随着颈椎病手术治疗技术的普及和提高, 全国各个地区都积极开展颈椎病的手术治疗, 并获得了比 较好的治疗效果。但在颈椎病的手术治疗方面仍然存在一些问题, 直接影响到综合疗效, 值得我们去关 注和解决。 1 术前鉴别诊断问题 运动神经元疾病(代表性疾病为肌萎缩脊髓侧索硬化症)是需要与脊髓型颈椎病鉴别的最为常见的 一类疾病, 二者的临床表现具有一定的共同性。由于它们经常同时存在, 而前者的预后会直接影响颈椎 病手术治疗的远期效果, 因此应当特别注意。如果患者出现明显肌肉萎缩 (尤其是以手内在肌萎缩为 主)、没有明确感觉障碍平面、无明显的膀胱直肠括约肌功能障碍时, 就必须考虑合并肌萎缩脊髓侧索硬 化症的可能, 肌电图检查尤其是手内在肌、胸锁乳突肌、骶棘肌和腹直肌出现多处自发电位和高大动作 电位是其特征性表现。多项研究表明, 手术本身可以加重或加速运动神经元疾病的进展。因此, 对合并运 动神经元疾病的患者应当慎重手术; 对不能排除合并运动神经元疾病可能性的患者, 应做胸锁乳突肌或 胸背椎旁肌肌电图检查, 以鉴别诊断。 2 手术时机选择问题 在临床工作中必须注意避免单纯依赖 CT、 MRI 检查而忽视临床表现和全面、系统的神经系统检查。不能只看影像学显示有脊髓或神经根的压迫, 不论临床表现如何就进行手术。 神经根型颈椎病是临床上最常见的类型。研究证明, 椎间盘退变和继发性创伤对神经根的刺激并产 生炎症反应、节段性不稳定造成的局部损伤对神经结构的物理性和化学性刺激是主要病理变化。采取改 善颈椎周围组织血液循环、减轻神经根水肿、消除炎症反应等治疗措施, 可以使上述变化发生逆转, 从而 缓解症状。临床实践证明, 80%以上的神经根型颈椎病患者不需要手术, 仅行保守治疗即可痊愈。 脊髓型颈椎病的手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关, 病程越长(1 年以上)、脊髓损害越重者 (JOA 评分 9 分以下), 疗效越差。有研究表明, 慢性压迫可以导致脊髓不可逆性损害, 病程在 6 个月以内 接受手术者的神经功能改善率明显高于病程 6 个月以上者。说明尽早手术治疗是争取脊髓型颈椎病获 得最佳疗效的重要因素之一。对于个别患者虽然 MRI 显示脊髓已经受到很严重的压迫, 但是仅仅存在 很轻的脊髓损害症状或者根本没有症状, 应当严密观察、定期复查。 因此, 对于脊髓型颈椎病一旦确诊应当积极手术。而其他各型颈椎病应当积极采取保守疗法, 只有 患者出现以下情况时才需要行手术治疗: (1)保守治疗无效或反复发作; (2)症状明显并严重影响患者生 活和工作; (3)出现严重的神经根损害表现。 3 术式选择问题 充分减压是保证颈椎病手术疗效的关键因素之一。对于脊髓单节段或两个节段受压而没有椎管狭 窄、颈椎后凸畸形或有明显不稳定者, 一般采用前路减压融合术。对于椎间关节没有明显退变者也可以 采用人工椎间盘置换术。对于伴有局限性椎管狭窄、局限性后纵韧带骨化的脊髓型颈椎病可以采用椎体 次全切除术。前路减压属于直接减压, 应当清除所有的致压物, 包括突出的椎间盘、后骨刺、肥厚的后纵 韧带。遇有椎间盘突入椎管者应当切开后纵韧带, 取出游离的椎间盘组织。前路手术还可以恢复椎间隙 的高度、重建颈椎的曲度、消除节段性不稳定。一般不需要切除钩椎关节, 虽然钩椎关节增生是导致神经 根管狭窄的原因之一, 但是更主要的原因是椎间隙高度丢失和椎间盘突出。通过切除椎间盘、重建椎间 隙的高度, 即可消除神经根管狭窄引起的根性症状。使用椎间撑开器可以很好地恢复椎间隙的高度, 但 是必须避免过度撑开, 否则就可能导致小关节负荷过重、相邻节段椎间盘内压力过高, 加速其退变。人工 椎间盘置换术是传统前路融合术的替换手术, 神经症状的改善取决于减压是否彻底, 人工椎间盘置换的 目的是保留运动节段、防止前路融合后相邻节段的退变和不稳定。由于每一个颈椎功能单位包括五个关 节: 椎间盘、一对钩椎关节和一对小关节, 椎间盘退变必然也影响到其他四个关节而发生相应退变。