性早熟 药物 治疗前需思考的问题镇江市第一人民医院 儿科内分泌遗传代谢专业 洪庆荣镇江市第一人民医院性早熟、矮身材暨生长发育专病专家门诊每周三下午、每周六全天请通过“云康复”微信公众号等途径预约就诊请注意我院官网发布的可能停诊信息,请注意法定假日停诊,以便及早安排注意:此版本为 20210307修订版,既往版本废止一、曲普瑞林/亮丙瑞林治疗的适应症适用于快速进展的特发性中枢性性早熟。这里,需明确,1是性早熟,即男孩睾丸增大在9周岁前,女孩乳房发育在8周岁前。2是中枢性性早熟即有身高快速增长+子宫卵巢增大(参考指标)+骨龄超前1岁以上(参考指标)+LH水平增高(基础值或激发试验峰值,LH/FSH比值符合要求)3是特发性的,即垂体MRI正常,甲状腺功能正常(否则,治疗垂体问题或甲状腺功能减低即可)4是属于快速进展的,如虽然是特发性中枢性性早熟,但性征、骨龄等进展不快,考虑缓慢进展,建议暂不用药,观察随诊。另外,目前,将快进展青春期倾向于归为性早熟的一种特殊类型(性征发育的进程异常),可按性早熟方案处理。如经专科医师评估并结合家长意愿,也可考虑用药。二、曲普瑞林/亮丙瑞林治疗的目的目的主要是抑制快速进展的性发育与骨龄,延缓骨龄的加速进展,提高成年身高改善的可能性。当然,可以防止提早的女孩初潮,但,这个,一般不是目的个人意见:早初潮,一般由妈妈教育、指导,大多数女孩可以应对)。三、曲普瑞林/亮丙瑞林治疗的方法一般28天一次,可以皮下或肌肉注射(根据不同的药物给药要求)四、曲普瑞林/亮丙瑞林治疗的疗程一般而言,以改善身高为目的,不短于2年,通常建议2-3年,看身高改善与骨龄的情况而定。个人意见:所以,先用3-6个月看效果?拜托,千万不要这样。五、曲普瑞林/亮丙瑞林的费用目前曲普瑞林每针剂需1280圆。六、曲普瑞林/亮丙瑞林治疗的效果个人意见:有三种情况:其一,用药后骨龄无法抑制。对于明确诊断的特发性中枢性性早熟,这个情况罕见。如有,需查找其他原因是否同时存在;其二,用药后骨龄1年仅增长0-6月,这种情况有,但不多见。其三,用药后,骨龄加速延缓,保持1年增加6-12个月,这种情况较多。七、曲普瑞林/亮丙瑞林治疗的可能副作用1首次注射一般2-3周有阴道出血可能,一般3-5天,仿佛一次月经初潮。第二次就不再发生了。个人意见:这种情况不多见,一般见于雌激素水平较高的女孩,通常,医生会提醒。2体重增加/变胖?2015年专家共识相关内容如下:“体质量指数(body mass index,BMI):已有资料显示,女孩早发育或性早熟与超重、肥胖相关。部分CPP女孩在诊断及治疗之初,BMI即高于正常平均值,长期GnRHa治疗不会加重肥胖趋势,,BMI的SDS或百分位数无明显变化。与正常女孩相比,明显超重的CPP女孩,发生2型糖尿病和心血管疾病的风险增加,但并非GnRHa治疗所致。早发育特别是12岁前出现初潮增加了成人期肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及某些癌症的发生风险。”个人意见:治疗前就肥胖或超重的女孩,体重增加的可能不小。如治疗前并无肥胖及超重的孩子,变胖的可能性不大。治疗中,加强运动总是需要的。3需补钙?个人意见:是的。治疗中由于激素水平的回落,一般建议适当补充钙剂。4家长最关心的:对远期生殖功能的影响。2015年专家共识相关内容如下:“生殖系统功能:文献报道GnRHa治疗不影响卵巢功能及生殖功能。停药后HPGA功能迅速恢复,促性腺激素以及雌激素水平升高,子宫、卵巢恢复发育。停药后2~61个月(平均12~16个月)可出现月经初潮,且60%~90%的患者出现规律的月经周期,与正常女孩无显著差异,未见有不育的报道。最新大样本横向研究显示,GnRHa治疗的CPP患者成年后生育情况与正常对照组相似,自然受孕情况与正常相近。