谈珍瑜
主任医师 教授
妇产科主任
中医妇产科王永宏
主任医师 教授
3.7
中医妇产科雷磊
主任医师 教授
3.6
中医妇产科杨正望
主任医师 教授
3.5
中医妇产科杨秉秀
主任医师 教授
3.5
中医妇产科尤昭玲
主任医师 教授
3.5
中医妇产科乔江
副主任医师 副教授
3.5
中医妇产科王萍
主任医师 教授
3.4
中医妇产科崔婷婷
副主任医师 副教授
3.4
中医妇产科林洁
主任医师 教授
3.4
唐同秀
主任医师 教授
3.3
中医妇产科许趣青
主任医师 教授
3.3
中医妇产科姜定辉
主任医师 教授
3.3
中医妇产科黄希妮
主任医师 副教授
3.2
中医妇产科刘文娥
主任医师
3.2
中医妇产科高卫辉
副主任医师 副教授
3.2
中医妇产科熊利
副主任医师 副教授
3.2
中医妇产科游卉
副主任医师
3.2
中医妇产科王剑
副主任医师
3.2
中医妇产科孔小娟
副主任医师
3.2
邹芝香
副主任医师
3.1
中医妇产科曾晶
主治医师
3.1
中医妇产科刘超萍
主治医师
3.1
中医妇产科李姣
主治医师
3.1
中医妇产科邱冉冉
医师
3.1
中医妇产科刘超平
3.1
中医妇产科易星星
医师
3.1
中医妇产科冯恩敏
医师
3.1
过去20年间,以体外受精-胚胎移植(IVF-ET)等助孕技术的兴起,极大地提高了不孕症的成功率,它的出现为人类生殖的自我调控开创了新纪元,IVF相关的助孕技术已成为现代不孕治疗的重要组成部分。尽管IVF在短短20年间获得了较大的成功,但其也导致了内分泌环境紊乱,造成了子宫内膜容受能力差、卵子质量差、受精率低、胚胎质量差、胚胎着床障碍等缺陷,使IVF妊娠率始终处于较低水平。其中卵巢低反应(Poor Ovarian Response,POR)是辅助生殖助孕中面临最棘手的问题,它包括获得有效卵子数量少、可移植胚胎数量少或无胚胎移植、取消治疗周期率高等。面对POR现代医学并没有很好的解决方式,目前只能通过增大促性腺激素用量、改变周期方案、口服避孕药、雌激素替代治疗等,但疗效甚微。近年来中医药越来越多的参与辅助生殖技术,大量的研究资料发现,中医药对于弥补IVF-ET的瑕疵有绝对优势,是提高IVF-ET成功率的一个可行途径。尤昭玲教授系湖南中医药大学第一附属医院博士生导师,享受国务院特殊津贴专家,国家第四批名中医,中华中医药学会第二届妇科名师。现为世界中医药联合会妇科分会会长,世界中医药联合会生殖医学会及中华中医药学会妇科分会名誉会长。导师尤昭玲教授近20年来,潜心接诊体外受精-胚胎移植患者相关病例,细心询问施术的原因、方案、过程、步骤及使用药物等,在临床实践中逐步探索、完善、形成ART 中医辅治的思路与方案,挖掘、寻找、 研究、分析中医药可能行之有效的手段与 方法,并运用于临床实践。通过在临床上的不断实践和论证,形成一套完整的辅助治疗体系,尤其是对于卵巢低反应的治疗,现将笔者随导师尤昭玲教授在国家名中医传承工作室时,治疗卵巢低反应的经验总结如下。1.尤教授对POR的认识:1.1 POR背景链接:POR患者由于卵巢中剩余的卵母细胞数目减少,且这些卵泡对促性腺激素的敏感性较差,超促排卵周期募集到的卵母细胞数目较少,从而导致可用的胚胎数目减少、周期取消率增加、临床妊娠率降低。总而言之,POR就是卵巢在超促排过程中对促性腺激素的刺激反应不良。自80年代Garcia提出POR概念后,辅助生殖医学工作者为改善卵巢反应性而一直在进行不断探索、努力。卵巢低反应现代医学辅助治疗是指在不改变超促排方案的前提下,在促排卵周期或前期添加其他辅助治疗药物,如补充生长激素、睾酮、雌激素、脱氧表雄酮等。由于POR是一个多因素综合作用的结果,在治疗的时候单一的药物短时间内也难以收到理想效果。中药成分复杂,靶点治疗,对调节卵巢功能有较好的作用,因此在提高卵巢反应性与卵子质量都有较好的治疗作用。1.2 现代医学POR病因: POR病因复杂,主要与年龄、卵巢储备功能、卵巢局部微环境、免疫及遗传学等因素相关。但目前普遍认为卵巢储备功能低下是POR的主要原因。 