目前 的人工椎间盘置换技术只能解决椎间盘本身的问题, 对于钩椎关节和小关节已经发生明显退变的节段, 人工椎间盘置换术是无法达到重建功能单位运动功能的。因此只有适合前路减压、同时该节段还没有明 显退变的患者才适合接受这种手术。 对于脊髓多节段受压, 尤其是腹背侧均受压者, 如发育性和退变性颈椎管狭窄、OPLL, 一般采用后 路减压(双开门或单开门椎板成形椎管扩大术)。如果合并节段性不稳定也可以同时行经侧块或经椎弓 根钛板(棒)螺钉内固定、植骨融合术。后路减压属于联合减压, 扩大椎管使脊髓后方直接减压, 同时使脊 髓后移实现前方间接减压。其原理是利用颈椎生理前凸与脊髓形成的“弓背弓弦原理”, 当后路减压后脊 髓向着张力小的后方移动, 从而避开前方的压迫。因此后路减压必须做到多节段, 即从 C2 或 C3 到 C7 或 T1, 才能够做到充分减压。合并根性症状的病例, 可以在后路减压的同时选择性地实施根管扩大术。 实践证明, 脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄者如果采取前路减压, 往往出现减压范围不够、减压不 彻底、容易复发甚至无效。因此, 术前仔细阅片, 确定是否存在发育性颈椎管狭窄, 选择合理术式, 是提高 手术疗效的重要因素。 对于多节段脊髓前后受压同时合并前方巨大椎间盘突出或骨赘压迫脊髓者, 可以考虑一期先后路、 再前路的联合减压方式, 但是前路减压仅仅局限于椎间盘突出或骨赘的椎管侵占率达到或超过 50%的 节段。研究证明, 一期后路前路联合减压明显优于单纯后路或单纯前路, 神经功能恢复更快、更好、治疗 周期明显缩短。4 充分减压与颈椎功能保护的关系问题 充分减压虽然可以获得满意的神经功能改善, 但是却可能对颈椎的功能造成很大影响。前路融合尤 其是多节段融合后颈椎伸屈功能受限、相邻节段的退变加快; 后路减压后颈部伸肌装置受到破坏, 患者 长期存在颈部僵硬、疼痛等轴性症状已经引起人们的注意。研究表明, 颈椎前路融合术对颈部运动功能 的影响是明显的, 前路融合术 10 年以后, 相邻节段不稳定发生率高达 73%, 有 48%的患者出现明显颈部 症状; 16%的患者因为相邻节段退变引起症状复发或加重而需要再次手术。有研究表明, 颈椎椎管扩大 术不仅对颈部运动功能有明显的影响, 还可以引发轴性症状。单开门术后患者有长期颈背痛的占 45% ̄ 80%, 并与颈椎运动幅度减少呈正相关。因此必须严格掌握手术适应证, 合理选择减压节段和手术术式, 在充分减压的前提下做到最大限度地保护颈椎的功能。虽然人工颈椎椎间盘在理论上具有保留颈椎运 动功能的作用, 但是确切疗效有待于长期观察和随访。近年来有作者尝试改进后路减压模式、 稳定“门轴”、 尽可能地保留颈后肌群、早期颈部活动等措施, 在一定程度上减轻了轴性症状, 确切效果有待深入研究。对颈椎病外科治疗决策应考虑的问题 对颈椎病的外科治疗要综合考虑才可制定好治疗决策, 笔者认为有 9 个方面的问题需要考虑: (1)首先要考虑有无手术指征?对于脊髓型颈椎病要选择积极尽早手术; 神经根型如症状重、反复发 作、影响生活和工作、经正规保守治疗 3 个月疗效不好的才考虑手术; 对明确诊断的椎动脉型、交感型如 症状重、反复发作、经保守治疗无效的也应手术。(2)选择前路还是后路? 对下颈椎脊髓型颈椎病前后路 选择多年以来一直存在争议, 一般认为 1、 个节段以脊髓前方压迫为主的宜行前路减压; 多节段压迫尤 2 其合并发育性椎管狭窄的宜行后路减压(上下减压范围须超出病变部位的一或二个节段)。颈脊髓前后 均存在明显压迫的患者行一期前后路减压还是两次手术减压学术上也存在不同观点, 笔者认为如全身 健康状况不好、年龄较大、有较严重的伴随疾病等情况时应分期手术, 且不可为了赶时髦而不考虑安全。 事实上, 脊髓前后同时存在多节段较严重压迫时, 多数患者仅仅需要一次后路椎板成形减压术。(3)是否 需要内固定? 