(一)糖皮质激素性骨质疏松一、概述据英国一家有1022张床位的教学医院调查,该院每日新处方平均有2.5个患者用糖皮质激素,其中52.3%患者属短期(4个月)用药,37%患者需中长期用药(4个月以上)。
通常要先控制甲亢,因为甲亢本身就很容易引起流产,同时母体高滴度的甲状腺自身抗体会通过胎盘刺激胎儿甲状腺产生甲状腺激素,从而影响胎儿的发育;其次,大剂量的抗甲亢药物又会抑制胎儿的甲状腺发育。因此最好是甲亢控制并停药后再考虑怀孕,但临床上有时会遇到反复复发的甲亢患者,我们有时在患者抗甲状腺药物用到维持量时,建议怀孕。怀孕期间,最少每月检测一次甲功,甚至3周左右就需要检测一次。
甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节是发病率最高,而处理上最为困难的一类内分泌疾病,迄今为止,尚无特异的鉴别良性与恶性结节的方法。 甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%~7%;而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%~70%。甲状腺结节多为阳性,恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右。病因及分类1.增生性结节性甲状腺肿: 碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。 2.肿瘤性结节: 甲状腺良性腺瘤、甲状腺状癌3.囊肿: 结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变4.炎症性结节:亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。临床表现绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状,常常是通过体格检查或自身触摸或影像学检查发现。详细的病史采集和全面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。提示甲状腺恶性结节临床证据包括:①有颈部放射线检查治疗史;②有甲状腺髓样癌家族史;③年龄小于20岁或大于70岁;④ 男性;⑤结节增长迅速,且直径超过2cm。;⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难;⑦结节质地硬、形状不规则、固定;⑧伴颈部淋巴结肿大。实验室和辅助检查1、血清TSH和甲状腺激素: 甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TSH减低,甲状腺激素增高,提示为高功能结节。此类结节几乎都是良性。 2、甲状腺自身抗体: 血清TPOAb和TgAb水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一。85%以上桥本甲状腺炎患者,血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 3、血清降钙素水平的测定: 血清降钙素水平明显升高,提示甲状腺结节为髓样癌。4、甲状腺超声检查: 高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别,也可用于超声引导下甲状腺FANC。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。提示结节恶性病变的特征有:①微小钙化;②结节边缘不规则;③结节内血流紊乱;三者提示恶性病变的特异性高。值得注意的是,目前研究结果显示:结节的良、恶性与结节的大小无关,直径小于1.0cm的结节中,恶性并不少见;与结节是否可触及无关;与结节单发或多发无关;与结节是否合并囊性变无关。5、甲状腺核素显像: 甲状腺核素显像的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。 “热结节”中99% 为良性的,恶性者极为罕见。“冷结节”中恶性率为5%~8%。因此,如果甲状腺核素显像为热结节者,几乎可判断为良性。而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。6、磁共振(MRI)和计算机断层扫描(CT)检查:MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节的性质不如甲状腺超声敏感,且价格昂贵。故不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系,特别是发现胸骨后甲状腺肿有诊断价值。 7、甲状腺细针穿刺和细胞学检查(FNAC):FNAC是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC。术前FNAC有助于术前明确癌症的细胞学类型,确定正确的手术方案。值得注意的是,FNAC不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。 甲状腺结节的治疗1.甲状腺恶性结节的处理:绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。2.甲状腺良性结节的处理:绝大多数甲状腺良性结节患者,不需要治疗,需每6~12个月随诊一次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC。少数患者需要治疗。目前的治疗方法有几种。 (1)L-T4抑制治疗:L- T4治疗的目的是使已有的结节缩小。目前认为L- T4治疗只是适用少数甲状腺良性结节患者。不推荐广泛使用,特别不适于血清TSH水平<1mIU/ml的年龄大于60岁的男性患者,或绝经后妇女,或合并心血管疾病患者。如果L-T4治疗3~6个月后甲状腺结节不缩小,或结节反而增大者,需要重新进行FNAC。(2)手术治疗 甲状腺结节患者出现局部压迫症状,或伴有甲状腺功能亢进,或出现结节进行性增大或FNAC提示可疑性癌变时,可行外科手术治疗。 (3)超声引导下经皮酒精注射(PEI)治疗: PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。(4)放射性131碘治疗: 放射性碘治疗目的是消除功能自主性结节,恢复正常的甲状腺功能状态。131碘治疗用于自主性高功能腺瘤;毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。3.儿童和妊娠时甲状腺结节的处理:妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行,也可推迟在产后进行。如果结节为恶性,在妊娠的3-6个月做手术较为安全,否则,手术则应在选择在产后择期进行。 儿童甲状腺结节相对少见,恶性率高于成年人,癌肿占15%。因此,对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时,应采取手术治疗。
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