目前已知的POR的主要高危因素有[1]:盆腔手术史:如卵巢囊肿切除手术、巧囊摘除手术、盆腔粘连分离术、输卵管整形或结扎、阑尾炎切除术;盆腔放化疗后;疾病累积影响:如子宫内膜异位症、糖尿病、少数多囊卵巢综合症等;自身免疫性疾病:如甲状腺疾病、卵巢炎等;其他有遗传因素,卵巢早衰家族史,染色体异常等。1.3 中医病因病机肾虚为根本病因[3]:肾主生殖,《内经》曰:“女子七岁肾气盛……七七任脉衰,太冲脉衰少,天葵竭,地道不通,故形坏而无子也”。肾虚包括肾精亏虚、肾气不足、肾阴虚、肾阳虚。肾精是生命活动的物质基础,主要功能是促进人体生长发育繁殖。肾气的蒸腾气化可以启动发育,促进始基卵泡的发育成熟。肾阴充足,可促进卵泡液增多迅速成长并具备排出优势。卵泡的发育成熟同样也缺少不了肾阳的温煦功能。故肾虚是造成卵巢低反应的根本原因[2]。先天禀赋不足、高龄、后天金刃损伤、大病久病、房劳不节等均会损伤肾精肾气,导致肾虚。肾精匮乏,卵泡数目不足,在超促排卵周期就不能有多个卵泡同时发育[4];肾气虚损,气化鼓动无力,始基卵泡不能启动发育,募集到的卵泡数目不足;肾阴不足,超促排卵周期阴液不能充足供养募集到的多个卵泡同时发育;肾阳不足,蒸腾气化阴液的功能减退,肾阴不能及时为卵泡所用,以致影响卵泡的发育。脾虚为重要原因:肾为先天之本,脾为后天之本。脾与肾相互依存、相互资助。人体所有的生命活动都有赖于后天脾胃摄入的营养物质,先天不足,也可依赖后天脾胃的调理进行补充。脾主运化,可化生水谷精微,使五脏六腑得以营养滋润。肾精在脾胃运化的水谷精微的充养作用下,才能得以不断充盈和成熟。卵泡需要脾胃运化的精微物质与水液的不断充养才能正常的发育长大,形态才能饱满匀称。脾为气血生化之源,精卵结合发育后同样也需要依靠脾胃运化的水谷精微物质的滋养支持。心、肝两脏为必要保障:为五脏六腑之大主,主宰神志;心为君主之官,主一身血脉运行,故心神宁静、血脉通畅,心肾相济胞宫、卵巢才能维持正常的生理活动。肝藏血、主疏泄,肝气调达、肝血藏泄有度,为卵子的成长发育提供的重要保障。2. 三位一体分期特色治疗2.1 中药分期治疗法2.1.1进周前(1)月经期:治疗原发痼疾,改善着床环境;经后脾肾双补,护卵养泡。经期定位心、肝、脾,调血理血、祛瘀兼清热解毒,自拟内炎方:党参、黄芪、白术、蒲公英、紫花地丁、木槿花、两面针、石见穿等.共六剂,于月经第一天至第六天每日一剂,水煎服。临症加减,如伴有子宫肌瘤,加入生麦芽、生鸡内金、荷叶;如巧囊,加入土鳖虫、山药、红景天、绞股蓝;如输卵管积水,加入白芷、皂角刺;如卵巢囊肿,加入土贝母、土茯苓等。(2)月经期后:定位肾、脾、肝、心,益肾健脾、护卵养泡、助膜长养。自拟助卵汤:党参、黄芪、白术、黄精、三七花、桑椹子、黑枸杞、月季花、橘叶等。党参、黄芪、白术、山药健脾益气;月季花、橘三七花宣散脉络,改烧微循环血供,助卵成熟,诱卵排出;桑椹子、黄精补肾填精,濡养精卵及胞宫。纵观全方,补肾健脾为主,兼顾活血宣散,使得脾肾得养且改善卵巢功能,提高卵子数量及质量。2.2.2降调期 降调期卵泡处于“休眠”的状态,治疗定位“心”、“肝”、“脾”,需调肝健脾、清心安神、调和阴阳。心为五脏六腑之大主,为君主之脏,主神明,定魂魄,心神宁静方可使机体处于安静和缓的状态;肝气调达、阴阳调和助卵巢宁静“休养”后募集到更多卵泡。脾为后天之本,气血津液化生之源,培补后天脾胃化生精气以滋养卵巢孕育优质卵泡。降调期间中医辅治,以不影响降调效果为治疗准则。故勿使用活血化瘀、通经活络、温补肾阳、暖巢动卵之药品和治疗方法。 自拟降调方:党参、白术、珍珠母、酸枣仁、绿梅花、台乌、、代代花、龙骨、葛根等。自降调当日开始,1日1剂,水煎服,分早晚两次服用,连服9天。2.2.3促排期治疗定位于“肾”、“心”“脾”三脏,需益肾助卵,温阳通络。肾主生殖,肾藏精,卵子属生殖之精的范畴,肾精充盛是卵子发育成熟的物质基础,肾阴不足卵子因缺乏物质基础不能成熟,肾阳亏虚不能温煦肾阴的生化和滋长,会导致卵子的发育不良。肾为先天之本、脾为后天之本,脾肾先、后天相滋,肾中精气亦有赖于脾运化水谷精微的培养和充养才能充盛,且卵泡的迅速长大,不仅需要肾精的充足,同样也需要脾胃运化大量水谷精微物质促进发育成长。如此脾肾双补,补肾益精,健脾益气,后天助先天,和力共助卵泡发育、内膜长养。