张士杰
主任医师 教授
3.6
骨科刘培林
主任医师
3.5
骨科陈辉
副主任医师
3.5
骨科何贵生
主任医师
3.5
骨科王仁启
主任医师
3.5
骨科耿孟录
主任医师
3.4
骨科卢延霆
主任医师
3.4
骨科王军义
主任医师
3.4
骨科王志强
主任医师
3.4
骨科刘明军
副主任医师
3.4
邢庆胜
副主任医师
3.4
骨科李永革
副主任医师
3.4
骨科李永
副主任医师
3.4
骨科黄玉鹏
副主任医师
3.4
骨科张盛瑞
副主任医师
3.4
骨科刘士伟
副主任医师
3.4
骨科张继锋
副主任医师
3.4
骨科聂海滨
副主任医师
3.4
骨科王晓刚
主治医师
3.4
骨科董宪杰
主治医师
3.4
陈书爱
副主任医师
3.2
河南省濮阳市人民医院骨科 张士杰 刘培林 王晓辉 张继锋 邮编:457000腰椎间盘突出症多数是发生于一侧侧隐窝处,引起一侧下肢的放射性疼痛及麻木,多数使患者痛苦不堪,而传统的手术方式主要是脊柱后正中入路,虽然绝大多数效果较好,但是对椎板切除减压术后原有症状解决不彻底,而且有产生新的神经刺激症状,以及较长时间向外侧强力牵拉被剥离开的椎旁肌群,而导致术后顽固性腰痛,已成为较为常见的并发症,少数患者有硬膜囊与肌肉粘连发生术后不适症状。2010年11月开始应用后路旁肌间隙入路单侧弹性钉棒治疗椎间盘突出症治疗单侧症状的腰椎间盘突出患者21例取得了较好的效果,现将体会报告如下:临床资料1 一般资料本组共21例,男性15例,女性6例,年龄35岁——62岁,平均48岁。其中腰椎4、5间隙13例,向左侧突出9例,向右侧突出4例,腰5骶1间隙9例左5例,右侧各4例。患者均行腰椎正侧位及腰椎过伸、过屈侧位X线片以及腰椎MRI检查。2手术入路及手术方法患者均在全麻下实施手术,取俯卧位偏患侧棘突旁2CM切口。切开皮肤及皮下组织,纵行切开腰背筋膜,切开后可清楚显露出椎旁肌群。确定多裂肌和最长肌位置,有两肌之间用骨膜剥离子轻轻钝性分离,由浅入深可轻松达到小关节突表面和相应椎体的横突出处,可根据横突形状确定为第几椎体的横突,并经相应横突中点与关节突起始部向椎体内打入透视定位针,并经C臂肌再次透视确定节段无误,将椎弓根钉置入。注意勿损伤在肌间隙中穿过的静脉及脊神经后支。剥离上下小关节、横突和椎板外侧少许表面组织,就可清楚显露上述结构而无须强力牵拉椎旁肌群等软组织。在上、下关节突之间的椎间软组织间隙显露黄韧带,沿上位椎体椎板上沿及下位椎体椎板下沿,用小刮匙剥离黄韧带,切除黄韧带,就可进入上下椎板之间无后壁骨性结构的椎管,用1CM的锋利骨刀,首先沿上位椎体下关节内侧边缘部分凿除,就可显露下位检体下位椎体上关节突向冠状面增生内聚的关节面,而其下方即是受其挤压的侧隐窝及神经根近开口,将其凿除,其范围以可有效显露和松解穿行于这一区域的出口根和行走根,受压神经根得以减压,同时清楚显露椎间隙为好。均无须全部切除小关节,而仅需精确切除在退变过程中由矢面移行、增生、肥大、向中线内聚的边缘扩张部分。用神经根拉钩将神经根及硬膜囊向内侧牵拉后充分显露出突出或脱出的椎间盘或髓核组织。用尖刀将椎间盘周围的纤维环作环形切除后用髓核钳将髓核组织尽可能取出,并将所用的椎间或椎体击入器放在硬膜囊前的椎间隙处,将向后侧突出的髓核组织及纤维环组织或增生的软组织击入椎间隙内,再次用髓核钳将其尽可能取出。充分探查神经及硬膜囊无受压后,用生理盐水冲洗后。用纱布暂时压迫,将弹性棒放入。并放入输血器引流管引流,分层缝合腰背筋膜、皮下及皮肤。3术后处理及观察指标术后应用抗菌素3——5天,术后次日进行直腿抬高锻炼,术后4天可以让患者下床活动,并可以正常生活。只是告知患者在3个月内不要进行重体力劳动。术前及术后其腰背及腿痛评分比较。术后及术前疼痛评分为:0无痛:非常痛。4结果本组患者20例术后下肢疼痛均完全消失,术后引流血液量平均数为50ML。