梅和平,中医主任医师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖北中医名师,湖北省十佳名中医;师从湖北省名老中医梅大钊先生,从医40余年,在治疗胃肠病、肾病、风湿病、糖尿病、不孕症、小儿咳喘、小儿多动症、妇科等方面均具有较深的造诣;年门诊量达近两万人次。
对恶性肿瘤来说其病理分类、分型甚至基因检测是否有突变是疾病诊疗过程中的首要问题,其诊断结果直接决定了抗肿瘤药物的使用及疗效,成为了疾病诊疗过程中不可或缺的重要一步。能够穿刺病变组织获得病理结果的手术有多种,其中“CT导引下经皮穿刺活检术”最为常见,其使用范围也较广。然而对于CT导引下经皮穿刺活检术无论是医生还是患者之间均存在不少疑问,诸如:“不做穿刺行不行?”“为什么做了PET/CT还需要做增强CT?”“穿刺活检术是否会造成肿瘤的种植、转移?”“穿刺会有并发症发生吗?”“发生了并发症如何处理?”接下来为大家一一解答。“为什么要做经皮穿刺活检术呢?”首先我们先来了解一下什么是CT导引下经皮穿刺活检术。简单来说,CT导引下经皮穿刺活检术是利用CT扫描图像作为导引参考,经过周密计划后选取离病变最短路径的皮肤作为穿刺点,常规消毒、局麻后以18G(约相当于圆珠笔头金属部分粗细)或更细20G(约相当于常见回形针金属粗细)的细针刺破皮肤,以“最短”穿刺路径命中病灶,取得病变组织后即完成穿刺。穿刺活检术取得的病变组织非常小,通常仅仅约小米粒样大小甚至更小,并不会导致肿瘤严重出血或者碎裂。取得的病变送细胞和病理科进一步检测以获得医生和患者同样关心的疾病分类、免疫组化以及基因检测等结果。穿刺术后皮肤无需或仅需轻轻按压即可止血,穿刺过程简单、安全。我们知道疾病的治疗需要准确的病理诊断支持,即使同样的疾病也有不同类型,例如我们最常见的肺癌有腺癌、鳞癌等。但是仅仅这样的区分在治疗过程中往往是不够的,医生需要了解肺癌究竟是小细胞肺癌(SCLC)还是非小细胞肺癌(NSCLC) ,还需要了解肿瘤是否有基因突变,从而针对肿瘤制定出相应的治疗方案,诸如手术治疗、全身化疗、放疗或者靶向治疗。这就是我们通常所说的“对症下药”,也就是为什么必须行穿刺活检术。因而从广义上讲,患者如果通过病史、实验室检查、必要的影像学检查等提示体内占位性病变需行良恶性诊断或鉴别诊断;或经脱落细胞学检查、纤支镜等检查不能明确诊断或满足免疫组化、基因检测者,以及拒绝接受纤支镜检查的患者,均可行CT导引下经皮穿刺活检术。只有更深层次地明确了疾病的种类、类型和基因情况,才能指导临床更“精准”地做出判断,从而制定治疗方案、选取合适的药物进行治疗。“为什么我做了最贵的PET/CT检查了还需要做增强CT呢?”我们需要首先了解一下PET/CT和增强CT在疾病诊治过程中的作用。作为疾病诊断分期过程中最重要的辅助检查,PET/CT除了可以帮我们了解除了疾病原发灶之外,是否已经向全身的淋巴结、器官发生了转移。如果已经发生了转移,则可能不适合外科手术切除,而更适合全身化疗为主的其它治疗方案。因而PET/CT是从一个全局观了解肿瘤的全身情况,并没有对病灶做细致地检查了解,它仅仅提示肿瘤发展的程度,有助于肿瘤的分期的判定。而增强CT可以对病灶的大小、性质、周围情况做详细地了解,尤其是能够清晰显示肿瘤周缘的血管、气管以及骨性组织是否阻挡穿刺针,为穿刺过程中避免大出血提供良好的判断保障。因而两者并不冲突,做了PET/CT后,仍然需要患者再做增强CT。对于刚做过PET/CT检查的患者来说也许还有一个疑问:为什么当天做了PET/CT或者骨扫描检查,就需要重新预约穿刺时间呢?这是因为无论是PET/CT还是骨扫描都是使用带有放射性的药物作为示踪剂显示病灶的。从防护角度而言,患者一次性接受该类药物并不会引起过多的不良反应,但对于每天接触大量穿刺患者的医生来说,如果每天都接受这样的放射并不适合,因而需要等待适当的时间(PET/CT后24小时、骨扫描后48小时)来完成穿刺活检术。