而未经治疗的CPP患者成年期更易发生生育问题,需要促排卵或应用辅助生殖技术的比例明显高于正常对照组以及经GnRHa治疗的CPP患者。”“多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)关于CPP女孩GnRHa治疗后高雄激素及PCOS的发生,文献报道不一。有研究显示GnRHa治疗可能增加CPP患者高雄激素和PCOS的发生率。但也有研究认为CPP治疗后高雄激素的表现虽高于对照组,但无统计学意义。婴儿期体重快速增加与初潮年龄早及卵巢高雄激素有关。而最新大样本横向研究显示CPP患者的高雄激素状态与是否经过GnRHa治疗无关,未经治疗的CPP患者成年后更易出现高雄激素引起的症状,如痤疮、多毛,伴有不规则月经等。对性早熟女孩的盆腔B超研究发现,CPP女孩在诊断时,其子宫、卵巢通常增大;在开始治疗3个月后,子宫、卵巢的容积可降至正常范围;停止治疗后,子宫卵巢的容积仍在正常范围,且未发现多囊卵巢的特征。在停止GnRHa治疗后随访平均12年的研究发现,与健康女性相比,CPP治疗后女孩PCOS的发生率未见增加。在一般人群中,PCOS的发生率为5%~10%,而CPP女孩中PCOS的发生率为0~12%。研究认为肾上腺功能早现和儿童期胰岛素抵抗是PCOS潜在的风险因子,当这些风险因子与CPP同时存在时,是否最终会增加PCOS的风险并不确定。也有认为性早熟是部分PCOS患者的首发表现。”个人意见:治疗前就发现有多囊卵巢倾向的女孩,是否启动治疗,需医生与家长 对性早熟控制所得到的收益 与可能的生育风险 认真权衡。5家长最忽略的:大约5-10%的孩子,治疗6-12个月会发生生长速率的下降,以什么为标准?以1年低于4-5cm为标准。发生生长速率下降怎么办?个人经验:其一,看骨龄的抑制效果,进行权衡。其二,适当减少药物剂量。其三,如无禁忌症,条件许可,评估有必要,可考虑加用生长激素。八、什么时间节点用药为好?我国指南建议女孩骨龄11.5岁前,男孩骨龄12.5岁前。有的孩子就诊时骨龄已超过这个节点(如女孩已经月经初潮),怎么办?个人经验:还是有效果的。但需仔细评估、权衡利弊,家长需知晓个体差异可能。九、如何防止副作用的发生?第一:明确适应症;第二:排除禁忌症;第三:治疗中密切监测。适应症知道了。什么是禁忌症?1特发性矮身材/小于胎龄儿持续矮小进入正常青春期,不建议单独使用。2先天性肾上腺皮质增生导致预测身高受损的,无大样本数据支持使用该类药物能够获益。3肿瘤化疗时用曲普瑞林/亮丙瑞林保护性腺?不建议。个人意见:再次提醒,缓慢进展的特发性中枢性性早熟,除非有加速进展的证据,不推荐用药(但切记,务须定期检查性征、身高与骨龄,以防止进程中,出现快速进展)十、治疗中监测什么?建议首次治疗3个月末需复查激素,以后每半年检查激素、骨龄、B超。十一、治疗前需认真考虑哪些问题?个人意见,建议考虑:第一,适应症明确吗?禁忌症排除了吗?减少可能副作用的措施采取了吗?第二:思考家庭的核心关切是什么:孩子性早熟及将来的矮身材能够接受吗?孩子将来偏矮(不是矮小症)能够接受吗?合理使用下可能的副作用万一出现能够接受的程度如何?第三:经济上能够承受吗?第四:家庭成员(父母与祖父母)意见一致吗?毕竟,孩子不仅仅是儿子/女儿,还是(外)孙子/(外)孙女。十二、个人观点如下治疗目的在于提供增加成年期最终身高的可能性。疗程较长,费用较高,故如果家长对患儿的身高无要求或存在潜在的家庭经济问题或以合理使用下发生副作用的可能性为最大核心关切,不建议家长选择该项治疗。鉴于“天地间没有两片完全相同的树叶”,任何关于疾病的线上建议仅供家长参考,不能替代执业医师的面对面诊断。建议家长提交咨询问题后即刻到正规医院就诊、咨询及治疗。致谢:感谢我的小病人与家长,在诊治的过程中,你们的信任与眼神,家长的认真与提问,促进了我的思考及查找文献证实。本文原始版本为【20170825】版,根据你们的问题本主题 将持续思考与更新。既往版本:【20170825】版此为最新版本:20210307版,请以本最新修订版本为准本文系洪庆荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
