接受中西医结合疗法达到保持或提高视力,扩大视野范围,改善暗适应和视网膜电图变化的目的,可以有效地阻止或延缓疾病的过程,对晚期病人亦可推迟失明时间。由此可见,发挥中医药优势,中西医结合综合疗法可弥补西医之不足,提高本病患者的视功能和生活质量。因此,本病患者一定不要悲观失望,放弃治疗。 四、本病的预后和预防保健常识 1、本病的发病时间、进展速度、病情轻重与遗传方式有关。显形遗传患者的预后相对优于隐性遗传患者。本病隐性遗传患者,其先辈多有近亲联姻史。因此应该禁止近亲结婚。另外,隐性遗传患者应尽量避免与本病家族史者结婚,更不能与本病患者结婚。 2、本病发病愈晚,则进展较慢;发病愈早,则进展较快,终致完全失明。也可因并发白内障、青光眼而失明。因此,人们在生活中一旦发现有夜盲症状时,特别是近亲家族中有人患本病者,均应及早到正规医院眼科接受全面检查,以便早期诊断、早期防治,以免延误治疗时机。 3、本病患者除了应积极接受中西医结合治疗外,还应注意加强生活调摄:1)要饮食有节,情志怡和,劳逸适度,保精养生,以确保脏腑和调,气血充旺。2)要加强食疗保健,平素饮食宜清淡,营养丰富又容易消化,应少食辣椒、烟酒、蒜、姜等,可多食新鲜蔬菜、豆类、鱼类、羊肝等等食品。3)要注意避光,强光可能会加速病情的发展。4)要注意出行安全,视野缩小者应避免独自外出,以防意外发生。
一、什么是葡萄膜炎?首先需要了解一下什么是葡萄膜呢? 我们来看一张眼球结构图,眼睛是结构最精密复杂的人体器官之一,由眼球和附属器组成。顾名思义,眼球是一个球形的物体,人们平常肉眼能看到的是前面一段,比如黑眼球、眼白等结构,而后面看不到的那一部分就是眼底。眼球前部有角膜、虹膜、睫状体、晶状体等,其后面有玻璃体、视网膜、脉络膜以及血管、视神经等组织。眼球壁从外向内可分为三层结构:外层是角膜和巩膜(眼白),内层是视网膜,位于内外层之间的中层类似于照相机的暗盒,自前向后依次由虹膜、睫状体和脉络膜三部分组成,因其含有丰富的血管和色素,故称作“色素膜”、“葡萄膜”、“血管膜”。葡萄膜炎是一类由多种原因引起的葡萄膜的炎症,不同年龄发病,常累及双眼,常反复发作,并可产生一些严重的并发症和后遗症,属于眼科临床常见病、多发病及疑难病,也是常见的致盲眼病之一。目前,葡萄膜炎的概念有狭义和广义之分:狭义:指发生于虹膜、睫状体和脉络膜的炎症;广义:指发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症。按炎症累及的组织病位又分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。 流行病学资料显示,在美国约10%的盲目是由葡萄膜炎所致,在我国致盲眼病中约占第3~7位,也是北方地区多发性眼病和重要致盲性眼病之一,我国的葡萄膜炎患者至少约300万,多发生于青壮年,且治疗上相当棘手,缠绵难愈,多数葡萄膜炎患者因难以得到及时正确合理的诊治而导致视力功能和视力严重下降,甚至失明,给家庭和社会带来沉重的负担,因此,该病在致盲性眼病中占据重要地位,越来越受到眼科医生的广泛关注。二、葡萄膜炎的发病原因葡萄膜炎的病因较为复杂,局部和全身因素均可引发。