如前路多个椎体次全切除术为防止大块植骨脱出时应选择内固定, 其他情况下, 要考虑患 者的经济承受能力。后路减压手术如果没有明显不稳, 一般不需要行内固定。(4)要考虑安全性较高、相 对简单的术式(上颈段和颈胸段)。上颈段(C1~C3)脊髓前方受压(尤其合并多节段颈椎 OPLL)时, 考虑 到经前路显露减压固定难度大、风险高、容易出现并发症等, 可首先考虑行后路减压( 多数患者疗效较 好)。如后路减压疗效不佳再考虑二期经口腔或 /和上颈椎侧前方入路施行前路减压固定(事实上此类患 者很少同意接受二次手术的)。颈胸交界(C7~T1)脊髓前方受压多数情况下显露、减压、固定是不需要劈 开胸骨的, 术中通过肩背部垫高保持颈部后伸即可顺利完成手术; (5) 分析病变的节段数目、受压的宽 度, 从而决定减压的范围和宽度; (6) 要分析判断脊髓前方多个节段病变中那个是引起症状的原因或主 要原因, 从而决定重点减压或单纯植骨融合的部位; (7) 如条件技术许可应尽可能选择微创技术; (8) 应 考虑经济承受能力决定是否选择内置物、选择何种价位的内置物; (9) 根据自己的技术优势尽可能选择 熟练掌握的、成熟的术式。 综上所述, 对于个体患者, 选择具体手术方法时要综合考虑发病的类型、年龄、职业、病变部位、范 围、多个受压节段中的主要受压节段、前后压迫何方为主、健康耐受情况, 要考虑医院设置及客观条件、 医生自身的技术熟练掌握情况等, 然后选择最合适的术式。切忌一味追求新而忽视其他因素。简单、易 行、损伤小、并发症低、恢复快、费用低、远期疗效可靠、能够最大维持或保护颈椎解剖和生理功能的术式 才是最佳选择。对新技术既要积极也应审慎, 如人工椎间盘置换, 虽然其既可保持手术节段稳定, 又可维 持颈椎的生理活动, 但作为开展时间尚短的新技术必将存在一些已知和未知的并发症, 如假体的实际寿 命、晚期的椎间自然融合、假体下沉、松动以及价格昂贵等问题, 同时其远期效果如何, 有待于病例积累 和长期随访.
目前治疗拇外翻手术方式有哪些?都需要截骨? 拇外翻的手术从研发至今,总共有100多种手术方式,包括微创手术、软组织手术、关节成形手术、关节融合手术、截骨矫形手术等。 目前来说,国内外通常采用的手术方式有十几种,大多以截骨手术为主。20年前,我们不做截骨手术,主要通过平衡软组织肌腱进行拇外翻矫正。但这种矫正手术成功率大约为70%。而现在采用截骨手术后,拇外翻手术的优良率高达90%以上,也就是说,截骨手术让拇外翻手术效果明显提升。因此,现在大多数医院已经把拇外翻矫正手术转换成跟国际接轨的截骨手术。 (PS:拇外翻截骨手术是什么?拇外翻是骨骼出现畸形,如同长歪的树枝。截骨手术的原理就是在歪的地方将骨头打断,然后把两截断骨拼好,用钢钉固定,断骨在术后三个月会愈合,这样原本长歪的地方就能“掰直”了。) 伴有骨质疏松的拇外翻患者,能做截骨手术吗? 如果骨质疏松非常严重,建议慎重选择手术。但如果患者拍了X片后,医生认为脚趾的骨密度不是特别低,骨质疏松不是特别严重,此时仍然可以考虑手术。但为了避免术后复发等问题,伴有骨质疏松的拇外翻患者手术过程中需要采用更结实的固定方式。例如,年轻患者手术过程中可能只需要打一根钢针或者钉子来固定骨头,就已经十分稳定了;而对于骨质疏松的老年患者,则需要用钛合金的小钢板进行固定。 什么是小切口截骨手术? 现在很多广告都在宣传小切口的截骨手术,我们认为,小切口的截骨手术有一定的适应证,并不是每个拇外翻患者都适用的。其次,小切口截骨手术虽然有很明确的优势,例如创伤小,切口只有半公分,外观比较美观等。但这种手术也有一定问题,采用该手术后不容易进行内固定,导致截骨面不稳定,更容易造成脚趾变短,或者其它脚趾出现并发症。 此外,小切口截骨手术对于医生要求比较高,需要医生拥有更多的临床经验。因此,建议患者慎重选择小切口截骨手术。 拇外翻手术造成的创伤大吗?是微创手术吗? 上述提及的小切口截骨手术属于微创手术,但目前临床上,最常见的治疗拇外翻的截骨手术并不是微创手术。