在临床工作中,有关圆锥综合征和马尾综合征的表现和鉴别的问题常有涉及并引发讨论。为此,本人查阅相关的神经解剖和神经定位诊断学的书籍,整理相关资料如下,拿出来和大家讨论讨论圆锥的范围界定: 在一般的神经解剖学书籍上常常将其界定为“脊髓末端变细的部分”,这种界定导致了对圆锥损伤表现的神经定位讨论容易出现分歧。查阅相关的神经定位诊断学通常将圆锥指定为脊髓在S3节段到尾节(也就是脊髓末端)之间的部分,这一部分的损伤表现被称为“圆锥综合征”。而另外还有人将L4~S2之间的部分称为“上圆锥”,这部分的损伤表现称为“上圆锥综合征”。马尾的界定: 一般的神经解剖学书籍上将马尾界定为由圆锥开始的椎管内的一团密集下降的脊神经根。如果在精确的范围内界定马尾的范围则是指圆锥末端以下的包括终丝在内的所有神经根,相当于在L4以下(包括L4在内)的脊神经根。* 首先注意描述中对于脊髓节段和脊神经根的区别,同一节段的损伤其如果伴有周边神经根的损伤的话,该损伤的神经根是由高于损伤节段若干段的脊髓节段发出的。** 圆锥的周围有L3和L4~S5在内的脊神经根,这些神经根在受累时可表现出和马尾综合征类似的表现。因此,如果圆锥受损的基础上还伴有对其周围的神经根的损伤则会出现圆锥综合征伴有马尾综合征的临床表现。*** “上圆锥”的周围为L2~S2脊神经根。这些神经根受累也可能导致相应症状。圆锥综合征(S3~S5和Co脊髓节段): 该综合征很少见,排第一位的是脊髓的原发或者转移肿瘤、第二位的是椎间盘脱出。其他还可见于脊髓供血不足等,外伤情况下由于外力很少能在不损伤圆锥周围的神经根的情况下损伤到圆锥,故外伤性的圆锥综合征常伴有马尾损伤的症状。 单纯的圆锥综合征表现为: 1、直肠失禁。 2、弛缓性膀胱伴尿失禁。 3、鞍区(S3~S5脊髓节段)感觉消失。 4、勃起功能障碍。 5、球-肛门反射消失。 6、注意:下肢无瘫痪且跟腱反射(L5~S2)存在。 如果肿瘤或者外伤伴有圆锥周围神经根(L3~S5神经根)的损伤,则会出现马尾综合征类似的下肢轻瘫以及超出鞍区范围的更大范围的感觉障碍。只需要对比圆锥所在的脊髓节段S3~S5/Co和圆锥周围的神经根节段L3~S5(多出L3~S2这些节段的神经根),就知道圆锥周围的神经根损伤会多出的表现)。马尾综合征: 最常见的原因为肿瘤(如室管膜瘤和脂肪瘤)、椎间盘脱出和外伤。 主要表现随位置高低而有所不同(L4~S5神经根),从下往上可出现的表现有: 1、鞍区感觉障碍(S3~S5神经根)。 2、由鞍区扩散到小腿的感觉障碍(L4~S2神经根)。 3、直肠失禁(S2~S4神经根)。 4、膀胱失禁(S2~S4神经根)。 5、球-门反射消失或减弱。 6勃起功能障碍(S2~S4神经根)。 7、下肢弛缓性瘫痪(L4~S2经根)和反射消失。 典型的缓慢发病的马尾综合征表现为:起于坐骨神经分布区的根性痛和严重的膀胱痛,在腹压突然增加(如咳嗽和打喷嚏)时加重,随后可发展为从L4平面向下扩散的根性感觉障碍。 马尾的损伤可存在类似于周围神经损伤再生的恢复。* 由上可知:单纯的圆锥综合征和马尾综合征常均有以下表现: 鞍区感觉障碍、膀胱和直肠失禁、球肛门反射减弱或消失、勃起功能障碍。当有上述表现而伴有下肢弛缓性瘫痪和肌腱反射消失时,有三种可能:圆锥综合征合并其周围神经根损伤、马尾综合征、 圆锥合并马尾损伤。在这种情况下鉴别诊断困难。从圆锥周围的神经根(L3、L4~S5)分布看,如果膝反射(L3)消失,则更可能是圆锥综合征合并周围神经根损伤。 如果膝反射存在而跟腱反射消失,则马尾综合征的可能性较大。** 圆锥综合征和马尾综合征的诊断上的问题主要源于圆锥和马尾范围的界定,如果界定能够达成一致,那么诊断可以通过神经定位体征而做出。