其病因大致可分为感染性和非感染性两大类。(1)感染性:病毒:单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、艾滋病毒、巨细胞病毒细菌:结核、 G+ 球菌 、 G-杆菌、真菌原虫:弓形体螺旋体:梅毒、包氏疏螺旋体(Lyme病)(2)非感染性:可分为外源性和内源性两类。①外源性:主要由于外伤、手术等物理损伤和酸、碱及药物等化学损伤所致。②内源性:主要由于免疫反应以及对变性组织、坏死肿瘤组织的反应所致。虽有上述分类,但实际上能证实为单一病因所致的葡萄膜炎很少,免疫反应常常参与了整个过程中,临床上能够找到可能病因者仅占10%,不少病人尚难查明确切病因,特别是自身免疫性葡萄膜炎。 由于葡萄膜的组织解剖和生理功能密切相连,且具有丰富的血管,对全身性疾病的影响极易产生反应,如通过血流播散来的转移性栓子,易在葡萄膜的血管内停滞下来,引起葡萄膜炎病变。与其发病相关的全身性疾病因素有病毒性疾病、糖尿病、中枢神经系统疾病、风湿性关节炎、类风湿、系统性红斑狼疮、结核、白塞氏综合征、强直性脊柱炎、皮肤病、肿瘤等。因此说,葡萄膜炎是一组与感染和自身免疫有关的临床常见致盲性眼病,在致盲性眼病中占据重要地位。三、葡萄膜炎的临床表现如前所述,葡萄膜炎病因复杂,病位广泛,有前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎之分,其中前葡萄膜炎约占葡萄膜炎总数的50-60%,故临床表现多种多样。。 局部表现主要以疼痛,畏光,流泪,视力减退,眼前闪光和黑影飞舞,或有小视症和大视症为症状特征,严重者可仅存手动或光感,甚至失明;眼部检查可发现睫状充血,角膜后沉着物,房水混浊,虹膜纹理不清,瞳孔缩小或后粘连而变形,玻璃体混浊,视网膜、脉络膜及其血管炎性病变(出血、渗出、水肿等),眼底呈散在性或弥漫性灰、白、黄色病灶,甚至视网膜坏死、脱离等体征,还可出现并发性白内障、继发性青光眼、增殖性玻璃体视网膜病变、眼球萎缩等。 除了眼局部的表现以外,还可见到相关的全身表现,如风湿性关节炎、类风湿、结核、糖尿病、白塞氏病、葡萄膜大脑炎、强直性脊柱炎等全身性疾病的症状表现。四、葡萄膜炎的诊断葡萄膜炎一般都有明显的眼前段和(或)眼后段改变,然而葡萄膜炎又是一类复杂的眼病,从炎症发生部位来看就有10余种,从病因、种类及合并的全身性疾病上来看有100余种,临床上要诊断出确切的病因和类型并非易事。就某种意义上而言,诊断葡萄膜炎是一系统工程,需要眼科医生明确了解患者所处的地理位置、家族史、年龄、性别、个人史、全身病史、眼病史、现病史,不同类型葡萄膜炎的临床特征以及相关合适的实验室检查等内容。因此,诊断葡萄膜炎需要的常规检查有视力、眼压、裂隙灯及眼底镜检查。必要时还需进行眼底荧光血管造影、视野、光学相干断层成相术(OCT)、活体超声显微镜检查(UBM)、眼球超声和CT、磁共振、X线,以及实验室检查(如白细胞计数、血沉、白细胞相关抗原)等多种辅助检查手段方可较为明确的诊断。因此,当人们发觉自己的眼睛出现了上述某种症状时,就应该及时到正规医院眼科去就诊,以免误诊或错过最佳治疗时机。