这种手术外观上造成的切口相对比较大,但是在体内,这种手术造成的创伤与微创手术是一样的。而且相较于小切口截骨手术,这种常用的截骨手术固定更加牢靠,手术效果更确定。所以,建议患者根据自己的病情,选择合适的治疗方式。 手术前需要做哪些准备? 如果患者伴有甲沟炎等感染性疾病,不建议做手术,或者在感染治愈三个月以后再考虑手术。而对于伴有严重脚气的患者,术前一定要用药控制到一定程度再手术,这样能减少术后感染。 此外,伴有糖尿病的患者术前需要进行动静脉血管评估,查看是否有手术禁忌症,出现不能手术的情况;伴有脑血管疾病的患者,术前需要评估肌肉力量,有无下肢静脉栓塞等。 值得注意的是,对于抽烟的患者,术前两周必须戒烟。因为如果不戒烟,术后伤口出现坏死或者感染的几率将非常高。 拇外翻手术费用是多少?医保能够报销吗? 拇外翻的手术费用与术中选取的内固定材料等相关。如果选用比较好的钉子、钢板等进行固定,费用相对较高;如果选用国产的螺钉、钢钉进行固定,费用相对较低。
( 河南省周口市中医院骨科,河南 周口466000 )老年股骨粗隆间骨折患者,由于多合并有多种内科疾病,故死亡率很高。Horowitz报道牵引治疗死亡率高达34.6%,内固定死亡率17.5%[1]。我科自2008年采用防旋股骨近端髓内钉 (proximalfemoralnailanti rotation PFNA)内固定结合中药熨烫,治疗合并有多种内科疾病的老年股骨粗隆间骨折患者34例,疗效满意。现总结报告如下。1 临床资料 本组34例,男20例,女14例。年龄60-83岁,平均72岁。骨折按Boyd And Griffin分类:Ⅰ型10例,Ⅱ13例,Ⅲ7例,Ⅳ4例。合并两种以上内科疾病的21例,一种13例。合并征包括:高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死、脑栓塞后遗症、支气管哮喘、肺气肿、糖尿病。2 治疗方法2.1术前准备患者入院后常规行骨牵引,并监测心、肺、肾主要脏器功能,完善术前检查,对伴随内科疾病请相关内科医师会诊,进行正规治疗,术前血糖控制在10mol/L以下,血压维持在150/90mmHg以下,血红蛋白≥90g/L,白蛋白≥30g/L,动脉PO2≥60mmHg,PCO2≤45mmHg,术前一天及术中静脉注射广谱抗生素各一次。2.2手术方法本组34例均采用连硬外麻醉,患者仰卧于骨科牵引床上,健肢屈髋屈膝外展位,患肢中立位,内旋10-15°。C型臂透视下复位并保持复位后位置。消毒铺巾,取股骨大粗隆上方纵行切口,长约5cm,显露大粗隆顶部骨质,取大转子顶点稍前外为进针点,开口,透视下向股骨髓腔内插入导针至骨折远端,空心钻开口器扩大开口处,选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔,一般不需扩髓,拔出导针,调整瞄准器,保持前倾角约15°,透视下置入螺旋刀片的螺纹导针,确定导针位置良好,测量所需螺旋刀片长度,选择相应的螺旋刀片敲入,锁定螺旋刀片,据瞄准器操作锁定远端固定螺钉,去除瞄准器,透视确定PFNA位置良好,逐层缝合刀口。2.3术后处理手术结束12小时后应用低分子肝素钙4100U腹部皮下注射,持续10天,第二天辅以下肢中药烫疗。自拟中药烫疗方组成:羌活、独活、荆芥、防风、伸筋草、透骨草各1.5份,川乌、草乌、当归、赤芍、川芎、红花、桂枝各1份,上述诸药混合粉碎加陈醋浸泡一月备用。用时用药袋(25X20cm)包装,加热,温度适宜,熨烫大腿中下段、膝关节及小腿,每次持续30min,一天一次,药包可反复加热应用。由于老年人感觉迟钝,操作时注意防治烫伤;术后患肢外展中立位,严密监测生命体征变化,同时对内科合并症进行积极治疗;术后第二天开始股四头肌功能锻炼及踝关节背伸、跖屈活动,1周扶拐不负重站立,3-4周扶拐部分负重行走,6-8周复查X线片,根据骨折愈合情况决定去拐。3 治疗结果本组34例患者,手术时间60-110min,,约75min,术中出血约100ml,伤口均甲级愈合,无一例下肢深静脉血栓发生,患者及家属对治疗满意。