原创 2016-08-21 史雅文 江苏省人民医院耳鼻咽喉科 喉咙痛,会致命?大家听后一定觉得天方夜谭吧!急诊来了位中年男士,3天前早晨起床后觉得咽喉疼痛,自以为是感冒引起的喉咙发炎,未予重视,不料越来越严重,一进诊察室就嘟嚷着要医生开抗生素,然而,医生检查后诊断为“急性会厌炎”,要求立刻住院治疗,病人感到不能理解:“我只是感冒喉咙发炎就要我住院,医生不是坑人嘛!”事实是,该病人会厌已肿胀如球,若不及时处理,很有可能一下子呼吸困难窒息而死。已有多例报道急性会厌炎致死病例,那么,区区的“急性会厌炎”怎么如此凶险,居然会在短时间内要了一个人的命呢? 会厌是一个位于舌根后方的帽舌状的结构,就长在喉部声门的上方,相当于声门的自动活盖,敞开时气体可自由出入呼吸道,人就可以进行气体交换;进食时会厌翻下来把声门盖严,食物和水就不能进入呼吸道,避免呛咳窒息。 急性会厌炎又称急性声门上喉炎,以会厌高度水肿为主要特征,可引起喉阻塞而窒息死亡,病情进展迅速,多数及时治疗可获得痊愈。感染是最主要的病因,病理分型有急性卡他型、急性水肿型、急性溃疡型。可引起全身症状:畏寒发热,精神萎靡,面色苍白;局部多数患者有剧烈的咽喉痛,吞咽时加重,严重时连唾液也难咽下。讲话语音含糊不清。会厌高度肿胀时可引起吸气性呼吸困难,甚至窒息。由于声带多半未受影响,很少有声音嘶哑。就诊时患者多呈急性病容,严重者有呼吸困难。 口咽部检查多无明显改变,易被忽略,但采用间接喉镜检查,可见会厌明显充血、肿胀、严重时呈球形。如会厌脓肿形成,红肿黏膜表面可见黄白色脓点。由于肿胀会厌遮盖,室带(也称假声带)、声带等喉部结构常看不清。儿童或咽反射严重患者,不易行间接喉镜检查,可通过电子喉镜、喉部X线侧位片等进行诊断。 正常的会厌 肿胀的会厌 从门诊接诊情况看,男性患者居多,可能与吸烟、饮酒、感染、咽喉存在慢性炎症等有关。小孩有剧烈的咽喉疼痛时,通常会哭闹不止,若出现喝水时呛咳,有发热及呼吸不畅时,应该提高警惕,考虑到急性会厌炎可能,需立刻就医。 急性会厌炎的治疗,应使用足量广谱抗生素,如肿胀严重,需经静脉及时使用糖皮质激素(甲泼尼龙、地塞米松等),以迅速缓解会厌水肿导致的喉梗阻。对于药物治疗无效而出现喉梗阻症状者,要抓住时机行气管切开,以免发生窒息。如会厌脓肿形成,可在喉镜下切开排脓。 儿童接种疫苗防感染,平时加强锻炼,增强机体抵抗力,及时治疗邻近器官的急性炎症,保持口腔卫生,养成良好卫生习惯等可预防急性会厌炎的发生。 急性会厌炎要命的关键是喉梗阻和窒息。抓住关键,早期明确诊断,立即采取消炎、消肿治疗,一般预后良好。对于已有喉梗阻征象者,果断采取措施,缓解呼吸困难,病情多会转危为安,但如果患者没有重视及时到医院救治,延误病情,则预后差,严重的可致死亡。门急诊医师对于咽喉痛为主诉的病人,一定要询问病史详细、体格检查仔细,不能错放急性会厌炎病人,要向患者强调该病的凶险性以及可能导致的严重危害,提高警惕!还有一点,收住入院的病人一定要密切监测,在会厌肿胀缓解之前不能让其离开医院哦! 图片来源于网络 作者系南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)耳鼻咽喉科在读硕士研究生
原创 2016-09-28 史雅文 江苏省人民医院耳鼻咽喉科 病例:急诊来了位病人,一进门就嚷嚷:“医生,我扁桃体发炎了,给我挂水!”,原来该病人每年都会因为急性扁桃体炎多次就诊,翻看患者病历本,基本都是扁桃体发炎的就诊记录。查体:患者咽部充血,双侧腭扁桃体III°肿大,隐窝处有黄白色豆渣样渗出物。患者有口臭,因疼痛惧怕张口和吞咽。询问患者有没有切除扁桃体的意愿,回答道:“已经有很多医生建议我切除扁桃体了,但我觉得扁桃体是我身体器官,对我身体肯定是有用的,最好不切,我每次要生病了,我的扁桃体就会发炎,这会给我预警,如果切掉,感染了病毒会直接侵入我身体内部,得的病就不只是扁桃体炎了。”看来还自有一套理论呢! 平时体检发现告知被检者扁桃体肿大时,他们会急着追问:“医生,我的扁桃体要不要切?”