绝大多数患者谈穿刺“色变”,是因为患者非常担心穿刺活检会造成肿瘤的“种植”及“转移”。穿刺针再细也是一根针,穿刺结束针还是要拔出来的,会不会在皮肤上“种植”一个肿瘤呢?针扎一下肿瘤会出血,那肿瘤细胞不就顺着血液‘逃逸’到其它地方了么?这就是压在患者心头的两块巨石。要解决这个问题,我们先来看一组数据,European Journal of Radiology 上国外一篇关于CT导引下经皮肺穿刺活检术的大样本、多中心的统计资料表明:6 881例肺内病灶患者共行9783次穿刺活检术,发生种植转移的患者为6人,即CT导引下经皮穿肺刺造成肿瘤发生了种植转移的机率为:6/6881,为千分之一不到。上海市复旦大学附属肿瘤医院介入科自2005年开展穿刺活检工作,目前每年接待穿刺患者逾3500~4500例,尚未接获穿刺术后明确导致种植转移患者的报告。那么肿瘤不穿刺活检,就不会发生转移了么?答案是否定的。我们知道恶性肿瘤常见的基本特性中就包括了侵袭性、转移性。这就是为何我们会谈“肿瘤”色变,因为恶性肿瘤不会老老实实地待在一个地方等待手术切除,通常情况下恶性肿瘤本身会通过直接侵犯、淋巴道转移、血液转移、种植转移等4种途径“扩张领土”,从而侵害患者机体。我们通常看到的肠癌肝转移、乳腺癌骨转移、胃癌盆腔转移等就是这种情况。也就是说,相比较穿刺造成种植转移的千分之一概率,恶性肿瘤本身的转移就占了绝大部分。那会不会穿刺造成了肿瘤转移得更快了呢?答案也是否定的。这是因为针芯外层设计为保护套管,切取肿瘤组织后,套管将肿瘤组织封闭在针芯内,隔离了肿瘤组织和正常组织接触的机会,减少了肿瘤“种植”的可能性。另一方面,穿刺针体非常纤细,并不容易损及较粗大的血管,从而使得病灶后穿刺后引发出血的可能性很小,通常仅有极少许的渗血甚至不出血,显著减少了肿瘤细胞顺着血管“溜走”的可能性。随着穿刺技术的提高,一次命中病灶的成功率也非常高,通常一次穿刺整个过程仅需10分钟左右,从而也减少增加穿刺次数导致出血过多或者种植增加的可能性。最后,肿瘤细胞并非像种植树木一样,种子在合适的土壤里方能萌芽,癌细胞也必须依赖于机体特殊的环境方能存活。通常情况下对于人体而言,癌细胞属于“敌对分子”,在癌细胞还未能够到达合适的环境存活之前,机体的免疫系统可以通过特异性免疫反应进行吞噬、杀伤。况且如果明确了病理诊断后患者均即刻进行了肿瘤针对性治疗,肿瘤还来不及发生转移或者种植就已经被杀死了。因而穿刺活检导致的肿瘤细胞“逃逸”或者“种植”微乎其微,也并无证据表明穿刺活检术会导致肿瘤转移速度加快。最后我们来了解一下穿刺活检术的并发症及其处理。作为一项有创手术操作,尤其是在胰腺、肺等组织穿刺活检过程中,不可避免地会出现一些并发症。针对不同部位的穿刺活检,其并发症的情况也不尽相同。举例来说:肺穿刺因为需要穿刺针经皮肤、胸膜后途径肺组织再到达病灶,而肺组织是呼吸器官,当我们深吸气时肺组织就好比一只充了气的气球,一旦用针刺破了胸膜,就容易出现气胸。然而当患者有“咳嗽”“肺气肿”“肺大泡”等情况时,会增加气胸的发生率及严重程度。所以对于患有老慢支、慢阻肺等疾病的患者,穿刺术前有可能需要加做“肺功能”检查,而术后又特别需要注意穿刺术后气胸的护理。一般来说,穿刺术后气胸量不超过30%的患者无需特殊处理,可自行吸收(除非患者有明显的肺功能障碍而导致呼吸困难或喘憋)。当气胸量超过30%时,可先使用细针负压抽吸恢复胸膜腔负压,观察24小时后如气胸仍不能缓解甚至加重,则需要胸外科行胸腔闭式引流术。对于患有“心脑血管”疾病的患者,应特别警惕出血的情况。因为该类患者往往服用阿司匹林、华法令等抗凝剂,穿刺术中一旦损伤了较粗大的血管如肋间动脉,出血就会比较明显,严重时可危及生命,因而术前常规询问患者基础疾病情况显得尤为重要。一般来说,服用抗凝剂患者需要在穿刺前停用5~7天,而已经施行心脏支架等植入术患者需要在停用长效类抗凝剂同时以短效抗凝剂替代治疗,并于术前至少10小时停止使用短效抗凝剂,待穿刺术顺利完成12小时后可再从短效抗凝剂逐步过渡为长效抗凝剂。另外对于风险特别高患者,可使用同轴穿刺针技术,以20G穿刺活检针多次取材,能够降低手术风险。总的来说,CT导引下经皮穿刺活检术仍然为取得病理组织结果的重要方式之一,其安全性、有效性已经得到了广泛地证明。因而患者完全可以放心接受穿刺活检术,不必“谈穿刺色变”。