术前及术后腰部及下肢疼痛VAS评分:术前平均数为8。5,术后平均数为1。0。术后随访未发现不适现象发生。5讨论5.1腰椎后方韧带复合体的重要性自1963年HOLDSWORTH提出后方韧带复合体,主要是后柱的组成部分,主要包括后方的棘上韧带,棘间韧带,黄韧带和小关节囊,生物力学的研究证实,后方韧带复合体对脊柱的稳定性作用。JAMES等人通过建立脊柱骨折模型研究认为,胸腰椎骨折但后方结构完整,属于稳定性骨折,并且可以得到满意的治疗效果,发现后柱的损伤比中柱损伤在爆裂骨折稳定性评价中起着更为重要的作用。PANJABI等研究表明棘上,棘间和黄韧带屈曲状态下对脊柱起到稳定作用,并将后方韧带复合体称之为“内源性的稳定系统。”ASANO等证明棘上和棘间韧带对张力负荷和张力强度系数有明显作用,后方韧带复合体对维持脊柱的稳定性有十分重要的作用。5.2传统腰椎后路手术的不当之处:很明显术中显露时需对椎旁肌进行大范围的剥离,又要用椎板拉钩进行长时间的持续牵拉压迫而致肌肉的缺血及支配椎旁肌的脊神经后支损伤,椎旁肌又有厚而坚韧的肌筋膜紧紧包绕,较长时间强力牵拉后,术后水肿导致缺血,发生筋膜间室综合症,引发患者术后腰痛和肌肉萎缩;而椎旁肌本身的血供、代谢和神经支配特点又使得这一过程会维持较长时间,这些因素都是引起术后顽固性腰痛的原因之一。椎旁肌在维持腰椎的稳定和运动功能中具有很重要作用。而后正中入路时,将椎旁肌从棘突和椎板附着点上下行广泛剥离,使得肌肉对腰椎的控制力下降,加上肌肉本身损伤所致力量减退,即便肌肉与棘突通过瘢痕愈合,其力量也较正常组织明显减弱,使椎旁肌不能有效对抗脊柱屈曲应力,并且背伸力量会明显降低,从而引起腰椎不稳和负荷增大,从而引发术后腰痛、腰部无力和腰椎失稳等临床症状的发生。5.3对于多数以腰腿痛为主要表现的腰椎局部解剖可以知道,当神经根在骨性椎管内受压时;椎板并没有,而且也不会对马尾神经及神经根产生压迫。而当其离开,向下斜行穿过软性椎管两侧的神经根管穿出时,因为神经根管的后壁解剖结构,上下关节突在退变过程中增生、肥大、内聚,导致神经根管及其内侧开口区域狭窄和拥挤,因而对神经根产生压迫。所以最有效的减压方法应该是进行小关节部份或全部切除,进行局限性且有效的减压,单纯进行椎板切除不仅不能减轻对神经根的受压,还会因为对椎板的切除、棘突的切除以及对附着在这一骨性椎弓上的黄韧带,导致脊柱后柱稳定结构的完全中断,导致脊柱此节段的严重失稳,由此引起双侧小关节代偿性增生肥厚,造成神经根管进一步狭窄,并造成硬膜囊的粘连并且术中还会对神经根有明显的牵拉,容易引发医源性腰椎失稳并使下肢痛进一步加重,可导致硬脊膜、神经根的继发性压迫和损害。5.4腰椎间盘突出症单侧减压后弹性固定作用:腰椎间盘多数为向一侧突出压迫一侧神经根,而以往进行的全椎板切除或半椎板切除进行减压时,由于椎板较窄多数是要进行外侧的关节突部分或全部切除,切除后由于一侧的关节功能丧失而在以后的活动中发生腰痛及腰部的扭转受限。在旁肌间隙入路进行减压后,也会将部分关节突或全部关节突切除,而为了恢复腰椎的正常功能。用弹性钉棒进行固定后,可以弥补减压侧的部分关节切除后的关节功能不足情况发生,弹性钉棒固定后腰椎的伸曲及侧屈功能不受任何限制,而且不发生一侧关节术后的长期不活动而发生骨质增生,丧失一侧腰椎的活动度。而再加上椎体后侧的其他后方韧带复合体的完整性,功能不受任何影响。使腰椎的功能恢复术前的正常状态。5.5椎板切除在多数情况下实属不必,而保持棘上韧带,不破坏椎旁肌在脊柱后柱上的附着,也不破坏腰背筋膜与棘上韧带一连接,可完全缝合筋膜,从而最大限度地保留脊柱解剖结构完整性,保持脊柱后部稳定结构,有效避免医源性腰椎的失稳。而且还有以下优点:(1)自然肌间隙入路,血管分布较少,不用切断及剥离肌肉,术中出血较少。(2)显露较易,避免剥离,缩短术中显露时间,手术切口小,更加微创;(3)可直接显露神经根管进行神经根管减压。