“人生七十古来稀”,这是句谁都知道的老话。但是随着社会的进步、以及人类发展的趋势,当今超过七十岁的老人家比比皆是,甚至“60~70岁”已经被称为黄金年龄,许多人退休后才有自己的时间来做自己喜欢的事情,参加娱乐、旅游等各种活动,精神得到另外一种升华。然,随之而来的一个危险显现出来——骨质疏松性骨折,并逐渐成为严重影响生活质量的问题。以往医学界对“骨质疏松性骨折”的认识不够,预防及治疗的重点放在心血管、糖尿病、癌症等方面,随着这方面研究的逐渐深入,我们发现:“骨折疏松”是导致老龄患者诸多疾患、尤其是运动系统疾患的重要原因。骨质疏松或骨折疏松症定义:是以骨量减少、骨组织显微结构退化(显微镜下显示松质骨骨小梁变细、断裂、数量减少;皮质骨多孔、变薄)为特征,以致骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性骨病。临床表现:主要有疼痛、身高缩短、驼背,骨折以及呼吸系统障碍。其中,骨质疏松性疼痛表现为全身性骨痛,严重时不能入睡,是最常见、最主要的临床症状,约占临床症状的58%,其中腰背痛占70%-80%,多为钝痛,无固定压痛点;年龄越大发病率越高,女性症状重于男性,女性停经后重于停经前,久坐、久站疼痛加重,平卧时疼痛有所缓解,深夜及清晨醒来时身体肌肉僵硬,骨骼疼痛感加剧,而白天则常常缓解;若用力咳嗽、大便时,疼痛加剧。据有关资料统计,骨质疏松患者中,67%为局限性腰背疼痛,9%为腰背痛伴四肢放射痛,10%腰背痛伴带状痛,4%腰背痛伴麻木感,10%不仅腰背痛,还伴有四肢麻木和屈伸腰背时出现肋间神经痛和无力感。有些患者由于对“骨质疏松症”的认识不够,多以为是“慢性劳损”,直到发生骨折方才发现已经存在严重的骨质疏松。骨质疏松性骨折多发生在受力较大的部位,最常见是椎体骨折,多由于搬抬物品(有时不一定需要太重重物)引起,椎体压缩、高度丢失,椎间孔缩小压迫神经根造成下肢麻木无力,感觉运动功能障碍,腰背部疼痛向两侧肋部扩散,也有类似心绞痛、急腹症;其次是髋部骨折,多由于跌倒导致,伤后下肢畸形,因剧烈疼痛而无法活动,如治疗不及时则往往因长期卧床最终危机生命。病因:正常情况下骨代谢包括“成骨”和“溶骨”两个过程,青年人成骨高于溶骨,相反,老年人则溶骨高于成骨,也就是说,凡是促进溶骨、阻碍成骨的任何原因,都可以导致骨质疏松的发生,这些原因有不可控和可控两方面,前者包括人种(白种人和黄种人的危险高于黑种人)、老龄、女性绝经和母系家族史等,后者包括低体重、药物使用(皮质激素和影响骨代谢药物引起继发性骨质疏松)、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙缺乏、维生素D缺乏(光照少或摄人少)和患影响骨代谢疾病。临床诊断方法:“骨密度测定”是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折以及监测自然病程或药物干预疗效的最佳定量指标。“双能x线吸收骨密度测定法”是目前国际学术界公认的诊断骨质疏松的金标准。其他检查方法还有传统的X线摄片、单光子和单能X线吸收测量法、定量CT法、显微CT、定量磁共振和定量超声检查法等,但由于各种原因这些方法都较少使用。实验室化验检查主要用于和其它疾病进行鉴别诊断和对骨质疏松的类型(病因)进一步确定。骨质疏松的预防与治疗对于可控因素导致的骨质疏松骨折是可以预防的,药物治疗配合适当的体能锻炼十分必要。药物方面有以下三种类型:1、钙剂,作为基础用药,其作用逐渐被大家认识。