五、中西医结合治疗葡萄膜炎的方法及优势葡萄膜炎的治疗尚缺乏根治措施,西医对于葡萄膜炎这类与感染和自身免疫有关的眼底病,多采用非特异疗法,如局部的散瞳、激素或非激素性消炎剂点眼治疗,以及全身应用激素、免疫抑制剂、抗生素治疗,虽有一定的临床疗效,但同时也带来了许多严重的副作用。由于葡萄膜炎多缠绵难愈,治疗棘手,临床上常用皮质类固醇药物治疗,虽能取得一定疗效,但存在停药后激素“反跳”致疾病反复发作特点,长期应用会产生较明显的副作用,如激素性青光眼和白内障,低血钾症和高血压、应激性溃疡、肾上腺皮质功能紊乱┅┅等等一系列并发症。此外,由于葡萄膜炎可引起一些并发症,对于并发性白内障、继发性青光眼、玻璃体混浊、增殖性玻璃体视网膜病变等这些并发症有时可通过手术进行治疗,但对手术适应症的不正确扩大和手术时机把握不当,也给患者带来不可逆的后果乃至终生遗憾。鉴于葡萄膜炎的复杂病因类型,多种临床表现及非一致的治疗效果是眼科其他疾病所少有的,因此,要求我们以理性思维充分认识葡萄膜炎的复杂性、多样性、普遍性和特殊性,透过表面现象看疾病的本质,全面考虑患者的自身因素,科学地制定个体化治疗方案。因此尝试从中医中药角度寻找治疗本病的有效方法以弥补西医疗法之不足,已成为中医眼科领域研究探讨的重要课题。中医学认为,导致葡萄膜炎的病因既可因于外感六淫之邪、外伤,亦可因于相邻组织的病变,还可因于全身性疾病累及,其病邪皆为热、湿、毒、瘀等因素,是属多因病症,热毒湿瘀并存,内外因相关。其发病部位在瞳神,与肝胆肾心诸脏都有关联,葡萄膜炎属于中医眼科学“瞳神疾病”范畴。中医学的基本特点就是整体观念和辨证施治,以中医理论为基础,在辨证分型中注重宏观整体辨证与微观眼局部辨证相结合,判定阴阳、表里、寒热、虚实,根据眼与脏腑、经络、气血的关系,患者的机体状况,个体差异,因人、因地、因时制宜,制定相应的治则治法, “实则泻之”,“虚则补之”,或“攻补兼施”,采用中药内服、外用、针灸及理疗等多种治法,达到祛风清热利湿、解毒凉血、化瘀通络、清肝泻火、滋阴降火、益气养血、补益肝肾、利窍明目之功。笔者在临床中注重突出中医药特色,采用辨病与辨证相结合,中医药传统作用与中医药的现代治疗机理相结合,局部治疗与全身治疗相结合,针灸与药物并用,中西医结合治疗各种葡萄膜炎及其它疑难眼病,提高了临床综合疗效和远期疗效。根据中药药理研究成果,中药不仅具有确切的抗菌消炎、抗病毒作用,而且还有类似激素、免疫调节剂、免疫抑制剂的作用,可以减少这些西药的用量及其毒副反应。针对葡萄膜炎多因热、湿、毒、瘀、阴虚为患的病因病机理论制定了中药配方复方目炎宁,联合中药抗炎或免疫调节制剂局部和全身给药及散瞳剂、非甾体类消炎药等西医对症治疗,经临床观察具有双向调节免疫,抗氧化,减少炎症介质释放的功能,并有增强皮质类固醇治疗作用,减轻或消除其毒副作用,减免并发症发生、缩短葡萄膜炎疗程,减少复发的优势。由此可见,中医药治疗葡萄膜炎有着独特的优势,中西医结合可以有效的弥补西医治疗之不足,提高葡萄膜炎的临床综合疗效。六、葡萄膜炎的防治常识1、无论成人或儿童,特别是患有风湿、类风湿、结核、糖尿病、白塞氏病等全身性疾病的患者,或有此类疾病家族史者,当出现眼红、眼痛、视力减退、眼前黑影等症状时,应及时到眼科诊查,以便及时发现葡萄膜炎,并得到科学、规范、合理的治疗。