那么究竟什么样的扁桃体需要切除呢?扁桃体炎发作时,多数人经过药物治疗(青霉素首选)能在3~7天恢复,很多人会觉得扁桃体是免疫器官,切除后会影响人体抵抗力,坚决不切。 扁桃体是咽部最大的淋巴组织,在儿童时期,尤其是2~5岁时,是活跃的免疫器官,含有各个发育阶段的淋巴细胞,它具有体液免疫和细胞免疫作用,可抑制细菌对呼吸道粘膜的粘附,并可抑制细菌的生长和扩散,可中和与抑制病毒作用。青春期后,随着人体免疫力的逐渐完善,扁桃体的免疫活力趋于减退,会逐渐萎缩,但在长期炎症的刺激下,甚至转化成对人体有害的病灶。慢性扁桃体炎在身体受凉受湿、全身衰弱、内分泌紊乱、自主神经系统失调或生活及劳动环境不良的情况下,容易形成病灶,其并发症的危害性往往大于其本身。炎症直接波及邻近组织,常导致扁桃体周脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性喉炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿;而链球菌对各个靶器官产生的III型变态反应可出现急性风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、心肌炎及急性肾炎等全身并发症。 临床上常将扁桃体按其大小分为三度。I度:扁桃体超过腭舌弓不超过腭咽弓;II度:扁桃体超过腭咽弓;III度:肿大达咽后壁中线。但扁桃体的大小并不是确定其有无慢性炎症的唯一标准,不少扁桃体肥大的人并没有慢性炎症的表现。教科书上扁桃体切除术的适应证为:1、慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿;2、扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸及发声功能;3、慢性扁桃体炎已成为其他脏器病的病灶,或与邻近器官的病变有关联;4、白喉带菌者,经保守治疗无效时;5、各种扁桃体良性肿瘤,可连同扁桃体一并切除。 有报道:4岁儿童,经常出现咽痛、发热的情况,几乎每月发作一次,父母开始没有注意,知道出现血尿、蛋白尿,才慌忙到肾内科看病,诊断为急性肾小球肾炎并急性肾衰竭。而详细检查后认为罪魁祸首是扁桃体炎,是当初小小咽痛没在意惹下的大祸。 扁桃体生理性肥大多见于小儿和青少年,无自觉症状,扁桃体光滑、色淡,隐窝口清洁,无分泌物潴留,与周围组织无粘连,触之柔软,无反复炎症发作病史。儿童扁桃体肥大可为正常生理现象,由于其免疫作用,不应随便将扁桃体摘除。但扁桃体肥大及频繁发作的扁桃体炎引起睡眠打鼾、呼吸困难、吐字不清等从而使孩子注意力不集中、学习效率下降、言语障碍等,可考虑切除。儿童扁桃体切除术一般宜在4岁以后进行。 发炎化脓的扁桃体 手术切下的扁桃体 手术方法有挤切法和剥离法两种。挤切法:多主张全麻下进行,认为局麻会对儿童造成精神伤害,术者持挤切刀从扁桃体下极套入,再转动刀环,将扁桃体后面及上极套进,以另一手拇指将扁桃体全部压入环内,随即收紧刀柄,快速有力扭转拽拔摘下扁桃体。成人扁桃体周围瘢痕形成过多,不能挤切,常选用剥离法:用扁桃体钳牵拉扁桃体,用弯刀切开腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜,再用剥离器分离扁桃体包膜,自上而下游离扁桃体,最后用圈套器绞断下极根蒂,扁桃体被完整切除。随着医疗新器械的发展,现在可以采用低温等离子、超声刀、高频电刀行扁桃体切除术,可明显减少术中和术后出血。 所以说,扁桃体不仅是人体的“卫士”,可能也是隐藏的“敌人”!切或不切,要判断手术指征,该出手时就出手,有的时候留着只会后患无穷。 作者系南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)
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