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老年烧伤的特点及救治研究进展
老年烧伤是指年龄在60岁及以上的人群因热力烧伤所引起的组织损伤[1-2]。随着社会发展,人们的生活条件及医疗水平大幅度提高,人均寿命也在逐年提高。据统计,截至2015年底,我国60周岁及以上的老年人口已达2.22亿,约占总人口的16.1%,已成为世界上老年人口最多的国家[3]。据估算,2100 年前后我国老年人口将高达3.18亿,占总人口的31%[4]。随着我国人口老龄化的发展,老年烧伤患者的比例也逐年增加。因此,老年烧伤患者也得到了越来越多的关注[5]。与青壮年烧伤患者相比,老年烧伤患者由于生理功能减退,创面愈合能力明显下降,其休克率及死亡率明显上升。另外,老年烧伤患者治疗期间也需要其家庭成员付出更多的时间和精力,加重了其家庭的负担[6]。1老年烧伤的原因热液烧伤为老年烧伤的首要原因,其次为热力烧伤、电烧伤和化学烧伤等[7]。老年人接触热液时,因其皮肤敏感性下降,对热液反应较慢,烧伤后不易察觉,此类烧伤也常发生在关节、足部等血运较差的地方,伤后创面不易愈合;另外,老年人热液烧伤还可能是由于其发生癫痫等疾病后无意识被热液烧伤。热力烧伤一般是指由于热力,如火焰、热金属(液态或固态)和高温气体等所致的人体组织或器官的损伤。火焰烧伤主要发生在经济条件较差的地区,在该地区老人主要依靠柴火取暖,易发生火焰烧伤,此类烧伤往往深度较深;另外,艾灸、拔罐等亦是老年人热力烧伤的主要原因。随着电器的普及,电烧伤的发生率也在逐渐增加,使用的不合格得到电器以及老年人不正确使用方式等都是造成电烧伤的常见原因。2老年烧伤的特点2.1 心血管系统老年人心血管疾病发生率、死亡率均较高。据统计,老年人心血管疾病发生率达45%。据世界卫生组织统计[4],全球每年约1700 万人死于心血管疾病,也就是说每三个死亡的人中就有一人死于心血管疾病。这一数字到2O20年预计会到达50%。随着年龄的增长,老年人的血管弹性降低、血压较高、脉压较大、心输出量减少等原因导致其心功能下降,因此,对于休克期补液的老年重度烧伤患者,应严密的监控其心血管功能,根据其血压、心率、尿量、末梢循环、中心静脉压等的变化,逐步调整其休克期的补液量和补液速度,并静脉滴注磷酸肌酸钠或丹参注射液来营养心肌,对心血管功能进行保护。同时要避免大量的液体输入造成心血管功能进一步损伤,甚至导致心肌梗死或心脏停搏[8]。2.2呼吸系统Hassel等[9]观察到即使是健康的老年人,随着年龄的增长,其肺功能逐渐下降,患有慢性阻塞性肺疾病的老年患者烧伤后病情可能进一步恶化。由于肺功能的下降,老年烧伤患者伤后组织缺氧可进一步加重,极易继发肺部感染[10]。同时,要特别注意合并吸入性损伤的老年烧伤患者,吸入性损伤会损伤气道黏膜以及肺组织,也增加了老年烧伤患者发生肺部感染的风险。2.3内分泌系统严重烧伤休克后,机体为了维护内环境的稳定,必然通过内分泌系统做出应激反应。研究显示,严重烧伤后,肾上腺皮质、甲状腺、胰腺的分泌均可能发生紊乱[11]。以血糖为例,近年来我国糖尿病患者逐年增加,糖尿病的发生率会随着年龄的升高而提高,在老年人中升高尤为明显[12]。老年人烧伤后若出现高血糖,除了考虑烧伤引起的糖代谢紊乱外,也不应排除老年人本身潜伏的糖尿病。研究显示,烧伤后的血糖水平与烧伤面积存在相关性,高血糖可引起血清渗透压升高,持续的高血糖水平甚至可增加严重烧伤患者的病死率[13-14]。因此,老年烧伤患者烧伤早期应该常规监测血糖,以便了解其机体代谢状况和病情变化,并及时采取相应的治疗措施,挽救老年烧伤患者的生命。2.4神经系统烧伤不仅伤及皮肤,而且也可能严重地伤及神经系统。神经系统损伤主要包括周围神经系统损伤、中枢神经系统损伤。周围神经系统损伤会出现无力、感觉异常、神经痛等症状;中枢神经系统损伤包括脊髓损伤和脑神经损伤。老年人的中枢神经发生退行性改变后,可出现反应能力、记忆力下降,肢体感觉麻木等[15]。且老年人常使用热水袋、艾灸等,在此过程中,肢体感觉进一步减退,从而导致烧伤。部分老年烧伤患者伤后无治疗意识,相信偏方等进行错误的处理,进一步加重烧伤程度。阿尔茨海默病,又叫老年性痴呆,是一种老年神经系统退行性疾病,Harvey等[16]认为阿尔茨海默病也是导致老年烧伤的危险因素之一。