2、葡萄膜炎种类之繁多、病程之复杂、治疗之多样化、随访之必要、后果之严重在眼科疾病中是不多见的,故需要医患之间的密切沟通和配合,患者要谨遵医嘱,切忌盲目用药、滥用药物、擅自停药或中止治疗和随访。3、加强对传染病防治常识的宣传与学习,注意个人生活调摄,保持健康卫生的生活习惯。应避免食用未煮熟的食品,避免与猫、狗等寄生虫的自然宿主密切接触,避免不洁性交,避免共用注射器等。
黑龙江中医药大学第一附属医院眼科 刘静霞 一、什么是出血性眼病? 首先,我们要认识一下眼睛的解剖结构。眼睛是由眼球和眼附属器两部分构成的。其中,眼球是一个球形的物体,由眼球壁和眼内容物两大部分组成。人们平常肉眼能够看到的是眼球的前段,如黑眼珠、眼白,而后面看不到的那部分则为眼底;眼附属器包括了眼睑、结膜、泪器、眼外肌、眼眶等五个部分。眼球壁和眼附属器的血管分布非常密集,血液供应丰富。出血性眼病就是指眼球及其附属器内的血液成分溢出血管外所致的眼科疾病,也是眼科临床常见病,多发病和致盲性眼病。 二、出血性眼病的发病原因本病可因多种因素引起,凡是能够引起眼部血管破裂和血管壁通透性改变的病理因素,皆为出血性眼病的发病原因,主要可分为外伤性病变、局部血管病变、全身性血管病变、新生血管形成等四种原因。外伤性病变是出血性眼病最常见的致病原因,其危害也相当严重,是致盲的主要原因,以机械性眼外伤最为多见,按照外力作用于眼组织的类型可分为眼部钝挫伤、眼部锐器伤、高速异物伤和全身挤压伤。局部血管病变常常是出血性眼病的最主要原因,按其血管性病变的类型,可分为血管阻塞、血管炎症、血管畸形等。全身性血管病变主要由于糖尿病、高血压病、动脉硬化、血液病、肾病、妊娠中毒症、系统性红斑狼疮、感染性疾病(眶蜂窝组织炎)、眼局部肿瘤等。眼部新生血管形成的常见部位有角膜、虹膜、玻璃体、视网膜、脉络膜等。新生血管的发生时在组织缺氧时的一种代偿增生现象,它既是出血性眼病的重要并发症,也是引起出血反复发作的重要因素。此外,剧烈咳嗽、呕吐、外伤、酗酒、高温热水澡、大便用力过猛可成为眼部出血性疾患的诱发因素。 三、临床常见的出血性眼病有哪些? 由于患者个体不同,病因各异,故而有不同性质的眼部出血,临床多见的出血性眼病包括:各种眼外伤,球结膜下出血,前房出血,玻璃体积血,视网膜静脉阻塞,静脉周围炎,视盘血管炎,老年黄斑变性,出血性青光眼,中心性渗出性脉络膜视网膜炎,以及动脉硬化性、高血压性、肾性、糖尿病性视网膜病变,还有白血病及各种贫血、眼部肿瘤所致的眼底出血等等。可见出血性眼病不仅有眼局部病变,还包括循环系统、泌尿系统、内分泌系统、血液系统疾病所引起的眼部出血病症在内,可谓种类繁多。 四、出血性眼病的临床表现与诊断出血性眼病的临床表现多种多样,病情复杂。自觉症状可以有不同程度的视力下降,复视,眼前黑影、飞蚊症、闪光感,视野缺损,严重者可失明。专科检查可发现眼睑或球结膜下形状不一、大小不等的片状或团状出血,前房积血,玻璃体积血,眼底出血,以及渗出、水肿、机化增殖、视网膜脱离等,或伴随眼球疼痛,眼球眼眶等各种眼组织的挫伤、骨折、眼部肿瘤等多种表现。