此期勿使用活血化瘀、通经活络、收敛固涩、凉巢寒宫之药品和治疗方法。自拟促排方:熟地、百合、山药、莲肉、桑椹子、枸杞子、玄参、石斛、玉竹黄精等。自促排当日开始,1日1剂,水煎服,分早晚两次服用,连服8天。2.2.4移植期 此期定位“脾”、“心”、“肾”三脏,需健脾滋肾,益气摄胎。脾主运化,为后天之本,化生水谷精微,脾运则使胞宫精气盈满,内膜得以长养,提高内膜容受性,利于胚胎着床,且脾气健运,摄胎有力。肾主生殖,系胞脉,胞胎的稳固与长养同样需要肾精的充实与肾气的稳固。先后天互滋,以达生生不绝。心主神明,主血脉,系胞宫脉络,养心则血生,心宁则胎抚。因此胚胎的顺利植入与脾、心、肾三脏有关。自拟着床方:党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、寄生、川断等。自移植当日起,1天1剂,水煎服,分二次煎服,连服12天。2.2 食疗治疗法根据“药食同源”、“寓医于食”的原理,尤教授创新性的提出将药物做成食物,又将食物赋予药力,制成“养泡煲”、“降调煲”、“促排煲”、“着床煲”等食疗处方。配合中药,共同提升卵巢功能、提高卵子质量。 进周前:在进周前使用由党参、黄芪、山药、莲子等组成的“养泡煲”,每7天服用一个。功用填精增液,助卵养泡。用于内分泌与免疫功能失调的卵泡发育不良、卵巢早衰等症。中药辅助通过补肾健脾、活血宣散,护卵养泡,募集卵泡,以利于进周后获得优质卵泡用于IVF-ET。 降调期:由太子参、山茱萸、精乌枣、百合花5g等组成的食疗降调煲,于降调第2、9天各服1个;功用养心安神、护卵养泡。可增强将调效果,主要用于IVF-ET将调节阶段服用。自然周期、拮抗、短方案患者切勿服用。 促排期:由黄精、巴戟天、三七花、百合等组成的食疗促排煲,于促排第3日服用。功用暖巢填精、助卵养泡。促进优质卵泡同步发育并成熟,有利于顺利取卵。主要用于IVF-ET促排阶段服用。 移植期:由精党参、黄芪、三七花等组成的食疗着床煲,于移植第2、7天各服1个。功用卵养膜,助胚着床。以促进胚胎着床、内膜长养。适用于IVF-ET移植期间服用。2.3 耳穴贴敷治疗法 耳与脏腑经络有着密切的联系,各脏腑组织在耳区均有相对应的反射区,刺激二穴,对相应的脏腑有一定的调治作用。具体方法为取一粒王不留行籽用白胶布贴敷于相对应的耳部反射区。 进周前:取内分泌、皮质下、肝、肾四穴贴压,轻柔按穴。1日2次,每次10分钟。 将调期:取神门、心、脾、肝四处耳穴进行贴压,轻柔按穴,1日2次,每次10分钟。促排期:取内生殖器、盆腔、心、肾四耳穴贴压,轻柔按穴,1日2次,每次10分钟。移植期:取脾、心、肾、肝 四耳穴贴压,轻柔按穴,1日2次,每次10分钟。3. 病案举隅 王某,女,36岁,初诊:2014-12-21.自述因患卵巢储备功能不良,于2014年7月至10月期间曾三次于中信湘雅医院行IVF-ET微刺激方案取卵,第一、二次取卵为取到,第三次取卵一枚,质量差,欲中药调理后再次行IVF-ET取卵。现月经量少,色暗,经期28-30天,行经3天,LMP:2014-11-27。B超示:左卵巢未见窦卵泡,右卵巢见2枚窦卵泡。面色萎黄、腰膝酸软、易疲劳、头晕、纳差、耳鸣、二便调。舌淡胖,苔薄白,脉沉弱。西医诊断:3次IVD-ET卵巢低反应。中医诊断:不孕。证型:脾肾两虚型。予导师自拟助卵方:党参10g、黄芪10g、白术10g、山药10g、黄精10g、三七花3g、百合10g、菟丝子10g、桑椹子10g、黑枸杞3g、月季花3g、橘叶10g、黑豆10g、大枣10g、赤小豆10g。共21剂,水煎服,日1剂,早晚分服。由党参10g、黄芪10g、山药5g、莲子5g、三七花3g、石斛2g、龙眼肉5g、组成的“养泡煲”,共3个,每7天服用一个。取内分泌、皮质下、肝、肾四穴贴压,轻柔按穴。1日2次,每次10分钟,需贴敷7日。复诊:2015-1-23.自述服用药物后经量稍较前增多,色可,欲于本次月经第三天再次使用拮抗方案进周。B超示:左卵巢4枚窦卵泡,右卵巢3枚窦卵泡。