显露小关节和横突,便于确定椎弓根钉进针点及外展角度而完全不必要强力牵拉肌肉;(4)无需牵拉椎旁肌,避免肌肉损伤,水肿;术后腰背部肌肉力量无下降,有利于术后早期活动;(5)缝合腰背筋膜后肌肉紧密贴附,肌间隙可完全封闭,不留死腔,术后切口渗血少,引流量少。而其缺点是将椎旁肌向内侧牵开时间隙小而且无相应拉钩进行牵拉,只能用腹部用的乙状拉钩进行牵拉。结论:后路旁肌间隙入路单侧弹性钉棒治疗椎间盘突出症在经济上允许的情况下,对其术后的功能有明显的疗效。缺点是没有现成的向内牵拉的拉钩。
张士杰 王晓辉 郭瑞峰 周志锋 张士杰 主任医师 河南省濮阳市人民医院骨一科 邮编 457000 电话 :13839256889摘要:目的:回顾高龄股骨粗隆间骨折内固定与髋关节置换的疗效,以总结指导以后对高龄股骨粗隆间骨折的最佳方法。方法:回顾分析2000年以来进行的179例老年患者进行的多种方法固定以及人工髋关节置换术后并发症、生存时间等情况。结果:关节置换组手术时间为58 ~135分钟,平均75分钟。术中失血量350ML~680ML平均480ML。输血量0ML~600ML,平均250ML。81例中均有合并症。而固定组手术时间为63分~130分,平均为80分。术中失血量为380ML~820ML。平均500ML。输血量0ML~600ML,平均240ML。关节置换组优良率为97.5%,差2.5%;随访三年以上者35例未见有明显松动及不适现象发生。而行内固定组优良率仅达65.3%,差34.7%,而二者对比有明显的差异。结论:对于老年患者髋关节部位的股骨粗隆间骨折患者,为了使患者早期下床活动,减少并发症的发生,减少死亡率的发生。对于体质较差,预计生存时间不长者,明显有骨质疏松患者,均应进行人工关节置换术。关键词 股骨粗隆间骨折 高龄 髋关节置换 内固定随着我国经济的发展,我国向老龄化社会发展的速度也在快速发展,而同时在临床上伴骨质疏松以及有严重并发症的高龄股骨粗隆间骨折的患者也在明显增多。而在临床上的内固定材料如髋动力螺钉和伽马钉等用于股骨粗隆间骨折虽然取得了明显的疗效,但对于高龄股骨粗隆间骨折的患者未能达到理想的程度,而且在内固定术后也不能早期活动,术后仍有一部份患者出现并发症而死亡。故作者自2006年10月份对70岁以上的老年患者多采用人工髋关节置换术,现对2000年以后的70岁以上的179例老年患者进行的两种手术后病人进行随访,现报告并总结如下: 1.临床资料1.1一般资料 本组,男性,43例,女性,136例;年龄为70~95岁。2000~2006年10月份以前共有89例均进行内固定,而2006年以后,90例除9例患者无明显并发症,且患者拒绝行人工髋关节置换而行内固定外均行髋关节置换,其中有15例行全髋关节置换术,而66例行人工股骨头置换术。受伤到手术时间为1~18天。骨折类型按Evans分类法:一型8例,二型10例,三型79例,四型82例。此179例均有不同程度的骨质疏松,严重者156例。合并症伴发情况是:高血压病98例,呼吸系统疾病为35例,肾功能不全患者有15例,脑血管意外后遗症68例,冠状动脉粥样硬化性心脏病58例,老年性痴呆5例,糖尿病32例,同时合并2种以上疾病55例。骨折前有15例因脑血管病的后遗症在而不能正常行走,而要他人扶持。所有患者均是新鲜骨折。1.2手术方法 入院后常规行术前准备,但要比一般术前准备更全面,08年05月份以后均行双下肢血管超声检查;术前常规请相关科室会诊治疗其合并症,并进行术前评估,在无绝对禁忌症的情况下尽快进行手术治疗。所有患者均进行腰麻、硬外麻以及腰硬联合麻醉。人工全髋关节治疗组:81例患者中有62例采用后外侧手术入路,切断外侧小肌群,在股骨颈处切开关节囊,将股骨颈处作保留股骨距的正常截骨,将股骨头取出,然后将下肢充分内旋患足足底对天花板,将带有股骨距的大小粗隆放置后用髓腔锉扩髓后,交钢丝分别穿入各骨折的相应部位,充分冲洗后,用纱布洁干,放入合适的假体。