总有很多患者和家属在收治入院后,反复追问我们的医生一个问题:“大夫,我们都入院好几天了,怎么还不给我们安排放疗?”当告诉其需要等待治疗计划完成时,又会对这个过程表示很陌生且不能理解。首先我对广大患者朋友们说一句:我理解您等待治疗开始那种焦急的心情,但是我需要仔细给您讲讲放射治疗之前的准备工作为什么需要等这么长时间。 要想知道需要等多久, 就必须要了解下放疗实施的流程 模拟定位 耗时1天。那么首先,患者入院后在完善了所有诊断性和评估性检查,比如血液常规检查、心肺功能、肝肾功能等指标(个别病人还需要处理和调整好原有的基础疾病),确定了可以进行放射治疗。那么就会进入放疗流程。第一步我们需要去做定位:一般是CT模拟定位,也会根据肿瘤的情况和临床需要采用MRI定位、spect定位、4D、PET-ct定位等。通过扫描所需要治疗的部位,将获得的CT图像传输到治疗计划系统。 靶区勾画 耗时1-2天。然后,在治疗计划系统中的CT图像上,将肿瘤和需要保护的正常组织一层一层地勾画出来,在同一层CT图像上,我们需要手工勾画所有的肿瘤组织和正常组织,这一过程通常被称作靶区勾画,对—个胸部肿瘤来说,需要勾画的层面有上百层,(头颈部肿瘤需要几百层)每一层上又有好多种不同的结构需要勾画,需要医生花大量的时间才能完成。 靶区勾画的核心内容就是需要确定哪里是肿瘤,哪里是肿瘤比较容易侵犯的部位,哪里是可能侵犯和转移的部位,哪些组织和结构是必须和重点保护的,哪些组织是需要尽可能保护的,哪些组织因为肿瘤的关系必须和可能要损伤的一个临床思考和决定过程。这个过程最能体现医生的水平和临床经验,是决定治疗成败的关键,而且是纯手工操作,就像画画、绣花、雕刻等等艺术创作过程一样,精雕细琢,所以医生通常会在这个环节花费很多的精力和时间,反复比对CT和核磁以及内镜检查和临床查体的情况,在CT定位图像上仔细斟酌,确保不遗漏肿瘤和尽可能保护正常的组织。 医院在这方面有严格的管理制度,首先要由治疗小组成员讨论确定肿瘤的状况(分期病理等),然后提交到专业组集体讨论----科室大查房:所有的专业组医生都要参加,这既是一个治疗决策过程,也是一个对下级医生传帮带的过程,对那些治疗小组认为可疑的、不太确定的问题进行仔细地研究,通过集体的研究进行确认,并对治疗提供恰当的建议,以保证治疗质量。 设计计划 耗时2-3天。完成靶区勾画后,需要物理师重建图像,也就是利用计算机技术,把需要治疗的部位建成一个虚拟的人体图像,在这个图像上,可以从各个方向上观察肿瘤与正常组织的关系,有了空间的概念,这需要功能强大的计算机计划系统,从各个方向上去计算,从中挑出最好的照射野方向,这叫逆向调强放射治疗计划,也就是说,我们先确定肿瘤治疗的剂量,让计算机帮我们选择治疗的最佳照射野的方向以及各个方向上最佳的剂量。 计算机治疗计划系统(TPS)就是这么强大的一个系统:该软件系统根据医生所勾画的靶区资料和物理师的参数设置要求对放疗的剂量分布进行计算,并对治疗方案进行优化和选择。治疗计划系统是现代放射治疗技术重要的组成部分,它不仅是三维适形放射治疗和调强放射治疗的关键组件,同时也可应用于常规放射治疗,优化常规放射治疗方案,其重要性体现在以下方面。 (1)利用TPS计划系统,在放疗前即可在计算机上就各种不同治疗方法的剂量分布进行计算,并根据计算结果选取对肿瘤治疗最为合理的治疗方案,并付诸实施。 (2)通过TPS计划系统,可以在放疗前就得到周围正常组织器官在不同治疗方案下所受剂量的大小,通过对比不同的治疗计划,可以选择重要器官如脊髓、脑干、眼球在限制剂量下肿瘤获得的最大的治疗剂量,从而在不出现严重并发症的同时提高肿瘤控制率。 优化计划 耗时1-2天。