予导师自拟促排方:熟地10g、百合5g、山药12g、莲肉12g、桑椹子10、复盆子10、菟丝子10、枸杞子10、玄参10、石斛10、玉竹10、巴戟10、肉苁蓉10、黄精10、三七花3g、甘草6g等。自促排当日开始,1日1剂,水煎服,分早晚两次服用,连服8天。由黄精10g、巴戟天5g、三七花3g、百合7g、莲肉7g、龙眼肉5g等组成的食疗促排煲,于促排第3日服用。取内生殖器、盆腔、心、肾四耳穴贴压,轻柔按穴,1日2次,每次10分钟,需贴敷5日。三诊:2015-2-1.自述取卵4枚,两枚8优,两枚6级。明日移植2枚鲜胚。予导师自拟着床煲:党参12g、黄芪10g、白术10g、苏梗10g、山茱萸10g、山药15g、莲须10g、石莲子12g、补骨脂10g、肉苁蓉10g、寄生10g、川断10、甘草6g等。自移植当日起,1天1剂,水煎服,分二次煎服,连服12天。由精党参10g、精黄芪10g、龙眼肉5g、三七花3g等组成的食疗着床煲,于移植第2、7天各服1个。四诊:2015-2-12,自述移植第10天,晨起自检尿妊娠阳性。要求保胎。予导师自拟养胎方:党参12g、黄芪10g、白术10g、苏梗10g、山茱萸10g、山药15g、莲须10g、石莲子12g、补骨脂10g、肉苁蓉10g、寄生10g、川断10、甘草6g。共12剂,1日1剂,水煎服,分早晚两次服用。由精党参12g、精黄芪12g、精莲肉5g、 精枸杞5g等组成的食疗安胎煲,可健脾补肾,养血安胎,每隔5天服1个。4.结语在多年的临床实践中发现,有很多不孕患者进行IVF治疗,因卵巢低反应以失败告终,寻求新的方法弥补控制性超促排卵后的卵巢低反应问题是医家和患者强烈渴望的。临床实践及研究显示,中药在此领域的应用显示了其独特优势,提高卵子数量和质量进而提高妊娠率。对此尤教授创新性的运用中药配合食疗与耳穴三位一体法,不仅极大地降低了卵巢低反应的出现,同时更为今后临床针对性用药提供依据,并为解决临床卵巢低反应问题提供新思路和方法。 在读硕士研究生:周游整理
尤昭玲教授系湖南中医药大学博士生导师,为国家首席健康科普专家、中国中西医结合学会常务理事、中华中医药学会等常务理事、中华中医药学会妇科分会会长,享受国务院特殊津贴专家,国家第四批名中医。从事中西医结合妇产科临床、教学、科研工作30余年,在中医妇科领域造诣颇深,擅长于治疗妇科疑难杂症,尤其对于月经不调、不孕、围绝经期综合症、妇科肿瘤等疑难病的诊治,疗效显著。笔者有幸跟随导师多年临诊,现将心得体会小结如下: 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤,本病多无症状,少数表现为月经量增多、阴道出血、腹部触及肿物以及压迫症状等,发病率约20%,除手术之外,保守治疗较为困难。中医古籍中并无“子宫肌瘤”病名,根据其临床症状将其归属于“癥瘕”范畴。根据历代医家记载,其病因多与正气虚弱、气血失调有关,或由经期产后,内伤生冷、外受风寒;或肝气不舒,气滞而血瘀;或思虑伤脾,气虚而血滞;或积劳体虚,气弱而不行等所致。临床分型以气滞血瘀、气虚血瘀、痰湿内阻等为主。1. 病因病机及特征 尤教授认为子宫肌瘤的病因病机及特性如下:(1)子宫肌瘤为外有包膜,质地坚硬如石的实质性球形肿块,属于阴邪。与“癥瘕”中“肉瘕”相似,属中医“肉积”范畴。(2)外感六淫、饮食不节等导致脏腑功能失调所致气、血、痰、湿、食等有形之邪积聚而成,并滞留于胞宫或筋膜之间,日久形成坚硬如石的肉积。(3)瘤体的形成并增大依赖胞宫内精气的滋养,且子宫为奇恒之腑,藏而不泄,藏者,收藏精气也,日久必损伤胞宫之精气,削弱其功能,正所谓邪之所凑,其气必虚。2. 特色治法尤教授认为子宫肌瘤为“肉积”,须用“消法”。“消法”是中医治疗疾病的八法之一。以消导药为主方,有消食导滞、消痞化积作用,可配伍散结之品治疗“肉积”。本病在消积散结的同时须益气扶正才能彻底清除病邪。2.1 消食化积、行气活血《妇人大全良方》云:“夫妇人腹中瘀血者,由月经否涩不通,或产后余秽未尽,或风寒凝瘀,久而不消,则为积聚癥瘕矣” 历代医家治疗癥瘕常用破血消癥之品,尤教授独具匠心,创造性的提出“肉积”观点,子宫肌瘤属于慢性病,服药时间较长,如长期服用破血消癥之品,往往容易损伤正气且对人体造成极大的损害,固尤教授运用山楂、麦芽、生鸡内金等消食化积之品。