2.5消化系统老年人胃粘膜血供减少造成胃酸及胃蛋白酶分泌减少,从而导致其胃肠功能减退;另外,随着年龄的增长,老年患者小肠吸收能力也下降,易造成贫血等疾病[17]。老年人胃肠功能较差,常伴有不同程度的胃肠疾病,烧伤使胃肠功能进一步受损。老年人严重烧伤后,由于大量液体丢失,极易发生低血容量性休克,引起胃肠黏膜缺血缺氧、糜烂出血;同时老年人烧伤后机体处于较强烈的应激状态之中。在这些因素的共同作用下,老年烧伤患者更易发生消化性溃疡和胃肠黏膜损伤,并可能导致肠源性感染,肠道内毒素或菌群易位,并引起全身感染和中毒症状[18]。2.6免疫系统老年人免疫功能下降,使发生感染性疾病、自身免疫疾病的可能性增加,是老年烧伤患者并发全身感染,以致多器官功能受损,甚至死亡的重要原因[19-20]。正常的皮肤组织具有免疫屏障和机械屏障功能,能够有效防止病原体的侵入,老年人皮肤变薄,皮下脂肪较少,烧伤容易损伤较深的组织,甚至伤及骨质。另外,与年轻人相比,老年人皮肤损伤修复能力减弱,创面修复时间明显延长[21]。当烧伤引起皮肤损害时,严重破坏其屏障功能,增加了病原体入侵的机会;同时,创面坏死组织溶解为细菌的生长和繁殖提供了极为合适的微环境,因此,老年人烧伤后创面极易发生感染。2.7泌尿系统研究表明,老年人肾脏对内分泌因子反应性降低,排酸功能减退,容易发生酸中毒、电解质紊乱、急性肾损伤,甚至肾衰竭[22]。尿量能直接反映肾脏血流灌注情况,在烧伤患者的补液治疗中,尿量常常是控制输液量和输液速度的主要指标。但有研究显示,由于老年人肾功能下降,尿量反映的组织灌注水平可能与实际并不相符[23]。因此,不可仅仅依赖尿量来判断老年烧伤肾血流量是否充足。3老年烧伤的救治基于上述老年烧伤患者的病理生理特点,加之其组织修复能力差,在临床治疗时要采取有针对性的治疗策略。Masud等[24]对烧伤后老年人的入院状态进行评分,以预测这一特殊人群的结果;而Baux等[25]则将年龄与烧伤总面积之和作为预测老年烧伤患者病死率的指标。笔者认为,应对老年烧伤患者年龄、烧伤总面积及其身体状况进行综合评分,并根据该评分及时制定相应的治疗方案。目前大多数研究者认为老年烧伤患者入院后宜先对其烧伤严重程度进行评估,对是否休克进行评价,详细询问患者病史,并进行心电图、肾功能、肺功能、血常规、胸片等常规检查[26]。3.1创面处理老年人烧伤后创面愈合慢,易感染,所以应尽快封闭创面,浅Ⅱ度等浅度烧伤创面水泡皮不易去除,完整者应尽量保留,并以包扎为主;深Ⅱ度和Ⅲ度等深度烧伤创面一般采用暴露疗法,但由于老年人愈合能力差,保痂治疗时间漫长,易使创面加深,并产生严重并发症,为此提高老年烧伤治愈的关键在于尽快使创面愈合。切削痂手术仍是一个值得采用的方法,在无手术禁忌的情况下,老年深度烧伤均可考虑行切削痂手术,需要注意的是,麻醉不宜过深,一次切痂面积不宜大,以5%~10%TBSA为宜,且手术时间以1~1.5h为宜,并应注意止血。总而言之早期手术为老年烧伤患者治疗原则[27]。合理使用抗生素控制感染是创面早期修复、防治并发症的重要措施;应用药膏、敷料、生长因子或酶等创造一个相对适宜的创面微环境,加速创面愈合,尽量减少卧床及入院时间,预防压疮、血管栓塞等[28]。近年来研究表明,利用新技术手段治疗老年烧伤可缩短创面愈合时间,主要的新技术包括有骨髓间充质干细胞、脐带间充质干细胞、创面负压封闭引流技术、纳米银生物敷料、羊膜制品等的使用。随着干细胞研究的不断深入和进步,更多的技术将应用于老年烧伤患者创面的治疗[29-31]。3.2 液体复苏以往的研究显示,烧伤面积超过10%TBSA或Ⅲ度面积超过5%TBSA时,需要进行液体复苏,但应严格控制补液量,尽量以较适当的速度匀速补液,并观察患者意识状态,监测其尿量、脉搏、血压等,以综合判断其液体复苏效果。补液量过多、补液速度过快均极易导致肺水肿及心力衰竭的发生[32]。可同时使用前列地尔等改善微循环,适当补充白蛋白等营养物质,同时给予极化液保护心脏功能及使用强心和利尿药,减轻心脏的负荷[33]。3.3 脏器保护3.3.1 肺感染的治疗肺部感染是老年烧伤患者最重要的死亡原因之一[10]。因此老年患者烧伤后要鼓励患者自主咳痰,定时给其翻身扣背,帮助其主动排痰,以保持呼吸道通畅。