性早熟、矮身材暨儿童生长发育 专病专家门诊每周三下午、每周六全天(可114电话预约)1 青春期矮小 是个大筐青春期矮小与 特发性矮小 一样,是一个症状描述,并非确切的疾病诊断。描述的是 就诊时已处于青春期(早期、中期、晚期)阶段的矮小症儿童。可见,青春期矮小需符合2个情况:青春发育(中枢性)+矮小症。故 尚未出现青春发育的矮小症儿童不属于这个范畴,出现青春发育但不属于矮小症的儿童也不适用这个范畴。(矮小症指:身高低于同年龄同性别健康儿童身高的第三百分位)顾名思义,这个是一个大筐,包括所有的矮小症(生长激素缺乏症、特发性矮小、甲状腺功能减低、先天性肾上腺皮质增生、器质性疾病导致矮小、、部分Turner综合征等染色体(基因)异常等)遭遇青春期 以及 性早熟的中晚阶段、快进展青春期等。如何这样理解 青春期矮小,等于什么也没有讲。所以,不能这样 顾名思义的理解。2 那么 青春期矮小 这个大筐 到底装了什么?通常,医学上,青春期矮小描述的是 就诊时已处于青春期(早期、中期、晚期)阶段的 非生长激素缺乏症的 矮小症儿童,尤其是 特发性矮小与小于胎龄儿。这里,非生长激素缺乏症是指:特发性矮小、小于胎龄儿持续矮小。所以,青春期矮小 这个名称 在医学上是指:当 未治疗的 特发性矮小遭遇青春发育 或未治疗的 小于胎龄儿持续矮小遭遇青春发育的生长故事。医生习惯上 在临床诊疗时会将未治疗的小于胎龄儿持续矮小遭遇青春发育的故事 剔出来(可能因为,小于胎龄儿持续矮小 是在病因分类上是明确的,遭遇多变的青春期仅仅是增加了一个变量,临床变化尚在一定的可控范围),仅仅 用这个 描述 未治疗的特发性矮小遭遇青春发育的情况(变幻不定的特发性矮小+暴风骤雨的青春期,两个变量相遇,临床情况那就千变万化了)【注:但写论文时会将这两种情况归在一类予以分析】所以,临床上,这个 名称指的就是 进入青春期的特发性矮小,事实上就是 硬生生的 将 特发性矮小分为 青春期前特发性矮小与青春期特发性矮小。下面,为了避免 概念缠夹不清,准确的称为 青春期 特发性矮小(不是青春期才发生特发性矮小,而是青春期才就诊的特发性矮小,这种情况多见男孩,为什么?中国家长都有 男孩晚长的 观念嘛)【注:各位看官,这样将 青春期矮小 这个大筐 用缩骨法 变成了特发性矮小、小于胎龄儿持续矮小, 再 精确为 青春期 特发性矮小 ,能否理解?】3 什么情况 符合 青春期特发性矮小 这个描述?首先,这个名称描述的是 矮小症,不符合矮小症的(身高在P3以上),使用这个描述 要当心。其次,这个名称描述的是 特发性矮小,故需 按特发性矮小的标准 排除生长激素缺乏症(生长激素激发试验结果正常)、慢性器质性疾病(肝肾功能心肌酶谱等需正常)、代谢性疾病(至少血气分析、电解质+血磷、尿常规需正常)、甲状腺功能减低(甲功需正常)、慢性炎症(至少 血常规、血沉 正常)、遗传性疾病(至少 染色体需正常核型)等等。第三,这个名称描述的 青春期是指 正常的青春发育。所以,性早熟需剔除,青春发育延迟需剔除,需激发试验明确为中枢性青春发育启动。第四,很重要,有的孩子,身高在P3-P10,不属于矮小症,但青春发育后,骨龄进展迅速,预测成年身高不佳。这种情况,属于快进展青春期,更加不建议考虑使用青春期矮小 这个描述。应该按照 快进展青春期 的思路 来诊断来处理。4 青春期特发性矮小如何处理?变幻不定的特发性矮小+暴风骤雨的青春期,真的是变化多端,总的原则是 如有骨龄快速增长,确认后需抑制(有经典的GnRHa可用,愿意试用的孩子,有芳香化酶抑制剂可用),如有身高增长缓慢,需促进身高增长(有生长激素可用)。