目前最为代表性的药物是“钙尔奇D”。有研究结果指出:1200mg/天补充钙剂不会提高年长女性动脉粥样硬化性血管疾病风险。临床一般使用量为600mg/天(1粒),在使用其它药物时,也可以1200mg/天(2粒)。其它钙剂还有葡萄糖酸钙等。2、促进钙离子吸收的药物,即“活性维生素D”,直接作用于肠道粘膜增加钙的吸收。正常状态下,太阳紫外线照射皮肤后机体自身可以产生足够的活性维生素D,但是随着年龄增长、身体各种机能的减退这种“光合作用”基本停止,直接导致的结果就是——缺钙。活性维生素D有许多商品名(根据不同的生产厂家):骨化三醇、罗盖全、阿法骨化醇等。3、促进“成骨”药物,具有将血液中的钙离子主动转运到骨骼中的功能,通过促进成骨代谢从而达到增强骨密度的结果。这类药物主要是“降钙素”,临床上使用的是鲑鱼降钙素,有国产及进口两种,进口药物有鼻喷及注射两种剂型。都需要在医生的指导下使用,同时,一定要在有前期补充充足钙剂的基础上使用。降钙素除了有确切的钙转运功能,同时还能通过另一个机制直接缓解疼痛,从而对骨质疏松导致的疼痛具有良好的治疗作用。4、阻止“溶骨”药物,通过对溶骨细胞溶骨作用的抑制,阻碍溶骨代谢,防止了骨骼中钙盐的流失,从而达到防止骨质疏松的目的。目前这类药物具有代表性的主要是“双膦酸盐”,包括:阿仑膦酸钠(商品名:福善美,为口服剂型)、唑来膦酸(商品名:密固达,为注射剂型)。也需要在医生的指导下使用,尤其是唑来膦酸的使用必须在有经验的医师指导下使用才能减少并发症的发生。以上四种药物可单独使用,也可联合使用,根据骨质疏松的程度而决定。一般以联合用药效果为佳,1+2+3或者1+2+4,对于严重的已经发生骨折的患者,多四类药物同时使用。有数据库统计了63897例受试者通过29项评估单独补钙或钙与维生素D等药物联用预防骨折或骨质疏松性骨流失的随机试验后得出结论:50岁以上人群补充钙与维生素D等药物,可以明显增加腰椎及髋部的骨密度,骨折风险亦显著降低12%。也有资料显示骨折风险降低20%左右。适当体育运动的重要性。骨的功能适应性原理表明,正常限度内的应力刺激是骨正常发育的必要条件。老年人可以通过适当的运动,增加骨的应力刺激,预防老年性骨质疏松的发病率。有研究表明,运动干预可以逆转老年人骨质疏松,缓解因年龄增长而丢失骨质的过程,从而保持骨的正常形态。其机制在于运动负荷的刺激是促进骨钙盐量增加的必要条件,肌肉收缩及舒张运动的机械负荷会促使生长期骨钙盐量的增加。运动还通过肌肉的活动对骨产生应力,骨骼应力增加使骨产生负压电位,使之易结合阳性钙离子,促进骨细胞增生分化。任何时候开始运动对维持一定的骨量都有积极的作用。也有研究指出每次运动时间过长并不利于骨健康,锻炼频率根据个体的主观感觉而定,以次日不感疲劳为度。相对于骨质疏松性骨折的昂贵治疗费用,预防性治疗显得更为经济可取。
“人工髋关节置换术”是上世纪骨科里程碑式的进展之一,是治疗髋关节病变最有效的手段随着时代发展,技术已经非常成熟。 手术禁忌症与适应症 手术适应症:原发性或继发性骨关节炎、创伤性关节炎、DDH(先天性髋关节发育不良伴脱位)、类风湿、强直、血友病、慢性炎症性髋关节病损、股骨颈囊内骨折、髋臼骨折、脱位、股骨头无菌性坏死、肿瘤 手术禁忌症:各种急性炎症病变或髋部有感染病灶者、髋部神经病变、髋部肌力不足、骨骼发育未成熟者、重要脏器疾病未得到有效控制者、难以配合治疗者、病理性肥胖下肢患有严重的血管性疾病 年龄与手术方式选择: <30岁,骨折宜采用内固定术(空心螺纹钉),股骨头及髋臼病理性变形例外; 30~50岁,骨折首先考虑内固定,股骨头病理性变形例外; 50-~70岁,骨折首先考虑置换(内固定术后再置换率是直接置换的4倍); >70岁,采用髋关节置换术; 半髋(单头置换)与全髋(包括头及臼)的选择: 半髋:高龄(>75岁),身体条件差、心肺功能不好而不能耐受较大手术,日常活动量小或长期卧床。 