长期不正确的姿势和负重,肌肉长期处于疲劳状态,内外平衡失调,力量不足,韧带、筋膜挫伤,肌肉纤维拉伤,甚至出现局部的组织液渗出和微血管破裂,蔓延到邻近肌间隙后形成瘢痕组织,最终导致局部粘连、变性、甚至肌肉萎缩,也就是肌筋膜炎。分布于肌肉组织中的神经纤维受到病变组织的压迫、刺激甚至部分神经末梢被破坏,产生疼痛感。腰部软组织受到损伤之后未得到及时正确的治疗,或治疗不彻底,或反复多次损伤,致使受伤的组织不能完全修复,局部存在慢性无菌性炎症,微循环障碍,乳酸等代谢产物堆积,加之受损的肌纤维变性或疤痕化,也可刺激或压迫神经末梢而引起慢性腰痛。两方面形成恶性循环,使腰背部疼痛日益严重。
一般来说,进食(feeding)是一个过程,吞咽(swallowing)是一个动作,吞咽是进食过程的一部分,是指食物经过口、咽和食管到达胃所产生的一系列连续的动作。人们在看到食物时,视觉、嗅觉等感觉信息传入大脑,中枢神经系统对接收到的信息进行分析,形成对食物的认知,做出准备“吃”的相关指令,我们称之为“认知期”。随后,食物被放入口中,食物的物理和化学特性刺激了口腔和舌等吞咽器官的感受器,接着它们将获得的各种信息传入到吞咽中枢,在中枢的调控下相应的吞咽器官产生一系列的活动,比如:唇闭合,以免食物漏出;咀嚼肌运动,使上下颌不断张闭,产生咀嚼动作;唾液分泌;舌参与食物的搅拌,并与颊相互作用使食物置于上下磨牙之间,更利于咀嚼食物;同时舌根与软腭接触,形成舌腭连接,以避免食物过早进入咽部。通过这些活动食物变成可以吞咽的食团,通常我们把这个过程称之为“口腔准备期”。接着舌肌收缩,舌尖上抬到上牙槽瘠,舌的中间部分形成一个凹陷,食团被推送至此凹陷中;舌肌继续收缩上抬,舌体大部分与硬腭接触,推挤食团向舌根运送,该过程成为“口腔期”。紧接着食团继续前行,同时舌腭连接逐渐消失,舌后部下降,软腭向后向上运动,接触咽后壁,封闭鼻咽,以免食物进入鼻咽部,并增加了咽部的压力。此时食团由于舌的运动被推送入口咽部,接着吞咽反射的启动,引起吞咽反射(此反射不受意识的控制)。反射启动后,舌骨喉复合体在舌骨上肌群和甲状舌骨肌的作用下向前向上运动,此动作即为我们能看到的“喉结”的上抬,大约为1-50px。喉开始上抬后,声带向中线移动,真假声带先后关闭,喉腔闭合。由于喉上抬的牵拉,杓状软骨向前运动抵向会厌软骨根部,关闭喉前庭,在食团的重力作用、喉上抬及杓状软骨的作用下会厌软骨返折,盖住喉的气管入口。同时舌根继续向下向后收缩,咽缩肌向咽腔中部收缩,自上而下逐渐封闭咽腔,推挤食团继续向咽部运送,该过程完成了短暂但复杂的“咽期”。随后食团经过会厌、梨状隐窝到达环咽肌,因环咽肌前壁附着于喉的后壁上,当喉上抬时牵拉环咽肌放松,食团通过环咽肌进入食管。当食团进入食管后喉部的结构复位,呼吸恢复。食团在食管的“蠕动”中继续向下移动,最终到达胃内,至此“食管期”结束,也就是说一次吞咽顺利完成。通过上述的吞咽过程我们了解到吞咽是一系列复杂连续的动作,人为地根据食团所在的位置和解剖结构,将吞咽过程划分为不同的时期。我们按五期来介绍:认知期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。认知期是看到事物到产生“吃”动作的过程,与大脑的高级中枢有关,受意识控制。口腔准备期是食物放入口中后到食物被咀嚼成适于吞咽的食团,受意识的控制,此期时间的长短与食物的性状有关。口腔期是食团形成后到食团被推送到咽部的过程。该期受意识的控制。咽期是吞咽反射启动到食团经过环咽肌的过程,此期是一系列的反射活动,一旦吞咽反射启动,吞咽活动将不受意识的控制。吞咽反射的启动点可以是舌根与下颌骨相交的任何一点。正如上述所说,咽期的活动快速而复杂,可在1秒内完成。食管期是食团通过食管进入胃的过程。此期同样不受意识的支配。“蠕动”是食管的波形运动,食团进入食管后,食团下端为舒张波,上端为收缩波,再加上食团的重力作用,推动食物向下运送。此期大约为8~20秒。了解正常吞咽的生理过程是评估和治疗吞咽障碍的基础。