随访时间为6-14月,平均8.5月,骨折均愈合,根据赵炬才等评定标准[2]评定:优23例,良10例,差1例。4 讨 论随着社会老龄化的发展,我们面临越来越多的高龄高危股骨粗隆间骨折的病人,由于局部血运良好,骨折愈合率较高,加之内固定技术的发展,手术治疗老年股骨粗隆间骨折在提高老年患者生活质量及降低病死率方面取得了很大的成绩。故老年股骨粗隆间骨折的治疗方案应首选内固定。过去,国内多采用多根斯氏针,麦氏鹅头钉,Gamma钉等,但各有优缺点。麦氏鹅头钉由于这种钉板间的连接结构大大降低了固定部位的机械强度,应力作用往往造成第一螺丝钉部的损伤,不利于早期负重及功能锻炼;Gamma钉若在髓腔内位置不当,往往造成局部骨皮质的应力集中,从而造成股骨干骨折的严重并发症;多根斯氏针虽然在临床上取得了较好的疗效,但由于老年患者骨质疏松较为明显,较小的外力即可造成粉碎性骨折且骨折块碎小,故在临床上具有一定的局限性,且脱针现象时有发生。动力髋螺钉(DHS)虽近年来临床应用较广,但由于仅有1枚主钉置入股骨颈内,故存在抗剪切较弱,抗旋转能力不足的缺点。我们所采用的PFNA钉是AO组织研发出的一种新型髓内固定器械,由PFNA主钉、螺旋刀片、远端锁定和锁紧螺帽组成,具有以下特点(1)主钉特别设计有5°外偏角,手术时能够顺畅从大粗隆顶部插入,并通过股骨近端髓腔;(2)PFNA螺旋刀片和骨之间具有宽大的接触面,打入螺旋刀片时可以压紧松质骨,提高螺旋刀片在股骨头内锚合力,显著提高了稳定性,防止旋转和塌陷,从而避免切出现象;(3)相对柔韧的尖端设计,使插入更方便,并且避免了骨局部的应力集中;(4)近端单螺旋刀片设计,使手术更简单,同时又降低了破坏股骨头血运的风险。为了缩短手术时间,降低并发症,我们采取术前常规骨牵引,有效降低了肌肉的紧张度,利于术中复位,同时又为进行正规内科疾病的治疗创造了条件。由于老年股骨粗隆间骨折多为粉碎骨折,术中尽量避免切开复位。由于PFNA钉为髓内固定系统,不需强求复位小转子,本组病例无髋内翻畸形发生。同时注意复位过程中不可过牵,否则使稳定骨折变为不稳定,插入主钉时易致错位。由于PFNA螺旋刀片和骨之间具有宽大的接触面,打入螺旋刀片时不可用力过猛,尤其骨质条件较好者,在打入时阻力较大,易致复位丢失,应透视下打入,注意螺旋刀片的长度,头部达股骨头软骨面下1cm左右,这样方可获得最大的应力支持。由于老年股骨粗隆间骨折患者,血循环本身不佳,加之卧床,气血运行不畅,更易致深静脉血栓形成,甚危及生命,在临床上日益引起重视。我们常规采取《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)》[3]建议措施即应用低分子肝素钙皮下肌注,同时发挥中医药优势,采用中药熨烫疗法有效预防深静脉血栓形成。方中当归、红花、赤芍、川芎,具有活血化瘀,消肿止痛之功,川乌、草乌、羌活、独活、荆芥、防风、伸筋草、透骨草等具有祛风散寒,疏通活络之功,诸药合用加之熨烫,药达患肢,气血运行通畅,有效避免了深静脉血栓形成。由于低分子肝素钙针,价格较贵,回顾以前骨折患者,我们单独采取中药熨烫,亦取得满意疗效,值得临床推广及应用。总之,术前及术后正确处理合并症,有效措施预防并发症,加之PFNA钉其特有的特点,使手术操作简单、创伤小、出血少,缩短了手术时间,成为老年股骨粗隆间骨折,特别是合并骨质疏松的患者较好治疗方法。5 参考文献[1] AH克伦肖主编,过邦辅、蔡体栋等编译,坎贝尔骨科手术大全(下册)第1版,上海:上海远东出版社1991:849.[2]赵炬才,张铁良.髋关节外科学[M].北京:中国医药科技出版社,1992:235-236.[3]中华医学会骨科学分会,预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案).中华骨科杂志,2007,27:790-792.
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