《本经》云:“山楂味酸,气冷,然观其能消食积,行瘀血,则气非冷矣。”山楂能入脾胃消积滞,散宿血,长于化饮食,健脾胃,行结气,消瘀血。《医学衷中参西录》曰:“麦芽,能入脾胃,消化一切饮食积滞,因其善于消化,微兼破血之性。”《滇南本草》:“鸡内金,宽中健脾,消食磨胃。”这些药物具备“理气、活血、化瘀”的功效,特别是山楂破泄之力较强,长于消磨肉积油腻;鸡内金为鸡之胃也,中有铜、铁、石头皆能消化,其善化瘀积可知,三药总体配伍使“消”而不伤正,并具有扶助正气,健脾和胃之功效。2.2 豁痰祛瘀、散结消癥 《景岳全书妇人规》指出“瘀血留滞作瘕,惟妇人有之。其证则或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒,或愤怒伤肝,气逆而血留,或忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气弱而不行,总由动血之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积,而渐成癥矣。”尤教授认为先天不足或后天失养导致脾胃虚弱,不能运化水谷精微,致痰湿内聚,气虚血滞,则痰湿瘀血积聚胞宫,日久必成癥瘕。《本草纲目》曰“土贝母,性微寒,味苦,可散结、消肿、解毒”; 《本草正义》云:“土茯苓,利湿去热,能入络,搜剔湿热之蕴毒”;《本草经疏》曰:“马鞭草,本是凉血破血之药。血热之极,兼之湿热,故血污浊而成疮,且有虫也。血凉热解,污浊者破而行之,靡不瘥矣”。尤教授用土茯苓、土贝母、马鞭草除顽痰、散结消癥。总的原则为用温柔徐徐之力慢慢消磨坚硬之积。2.3 益气扶正、攻伐勿过《杂病源流犀烛》曰:“壮盛之人,必无积聚。必其人正气不足,邪气留着,而后患此”。正气不足是子宫肌瘤发生的最根本的原因,也是形成本病的前提,这与内经“正气存内、邪不可干”理论是相一致的。尤教授认为治疗本病首先要补正气之不足,鼓舞元气,以御外邪;其次固摄、保持正气不继续受到损害;再次固摄、局限病灶,扶正固本以祛邪。常用党参、黄芪、白术等扶助正气,抗邪外出;用山楂,麦芽,鸡内金消食化积,防药物伤脾,故护脾胃。若机体正气已损伤或原本正气不足者,切勿用破血逐瘀、攻逐峻下之品,以免进一步损伤正气。3 巧用药对施治 尤教授在长期的临床实践中,搜集、运用、整理了药对近800对,现将导师常用于治疗子宫肌瘤的药对简述如下:3.1 土鳖虫---昆布 昆布咸寒质滑,功专化痰软坚;土鳖虫咸寒入血,功善破血逐瘀,消癥散结。两药参合,均为咸寒散结之品,昆布偏于化痰,土鳖虫重在破瘀,一散一破,相使相助,化痰软坚,逐瘀散结益彰,用于痰瘀胶阻之癥瘕积聚尤宜。3.2 神曲---山楂 神曲辛而不甚散,甘而不壅,温而不燥,为行气调中,消食化滞之佳品,《药性论》:“神曲化水谷宿食、癥气,健脾暖胃”。山楂消失化积,破气化瘀,其破泄之力较强,长于消磨油腻肉积,且能入肝经血分以行气散瘀。两药相用,使行散瘀化滞之功倍增,且又无伤正之弊。多用于气血痰湿壅滞日久而成者。3.3 仙鹤草---白茅根 可用于子宫肌瘤月经量多者。白茅根可凉血止血,入肺、胃、膀胱经,《本经》曰:“劳伤虚羸,补中益气”可用于体虚血热出血;仙鹤草性微温,具有收敛止血功用。广泛用于各种出血之证,劳伤脱力,痈肿,跌打,创伤出血等证。仙鹤草性温能制白茅根性凉而不会伤胃,两药相配可增强止血效果,且均可补虚,标本同治。3.4茜草---仙鹤草 茜草苦寒,归肝经,味苦,疏泄以通血脉,性寒以清热,入肝经血分而止血、凉血;仙鹤草性温,收敛止血;两药相虚为用,止血之功倍增,且止血不留瘀,去瘀不伤正。3.5 马鞭草---鹿衘草---旱莲草---仙鹤草 旱莲草,味甘、酸,性凉,入肝、肾经,长于补肝肾之阴,亦为凉血、止血之要药,用于阴虚血热之月经过多、崩漏下血病症;仙鹤草味苦、性微温,入心、肝、肺经。其收涩作用较强,故止血效佳,且其又被称为“脱力草”,可治劳伤托力,长于补虚止血;鹿衘草,味甘、苦,性温,入肝、肾经,可补益肝肾,活血调经,治崩止带;马鞭草,味苦,性凉,入脾、肝二经,可清热解毒、活血散瘀,有凉血、止血、活血功效。