终末期肾衰(ESRD)患者的替代治疗方案包括血液透析(HD)、腹膜透析 (PD) 和肾移植。毋庸质疑,肾移植是首选,但由于肾源稀缺、配型不成功 、患者的综合状况差、经济条件不允许等原因,往往在肾移植前需要选择 HD 或 PD 过渡。 PD 曾因会导致腹膜炎、小分子溶质清除不充分、超滤不足而被很多医生列为次选。但随着研究的深入,应用的增多,现在 PD 已经在肾替代治疗中占据重要位置,部分国家和地区已经作为首选。 美国华盛顿大学医学院的 Mehrotra 教授近期在 JASN 杂志上发表了关于 PD 现状的综述。主要讨论了四个方面:PD 的利用和结局、腹膜的生理和病理生理、PD 的心血管事件风险和 PD 相关的腹膜炎。 PD 的利用和结局 从生存率来看,综合 8 篇相关研究的结论,无论短期(1~2 年)还是长期(5 年)生存率,HD 和 PD 相似。在美国,从 PD 转到 HD 的患者越来越少,提示 PD 治疗的并发症越来越少。 从费用来看,在大多数发达国家和发展中国家,PD 的治疗费用低于 HD。因此,美国、泰国、香港、中国大陆的医疗政策都鼓励选择 PD。近年来,美国 PD 的人数迅速增多,2014 年还曾经出现过腹透液供不应求的情况。 从适应人群来看,即使是需要紧急透析的情况,也有越来越多的透析中心选择紧急 PD,而不仅仅是深静脉置管 HD。这依赖透析中心对患者实施良好的培训教育、及时置入 PD 管、减少漏液或其他并发症的能力。 对于老年人或自理能力差的患者,也可以培训患者家属完成治疗,并安排专科护士到家中指导。多个观察研究发现这些需要协助的 PD 患者发生腹膜炎或住院的几率并不比自己操作的 PD 患者或 HD 患者高。 腹膜生理和病理生理研究进展 1. 腹膜水通道蛋白 1(AQP1):腹膜毛细血管内皮细胞上的组成部分。AQP1 表达下降会导致超滤率明显下降。增加 PD 患者的 AQP1 表达有望改善 PD 患者的水超滤。目前研究的治疗方法有:高剂量地塞米松和 AqF026(芳基磺酰胺)。后者是 AQP1 激动剂。动物研究提示这两者均可提高 PD 患者的超滤率。 2. 腹膜内炎症:无论慢性腹膜炎症还是反复发作的急性腹膜炎,均可导致腹膜高转运、超滤率下降。此外,动物实验证实腹膜局部释放的血管活性物质,尤其是 NO,也会导致腹膜高转运。NO 合成酶抑制剂或基因调节干扰 NO 合成,可减轻腹膜内炎症,进一步降低腹膜高转运程度,提高超滤能力。 3. 长程 PD 治疗导致腹膜结构功能的改变:长程 PD 治疗后腹膜结构出现纤维化、血管增生、玻璃样病变,并可导致腹膜高转运、超滤衰竭。腹膜纤维化机制仍有争议。公认的中心环节是 TGF-β1 升高导致有α平滑肌动蛋白的肌成纤维细胞增多。 那么肌成纤维细胞是哪儿来的呢?部分研究认为是从上皮细胞-间充质转化而成的间叶细胞分化而来。也有人认为是从间皮下成纤维细胞而来。目前的治疗方法有使用生物相容性好的 PD 液、使用 RAS 阻断剂等。 心血管事件的风险 除了传统的心血管危险因素,PD 治疗模式还存在其他可能危险因素。如蛋白质丢失导致低蛋白血症,间质容量负荷增加,或 PD 治疗后期腹膜高转运、超滤率下降,均需要提高葡萄糖腹透液的剂量,可导致血糖升高、脂质紊乱、肥胖增多。 尽管 PD 存在更多的心血管危险因素,但是,目前的临床证据尚不能确定 PD 患者群会因为这些因素而比 HD 患者群发生更多的心血管事件。为了避免心血管事件的高危因素,新型腹透液正逐渐推广,如氨基酸腹透液、艾考糊精腹透液。这些新型腹透液可改善患者的胰岛素抵抗、改善高血糖和血脂异常。 残余肾功能与 ESRD 患者的预后密切相关。欧美的研究认为尿量每增加 250 ml/d,可以使 2 年后死亡率降低 36%。多项证据证明 PD 比 HD 更能延缓残肾功能的减退,机制不明,但考虑可能与 PD 更能保持血管内容量稳定有关。生物相容性好的腹透液对残余肾功能的保护作用更明显。 容量不足会导致残余肾功能减退,而容量过多也会增加患者的死亡率。无尿的患者如果每日净超滤