然后将钢丝捆扎牢固。前外侧组进行的19例手术其方法是一样的,仅手术入路不一。15例全髋关节置换组是考虑身体情况较好,生存时间较长,对其髋臼修复后置入相应的人工髋臼。应用骨水泥型75例,生物型6例。而内固定组则DHS钉内固定治疗72例,GAMMA钉治疗26例。均在手术室C型臂X线机透视牵引下进行。2.结果2.1一般情况比较 一般情况比较:关节置换组手术时间为58~135分钟,平均75分钟。术中失血量350ML~680ML平均480ML。输血量0ML~600ML,平均250ML。81例中均有合并症。而固定组手术时间为63~130分钟,平均为80分钟。术中失血量为380ML~820ML。平均500ML。输血量0ML~600ML,平均240ML。98例中共79 例有不同程度的合并症,而有19例未查到有合并症。术中一例因下肢静脉血栓脱落致肺栓塞形成而死亡。2.2手术后并发症以及疗效对比 关节置换组术后1天开始进行功能锻炼。5天进行下地活动,住院时间为15天~28天,平均为18天,出现下肢静脉血栓形成15例。经早期发现并及时治疗后恢复,下床未见有再发生者;合并有术后精神异常5例,经治疗恢复者4例,1例发生两次脱位后,患者家属放弃治疗而死亡。而行内固定患者术后1天可进行床上功能锻炼。下床负重活动时间为术后2.5月~24月。住院时间18天~35天,平均为25天。出现下肢静脉血栓形成32例,突发肺栓塞形成12例,死亡7例,术后长期卧床而2年内死亡6例。术后发生肺部感染6例,脑血管意外出现精神异常8例。术后一例发生髋关节不能活动,X线片发现固定股骨头的主钉太长而进入髋关节内,经保守治疗后一月仍不能恢复而行髋关节置换。三月后X线片显示,股骨颈干角变大,骨折畸形愈合15例,骨折不愈合且股骨颈干角变大,产生股骨头切割现象,内固定的固定头内的螺钉与髋臼接触不能正常下床活动14例。而二次行人工髋关节置换6例,其余8例长期卧床在2年内死亡。术后半年随访对其功能评价按照黄公怡等方法,关节置换组优良率为97.5%,差2.5%;随访三年以上者35例未见有明显松动及不适现象发生。而行内固定组优良率仅达65.3%,差34.7%,而二者对比有明显的差异。3 讨论3.1股骨粗隆间的解剖特点以及固定材料的要求 正常情况下,人体的股骨近端是一种适应特定功能状态的具有最优化结构的力学材料。股骨近端由于颈干角的存在,形同悬梁。但因为沿存在着股骨距这一特殊结构,则如同在悬梁下方附加了一个斜向支撑杆,这样就形成了一个类似桁架上、下弦杆;股骨距及与之平行的主压力骨小梁则相当于桁架的斜杆。这一结构无疑较悬梁更为合理,在承重时,股骨近端所承受的弯应力和剪应力将因有“斜杆”的支撑而大减少(1),股骨粗隆间骨折使股骨近端固有的类桁架结构遭到破坏。而临床上设计的内固定物均不能完全达到股骨粗隆间的正常力学形状,不能完全消除其剪应力在股骨上端的作用,在骨折固定后就会产生股骨头切割现象,内固定的螺钉与髋臼接触不能正常下床活动,亦可有虽未产生股骨头切割现象,但出现颈干角变大的畸形愈合(2)。3.2对股骨粗隆间骨折人工髋关节置换的治疗 其难度主要是股骨距及大粗隆受到破坏,失去正常的解剖标记,股骨近端缺少有效的支撑结构,所以在髋关节设计上有加长柄型人工股骨柄。以增强植入假体的稳定性。而且对于臀肌附着的大粗隆碎骨块以及髂腰肌附着的小粗隆可以用钢丝捆扎,以维持各肌肉的正常肌力及髋关节的稳定性。在手术中如果股骨大粗隆及股骨距骨折难以复位及固定时,可以先确定股骨的髓腔中心,扩髓后,用钢丝先行穿过,待用骨水泥灌入髓腔将股骨柄打入后,使其各骨块用骨水泥稳定股骨柄的同时可以将骨折块暂时给予固定,将钢丝扎紧,三月后骨折可以愈合。3.3老年股骨粗隆间骨折的特点分析 老年人多伴有多种慢性病,如高血压、糖尿病、脑血管疾病、下肢静脉栓塞、肺心病等。