固四草合用,融止血于一起,兼有清热、益阴、化瘀、补虚之功效,且鹿衘草性温可防旱莲草、马鞭草之寒凉,固四药相合止血不留瘀,活血不动血,祛瘀不伤正,适用于各种出血症。3.6 党参---黄芪---白术 党参性甘、微温,健脾益气;黄芪味甘、性温,健脾补肺,补气之中兼能够升阳,两药相配伍,补气健脾之力倍增;白术健脾而能生气。三药相伍,共奏健脾之功,生化气血以增强抵抗力,可做治疗子宫肌瘤组方的君药药对。4 病案举隅 张某,女,38岁,已婚,孕2产1,无孕求。主诉:查体发现子宫肌瘤3月余,于2014年9月30日就诊。月经周期28—30天,行经8天,量多,色红,有大血块,近两月自觉下腹部不适,腰酸胀痛。2014年6月13日B超示:子宫大小:58mm*45mm*38mm,宫内后壁可见38mm*30mm低回声区,边界清晰,有包膜,肌壁回声均匀。两侧附件区未见明显异常。LMP:2014-9-14.月经量多,色可,白带量、质可,纳寐可,二便调,舌淡白,脉弱。妇科检查:外阴为已婚已产式;阴道:畅,分泌物未见异常;宫颈:光滑;宫体:略大、质中,活动可,无压痛;附件:双侧未见明显异常。西医诊断:单发子宫浆膜下肌瘤;中医诊断:癥瘕。辨证:气虚血瘀。治则:益气化瘀,散结消癥。方用自拟化瘤汤加减:党参12g、黄芪12g、白术12g、山楂10g、麦芽10g、生鸡内金(打粉)5g、土贝母10g、土茯苓10g、仙鹤草10g、鹿鞭草10g、马鞭草10g、旱莲草10g、蒲公英10g、紫花地丁10g.共21剂,水煎服,日1剂,早晚分服。2014年10月2日前来复诊,自诉月经量明显减少,无血块,腰痛明显好转,纳寐可,便秘,舌淡红,脉弦细。于原方基础上去鹿衘草、旱莲草,加入桑寄生10g、牛膝10g、烫狗脊10g、菟丝子12g。共21剂,水煎服,日1剂,早晚分服。嘱咐患者停药后2月做B超前来复诊。患者于2015年2月1日三诊,诉月经量可,无血块,腰痛好转,纳寐可,二便调,舌淡红,脉细。B超示:子宫大小:50mm*38mm*40mm,后壁见18mm*13mm低回声区,有包膜,肌壁回声均匀,双附件未见明显异常。处方化瘤方加减:党参15g、黄芪15g、白术15g、山药12g、莲子12g、山楂10g、麦芽10g、生鸡内金(打粉)5g、土贝母10g、土茯苓10g、桑寄生10g、烫狗脊10g、红景天10g、绞股蓝10g。共21剂,水煎服,日1 剂,早晚分服。患者于2015年4月23日四诊,自诉无明显不适。复查B超:子宫、双附件未见明显异常。5 讨论临床上西医治疗瘤体小于5cm用雄激素或黄体生成激素释放激素类似物,副作用明显而用药受限制;对于瘤体大于5cm或者多发子宫肌瘤者采用宫腔镜下子宫肌瘤摘除手术,但术后患者还需承担复发及宫腔粘连风险,给病人心身带来了极大地痛苦。传统中医用破血逐瘀法治疗子宫肌瘤,因本病治疗周期较长,峻猛之药用药时间稍长便会损伤脾胃,鉴于此,尤教授提出“肉积”观点,用消食药物消癥并配以益气扶正药物,疗效显著,极大的减轻的患者的痛苦,也为中药治疗子宫肌瘤提供了一条全新的思路。在校硕士研究生:周游整理
尤昭玲教授,湖南中医药大学博士生导师,享受国务院特殊津贴专家,国家第四批名中医,国家首席健康科普专家,世界中医联合会妇科分会会长,中华中医药学会妇科分会名誉主任委员。从事中西医结合妇产科临床、教学、科研工作40余年,训古求勤,对妇科疾病尤其是不孕症、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫切口假腔、宫腔粘连、子宫内膜异位症等疑难杂病的中医药治疗独具匠心。笔者有幸在国家名中医传承室-尤昭玲妇科工作室随师临诊,获益匪浅,兹将尤教授治疗多囊卵巢综合征经验浅述如下。1.详参病因病机多囊卵巢综合征(PCOS)是一种以持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为主要特征的生殖功能障碍与糖代谢异常的内分泌紊乱综合征,临床表现为月经不调、不孕、肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮症。