【透析资讯】腹透饮食与血透饮食的差别 腹透饮食与血透治疗饮食相比,有以下的差别: 1、钠和液体的摄入量控制并不像血透那么严格; 2、蛋白质的需要量比血透更高; 3、饮食中钾的摄入量取决于血钾化验结果; 4、腹膜透析液中的葡萄糖能被吸收供给机体能量,因此膳食能量摄入量要减去这部分能量。 要保证所摄入的蛋白质能被机体有效利用,透析患者还要摄入充足的能量。 如果每日能量摄入不足,从饮食中摄取再多的优质蛋白质,也不能预防低蛋白血症的发生。因此在计划透析治疗饮食时,应安排足量的能量。 美国营养师协会肾病饮食指南认为 腹膜透析患者每日的能量摄入量应包含由饮食和透析液中的葡萄糖两部分提供的能量,以避免腹透患者由于能量摄取过高而引起肥胖。 也就是说,在制订腹膜透析患者的饮食治疗计划时,应先扣除透析液中葡萄糖提供的能量,剩余部分由饮食提供。 慢性肾病患者无论是否进行透析治疗,限制钠的摄入都是必要的饮食措施之一,因为慢性肾病的治疗策略之一就是控制血压,而低盐饮食对于控制血压、防止水肿的发生有极大的帮助。透析患者应时刻关注自己有无水肿情况的发生。若有,应即时调整饮食中钠盐的摄入量。 大多数的腹透患者不会发生高钾血症,因而无需限制饮食中钾的摄入。 腹透患者应限制膳食磷的摄入,因为蛋白质含量高的食物中磷含量也高。 腹透患者一般无需限制液体的摄入,但要密切关注自己的体重和血压变化,必要时向医生咨询。 由于一些水溶性的维生素会在透析过程中丢失,一般建议腹透患者应在医生或营养师的指导下服用维生素补充剂。
血液透析是慢性肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一,而建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析能顺利进行的先决条件;目前,动静脉内瘘(AVF)因其血流量充足、安全、使用方便,已成为维持性血液透析患者血管通路的首选,被称为血液透析患者的“生命线”。有不少患者是在门诊完成动静脉内瘘成形术的,因此今天为大家说说对于新手术后的内瘘患者回家后如何保护内瘘。 手术后,建议患者术后12-24小时卧床休息,避免剧烈运动,避免衣服袖口过紧导致肢体活动不方便,尽可能抬高患肢,促进血液回流,减少有瘘肢体的水肿;造瘘肢体避免接触过冷或过热的环境,也不可测量血压、静脉穿刺等,避免持重;睡觉时不可偏向造瘘一侧;洗漱时不可沾水,保持伤口敷料清洁,防止感染;保持足够血容量,并注意监测血压,不可过低,适当停用一部分降压药;注意控制入量,不可出现容量过多的情况,因为超滤过多也会造成内瘘功能不良;术后3日换药,7-10日酌情拆线;逐渐进行手和上肢功能锻炼,有利于内瘘成熟。 而内瘘手术后多长时间可以使用则因人而异,现在临床上很难做到内瘘术后3个月以上使用,大多患者根本等不到上述所述时间点,因此一般4周后,如果内瘘充盈度好、振颤明显就可以使用了。
总访问量 143,568次
在线服务患者 64位
科普文章 6篇