除了眼局部的表现之外,还可伴见相关的全身疾病表现,如糖尿病、高血压、高血脂症、高粘血症、血液病、肾病等。诊断出血性眼病的常规检查方法有:视功能检查、裂隙灯、眼底镜、眼压检查,必要时需结合眼底血管造影、眼电生理、视野,B超、X线、CT、MRI、及血液化验等多种辅助检查手段方可明确诊断。因此当人们发觉自己眼睛出现了上述某种表现时就应及时到正规医院眼科诊查,以免误诊或延误最佳诊疗时机。 五、西医如何治疗出血性眼病? 西医对此类眼病的治疗,多限于对症治疗和原发病治疗。例如,因眼外伤或全身性疾病、老年人发生的球结膜下出血,初起宜冷敷,三天后可酌情热敷,轻者一般可自愈,重者需要针对病因治疗。而对于不同病因导致的眼内出血患者则要求卧床休息,避免活动和精神紧张,控制好血压、血糖,早期用止血剂为主,血止后可用纤溶制剂,抗血小板聚集剂等方法治疗,促进瘀血吸收,但有引起继发出血之弊端。对出血较重的有新生血管或增殖性病变及其他并发症的病例,必要时采取激光光凝和玻璃体切割术,这些疗法在临床运用中有一定效果,但对于恢复视力尚不理想,且受到适应症限制,不便普通采用。而眼外伤引起的出血性眼病初上述治疗措施外,还需针对外伤造成的眼部组织损伤等相应的清创缝合、抗炎消肿镇痛及其他手术治疗。 六、中医药治疗出血性眼病的特色和优势? 中医药的基本特点就是整体观念和辨证施治,中医认为出血性眼病的主要病机,有瘀血阻滞、脏腑功能失调、气血失常等方面,虽然病种繁多,治法各样,但不外乎是通过对机体内病理性产物的清除,和对机体内脏腑、阴阳、气血失调状态的调整而达到治疗目的。临床时针对主要病机,同时兼顾局部与全身其他兼症和次要病机,辨证与辨病相结合,局部辨证与全身辨证相结合,并结合中药现代药理研究成果,确立相应治法,标本兼治,收效快捷,具有止血不留瘀,去瘀不伤正,补虚不凝滞,阻止新生血管和纤维增殖性病变形成,减少激光治疗对眼底的损伤,预防出血反复发生以及继发性青光眼和视网膜脱离等各种并发症的优势,充分弥补了西医治疗的缺陷和不足。依据止血、消瘀、宁血、补虚四大法则,出血期的首要治则是止血,有收敛止血、凉血止血、祛瘀止血、益气摄血等法;血止后的各阶段,则宜采用行气活血法促进出血吸收消散;补血活血法可达到补虚扶正,活血养血,通络消滞的目的;利水活血药物尤其适于出血性眼病伴有水肿之病症;活血消肿定痛药物多用于外伤性出血性眼病;破血逐瘀化滞散结法适于眼内出血机化或出现增殖性病变时。因此,对出血性眼病的治疗应视病情需要采用中西医结合疗法以提高临床综合疗效。 七、预防和护理1.加强生活调护,精神舒畅,起居有节,勿过食辛辣燥热肥甘油腻煎炸之品,保持大便通畅,勿频繁洗桑拿浴、蒸气浴,注意用眼卫生,防止过度疲劳,避免眼部外伤及全身挤压伤。2.要定期进行身体检查,早期发现糖尿病、动脉硬化,高血压等全身性疾病,早期防治。3.患有糖尿病、高血压、肾病、血液病等全身疾病的患者,要在治疗原发病的同时定期检查眼底、一旦发现眼部并发症,及时合理治疗,以免因此而致盲。4. 出血性眼病患者在出血早期一般应安静卧床休息,尽量避免活动,以防出血不止或反复发生出血。出血稳定后也要避免过度劳累以防复发,应戒除烟酒等不良嗜好,积极配合医生进行治疗。