而骨折后的患肢及全身活动明显减少,甚至不活动,生命在于运动,老年人如果不运动,在床上卧床三月以上,骨折的并发症在老年人身上更容易发生。最明显的是下肢深静脉血栓形成,且其可以形成下肢静脉血栓脱落肺栓塞死亡。护理不当时发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染;严重者均可以发生死亡。而长期卧床减少活动量可以导致血流缓慢,脑血栓形成。所以过去的此类骨折病人多数保守治疗死亡率极高。而目前的内固定也出现比较高的并发症;当前的髋关节置换技术及各生产商对人工股骨柄的加长特制材料比较成熟,对于70岁以上老年人,尤其是伴发有多发病的患者,预计生存时间不长者,为了防止骨折后的并发症发生,早期进行下床活动及各种功能锻炼。均可进行人工关节置换治疗此部位骨折。3.4老年患者进行人工髋关节置换的注意事项 老年患者手术风险极大,常合并有手术禁忌症所包含的多种合并症,所以极易发生医疗纠纷;但对于老年患者其进行手术内固定与关节置换二者的手术风险来说是一样的,此患者主要风险在于手术过程中的麻醉。对患者的手术风险估计,能引起围手术期内致死的风险因素均应充分了解。在术前进行充分的术前检查,才能在术中将所要防止患者发生的意外给予及时处理。其主要措施包括1.术前要进行充分的术前检查,除常规的各种内脏功能检查外,一定要加上双侧下肢的彩超以检查双侧下肢的静脉有无血栓形成,有无脱落的迹像,并进行相应的处理。2.术中麻醉应注意加强肺部感染的防治,应尽量不用全身麻醉,宜采用腰麻硬外麻醉或腰硬联合麻醉为主(3)全身麻醉对呼吸道有明显的影响而且有老年患者术后不宜苏醒,自然死亡现象发生。3.老年患者各种代偿能力较差,且术前多有血红蛋白低下,而血红蛋白不仅有输送氧气和排除二氧化碳的作用,而且还可产生氧化氮,帮助把氧气输送到人体组织,起到扩张血管和维持血压的功效(4)。所以术前一定要将血色素提高到90克/升以上。术中应按照补血量同出血量的原则进行。4.术中尽量应用加长柄假体,而生物型应以柱型加长型号。5.手术中对大小粗隆应用钢丝进行捆扎,进行暂时稳定,可以起到保持肌张力,患者早期下床活动疼痛明显减轻,可以早期进行功能锻炼。6.应提高对髋部骨折术后精神障碍的认识,并给予及时处理,高龄股骨粗隆间骨折术后早期并发症较多、发生率高,严重者可危及生命,必须认真对待。 小结:对于老年患者髋关节部位的股骨粗隆间骨折患者,为了使患者早期下床活动,减少并发症的发生,减少死亡率的发生。对于体质较差、预计生存时间不长者,明显有骨质疏松患者,均应进行人工关节置换术。 参 考 文 献刘明忱 银河 等 “三维交叉锁钉斜孔钢板”的研制和临床应用 中国骨与关节损伤杂志 2008.11.929~930邓万祥 赵胡瑞 等 人工髋关节置换在高龄股骨粗隆间骨折的应用 中国骨与关节损伤 2008.12.951~952关长勇 常青 等 人工股骨头置换与内固定治疗不稳定型高龄股骨粗隆间骨折疗效对比研究 中国骨与关节损伤杂志 2008.12.975~977刘蜀彬 彭伟 等 老年髋部损伤的围手术期风险预测 中国骨与关节损伤 2007.10.823~824
有的患者得了脊柱转移肿瘤后,会产生悲观思想,从而采取消极情绪,不再继续治疗。因为心理防线的崩溃和躯体疼痛、截瘫的折磨使患者很快走向生命的终点。殊不知, 脊柱转移肿瘤仍可以积极治疗,并且能够提高生存质量,延长患者生命。 脊柱转移肿瘤治疗的目的有以下几个方面:1.稳定脊柱,减轻病痛;2、解除肿瘤或骨块对脊髓的压迫,缓解后者防止发生截瘫、神经压迫;3、切除转移灶,增加周围卫星灶对放疗的敏感性;4、对原发灶不明的转移瘤,可以通过手术明确病理诊断和肿瘤组织来源,从而进一步指导治疗。
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