但是计算机毕竟不是人类,更不是临床医生,需要医生结合患者实际情况分析,由医生和物理师对初步得到的治疗方案和剂量分布相互讨论,对不合理或影响临床的不理想数据、局部剂量、角度分布等提出再次要求,由物理师对治疗计划进一步调整要求,治疗计划系统按要求进一步进行优化,经多次讨论与优化后,最终形成用于临床治疗的最佳治疗计划。 校验计划 耗时0.5-1天。设计好的放疗计划,还不能马上让加速器等放疗机器执行,在真正把射线照射到病人体内,还需要进行照射位置的验证和照射剂量的验证。在治疗计划执行过程中,射野挡块的位置和患者的摆位都会存在误差,因此位置验证是非常必要的,位置的验证是为了保证照射的肿瘤没有脱靶(或部分脱靶)。位置验证的方法有拍摄射野证实片、EPID影像、CT影像等,然后与X线模拟定位片或CT重建图像(DRR)比较,测量两者间的误差,如果误差较大,如超过了5mm,需要找出原因并及时纠正。 实施放疗 最后,计划传到加速器系统,放疗技师根据摆位要求对患者精确摆位(体表画线和加速器机房内的激光线对好后),按照计算机设计好的计划输入各种参数,最后患者在加速器上完成治疗。也就是我们现在广泛应用的调强放射治疗技术IMRT,需要高级计算机控制加速器的多叶光栅中的每一个叶片,在治疗过程中,这些多叶光栅的叶片可以独立运动,在一次治疗完成之后,可以同时给予不同照射区域所需要的不同剂量,这就是剂量强度调节,简称调强。 治疗计划时间准备的长短 取决于以下几个方面: 一 从上述治疗计划过程来看,要求越高的计划将需要越多的时间,常规放射治疗由于不需要很高适形和剂量分布要求,因此治疗计划需要的时间最短;三维适形放疗只需要使形状适合靶区,而对剂量分布要求不高,治疗计划需要的时间比常规放疗长,但短于调强放射治疗计划;调强放射治疗由于既需要很好的适形度,又要求极好的剂量分布,因此所需时间最长。当然,调强放射治疗对病人提高肿瘤控制率,降低正常组织损伤也是最有效率的。 二 治疗计划时间的长短与肿瘤的位置和肿瘤与重要器官间的距离有重要的关系。例如:头颈部肿瘤由于周围重要器官多,且与肿瘤间的距离短,剂量限制要求高,治疗计划需要更长的时间进行优化,而腹部肿瘤相比来说,重要器官相对较少,且与肿瘤有一定距离,其需要的治疗计划时间相对较短。 三 即使是同一种疾病,肿瘤的位置、大小不同,治疗计划时间也会有显著差异。例如:同为肺癌,一例肿块较小,且位于离脊髓和心脏较远的位置,而另一例肿块很大,且向后穿透胸膜侵犯胸椎侧缘,这两例的治疗计划时间将显著不同,前者治疗计划优化容易,时间短;而后者治疗计划优化困难,时间长。 最后总结一下治疗计划的基本过程: 一 CT模拟定位或MRI模拟定位,图像传输至治疗计划系统。 二 医生通过治疗计划系统在模拟CT或MRI图像上,结合各种临床资料,如术前和术后的图像对比、术前肿瘤的位置、术中的肿瘤标记、病人的纤维镜检、超声检查、临床分期等,勾画肿瘤靶区和正常组织,并给予肿瘤治疗剂量和正常组织或器官的限制剂量。 三 物理师根据医生所提出的要求,通过治疗计划系统进行各种参数设定,并按照物理特性进行参数调整,设定射野方向、射野子野数范围等,然后由治疗计划系统按设定要求进行剂量优化与计算,得到初步治疗方案和剂量分布。 四 医生和物理师对初步得到的治疗方案和剂量分布相互讨论,对局部剂量分布提出要求,由物理师对治疗计划进一步调整要求,治疗计划系统按要求进一步进行优化,经多次讨论与优化后,最终形成用于临床治疗的最佳治疗计划。 综上所述,治疗计划时间受多种因素影响,每一步都至关重要。任何草率的、盲目求快的态度都是不可取的,都是对患者生命的不负责任。一旦一个治疗计划开始用于临床治疗,再想去改动就极为困难了。这就像厨师做菜一样,在做菜前要先把各种调料准备好,再制订放入的先后顺序,然后才开始做菜,一旦这个菜开始做了,做完了结果不好吃,就没有机会再重新做了。因此如果病人选择了调强放射治疗,请多一些耐心等候,对我们的医务人员进行一下充分的理解!我希望我们的经验能为您提供帮助!我们建议您接受我们专业的推荐。 转载自医科院肿瘤医院陈东福教授原创内容