适当的使用糖皮质激素也可以提高肺的顺应性,降低气道阻力,改善呼吸功能,同时还可以保护细胞膜的稳定性,减少细胞损伤,减轻支气管粘膜水肿,利于水肿液回吸收。对可疑呼吸道损伤老年烧伤患者,应及时行气管切开术,必要时给予抗菌药物防止肺部感染。老年烧伤患者应尽量选用对肝肾毒性小的药物。另外,还应避免老年烧伤患者休克期大量补液,以免产生肺水肿。3.3.2 急性肾损伤的治疗治疗老年烧伤患者急性肾损伤时,首先应该保持足够的肾血流量,根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)最新的急性肾损伤诊断标准及治疗指南意见,对于处于如脓毒症、烧/创伤、心脏手术后等急性肾损伤风险条件下或因各种应激而已经发生急性肾损伤的患者,在没有失血性休克的证据时,建议使用等渗电解质液而不是白蛋白或淀粉类胶体进行扩张血容量的起始治疗[34]。但是笔者在多年的老年烧伤患者的救治中体会到,由于严重烧伤时其血管通透性增强,血液中血浆成分丢失较多,加之老年人心血管功能代偿能力低,烧伤后更易发生休克,而早期适量给予血浆、白蛋白等天然胶体是有益的。如果出现早期肾功能不全,可在必要时行血液透析或血液滤过。研究显示,老年人行连续性血液滤过可能比间歇性血液透析的效果更好[35]。3.4 营养支持研究表明,老年烧伤患者普遍存在营养不良情况, 且患者年龄越大, 其营养不良发生率越高[36];另外,老年烧伤患者丢失蛋白质较多,故应加强老年烧伤患者的营养,补充高蛋白、高热量以及多种维生素,提高患者免疫力。对于休克期的老年烧伤患者,应该早期给予胃肠道营养治疗。胃肠功能的损伤,严重影响营养的吸收,对这部分老年人施行胃肠外营养支持来改善营养状况,对提高机体免疫力、抗感染是非常必要和有效的;老年烧伤患者在其烧伤后会立即出现应激反应,此时应以静脉输液补充营养为主,临床上通常选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。在患者胃肠功能能耐受的情况下,应及早让其自主食用易于消化的食物。对于有条件的老年烧伤患者可注射生长激素,来促进体内蛋白质的合成以及创面的愈合。3.5 心理辅导心理辅导可以提高老年烧伤患者康复期间自信心水平和社会适应能力。心理辅导可以帮助老年烧伤患者舒缓压力、减少困惑、正确认识疾病、树立战胜疾病的信心,从而抛弃自卑心理,形成积极自信的生活态度。加强心理辅导,及时有效的进行心理沟通,有利于老年人减少心理负担,增加对烧伤治疗及后期康复的信心。4 小结人口老龄化是人类社会发展的必然结果。老年烧伤患者大多伴有心肺肾功能降低、免疫功能下降、胃肠功能减退、神经系统等重要系统器官的退行性改变,又多合并糖尿病、慢阻肺、心脑血管疾病等基础疾病,这些病理生理特点决定了老年烧伤患者的临床特殊性。本文旨在通过对老年烧伤特点进行梳理,为老年烧伤的防治提供新思路、新策略。目前我国对老年烧伤患者的病理生理及诊治措施已经有了更深入的研究,对老年烧伤后的治疗也更为重视。老年烧伤患者的治疗应综合考量、多措并举,全身治疗与局部治疗相结合,手术治疗与非手术治疗相结合,原发疾病与烧伤救治相结合,器官功能支持与创面修复相结合,感染控制与促进组织再生相结合。同时加强心理护理和基于老年烧伤特点的基础护理、专科护理,全身营养支持治疗及有效的抗感染治疗,有阶段性的、序贯性的治疗,从而达到满意的临床疗效。降低老年烧伤的发病率,预防是根本,烧伤属于意外伤害,宣传教育、相关知识的普及非常重要,而目前我国在这方面的安全教育还存在缺陷。全民的伤病预防和急救常识的普及需要医务工作者和社会有关管理部门协同开展,并建立起包括老年烧伤在内的老年人意外伤害预防宣传教育体系。随着我国三级医疗体系架构和内涵的不断完善及医养结合养老模式的确立,相信对老年烧伤的预防和正确的现场紧急处置知识普及会起到很好的促进作用,为降低老年烧伤发病率发挥重要作用。参考文献[1] Zhang Y, Zhang Q, Wang X, et al.The characteristics of elderly burns in Shanghai[J]. 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