具体,需根据 孩子的情况,运用之妙,存乎一心。5 为什么提这么复杂的问题?原因是,如前所述,这其实是一个简单的现象,青春期矮小就是特发性矮小遭遇青春发育。人类的心理基础是认为语言(包括名称、概念)本身具有巨大的力量。记得清朝四大奇案,有个 叫魂案: 叫某人的名字可以勾走其人的魂魄,这是一个荒唐的迷信。但 这种心理 根深蒂固。所以,建议,在临床上 不要对 家长使用 青春期矮小这样令人迷惑的 新奇概念(负责的医生,需另外向家长解释 这么多,家长才能明白)简单问题不要复杂化。供家长,也供儿科内分泌及儿童生长发育领域的同道参考。6 特别说明上述 建议 是从医学角度针对 矮小症的一种特殊情形的分析,至于 并非矮小症,家长对孩子身高不满意或对可能的预测身高(提到预测身高,有太多的不确定性,务要小心!)不满意,出于美容美体的目的 进行增高的种种努力,不在本文讨论之列。再次提醒:生长激素或GnRHa 治疗青春期特发性矮小目的 在于提供增加成年期最终身高的可能性。疗程较长,费用较高,对青春期特发性矮小有个体差异可能 故 如果家长对患儿的身高无要求或存在潜在的家庭经济问题或以合理使用下发生副作用的可能性为最大核心关切,不建议家长选择该项治疗。致谢:感谢我的小病人,在诊治的过程中,你们家长的关心与提问,促进了我的思考及查找文献证实。本文原始版本为20170813版,将根据你们的问题持续思考与更新。既往版本:20170813版此为最新版本:20170828版说明:以最新版本为准。如有引用,请注明版本号本文系洪庆荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
性早熟儿童日常饮食调整要略镇江市第一人民医院 儿科内分泌遗传代谢专业 洪庆荣镇江市第一人民医院性早熟、矮身材暨生长发育专病专家门诊每周三下午、每周六全天请通过“云康复”微信公众号等途径预约就诊请注意我院官网发布的可能停诊信息,请注意法定假日停诊,以便及早安排注意:此版本为 20210307修订版,既往版本废止让孩子保持舌尖上的快乐,以下饮食建议不要作 绝对化 的理解1 避免孩子可能接触到避孕药2 避免孩子使用化妆品(如与孩子有亲密皮肤接触的母亲或亲戚也避免使用)3 避免孩子使用成人洗化用品4 避免孩子长期摄入豆浆(及其它黄豆制品,尤其是自制豆浆)及蜂蜜5 避免孩子摄入补品/营养品:初乳素/蛋白粉/蜂皇浆/人参 及 旺鸡蛋/活珠子/蝉蛹等6 避免孩子摄入过多的鱼虾(水源污染)7 避免孩子摄入过多的鸡(土壤污染)8 避免孩子摄入过多或 频繁摄入反季节水果:草莓/樱桃/芒果/桃子/橙子/葡萄等9 避免 孩子 摄入 “筒子骨”汤(这个不补钙)、甲鱼、黄鳝,避免 国外进口奶粉(常常有牛初乳等)10 米面类食物-草鸡蛋1枚/天-国产奶粉200-400ml/天-猪肉(瘦肉/肋排为主)-当季蔬菜水果 均可均衡摄入11 其它食物?适度不过频/适量不过多/当季,均衡饮食最为要紧。12 另外,体重偏胖的孩子,夏天要学过 控制 对冷饮的 渴望:过多的糖分 最终会转变为 小朋友 腹部的脂肪。鉴于“天地间没有两片完全相同的树叶”,任何关于疾病的线上建议仅供家长参考,不能替代执业医师的面对面诊断。建议家长提交咨询问题后即刻到正规医院就诊、咨询及治疗。致谢:感谢我的小病人与家长,在诊治的过程中,你们的信任与眼神,家长的认真与提问,促进了我的思考及查找文献证实。本文原始版本为【20170628】版,根据你们的问题本主题 将持续思考与更新。既往版本:【20170628】版此为最新版本:20210307版,请以本最新修订版本为准本文系洪庆荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
总访问量 1,532,511次
在线服务患者 470位
科普文章 72篇