全髋:年龄55岁~75岁,身体条件好,日常活动量大。 柄的选择:骨水泥型主要增加低密度骨的把持力,无明显骨质疏松的患者,宜采用生物型。一般情况认为:越年轻、负重越大的患者越应使用生物型。
随着人们生活水平的不断提高,对膝关节的功能要求也逐渐提高,作为治疗膝关节骨关节病的行之有效的方法,“膝关节置换手术”已经广泛应用于临床。通过术后的随访,我们发现,术后膝关节功能恢复的程度参差不齐,排除术者的手术操作水平对功能的影响,术后功能锻炼在整个恢复过程中的作用是十分重要的。下面就各个不同阶段进行叙述,希望患者们能够正确理解并能够积极配合,以期得到最好的治疗效果。一、术前,尽最大可能补充营养物质,提高身体素质,因为术后有几天的胃口不会太好,会影响正常的营养摄入。二、术后当天,由于手术创伤刺激和术中一定量的失血,患者会比较虚弱,同时,麻醉造成的胃肠道功能未完全恢复,故不宜大量进食,可在术后6小时开始喂食白水,这样对保护胃肠道粘膜有益处。无痛病房实施后,术后的镇痛措施都比较到位,在手术局部或全身都会使用一些镇痛药物,患者不会有明显的疼痛感觉。为了促进血液流通、防止深静脉血栓形成,目前使用了一些辅助机器,同时,陪人应该每间隔30分钟左右就要使患者的踝及足趾关节进行被动的活动。患者要保持良好的心态,静养。三、术后第一天,随着术中使用的麻醉药物作用的消失,患者精神状态逐渐恢复,开始并逐渐增加喂食液体食物,要求温热、易消化,避免高糖食品,要少食多餐,防止给胃肠道造成过大负担。医生会给患者进行屈曲膝关节的被动活动,由于有全身镇痛药物的持续作用,术区的痛感不会太强烈,这是防止关节周围软组织异常粘连的最有效方法。在这基础上,患者也要不断地主动活动膝关节,以保持关节活动角度。四、术后第二天,患者应该在床上半坐起,可以比较正常进食,仍提倡容易消化食物,要多饮水。趁全身镇痛药物作用还没有完全消失,医生会再次给患者进行被动的膝关节伸直及屈曲功能锻炼,并使得超过昨天的屈曲角度,患者的疼痛感会较昨天明显,这需要患者的配合。过后患者一定要坚持自主活动,以保持活动范围,方法是患者可以坐床边,双膝屈曲下垂,练习膝关节的伸曲。五、术后第三天,患者应该在陪护帮助下下地,扶床行走。下地之前多饮水,防止发生体位性低血压。要自行上厕所,创造机会多行走。增加营养,患者逐渐增加的活动量对改善胃口、促进进食有积极的作用。六、术后第四天,经常下床,扶床活动,练习双足抬脚跟(踮脚),进行主动的小腿肌肉收缩,促进下肢血液回流。同时,加强主动或被动进行膝关节屈曲锻炼,必要时,需要医生的协助。七、术后第五天,扶助行器开始大能量、大范围的活动、行走,并主动练习下蹲,防止膝关节假体周围软组织异常粘连及防止软组织挛缩。八、术后第六天,如果没有异常情况,可以出院了。术后2周返院拆线。一般情况下,术后三天就可以下地试着行走,术后一个月已能够扶助行器自如行走了,术后三个月可以离开助行器自主行走,术后半年基本恢复膝关节的正常功能。
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