尤教授根据多年临床经验总结多囊卵巢综合征有四种出血表现:1、停经>2个月;2、每月行经2次;3、经期延长(>15天)、淋漓难尽;4、月经量时多时少。多囊卵巢综合征在中医古书中无专属病名。根据其主要临床表现可归属于闭经、月经后期、不孕、癥瘕等范畴。多囊卵巢综合征病因病机多为肾、肝、脾三脏功能失调,外加痰湿、瘀血等病理产物侵袭,二者互为因果作用于机体,使肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱而致病,临床以虚实夹杂证常见。尤教授认为多囊卵巢综合征的基本病机为肾虚,肝郁、痰湿、血瘀为其主要病机。1.1 肾虚为基本病机《妇人规》曰:“经候不调,病皆在肾经。”肾主生殖,为天癸之源、冲任之本、先天之本。中医认为,月经的基本物质是血,脏腑为气血生化之源,肾藏精,精血同源而相互滋生。天癸是产生月经不可或缺的物质,而肾气的盛衰主宰天癸的至与竭,《傅青主女科》曰“经水出诸肾”。肾之阴阳充盛,是女子孕育的根本。肾气亏虚不能化生精血为天癸则冲任不调,诸经之血不能汇集冲任而下,血脉不盈而形成月经失调及不孕。同时肾精亏虚使卵子缺乏物质基础,难以发育成熟,此外,肾阳亏虚不能鼓动肾阴的滋长,使气血运行乏力而瘀滞冲任胞脉,导致卵子排出受阻。因而肾虚是排卵障碍的根本原因。1.2 肝郁为主要原因《妇科要旨·种子》曰“妇人无子,因经水不调,经水所以不调者,由内有七情之伤。”肝主疏泄,喜条达恶抑郁,若素性忧郁或七情六欲纷扰,使肝之疏泄失职,气机郁滞,冲任血海不宁,导致月经失调、不孕、痤疮或多毛等。冲任瘀阻,阻隔精卵,又成不孕。另外由于精血同宗,肝肾同源,肝之疏泄与肾之闭藏功能失调,亦会导致女性月经失常。1.3 痰湿为发病关键《丹溪心法·子嗣》云“若是肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食之人,经水不调,不能成胎,谓之躯脂清溢,闭塞子宫。”“脾为生痰之源”,若脾失健运,水精不布,聚湿生痰,或蕴滞胞宫,则见经少、闭经、不孕等;或浸渍四肢肌肉,则见形体肥胖、多毛。脾正常运化水湿之功依赖于肾阳的温煦,若肾阳不足,命门火衰,则脾阳不振,运化失职,湿聚成痰,停于少腹胞中,而至卵巢增大,包膜增厚。1.4 瘀血为常见诱因女子以肾为本,以血为用,若肾气不足无力推动血行,则血行迟滞而成瘀。瘀血阻滞,冲任不畅,血海不能按期盈满或血行难下而见月经推后甚至月经停闭;也可造成血不归经而妄行或瘀滞胞宫而见崩漏或不孕。2.临证巧用药对2.1 菟丝子 桑椹子菟丝子性微温味辛甘,归肝、肾、脾经。不燥不腻,既能滋任益髓,又能助阳固精,为平补肝肾之良药。《本草汇言》谓“菟丝子,补肾养肝,温脾助胃之药也。但补而不峻,温而不燥,故入肾经,虚可以补,实可以利,寒可以温,热可以凉,湿可以燥,燥可以润。非若黄柏、知母,苦寒而不温,有泻肾经之气;非若肉桂、益智,辛热而不凉,有动肾经之燥;非若苁蓉、锁阳,甘咸而滞气,有生肾经之湿者比也。”桑椹子性微寒味酸,归肝、肾经,有补血滋阴、生津止渴、润肠燥等功效,《滇南本草》言“益肾脏而固精,久服黑发明目。”尤教授取中医“以形补形”之意,用其配合菟丝子平补阴阳,滋肾填精,使温而不燥,补而不峻。治疗多囊卵巢综合征之肾虚不孕疗效显著。2.2 月季花 橘叶月季花性温味甘淡微苦,功擅活血调经,疏肝解郁,入肝经偏走血分,能和肝散瘀解毒,为一香而不燥、清而不浊、和而不猛之中药;橘叶性苦辛平,功能疏肝,行气,化痰,消肿毒,入肝经偏走气分,两者相须为用,一花一叶,疏肝理气,行气活血。促进经血顺利排泄。2.3 党参 黄芪 白术党参性平味甘微酸,益气健脾,养血生津,守而不走;黄芪性温味甘,补气升阳、走而不守;白术功擅健脾益气,燥湿利水。《脾胃论》言:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气,若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”尤教授深谙脾胃为后天之本,气血生化之源,有摄血纳气之功,因而卵泡之生长、内膜之柔韧亦需后天脾胃水谷精微的充养,此三药相伍,益气血生化之源,使脾气健运,痰湿得除,经水自调。2.4 山药 白莲山药味甘性平,补脾养胃,生津益肺,补肾涩精。在滋补药中“诚为无上之品”。白莲补肾强精、益气和血,为“莲中珍品”。两药相须为用,补气养血,共奏健脾益肾助卵养膜之功。临床多囊卵巢综合征内膜薄者多用之。2.5大血藤 鸡血藤 益母草大血藤性平味苦,具有清热解毒,活血,祛风止痛之功,《陕西中草药》言“抗菌消炎,消肿散结,理气活血,祛风杀虫。治阑尾炎,月经不调,崩漏......”鸡血藤味苦甘温,功能活血补血,舒经活络,鸡血藤的特别之处在于当它的茎被切断后,其木质部立即出现淡红棕色,随之变成鲜红色汁液流出,类似鸡血,人们因而称之。益母草性苦辛微寒,功能活血祛瘀,利水消肿,清热解毒。为妇科经产要药,故有“益母”之称。三药配伍,活血之力倍增,调经之功益著,兼顾利水祛湿之效。为尤教授治疗典型多囊卵巢综合征证见月经推后、月经量少者必用之药。2.6 白茅根 荆芥 白茅根性甘寒,凉血止血,清热利尿。荆芥性辛微温,祛风解表,理血止血。白茅根偏寒,荆芥微温,二者相配,使凉血无寒凝,止血不留瘀。对多囊卵巢综合征证见月经淋漓不尽者疗效颇佳。2.7 大腹皮 冬瓜皮大腹皮味辛性微温,辛以行散,温而能通,宣发之力强,性善下行,既能行气疏滞,宽中除胀,又能利水消肿。冬瓜皮味甘性凉,药性平和,利水消肿之力和缓。多囊卵巢综合征患者大部分表现为痰湿所致肥胖,此两药配伍,一长于行,一善于利,一峻一缓,相互促进,相互制约,共奏健脾利水、行气消痰之功,且无功力过峻之虞。2.8淡竹叶 桑叶淡竹叶味甘淡性寒,清热泻火,除烦利尿。桑叶味苦甘性寒,疏散风热,长于入肝平抑肝阳,清肝明目。二叶相伍,轻清宣散,一者入肝经清肝热,二者上行清头面诸热,对清除多囊卵巢综合征患者的面部痤疮尤其适用。3 病案举例廖某,女,33岁,2014年4月25日初诊,主诉未避孕未孕5年。患者13岁月经初潮,既往月经1-5月一行,经期7天,月经量少,色暗红,有血块,轻微痛经。LMP:2014年4月20日,服达英-35治疗一个月,症见:毛发浓密,乳毛,心烦易怒,经前乳房胀痛,白带量多,纳寐可,二便调。舌质浅蓝,苔薄白,脉弦细。2013年3月19日查内分泌六项示:FSH 5.33U/L,LH 25.37U/L,T 0.575mmol/L。2013年3月10日阴道B超示:子宫大小45*32*45mm,内膜6.5mm C型,左卵巢15*36*20mm,右卵巢23*28*20mm,双侧卵巢多囊样改变。西医诊断:原发性不孕,多囊卵巢综合征。中医诊断:不孕症,肾虚肝郁型。医嘱:忌发物,监测基础体温,中药尤氏“助卵方”14付加减,基本药物组成为:党参12g,黄芪12g,白术12g,山药15g,百合10g,白莲15g,菟丝子10g,桑椹子10g,月季花5g,橘叶10g,大血藤12g,鸡血藤12g,益母草12g,葛根10g,黑豆10g,黑枸杞10g。次日始服,日一剂,水煎服。同时配合暖巢煲2个煲汤服,7天一次。此外嘱患者月经周期第11天开始行阴道B超监测排卵,以便结合基础体温指导同房。上方加减治疗4个月经周期后患者多毛,心烦等症状有所改善,B超监测有优势卵泡形成,效不更方,续服中药调理,于2014年11月12日复诊自述查血HCG 1085.7IU/L,无腹痛及阴道流血。予“养胎方”10付加减配合安胎煲2个药食同服,并嘱患者注意休息,不适随诊。按语:本例患者为肾虚肝郁而冲任不调,致月经量少、不孕。尤教授从肾、肝、脾三脏入手,运用自创助卵方随证加减,补肾益精,疏肝行气,健脾助膜。临床应用疗效满意。4 小结:药对是单味中药与若干方剂之间的桥梁,是许多方剂隐含的规律性特征与辩证施治内涵体现[2],是祖国医学的精髓。药对形式独特,药简力专。尤教授临床上衷中参西,承古拓今,长期收集、整理、验证妇科药对,在治疗多囊卵巢综合征的过程中,在辨证的前提下,在古方或自拟方的基础上灵活运用,体现中医遣方用药特色,为临证多囊卵巢综合征的治疗用药拓宽思路,值得我们借鉴学习。在校硕士研究生:姚婷整理
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